Bài giảng Trầm cảm và đái tháo đường thảo luận về tần suất bệnh và tác động của đái tháo đường và trần cảm. Liệc kê các chiến lược sàng lọc trầm cảm. Các phương pháp điều trị cho bênh nhân đái tháo đường có trầm cảm và các nội dung khác.
Trầm cảm đái tháo đường Mục tiêu học tập • Thảo luận tần suất bệnh tác động đái tháo đường trầm cảm • Liệt kê chiến lược sàng lọc trầm cảm • Xem xét phương pháp điều trị cho BN đái tháo đường có trầm cảm Tỷ lệ trầm cảm BN đái tháo đường Phân tích gộp 42 nghiên cứu với 21.351 BN Tỷ lệ trầm cảm chưa điều chỉnh nghiên cứu có đối chứng (%) Study Subsets Người khơng bị ĐTĐ Người bệnh ĐTĐ Tất nghiên cứu 11.4% 20.5% Type 8.6% 21.7% Type 6.4% 16.5% Nam 9.3% 15.0% Nữ 16.3% 24.3% Trong cộng đồng 12.7% 19.0% Tại phòng khám 15.1% 26.7% Chẩn đốn dựa vào vấn 5.0% 9.0% Tự báo cáo 14.4% 26.1% Anderson RJ, et al Diabetes Care 2001;24:1069-78 Đái tháo đường trầm cảm • BN ĐTĐ bị trầm cảm sẽ: – Tự chăm sóc (ví dụ thực chế độ ăn, chế độ luyện tập kiểm tra đường huyết) – Kém tuân thủ thuốc, nhiều sai sót việc dùng thuốc uống hạ đường huyết, hạ huyết áp mỡ máu – Xu hướng dễ lười vận động, béo phì hút thuốc Ciechanowski PS, et al Arch Intern Med 2000;160:3278-85 Lin EHB, et al Diabetes Care 2004; 27:2154-60 BN đái tháo đường bị trầm cảm có nguy tử vong cao (n=4184) 18% 13% Lin EHB, et al Ann Fam Med 2009;7:414-21 18% Trầm cảm bệnh bệnh phối hợp • Trầm cảm bệnh lý mạn tính phổ biến hàng thứ BN ngoại trú điều trị bác sỹ chăm sóc sức khỏe ban đầu • Phần lớn trường hợp khơng phát • Trầm cảm có liên quan đến giảm khả lao động, suy giảm nhận thức tăng tỷ lệ tử vong • Điều trị cải thiện khí sắc, chức năng, chất lượng sống kết điều trị đái tháo đường Anderson RJ, et al Diabetes Care 2001;24:1069-78 So sánh số lần trung bình khám chữa bệnh BN đái tháo đường có khơng có trầm cảm Mỹ, 1996 Loại khám chữa bệnh Có trầm cảm Khơng trầm cảm p* n Mean utilization n Mean utilization Đi khám bệnh 85 12 708 0.0001 Đi cấp cứu 29 144 0.1624 Số ngày điều trị nội trú 23 147 0.8983 Số thuốc kê đơn 85 43 717 21 2 tuần Nhẹ Một vài (nếu có) triệu chứng vượt mức cần thiết để chẩn đoán; suy giảm tối thiểu chức Vừa Có nhiều triệu chứng trầm cảm triệu chứng nặng hơn; suy giảm vừa chức Nặng Các triệu chứng trầm cảm nặng lan tỏa; suy giảm rõ chức * Criteria from Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th Ed., which includes diagnostic criteria for major depression and dysthymia, but only research criteria for minor depression † Depressive symptoms include: depressed mood; anhedonia; weight change; sleep disturbance; psychomotor problems; lack of energy; excessive guilt; poor concentration; suicidal ideation ‡ Dysthymic symptoms include: depressed mood; poor appetite or overeating; sleep disturbance; lack of energy; low self-esteem; poor concentration; and hopelessness Adrogué HJ, Madias NE NEJM 2000;342(21):1581-89 Sàng lọc trầm cảm • Trầm cảm đóng góp độc lập vào việc gây tăng đường huyết biến chứng đái tháo đường • Sử dụng cơng cụ sàng lọc đơn giản nhanh chóng: Thang điểm Beck thang điểm Zung ADA Complete Nurse’s Guide to Diabetes Care Second Edition 