Bài giảng Bệnh thần kinh Đái tháo đường

Bài giảng Bệnh thần kinh đái tháo đường giới thiệu định nghĩa bệnh thần kinh đái tháo đường. Tần suất và yếu tố nguy cơ gây bệnh thần kinh đái tháo đường. Tầm quan trọng của việc phát hiện sớm bệnh thần kinh đái tháo đường. Các khuyến cáo tầm soát thường quy. Các triệu chứng đặc biệt bệnh lý thần kinh... và các nội dung khác.

Bệnh thần kinh đái tháo đường Mục tiêu học tập • Tầm soát thường quy để phát sớm bệnh thần kinh đái tháo đường • Xác định biến chứng có khả liên quan với bệnh thần kinh • Thực chiến lược quản lý để giảm tiến triển bệnh, kiểm soát đau thần kinh cải thiện chất lượng sống Bệnh thần kinh đái tháo đường: định nghĩa • Tổn thương thần kinh có triệu chứng (đau, cảm giác châm chích, tê rần) khơng triệu chứng đái tháo đường • Bệnh khơng đồng với biểu lâm sàng đa dạng • Tổn thương thần kinh khu trú lan tỏa Bệnh đa dây thần kinh ngoại biên đối xứng chi • Bệnh đa dây thần kinh ngoại biên đối xứng chi (Distal symmetric polyneuropathy- DPN) ảnh hưởng đến dây thần kinh ngón chân, bàn chân, bàn tay, cánh tay cẳng chân http://diabetes.niddk.nih.gov/dm/pubs/neuropathies/#symptoms Bệnh thần kinh tự chủ • Bệnh thần kinh tự chủ ảnh hưởng đến dây thần kinh tim, dày, hệ tiêu hóa, hệ niệu dục, tuyến mồ hơi, mắt phổi http://diabetes.niddk.nih.gov/dm/pubs/neuropathies/#symptoms Bệnh thần kinh đái tháo đường: Tần suất • Xấp xỉ 60-70% bệnh nhân đái tháo đường diễn tiến đến bệnh lý thần kinh1 • Triệu chứng đau thần kinh ảnh hưởng xấp xỉ 34% bệnh nhân2 • Biểu thường gặp DPN cảm giácvận động mạn tính bệnh thần kinh tự chủ3 http://diabetes.niddk.nih.gov/dm/pubs/neuropathies/#symptoms Abbott CA, et al Diabetes Care 2011;34:2220 ADA Standards of Medical Care in Diabetes Diabetes Care 2014;37(suppl 1):S14-S80 Bệnh thần kinh đái tháo đường: Yếu tố nguy • Nguy gia tăng với: • • • • Tuổi thời gian mắc đái tháo đường Mức độ đường huyết chưa kiểm soát Tăng cholesterol máu (LDL) Tăng huyết áp biến chứng mạch máu nhỏ khác • Béo phì • Hút thuốc ADA Therapy for Diabetes Mellitus and Related Disorders 5th Ed 2009 http://diabetes.niddk.nih.gov/dm/pubs/neuropathies/#symptoms Phát sớm để hạn chế biến chứng Tầm quan trọng việc phát sớm: Phần I • Kiểm sốt đường huyết sớm chặt chẽ giúp làm chậm diễn tiến đái tháo đường type • Vài bệnh thần kinh khơng đái tháo đường phát điều trị • Bệnh thần kinh tự chủ yếu tố nguy độc lập tử vong tim mạch • Phát sớm bệnh thần kinh tự chủ tim mạch (cardiovascular autonomic neuropathy -CAN) quan trọng có nguy tử vong thường khơng triệu chứng giai đoạn đầu ADA Standards of Medical Care in Diabetes Diabetes Care 2014;37(suppl 1):S14-S80 ADA Peripheral arterial disease in people with diabetes Diabetes Care 2003;26:3333-3341 Boulton AJ Diabetologia 2004;47:1343-53 Caselli A, et al Diabetes Care 2002;25;1066-70 Tesfaye S, et al N Engl J Med 2005;352:341-50 Vinik AI, Mehrabyan A Med Clin North Am 2004;88:947-99 Tầm quan trọng việc phát sớm: Phần II • Hơn 50% bệnh nhân DPN khơng có triệu chứng – Bệnh nhân thường diễn tiến từ thể nhẹ - trung bình đến nặng trước chẩn đốn • Bệnh thần kinh ngoại biên kèm với biến chứng mạch máu nhỏ khác (ví dụ bệnh động mạch ngoại biên) • Bệnh động mạch ngoại biên (Peripheral artery disease -PAD) có liên quan với gia tăng nguy nhồi máu tim, chức đoạn chi ADA Standards of Medical Care in Diabetes Diabetes Care 2014;37(suppl 1):S14-S80 Boulton AJ Diabetologia 