Bài giảng trình bày tình huống lâm sàng, cách thức tầm soát bệnh thần kinh ngoại vi do đái tháo đường, khám Semmes-Weinstein Monofilament (10gam), thể lâm sàng thường gặp nhất của bệnh thần kinh do đái tháo đường, ADA 2016 chẩn đoán phân biệt, chẩn đoán bệnh lý thần kinh, tầm quan trọng của việc phát hiện sớm, khuyến cáo tầm soát thường quy, điều trị bệnh thần kinh đái tháo đường và các bài học được rút ra. Mời các bạn cùng tham khảo bài giảng để nắm chi tiết các kiến thức.
Ca lâm sàng bệnh thần kinh đái tháo đường Tình lâm sàng • Bệnh nhân nam, sinh năm 1949, hưu trí • Đái tháo đường khoảng năm • Đang dùng: Metformin XR 750 mg, gliclazide MR 30mg • Khoảng tháng gần đây, ơng thấy bỏng rát cảm giác kiến bò hai bàn chân • Đã bỏ hút thuốc 20 năm Tình lâm sàng (con’t) Khám ét ét nghi nghiệệm m • M 80 l/phút; HA 130/80 mmHg Glycemie Glycemie 146 146 mg/dL mg/dL • BMI 26 kg/m2 HbA1c HbA1c 7.2% 7.2% (t(tăăng ng ttừừ 6.1% 6.1% lúc lúc 66 tháng tháng trtrướ ước) c) • Khám LS quan chưa ghi nhận bất thường CN CN gan, gan, th thậận, n, bilan bilan lipid lipid trong gi giớớii hhạạnn bình bình th thườ ường ng Câu hỏi 1: Cách thức tầm soát bệnh thần kinh ngoại vi đái tháo đườ ng? Hỏi bệnh sử test monofilament 10g Hỏi bệnh sử đo điện xác định Hỏi bệnh sử, thực test monofilament 10g kết hợp test sau: đánh giá rung âm thoa 128 Hz, cảm giác kim châm cảm giác nhiệt ADA 2016: Screening for diabetic peripheral neuropathy • All patients should be assessed for diabetic peripheral neuropathy starting at diagnosis of type diabetes and years after the diagnosis of type diabetes and at least annually thereafter B • Assessment should include a careful history and 10-g monofilament testing and at least one of the following tests: pinprick, temperature, or vibration sensation.B • Symptoms and signs of autonomic neuropathy should be assessed in patients with microvascular and neuropathic complications.E ADA Standards of Medical Care in Diabetes Diabetes Care 2016;39(Suppl 1):S1:S108 Khám Semmes-Weinstein Monofilament (10gam) Thử cảm giác ở tay BN nhắm mắt Khám ở chân Ấn vng góc mặt da, để 1 giây sau đó thả ra 4 vị trí trong hình Mất 1 điểm trở là giảm cảm giác cảm nhận áp lực 10 gam Nếu (-): bàn chân nguy cao Đơn giản Dễ dùng Độ nhạy: 77 % và Độ chuyên: 96% (Perkins. Diabetes Care 2001) Tình lâm sàng (con’t) Khám lâm sàng thần kinh bệnh nhân • Test monofilament 10g: 2/4 điểm hai chân • Khám lâm sàng có tượng tăng cảm • Mất cảm giác rung âm thoa Câu hỏi 2: thể lâm sàng thường gặp bệnh thần kinh đái tháo đường gì? Bệnh thần kinh tự chủ (automatic neuropathy) Bệnh thần kinh khu trú (local neuropathy) Bệnh thần kinh ngoại vi (peripheral neuropathy) Bệnh thần kinh đoạn gần (proximal neuropathy) Câu hỏi 3: Các chẩn đoán phân biệt với bệnh thần kinh ngoại vi đái tháo đường gì? Viêm dây thần kinh rượu Thiếu vitamin B12 folate Nhiễm HIV U tân sinh ác tính Tất ADA 2016: Chẩn đoán phân biệt In all patients with diabetes and DPN, causes of neuropathy other than diabetes should be considered, including toxins (alcohol), neurotoxic medications (chemotherapy), vitamin B12 deficiency, hypothyroidism, renal disease, malignancies (multiple myeloma, bronchogenic carcinoma), infections (HIV), chronic inflammatory demyelinating neuropathy, inherited neuropathies, and vasculitis (51) ADA Standards of Medical Care in Diabetes Diabetes Care 2016;39(Suppl 1):S1:S108 Chẩn đoán bệnh lý thần kinh Tầm soát bệnh thần kinh đái tháo đườ ng Khơng có bệnh thần kinh đái tháo đườ ng Các nguyên nhân gây bệnh thần kinh nặng khơng điển hình: •Các thuốc gây độc thần kinh •Ngộ độc kim loại nặng •Nghiện rượu •Thiếu vitamin B12 (bệnh nhân dùng metformin kéo dài) •Bệnh lý thận •Bệnh viêm dây thần kinh myelin mạn tính •Bệnh thần kinh di truyền •Viêm mạch DPN Các test đơn giản lâm sàng: •Đánh giá ngưỡng rung (rung âm thoa 128 Hz) •Cảm giác kim châm •Cảm giác áp lực (monofilament 10g) *Có thể liên quan với bệnh động mạch ngoại biên Bệnh thần kinh tự chủ đái tháo đường CAN (không triệu chứng giai đoạn sớm) •Phát thay đổi biến thiên nhịp tim •Bất thường test phản xạ tim mạch (khoảng R-R đáp ứng với thở sâu đứng làm nghiệm pháp Valsalva) •Nhịp tim nhanh nghỉ (>100 nhip/phút) hạ huyết áp tư (giảm huyết áp tâm thu > 20mmHg huyết áp tâm trươ ng > 10mmHg đúng) điểm bệnh tiến triển Bệnh thần kinh dày ruột: •Kiểm sốt đường huyết thất thường triệu chứng đường tiêu hóa điểm liệt dày •Táo bón tiêu chảy Đường niệu dục: •Rối loạn cươ ng xuất tinh ngượ c • Đánh giá rối loạn chức bàng quang có nhiễm trùng tiểu tái phát, viêm bể thận, tiểu khơng tự chủ, bí tiểu ADA Standards of Medical Care in Diabetes Diabetes Care 2014;37(suppl 1):S14-S80 Câu hỏi 4: Đặ c điểm sau KHÔNG ĐÚNG với biến chứng thần kinh ĐTĐ típ Kiểm sốt đườ ng huyết sớm chặt chẽ giúp làm chậm diễn tiến BLTKNB đái tháo đường Bệnh thần kinh tự chủ yếu tố nguy độ c lập đố i với tử vong tim mạch Hơn 50% bệnh nhân BLTKNB triệu chứng Bắt đầ u tầm sốt sau chẩn đoán đái tháo đường năm Tầm quan trọng việc phát sớm: Phần I • Kiểm sốt đường huyết sớm chặt chẽ giúp làm chậm diễn tiến đái tháo đường type • Vài bệnh thần kinh không đái tháo đường phát điều trị • Bệnh thần kinh tự chủ yếu tố nguy độc lập tử vong tim mạch • Phát sớm bệnh thần kinh tự chủ tim mạch (cardiovascular autonomic neuropathy -CAN) quan trọng có nguy tử vong thường không triệu chứng giai đoạn đầu ADA Standards of Medical Care in Diabetes Diabetes Care 2014;37(suppl 1):S14-S80 ADA Peripheral arterial disease in people with diabetes Diabetes Care 2003;26:3333-3341 Boulton AJ Diabetologia 2004;47:1343-53 Caselli A, et al Diabetes Care 2002;25;1066-70 Tesfaye S, et al N Engl J Med 2005;352:341-50 Vinik AI, Mehrabyan A Med Clin North Am 2004;88:947-99 Tầm quan trọng việc phát sớm: Phần II • Hơn 50% bệnh nhân DPN khơng có triệu chứng – Bệnh nhân thường diễn tiến từ thể nhẹ - trung bình đến nặng trước chẩn đốn • Bệnh thần kinh ngoại biên kèm với biến chứng mạch máu nhỏ khác (ví dụ bệnh động mạch ngoại biên) • Bệnh động mạch ngoại biên (Peripheral artery disease -PAD) có liên quan với gia tăng nguy nhồi máu tim, chức đoạn chi ADA Standards of Medical Care in Diabetes Diabetes Care 2014;37(suppl 1):S14-S80 Boulton AJ Diabetologia 2004;47:1343-53 Caselli A, et al Diabetes Care 2002;25;1066-70 Tesfaye S, et al N Engl J Med 2005;352:341-50 Vinik AI, Mehrabyan A Med Clin North Am 2004;88:947-99 Khuyến cáo tầm soát thườ ng quy BC