Nghiên cứu được thực hiện với mục tiêu nhằm khảo sát mối liên quan giữa đường huyết lúc nhập viện và tử vong trong bệnh viện ở bệnh nhân chấn thương sọ não giai đoạn cấp. Mời các bạn cùng tham khảo đề tài qua bài viết này.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Nghiên cứu Y học NGHIÊN CỨU MỐI LIÊN QUAN GIỮA ĐƯỜNG HUYẾT LÚC NHẬP VIỆN VÀ TỬ VONG TRONG BỆNH VIỆN Ở BỆNH NHÂN CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO GIAI ĐOẠN CẤP Nguyễn Thị Bích Đào*, Phan Hữu Hên* TĨM TẮT Mục tiêu: Khảo sát mối liên quan đường huyết lúc nhập viện tử vong bệnh viện bệnh nhân chấn thương sọ não giai đoạn cấp Phương pháp nghiên cứu: Mô tả cắt ngang Bệnh nhân chấn thương sọ não giai đoạn cấp mức độ nặng vừa chọn thuận tiện, liên tục khoảng thời gian từ tháng 04/2010 – 10/2011 Bệnh nhân ghi nhận kết đường huyết vòng 24 sau nhập viện ghi nhận dự hậu (sống chết) Kết quả: Nghiên cứu gồm 112 trường hợp chấn thương sọ não giai đoạn cấp bệnh viện Chợ Rẫy, có 20 bệnh nhân tử vong thời gian nằm viện (chiếm tỉ lệ 17,9%) Nam giới chiếm đa số với 86,6% Điểm Glasgow nhóm sống 7,2 ± 2,1 nhóm chết 5,8 ± 2,0 (p=0,01) Đường huyết nhóm sống 136,5 ± 44,9; nhóm chết 161,3 ± 45,8 (p= 0,028) Kết phân tích đơn biến cho thấy đường huyết lúc nhập viện ≥ 180mg/dl làm gia tăng nguy tử vong 3,15 lần (p = 0,041) Giới nữ làm gia tăng tử vong 2,73 lần so với giới nam (p = 0,14) Nhóm bệnh nhân ≥ 30 tuổi làm gia tăng tử vong 2,75 lần (p = 0,062) Kết phân tích đa biến cho thấy ĐH lúc nhập viện ≥ 180 mg/dl, điểm Marshall cao điểm gia tăng nguy tử vong với OR 10,03 (p=0,001); 2,26 (p=0,022) Kết luận: đường huyết lúc nhập viện ≥ 180 mg/dl làm gia tăng nguy tử vong 10 lần, độc lập với thay đổi về: điểm Marshall, điểm Glasgow, giới tính hay nhóm tuổi bệnh nhân Từ khóa: Đường huyết, chấn thương sọ não, tử vong ABSTRACT RELATIONSHIP BETWEEN BLOOD GLUCOSE AT ADMISSION AND HOSPITAL MORTALITY IN ACUTE TRAUMATIC BRAIN INJURY PATIENTS Nguyen Thi Bich Dao, Phan Huu Hen * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 16 - Supplement of No - 2012: 41 - 45 Background/Objectives: Admission hyperglycemia leads to poor outcome in patients with brain trauma The objective of this study is to investigate the relationship between blood glucose at admission and hospital mortality in acute traumatic brain injury patients Subjects/Methods: The study was designed as a cross sectional investigation Convient - consecutive patients with moderate and severe head trauma were enrolled during the period of time from 04/2010 – 10/2011 Patients were recorded blood glucose results within 24 hours after admission and recorded outcome (dead or alive) Results: The study included 112 cases of brain injury in the acute phase at Cho Ray Hospital, 20 patients died during hospitalization (17.9% proportion) Males dominate with 86.6% Glasgow score group lived 7.2 ± 2.1 and 5.8 ± 2.0 in group died (p = 0.01) Blood glucose 136.5 ± 44.9 live group; group * Khoa Nội tiết Bệnh viện Chợ Rẫy Tác giả liên lạc: BS Phan Hữu Hên, ĐT: 0972 176 679, Email: phanhuuhen@yahoo.com Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 41 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 died 161.3 ± 45.8 (p = 0.028) Univariate analysis results showed that blood