2009 Lộ trình chăm sóc trầm cảm Bước I: Phát & Chẩn đoán Thầy thuốc lâm sàng nghi ngờ BN bị trầm cảm – Cảm giác chung – Dụng cụ sàng lọc trầm cảm Tiếp có đánh giá thức để khẳng định chẩn đoán Bước II: Giáo dục bệnh nhân Sau có chẩn đốn xác định – Giáo dục khuyến khích BN tham gia điều trị – Xác định điều tri phù hợp cho BN Bước III: Điều trị Thầy thuốc BN lựa chọn tiếp cận quản lý điều trị trầm cảm: – Theo dõi sát, với tư vấn hỗ trợ – Thuốc chống trầm cảm – Chuyển chuyên khoa sức khỏe tâm thần để tư vấn tâm lý Bước IV: Theo dõi Theo dõi trình điều trị cải thiện triệu chứng Thay đổi điều trị thấy phù hợp Depression Management Toolkit 2009 Available: http://prevention.mt.gov/ Các giai đoạn điều trị trầm cảm Điều trị cải thiện 50-60% trầm cảm Lui bệnh M Trạng thái ứ bình thường c đ ộ n ặ n g Triệu chứng Phục hồi Tái phát Tái phát Tái phát Đáp ứng Hội chứng Các giai đoạn điều trị Cấp 6-12 tuần Thời gian Kupfer DJ J Clin Psychiatry 1991;52(suppl):28-34 Liên tục 4-9 tháng Duy trì (1 năm hơn) Các thuốc chống trầm cảm hệ thứ để điều trị rối loạn trầm cảm • Theo American College of Physicians: – Khơng có khác biệt hiệu thuốc chống trầm cảm hệ thứ (SSRIs, SSNRIs, SNRIs) – Mirtazapine khởi phát tác dụng nhanh SSRIs khác – Venlafaxine gây buồn nơn nôn nhiều – Điều trị Mirtazapine paroxetine hay kèm tăng cân – Paroxetine gây rối loạn chức tình dục cao Qaseem A, et al Ann Intern Med 2008;149:725-33 Gartlehner G, et al Ann Intern Med 2008;149:734-50 Khởi trị theo dõi điều trị chống trầm cảm • Đánh giá đáp ứng tác dụng ngoại ý 1-2 tuần sau bắt đầu điều trị thuốc chống trầm cảm: • Theo dõi đáp ứng • Theo dõi kích động, lo âu, thay đổi hành vi ý định tự sát Qaseem A, et al Ann Intern Med 2008;149:725-33 Điều trị cho BN khơng đáp ứng • 38% BN khơng đạt đáp ứng đầy đủ với điều trị (50% Bn có giảm triệu chứng trầm cảm) • 54% BN không đạt lui bệnh (biến triệu chứng) • Khuyến cáo: thay đổi điều trị khơng có đáp ứng đầy đủ sau 6-8 tuần Qaseem A, et al Ann Intern Med 2008;149:725-33 Gartlehner G, et al Ann Intern Med 2008;149:734-50 Thử nghiệm điều trị thay theo trình tự để làm giảm trầm cảm (Sequenced Treatment Alternatives to Relieve Depression - STAR*D) • Kết chính: lui bệnh • 4000 BN trầm cảm người trưởng thành (tuổi 1875) • Được tiến hành phòng khám sức khỏe ban đầu khoa tâm thần • Mục tiêu: đánh giá chiến lược điều trị trầm cảm kháng trị (Treatment-Resistant Depression -TRD) Rush A, et al Control Clin Trials 2004;25:119-42 Tầm quan trọng số liệu từ STAR*D • Xấp xỉ 25% BN đạt lui bệnh sau điều trị secondline • Một SSRI khơng dung nạp/khơng có hiệu ≠ khơng dung nạp/khơng hiệu SSRI khác • Chuyển sang thuốc khác (cùng nhóm khác nhóm), tăng liều thuốc dùng, và/hoặc tăng thuốc với CBT, tất cách hợp lý để cải thiện đáp ứng với điều trị BN CBT = Cognitive Behavioural Therapy Duy trì đáp ứng lui bệnh Số liệu tổng hợp từ 31 thử nghiệm ngẫu nhiên với 4410 BN tham gia kéo dài tới 36 tháng • Tỷ lệ trung bình BN bị tái phát: • Placebo: 41% • Điều trị tích cực: 18% • Tiếp tục điều trị thuốc chống trầm cảm làm tỷ suất chênh tái phát tới 70% (p2 tuần Trầm cảm thường xuyên triệu