2004;47:1343-53 Caselli A, et al Diabetes Care 2002;25;1066-70 Tesfaye S, et al N Engl J Med 2005;352:341-50 Vinik AI, Mehrabyan A Med Clin North Am 2004;88:947-99 Bệnh lý thần kinh: Triệu chứng chung • Tê rần, cảm giác châm chích đau (ở ngón chân, bàn chân, cẳng chân, bàn tay, cánh tay ngón tay) • Teo bàn tay, bàn chân • Khó tiêu, buồn nơn, nơn • Tiêu chảy táo bón • Chóng mặt bị ngất sau đứng ngồi dậy • Vấn đề đường tiểu • Rối loạn cương nam giới, khơ âm đạo nữ • Yếu http://diabetes.niddk.nih.gov/dm/pubs/neuropathies/#symptoms Bệnh lý thần kinh: Triệu chứng đặc biệt • DPN • Đau, tê, dị cảm (nóng rát châm chích) • Bệnh thần kinh tự chủ • Khó gắng sức, rối loạn tiết mồ hôi, suy giảm chức thần kinh mạch máu, suy giảm thần kinh tự chủ (gây hạ đường huyết) • CAN (khơng triệu chứng giai đoạn sớm biểu giai đoạn tiến triển nhịp tim nhanh nghỉ, hạ huyết áp tư thế) • Bệnh thần kinh dày ruột (bệnh lý thực quản, liệt dày, táo bón, tiêu chảy, rối loạn tiết phân) • Rối loạn hệ niệu dục (rối loạn cương, xuất tinh ngược, nhiễm trùng tiểu tái phát, tiểu không tự chủ) ADA Standards of Medical Care in Diabetes Diabetes Care 2014;37(suppl 1):S14-S80 Chẩn đoán bệnh lý thần kinh Tầm soát bệnh thần kinh đái tháo đường Khơng có bệnh thần kinh đái tháo đường Các nguyên nhân gây bệnh thần kinh nặng khơng điển hình: •Các thuốc gây độc thần kinh •Ngộ độc kim loại nặng •Nghiện rượu •Thiếu vitamin B12 (bệnh nhân dùng metformin kéo dài) •Bệnh lý thận •Bệnh viêm dây thần kinh myelin mạn tính •Bệnh thần kinh di truyền •Viêm mạch DPN Các test đơn giản lâm sàng: •Đánh giá ngưỡng rung (rung âm thoa 128 Hz) •Cảm giác kim châm •Cảm giác áp lực (monofilament 10g) *Có thể liên quan với bệnh động mạch ngoại biên Bệnh thần kinh tự chủ đái tháo đường CAN (không triệu chứng giai đoạn sớm) •Phát thay đổi biến thiên nhịp tim •Bất thường test phản xạ tim mạch (khoảng R-R đáp ứng với thở sâu đứng làm nghiệm pháp Valsalva) •Nhịp tim nhanh nghỉ (>100 nhip/phút) hạ huyết áp tư (giảm huyết áp tâm thu > 20mmHg huyết áp tâm trương > 10mmHg đúng) điểm bệnh tiến triển Bệnh thần kinh dày ruột: •Kiểm sốt đường huyết thất thường triệu chứng đường tiêu hóa điểm liệt dày •Táo bón tiêu chảy Đường niệu dục: •Rối loạn cương xuất tinh ngược • Đánh giá rối loạn chức bàng quang có nhiễm trùng tiểu tái phát, viêm bể thận, tiểu khơng tự chủ, bí tiểu ADA Standards of Medical Care in Diabetes Diabetes Care 2014;37(suppl 1):S14-S80 DPN: phát PAD đồng mắc • PAD có liên quan với gia tăng nguy nhồi máu tim, chức đoạn chi • Thường khơng triệu chứng biểu đau cách hồi, đau nghỉ, mơ hoại thư • Tầm sốt ban đầu PAD: • Mất mạch mu chân • Đo tỷ số huyết áp cổ chân- cánh tay (Ankle-brachial index -ABI) bệnh nhân > 50 tuổi bệnh nhân < 50 tuổi kèm nhiều yếu tố nguy (hút thuốc lá, tăng huyết áp, đái tháo đường > 10 năm) • Bệnh nhân có đau cách hồi rõ ABI dương tính cần đánh giá thêm mạch máu DPN = Distal symmetric polyneuropathy: bệnh đa dây TK ngoại biên đối xứng chi PAD = Peripheral artery disease: bệnh động mạch ngoại biên ABI = Ankle-brachial index: số huyết áp mắt cá-cánh tay ADA Diabetes Care 2003;26:3333-41 ADA Standards of Medical Care in Diabetes Diabetes Care 2014;37(suppl 1):S14-S80 Quản lý bệnh thần kinh đái tháo đường Quản lý bệnh thần kinh đái tháo đường Kiểm soát đường huyết tảng quản lý bệnh •Kiểm soát đường huyết chặt chẽ ổn định để giảm thiểu nguy biến chứng •Thực sớm ngăn ngừa diễn tiến DPN bệnh thần kinh