Tạo mạch máu dùng chạy thận nhân tạo chu kỳ ở những trường hợp khó tại Bệnh viện Thống Nhất từ tháng 01/2012 đến tháng 06/2014

Nội dung đề tài nghiên cứu trình bày về phẫu thuật tạo cầu nối mạch máu dùng lọc máu chạy thận là một phẫu thuật đơn giản. Tuy nhiên tuổi thọ cầu nối hạn hữu, bệnh xơ vữa mạch, tiểu đường, bất thường mạch máu, tai biến trong quá trình sử dụng đặt ra nhiều tình huống phức tạp trong việc tạo thông và duy trì nó thích hợp.

Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ Số * 2014 Nghiên cứu Y học TẠO MẠCH MÁU DÙNG CHẠY THẬN NHÂN TẠO CHU KỲ Ở NHỮNG TRƯỜNG HỢP KHÓ TẠI BỆNH VIỆN THỐNG NHẤT TỪ THÁNG 01/2012 ĐẾN THÁNG 06/2014 Nguyễn Đỗ Nhân*, Đỗ Kim Quế* TÓM TẮT Đặt vấn đề: phẫu thuật tạo cầu nối mạch máu dùng lọc máu chạy thận phẫu thuật đơn giản Tuy nhiên tuổi thọ cầu nối hạn hữu, bệnh xơ vữa mạch, tiểu đường, bất thường mạch máu, tai biến trình sử dụng đặt nhiều tình phức tạp việc tạo thơng trì thích hợp Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu hồi cứu mô tả trường hợp phẫu thuật lần 2, mạch không phù hợp, mạch ghép, chuyển vị nơng hóa tĩnh mạch Mục tiêu nghiên cứu: tần suất nguyên nhân, hiệu phẫu thuật cải thiện tiên lượng gần Kết nghiên cứu: có 35 bệnh nhân, tỉ lệ nam/nữ 19/16 Trước mổ: Tắt hẹp nặng động mạch quay (06), tĩnh mạch tắc hẹp (08), hẹp tắc nặng cầu nối(05), phình mạch, cầu nối lưu lượng cao(04), tắc ống ghép mạch(6) Thời gian mổ trung bình 115 + 28,7 phút Kết tốt có 23 trường hợp (65,71%) Biến chứng sau mổ: tắc cầu nối (02), hẹp miệng nối (02), nhiễm trùng vết mổ(02) Bàn luận: chuẩn bị bệnh nhân trước mổ quan trọng Siêu âm mạch máu, khám lâm sàng, cần đánh giá yếu tố tính chất mạch máu xơ vữa, hẹp, tắc huyết khối, tiêm chích, chấn thương, mổ lại nhiều lần, đoạn tĩnh mạch hiệu dụng ,tĩnh mạch cánh tay, đòn Có yếu tố tác động vào hiệu tạo dò như: Chọn lựa vị trí tạo dò, mạch tạo dò miệng nối, theo dõi phát tắc cầu nối sớm sau mổ Kết luận: Mổ lại nhiều lần, mạch máu không phù hợp tổn thương hẹp mạch xơ vữa khó khăn phẫu thuật tạo dò Dùng mạch máu tự thận giúp cải thiện tiên lượng Có 35 trường hợp vào nghiên cứu này, kết sau mổ tốt có 23 trường hợp (65,71%) Tỉ lệ biến chứng tương tự nghiên cứu khác Từ khoá: phẫu thuật tạo cầu nối mạch máu ABSTRACT ARTERIOVENOUS SHUNTING FOR HAEMODIALYSIS – COMPLICATED CASES IN THONG NHAT HOSPITAL FROM JAN, 2012 UNTIL JUNE, 2014 Nguyen Do Nhan, Do Kim Que * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 18 - No 3- 2014: 289-294 Background: The efficacy of arteriovenous shunting is varied, depending on various factors, as vacular anatomy’s diversity, or combined atherosclerosis, or thromboembolism associated with long-term use Methods: Retrospective, descriptive study Results: 35 patients, male/female ratio is 19/16 Before surgery: occlusion or severely narrowed radial artery (06), occlusion or narrowed basilar vein (08), occlusion or severe stenosis at the bridge (05), aneurysm, overloaded bridge (04), occlusion angioplasty (6) After surgery: The average operation time was 115 + 28.7 minutes Good results for 23 cases (65.71%) Complications after surgery: occlusion of the bridge (02), anastomotic stenosis (02), wound infection (02) Discussion: Preoperative patient preparation is very important Vascular ultrasounding, clinical * Khoa Ngoại lồng ngực – mạch máu Bệnh viện Thống Nhất Tác giả liên lạc: BS Nguyễn Đỗ Nhân ĐT:0982220994 Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2014 Email: bsnguyendonhan@gmail.com 289 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ Số * 2014 examination, including the need to assess the nature and elements of vascular atherosclerosis, stenosis , thrombotic categories, injections, injuries, repeated surgeries, effective vein segments, brachial vein, subclavian vein There are factors impacting on the effectiveness of arteriovenous shunting such as: selection of intervention sites, selection of the vein and artery to be shunted, anastomosis, monitoring and early detection of any occlusion of the bridge after surgery Conclusion: Repeated surgeries , inappropriate vascular selection, stenosis caused by atherosclerosis are the difficulties for arteriovenous shunting surgery With 35 cases in this study, good postoperative results were achieved for 23 cases (65.71 %) Complication rate was similar to other researches Key words: arteriovenous shunting ĐẶT VẤN ĐỀ Cầu nối động - tĩnh mạch đến xem phương pháp chủ yếu dùng chạy thận chu kỳ điều trị bệnh suy thận mạn giai đoạn cuối có định lọc thận(3,4,5) Có nhiều kỹ thuật, vị trí tạo dò động - tĩnh mạch Do đa dạng giải phẫu mạch máu, bệnh lý nội khoa xơ vữa mạch máu kết hợp thời gian dùng lâu bị huyết khối, mổ lại v.v nên hiệu phẫu thuật tạo dò động - tĩnh mạch phụ thuộc vào nhiều yếu tố Bệnh viện Thống Nhất từ lâu thực phẫu thuật tạo dò động – tĩnh mạch để chạy thận, đặc biệt trường hợp phức tạp, mổ nhiều lần tuyến trước, bệnh nhân cao tuổi có nhiều bệnh nội khoa TỔNG QUAN Trên giới, số trường hợp cần chạy thận ngày tăng(3,4,5,6) Tại Việt Nam, riêng đối tượng bảo hiểm y tế, có khoảng 9200 trường hợp chạy thận chu kỳ Lọc thận chu kỳ phương pháp điều trị suy thận giai đoạn cuối(1) Có nhiều phương pháp chạy thận chạy qua dò động – tĩnh mạch tự thân (AVF: arteriovenous fistula), mạch ghép nhân tạo (AVG: arteriovenous graft) catheter cổ Trong đó, tạo dò động- tĩnh mạch đầu cổ tay (kỹ thuật nối bên-bên) Brescia cộng phương pháp hiệu để chạy thận biến chứng, dùng lâu, ảnh hưởng đến chất lượng sống v.v… Hiện nay, đa số phẫu thuật viên chọn kỹ thuật kiểu nối tận-bên 290 Hiện nay, bệnh nhân chạy thận ngày sống lâu cầu nối có tuổi thọ hạn hữu, bệnh mạch máu trầm trọng suy thận, tổn thương cầu nối sử dụng v.v đặt vấn đề cần sửa chữa cầu nối, mổ lại, tạo mới, nhiều tình lâm sàng phức tạp khác việc tạo dò trì dò thích hợp dùng chạy thận PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Nghiên cứu hồi cứu mô tả Số liệu thu thập từ trường hợp phẫu thuật tạo dò động – tĩnh mạch từ lần 2, mạch máu tự thân không phù hợp (nhỏ xơ vữa, tổn thương hẹp, tắc), chuyển vị tĩnh mạch nông hóa tĩnh mạch Thời gian từ tháng 01 năm 2012 đến tháng 06 năm 2014 bệnh viện Thống Nhất - thành phố Hồ Chí Minh Các yếu tố liên quan thu thập gồm: tuổi, giới, bệnh lý kèm, tình trạng trước mổ, mơ tả mạch máu siêu âm