glucose ≥ 180mg/dl at admission increases the risk of death 3.15 times (p = 0.041) Female mortality increased 2.73 times higher than men (p = 0.14) Groups of patients ≥ 30 years old increased mortality was 2.75 (p = 0.062) Multivariate analysis results showed that the admission glycemia ≥ 180 mg / dl, Marshall score point higher will increase the risk of death with OR 10.03 (p = 0.001), 2.26 (p = 0.022), respectively Conclusions: Admission blood glucose level ≥ 180 mg / dl increases the risk of death 10 times, independent of changes in: the Marshall score, the Glasgow, gender or age group of patients Key words: Glycemia, traumatic brain injury, mortality ĐẶT VẤN ĐỀ Tăng đường huyết bệnh nhân nặng nguy kịch dẫn đến dự hậu xấu Đường huyết 180 mg/dl dẫn đến gia tăng nguy tử vong cho bệnh nhân, bệnh nội khoa lẫn ngoại thương(4) Trước năm 2001 chứng tăng đường huyết dẫn đến tăng nguy tử vong hay kiểm soát tốt đường huyết làm giảm nguy tử vong chưa có Đến năm 2009 Hiệp hội nhà Nội tiết học Hoa Kỳ Hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ đưa khuyến cáo cho bệnh nhân nằm ICU phải trì đường huyết < 180 mg/dl(4) Một nghiên cứu năm 2011 nhằm xác định ngưỡng đường huyết ảnh hưởng đến dự hậu bệnh nhân, nghiên cứu gồm 1422 bệnh nhân chấn thương điều trị ICU Kết cho thấy đường huyết > 180 mg/dl làm gia tăng nguy tử vong(5) Chấn thương sọ não cấp cứu ngoại khoa có tỉ lệ tử vong cao nguyên nhân chủ yếu tổn thương não Việc tăng đường huyết lúc nhập viện hay thời gian nằm viện dẫn đến gia tăng nguy tử vong(1,7) Tại Việt Nam, chấn thương sọ não xem thảm họa chủ yếu tai nạn giao thông, nghiên cứu liên quan đến dự hậu chấn thương sọ não thực Việc tăng đường huyết bệnh nhân chấn thương sọ não có nhiều nguyên nhân, vấn đề đặt việc tăng đường huyết có ảnh hưởng đến dự hậu bệnh nhân tương tự nghiên cứu giới hay không Mục tiêu Khảo sát mối liên quan đường huyết 42 lúc nhập viện tử vong bệnh viện bệnh nhân chấn thương sọ não giai đoạn cấp ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Tiêu chuẩn chọn mẫu Bệnh nhân chấn thương sọ não giai đoạn cấp có điểm Glasgow Coma Scale lúc nhập viện < 13 điểm có tổn thương não CT scan sọ Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhân chẩn đoán đái tháo đường Phương pháp Mô tả cắt ngang Bệnh nhân chấn thương sọ não giai đoạn cấp mức độ nặng vừa chọn thuận tiện, liên tục khoảng thời gian từ tháng 04/2010 – 10/2011 khoa Hồi sức Ngoại thần kinh – Bệnh viện Chợ Rẫy Bệnh nhân ghi nhận kết đường huyết vòng 24 sau nhập viện ghi nhận dự hậu (sống chết) thời gian nằm viện Định nghĩa biến số Độ nặng chấn thượng sọ não dựa vào thang điểm Glasgow lúc vào viện, chia thành hai mức độ trung bình (9-13 điểm) đến nặng (3-8 điểm) Đường huyết chia thành hai nhóm (≥ 180mg/dl < 180 mg/dl) Dự hậu: Ghi nhận bệnh nhân sống tử vong thời gian nằm viện Thống kê: Số liệu xử lý phần mềm R 2.10.1 Các biến định tính trình bày dạng tỉ lệ, phần trăm Các biến số định lượng có phân phối chuẩn trình bày dạng trung bình ± độ lệch chuẩn; biến định Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 lượng khơng có phân phối chuẩn trình bày dạng trung vị (khoảng tứ vị) Kiểm định mối tương quan biến định tính phép kiểm Chi bình phương (có hiệu chỉnh theo Exact’s Fisher) Kiểm