thần kinh ngoại biên Tất bệnh nhân nên đượ c tầm sốt: • DPN (bệnh đa dây TK ngoại biên đối xứng chi) • CAN (bệnh thần kinh tự chủ tim mạch) Nên tầm soát: • Ngay lúc chẩn đoán đái tháo đường type • năm sau chẩn đoán đái tháo đường type • Sau kiểm tra hàng năm sớm DPN ADA Standards of Medical Care in Diabetes Diabetes Care 2014;37(suppl 1):S14-S80 Ca lâm sàng BN nam, 66 tuổi, có vấn đề Biến chứng thần kinh ngoại biên chân (bỏng rát) Đái tháo đường típ năm (HbA1c 7,2%) Điều trị bệnh thần kinh ĐTĐ • Giảm triệu chứng: đau, bỏng rát • Làm chậm diễn tiến can thiệp lối sống kiểm sốt đường huyết chặt chẽ • Có thể giảm đau thuốc chống động kinh chống trầm cảm Một số điều trị cần cân nhắc capsaicin, αliponic acid, kích thích điện thần kinh xuyên da châm cứu • Điều trị biến chứng phục hồi chức với điều trị chuyên biệt hệ tiêu hóa, niệu dục ADA Standards of Medical Care in Diabetes Diabetes Care 2016;39(Suppl 1):S1:S108 Câu 5: Thuốc đượ c ADA khuyến cáo hàng đầu điều trị đau BCTKNB đái tháo đường Venlafaxine Amitriptyline Gabapentin Pregabalin Valproate Kiểm soát đau DPN DPN liên quan với giảm chất lượng sống, giới hạn vận động, trầm cảm suy giảm chức xã hội Các lựa chọn điều trị: • Giảm đau • Duloxetine* • Pregabalin* • Venlafaxine, amitriptyline, gabapentin, valproate opioids có hiệu • Trầm cảm • • Các thuốc chống trầm cảm vòng • Điều trị đơng y châm cứu khơng khuyến khích * Cả hai thuốc FDA công nhận khơng có hi ệu qu ả gi ảm đau hồn toàn dùng kết hợp ADA Standards of Medical Care in Diabetes Diabetes Care 2014;37(suppl 1):S14-S80 Câu 6: Nghiên cứu cho thấy can thiệp giảm BC thần kinh tự chủ đái tháo đường típ 2 UKPDS STENO-2 ADVANCE ACCORD VADT Quản lý bệnh thần kinh tự chủ Can thiệp vào nguy tim mạch thay đổ i lối sống làm giảm tiến triển phát triển CAN bệnh nhân đái tháo đường type •Kiểm sốt đường huyết •Giảm huyết áp •Kiểm soát lipid •Ngưng thuốc CAN = Cardiovascular autonomic neuropathy: b ệnh TK t ự ch ủ tim m ạch ADA Standards of Medical Care in Diabetes Diabetes Care 2014;37(suppl 1):S14-S80 Biến chứng mạch máu nhỏ NC STENO-2 Thời gian theo dõi trung bình 7.8 năm Relative risk Bc cầu thận 0.39 (NNT 4) BC võng mạc 0.42 (NNT 5) BC TK tự chủ 0.37 (NNT 3) 1.09 BC TK Ngoại biên 0.5 In favor of intensive 1.0 1.5 2.0 In favor of conventional Peter Gæde NEJM 2003 2.5 Bài học từ ca lâm sàng • Chẩn đốn bệnh thần kinh ngoại vi đái tháo đường chẩn đoán loại trừ Hỏi bệnh sử kỹ, khám lâm sàng làm số test đánh giá đơn giản nên thực để loại trừ số ngun nhân • Kiểm sốt đường huyết chặt chẽ yếu tố quan trọng phòng ngừa điều trị bệnh thần kinh đái tháo đường ... Medical Care in Diabetes Diabetes Care 2016;39(Suppl 1):S1:S108 Chẩn đoán bệnh lý thần kinh Tầm soát bệnh thần kinh đái tháo đườ ng Khơng có bệnh thần kinh đái tháo đườ ng Các nguyên nhân gây bệnh. .. • Khám lâm sàng có tượng tăng cảm • Mất cảm giác rung âm thoa Câu hỏi 2: thể lâm sàng thường gặp bệnh thần kinh đái tháo đường gì? Bệnh thần kinh tự chủ (automatic neuropathy) Bệnh thần kinh khu... trú (local neuropathy) Bệnh thần kinh ngoại vi (peripheral neuropathy) Bệnh thần kinh đoạn gần (proximal neuropathy) Câu hỏi 3: Các chẩn đoán phân biệt với bệnh thần kinh ngoại vi đái tháo đường