tự chủ đái tháo đường type •Tránh dao động đường huyết mức giúp cải thiện triệu chứng thần kinh ADA Standards of Medical Care in Diabetes Diabetes Care 2014;37(suppl 1):S14-S80 Kiểm soát đường huyết đái tháo đường type Có mối tương quan mạnh nguy tiến triển đến biến chứng mạch máu nhỏ tăng đường huyết theo thời gian •Giảm đường huyết làm chậm khởi phát tiến triển biến chứng mạch máu nhỏ •Giảm nguy kết cục khác từ 35-75% Diabetes Control and Complications Trial Research Group N Engl J Med 1993;329:977-86 Reichard P, et al N Engl J Med 1993;329:3049 Kiểm soát đường huyết đái tháo đường type Giảm đường huyết tác động đến biến chứng mạch máu nhỏ •Kiểm sốt đường huyết tích cực giúp giảm 25% biến chứng mạch máu nhỏ •Giảm 35% nguy biến chứng giảm 1% HbA1c UK Prospective Diabetes Study Group (UKPDS 33) Lancet 1998;352:837-53 UKPDS 34 Lancet 1998;352:854-65 UKPDS 38 BMJ 1998;317:703-13 UKPDS 39 BMJ 1998;317:713-20 Kiểm soát đau DPN DPN liên quan với giảm chất lượng sống, giới hạn vận động, trầm cảm suy giảm chức xã hội Các lựa chọn điều trị: • Giảm đau • Duloxetine* • Pregabalin* • Venlafaxine, amitriptyline, gabapentin, valproate opioids có hiệu • Trầm cảm • • • Các thuốc chống trầm cảm vòng Điều trị đơng y châm cứu khơng khuyến khích * Cả hai thuốc FDA cơng nhận khơng có hiệu giảm đau hồn tồn dùng kết hợp ADA Standards of Medical Care in Diabetes Diabetes Care 2014;37(suppl 1):S14-S80 Quản lý bệnh thần kinh tự chủ Can thiệp vào nguy tim mạch thay đổi lối sống làm giảm tiến triển phát triển CAN bệnh nhân đái tháo đường type •Kiểm sốt đường huyết •Giảm huyết áp •Kiểm sốt lipid •Ngưng thuốc CAN = Cardiovascular autonomic neuropathy: bệnh TK tự chủ tim mạch ADA Standards of Medical Care in Diabetes Diabetes Care 2014;37(suppl 1):S14-S80 Quản lý liệt dày • Thay đổi chế độ ăn • Các thuốc tăng nhu động (như erythromycin) • Nên dành định Metoclopramide* cho trường hợp nặng (không đáp ứng với điều trị khác) * Cơ quan dược phẩm châu Âu (European Medicines Agency) cho nguy metoclopramide nhiều lợi ích Tại châu Âu, điều trị metoclopramide bị giới hạn tối đa ngày, khơng định cho sử dụng lâu dài liệt dày ADA Standards of Medical Care in Diabetes Diabetes Care 2014;37(suppl 1):S14-S80 Quản lý rối loạn cương • Thuốc ức chế Phosphodiesterase type • Prostaglandins tiêm vào thể hang niệu đạo • Thiết bị hút chân khơng • Dương vật giả ADA Standards of Medical Care in Diabetes Diabetes Care 2014;37(suppl 1):S14-S80 Kết luận Điểm • Điều quan trọng thực biện pháp tầm soát để phát sớm biến chứng • Đảm bảo kiểm soát đường huyết tối ưu để giảm thiểu nguy bị biến chứng • Các chiến lược kiểm sốt nguy thực dựa yếu tố nguy cơ, dấu hiệu triệu chứng cụ thể Cảm ơn ý quý bác sĩ Bác sĩ vui lòng nhận xét vào phiếu góp ý đánh giá nội dung lớp học ... Chẩn đoán bệnh lý thần kinh Tầm sốt bệnh thần kinh đái tháo đường Khơng có bệnh thần kinh đái tháo đường Các nguyên nhân gây bệnh thần kinh nặng không điển hình: •Các thuốc gây độc thần kinh •Ngộ... http://diabetes.niddk.nih.gov/dm/pubs/neuropathies/#symptoms Bệnh thần kinh đái tháo đường: Tần suất • Xấp xỉ 60-70% bệnh nhân đái tháo đường diễn tiến đến bệnh lý thần kinh1 • Triệu chứng đau thần kinh ảnh hưởng xấp xỉ 34% bệnh nhân2 • Biểu... Care 2014;37(suppl 1):S14-S80 Quản lý bệnh thần kinh đái tháo đường Quản lý bệnh thần kinh đái tháo đường Kiểm soát đường huyết tảng quản lý bệnh •Kiểm sốt đường huyết chặt chẽ ổn định để giảm