định khác biệt hai biến định lượng có phân phối chuẩn phép kiểm T test, hai biến khơng có phân phối chuẩn phép kiểm Mann Whitney Khảo sát yếu tố liên quan đến tử vong phương pháp hồi qui logistic đơn đa biến Mọi khác biệt xem có ý nghĩa thống kê p < 0,05 với khoảng tin cậy 95% KẾT QUẢ Qua nghiên cứu 112 trường hợp chấn thương sọ não giai đoạn cấp bệnh viện Chợ Rẫy, chúng tơi ghi nhận có 20 bệnh nhân tử vong thời gian nằm viện (chiếm tỉ lệ 17,9%) Đặc điểm chung Các đặc điểm địa dư, nghề nghiệp nguyên nhân chấn thương sọ não Bảng 1: Đặc điểm địa dư, nghề nghiệp nguyên nhân chấn thương Số lượng (n = 112) 97 Đặc điểm Giới nam Phần trăm 86,6% Địa Tỉnh Thành phố 94 18 Nghề nghiệp Buôn bán Nông dân 35 Học sinh – sinh viên 31 Công nhân – công chức 23 khác 14 Nguyên nhân CTSN Tai nạn giao thông 100 Tai nạn lao động Tai nạn sinh hoạt Mổ cấp cứu 49 83,9% 16,1% 8,0% 31,2% 27,7% 20,5% 12,5% 89,3% 2,7% 8,0% 43,8% Nhận xét: đa số đối tượng nghiên cứu nam giới (chiếm tỉ lệ 88,6%), địa tỉnh (83,9%) Nông dân, học sinh - sinh viên, công nhân - công chức chiếm 32,1%, Nghiên cứu Y học 27,7% 20,5% Có 49 trường hợp mổ cấp cứu, chiếm tỉ lệ 43,9% Các đặc điểm lâm sàng Bảng 2: Đặc điểm lâm sàng Đặc điểm Giá trị Tuổi (năm)* 32,5 (22,0 – 48,7) Điểm Glasgow lúc vào viện 6,9 ± 2,1 Thang điểm Marshall 4,1 ± 1,2 Thời gian nằm viện (ngày)* 17,0 (11,0 – 24,0) Thời gian từ lúc chấn thương đến mổ 10,0 (6,0 – 12,0) cấp cứu (giờ)* (*)Biến trình bày dạng trung vị (khoảng tứ vị) Nhận xét: Tuổi trung bình 32,5; điểm Glasgow lúc vào viện 6,9 ± 2,1; thang điểm Marshall 4,1 ± 1,2; thời gian nằm viện trung bình 17 ngày; thời gian từ lúc chấn thương mổ cấp cứu (đối với trường hợp có mổ cấp cứu) 10 Đường huyết lúc nhập viện Bảng 3: Đường huyết lúc nhập viện Đặc điểm Đường huyết (mg/dl)* Giá trị 140,9 ± 45,9 Nhận xét: Đường huyết trung bình mẫu nghiên cứu 140,9 ± 45,9 mg/dl Đặc điểm yếu tố liên quan đến tử vong Mối liên quan tuổi, đường huyết, độ nặng chấn thương sọ não với kết điều trị Bảng 4: Mối liên quan tuổi, đường huyết, độ nặng chấn thương sọ não với kết điều trị Đặc điếm Sống (n = 92) Tử vong (n = 20) Điểm Marshall 3,9 ± 1,2 4,9 ± 1,0 Điểm Glasgow 7,2 ± 2,1 5,8 ± 2,0 OR p (95% KTC) 2,68 0,002* (1,36 – 5,28) 0,71 0,01* (0,54 – 0,93) Đường huyết 1,10 136,5 ± lúc NV 161,3 ± 45,8 0,028* 44,9 1,01 – 1,40) (mg/dl) 30,5 41,0 Tuổi (năm)* (21,0 – 0,060 (30,0 – 51,7) 48,0) Tg đến mổ 9,0 (4,0 – 10,2 (6,1 – 0,798 (giờ)* 11,5) 12,5) (*) có ý nghĩa thống kê Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 43 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Nhận xét: Điểm Marshall, đường huyết lúc nhập viện, tuổi, thời gian từ lúc bị chấn thương đến lúc mổ cấp cứu nhóm tử vong cao nhóm sống Ngược lại điểm Glasgow Kết phân tích hồi qui logistic đa biến yếu tố liên quan đến tử vong Bảng 6: Kết phân tích hồi qui logistic đa biến yếu tố liên quan đến tử vong P OR hiệu chỉnh 95 % KTC 0,001* 10,03 2,51 – 39,99 0,022* 2,26 1,12 - 4,54 0,068 0,72 0,51 – 1,02 0,169 0,159 2,51 3,21 0,67 – 9,31 0,61 – 16,92 nhóm sống cao nhóm tử vong Tuy Đăc điểm nhiên có khác biệt điểm Marshall, làm gia tăng tử vong gấp 2,68 lần, điểm ĐH nhập viện ≥ 180 mg/dl Điểm Marshall Điểm Glasgow lúc vào viện Tuổi => 30 tuổi Giới nữ Glasgow lúc vào viện cao điểm làm (*) có ý nghĩa thống kê giảm nguy tử vong 29% (OR = 0,71) Nhận xét: kết cho thấy bệnh nhân có ĐH lúc nhập viện ≥ 180 mg/dl, điểm Marshall cao điểm gia tăng nguy tử vong với OR 10,03 (p=0,001); 2,26 (p=0,022) Bệnh nhân có điểm Glasgow lúc vào viện cao điểm làm giảm nguy tử vong 28 % (OR = 0,72, p=0,068) điểm Glasgow đường huyết có ý nghĩa thống kê Qua đó, điểm Marshall cao điểm Đường huyết lúc nhập viện lớn mg/dl làm gia tăng nguy tử vong 10% Mối liên quan tuổi, giới, phân loại đường huyết điểm Glasgow Bảng 5: Mối liên quan tuổi, giới, phân loại đường huyết điểm Glasgow Đặc điếm Sống (n = 92) Tử vong (n = 20) Đường huyết OR (95% KTC) p < 180 81 (85,3%) 14 (14,7%) 3,15 mg/dl 0,042* (1,04 – 9,92) ≥ 180mg/dl 11 (64,7%) (35,3%) Glasgow lúc vào viện ≤ điểm 68 (77,3%) 20 (22,7%) 10 -13 24 (100%) điểm Giới Nam 82 (84,5%) 15 (15,5%) 2,73 0,140 (0,82 – 9,13) Nữ 10 (66,7%) (33,3%) Tuổi < 30 tuổi 44 (89,8%) (10,2%) 2,75 (0,92 – ≥ 30 tuổi 48 (76,2%) 15 (23,8%) 0,062 8,19) (*) có ý nghĩa thống kê Nhận xét: Đường huyết lúc nhập viện ≥ 180mg/dl làm gia tăng nguy tử vong 3,15 lần (p = 0,041) Cả 20 trường hợp tử vong có điểm Glasgow < Giới nữ làm gia tăng tử vong 2,73 lần so với giới nam (p = 0,14) Nhóm bệnh nhân ≥ 30 tuổi làm gia tăng tử vong 2,75 lần (p = 0,062) 44 Nhóm tuổi => 30 tuổi làm gia tăng nguy tử vong 2,5 lần (p =0,169) Giới nữ làm gia tăng nguy tử vong 3,2 lần so với giới nam (p = 0,159) Như đường huyết lúc nhập viện ≥ 180 mg/dl làm gia tăng nguy tử vong 10 lần, độc lập với thay đổi về: điểm Marshall, điểm Glasgow lúc vào viện, giới tính hay nhóm tuổi bệnh nhân BÀN LUẬN Khi bệnh nhân bị stress nặng phẫu thuật hay chấn thương sọ não làm gia tăng đường huyết Stress tăng đường huyết tình trạng tăng đường huyết gặp bệnh nhân nặng, nguy kịch(4,2) Các yếu tố làm gia tăng đường huyết bao gồm hormone tress gia tăng máu (catecholamine, cortisol, glucagon…), sử dụng corticoid ngoại sinh, vận mạch vai trò chất trung gian nhiễm trùng huyết hay chấn thương, phẫu thuật Tất yếu tố làm gia tăng đề kháng insulin, tăng trình tân sinh đường, giảm tổng hợp glycogen, giảm trình chuyên chở đường vào tế bào Ngoài Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 việc truyền glucose nuôi ăn hay dung môi truyền thuốc góp phần làm tăng đường huyết(6) Tăng đường huyết bệnh nhân nguy kịch dẫn tới dự hậu xấu bệnh nhân chấn thương sọ não Một nhiên cứu bao gồm 170 bệnh nhân(3) chấn thương sọ não mức độ nặng (Glaggow < điểm), theo dõi đường huyết ngày vòng 10 ngày sau nhập viện Kết cho thấy bệnh nhân có lần đường huyết > 200 mg/dl làm gia tăng tỉ lệ tử vong thời gian nằm viện gấp 3,6 lần (p = 0,02) Việc tăng đường huyết lúc nhập viện không làm tăng nguy tử vong thời gian nằm viện mà ảnh hưởng sau bệnh nhân xuất viện Một nghiên cứu khác gồm 59 bệnh nhân bị chấn thương sọ não Kết cho thấy bệnh nhân có mức đường huyết >200 mg/dl vòng 24 sau nhập viện làm gia tăng tỉ lệ tử vong vong 18 ngày, tháng năm sau chấn thương(7) Trên đối tượng chấn thương sọ não trẻ em có liên quan tăng đường huyết tử vong Một nghiên cứu gồm 61 bệnh nhân nhi, mức đường huyết lúc nhập viện > 150 mg/dl làm gia tăng tỉ lệ tử vong thời gian nằm viện sau tháng(1) Tăng đường huyết cấp tính định nghĩa đường huyết => 200 mg/dl năm 2010 Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ công bố mức 140 mg/dl Tuy nhiên can thiệp insulin đường huyết > 180 mg/dl(4) nhằm đưa mức đường huyết < 180 mg/dl Kết nghiên cứu cho thấy tăng đường huyết lúc nhập viện yếu tố nguy độc lập tử vong thời gian nằm viện bệnh nhân chấn thượng sọ não giai đoạn cấp Qua đó, đường huyết lúc nhập viện ≥ 180 mg/dl làm gia tăng nguy tử vong 10 lần, độc lập với thay đổi về: điểm Marshall, điểm Glasgow lúc vào viện, giới tính hay nhóm tuổi bệnh nhân Chúng tơi chưa tìm mối liên quan độ nặng chấn thương sọ não (đánh giá theo thang điểm Glasgow) với tử vong bệnh viện sau Nghiên cứu Y học hiệu chỉnh với yếu tố gây nhiễu khác, kết phân tích đơn biến cho thấy bệnh nhân có Glasgow lớn điểm làm giảm nguy tử vong 29% 20 bệnh nhân tử vong có Glasgow < điểm Có thể cỡ mẫu nghiên cứu chưa lớn nên mối liên quan khơng có ý nghĩa thống kê Tuy nhiên đánh giá độ nặng dựa vào điểm Marshall (theo mức độ máu tụ CT scan não, điểm Marshall lớn có nhiều máu tụ não) mối liên quan có ý nghĩa thống kê, bệnh nhân có điểm Marshall lớn điểm làm gia tăng nguy tử vong 2,68 lần (p = 0,002), sau hiệu chỉnh với yếu tố khác nguy thực 2,26 lần (p = 0,022) Điểm mạnh nghiên cứu chúng tơi tìm mối liên quan độc lập tăng đường huyết vòng 24 nhập viện tử vong bệnh viện bệnh nhân chấn thương sọ não đề tài thực khu vực phía Nam Việt Nam, cho bác sĩ lâm sàng có nhìn tồn diện bệnh nhân chấn thương sọ não, tránh làm tăng đường huyết nguyên nhân Tuy nhiên đề tài tiền cứu, cắt ngang, cỡ mẫu chưa lớn nên sức mạnh mối quan hệ chưa thật lớn Trong tương lai cần thiết làm thêm nghiên cứu đoàn hệ, tiền cứu, cỡ mẫu lớn để đóng góp nhiều vào y văn TÀI LIỆU THAM KHẢO Asilioglu N, Turna F (2012), “Admission hyperglycemia is a reliable outcome predictor in children with severe traumatic brain injury”, J Pediatr 87 (4): 325 – Dungan KM, Braithwaite SS, Preiser JC (2009), “Stress hyperglycaemia”, Lancet; 373:1798-807 Griesdale DE, Tremblay MH (2009), “Glucose control and mortality in patients with severe traumatic brain injury”, Neurocrit Care 11 (3): 311 – 316 Kavanagh BP.,, and McCowen KC (2010), “Glycemic Control in the ICU”, N Engl J Med 363:2540-6 Kutcher ME, Pepper MB (2011), “Finding the Sweet Spot: Identification of Optimal Glucose Levels in Critically Injured Patients”, J Trauma 71: 1108–1114 McCowen KC, Malhotra A, Bistrian BR (2001), Stress-induced hyperglycemia, Crit Care Clin 17:107-24 Young B, Ott L (1989), “Relationship Between Admission Hyperglycemia and Neurologic Outcome of Severely BrainInjured Patients”, Ann Surg Vol 210: 466 – 472 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 45 ... tăng đường huyết có ảnh hưởng đến dự hậu bệnh nhân tương tự nghiên cứu giới hay không Mục tiêu Khảo sát mối liên quan đường huyết 42 lúc nhập viện tử vong bệnh viện bệnh nhân chấn thương sọ não giai. .. Nam, chấn thương sọ não xem thảm họa chủ yếu tai nạn giao thông, nghiên cứu liên quan đến dự hậu chấn thương sọ não thực Việc tăng đường huyết bệnh nhân chấn thương sọ não có nhiều nguyên nhân, ... nguy tử vong( 5) Chấn thương sọ não cấp cứu ngoại khoa có tỉ lệ tử vong cao nguyên nhân chủ yếu tổn thương não Việc tăng đường huyết lúc nhập viện hay thời gian nằm viện dẫn đến gia tăng nguy tử vong( 1,7)