doppler, vị trí mổ, số lần mổ, kỹ thuật, kết mổ (sau mổ đến ngày viện), biến chứng, mổ lại KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Tổng số Có 35 bệnh nhân, tỉ lệ nam/nữ 19/16 (54,28% 45,72%) Biểu đồ 1: Phân bố giới tính mẫu Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2014 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ Số * 2014 Nghiên cứu Y học Tuổi Vị trí mổ kỹ thuật Trung bình 65+ 11 tuổi (nhỏ 18 tuổi, cao 86 tuổi) Về bên mổ ưu tiên phẫu thuật tạo dò bên tay khơng thuận, khơng thuận lợi chọn tay thuận Về vị trí tay ưu tiên theo thứ tự từ cổ tay, cẳng tay, khuỷu đến cánh tay Chọn tạo dò mạch tự thân trước, đến dùng mạch ghép nhân tạo Dùng kỹ thuật khâu mạch tậnbên, bên-bên, thu nhỏ miệng nối Bảng 3: Vị trí tạo dò Cổ tay Cẳng tay Biểu đồ 2: Phân bố độ tuổi-tần suất Khủy tay Một số bệnh lý nội khoa Cánh tay Ghi nhận tăng huyết áp, tiểu đường, suy tim, tắc tĩnh mạch chi v.v… Bảng 1: Bệnh nội khoa kết hợp Tăng huyết áp Tiểu đường Suy tim Tắc tĩnh mạch chi Trường hợp 32 13 Tỉ lệ% 91,43 37,14 11,43 02,86 Kết siêu âm Doppler mạch máu tay Trước mổ ghi nhận yếu tố: đường kính động mạch, tĩnh mạch tay, đặc biệt vị trí tạo dò, tính chất thành mạch, huyết khối trường hợp vết thương cũ khuỷu tay trái gây hẹp nặng động mạch Bảng 2: Kết siêu âm mạch trước mổ Tắt hẹp nặng động mạch quay Tắc hẹp nặng động mạch trụ Tĩnh mạch tắc nhỏ Hẹp động mạch cánh tay Tắc hẹp nặng cầu nối Phình mạch cầu nối lưu lượng cao Tắc ống ghép mạch Trường hợp Tỉ lệ% 17,14 08,57 22,85 02,85 14,28 11,43 17,14 Trái Phải Trái Phải Trái Phải Trái Phải Trường hợp 18 Tỉ lệ% 11,43 02,86 05,71 00,00 48,57 22,86 05,71 02,86 Bảng 4: Loại mạch máu dùng tạo dò Mạch tự thân Mạch chuyển vị Mạch nơng hóa Mạch nhân tạo Trường hợp 12 10 Tỉ lệ% 34,28 14,28 22,85 28,57 Thời gian mổ Trung bình 115 + 28,7 phút Nhanh 45 phút, dài 420 phút Kết sau mổ Được đánh giá ban đầu dựa vào yếu tố : không biến chứng, cầu nối hoạt động, có rù, dãn nở tĩnh mạch sau cầu nối, dùng sau hậu phẫu ngày 01 trường hợp sửa chữa sau 1-2 tháng với trường hợp tạo Kết tốt có 23 trường hợp (65,71%), mổ lại có 04 trường hợp (11,42%) Biến chứng sau mổ gồm Tắc cầu nối (tự thân, ống ghép): 02 trường hợp (05,71%), hẹp miệng nối: 02 trường hợp (05,71%) nhiễm trùng vết mổ: 02 trường hợp (05,71%), có 01 trường hợp phải lấy bỏ ống ghép Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2014 291 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ Số * 2014 BÀN LUẬN hợp sau mổ hoạt động tốt, tránh việc tắc cầu nối đổi vị trí lúc mổ Thời điểm mổ Hiện nay, có nhiều quan điểm thời điểm mổ tạo dò động – tĩnh mạch Tuy nhiên, đa số tác giả đồng ý nên mổ vào giai đoạn suy thận mạn độ IV(GFR < 25 ml/ph, Creatinin > 4mg% trước thời điểm dự tính chạy thận khoảng tháng)(5) Trong nghiên cứu này, có 12 trường hợp mổ chọn thời điểm Những trường hợp mổ lại, vấn đề thời điểm mổ không quan trọng việc chuẩn bị tốt bệnh nhân trước mổ Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ Có thể nói yếu tố quan trọng định thành cơng tạo dò động – tĩnh mạch Đặt biệt nghiên cứu này, trường hợp phức tạp, chuẩn bị bước, đánh giá lâm sàng, siêu âm mạch, thời gian sử dụng cầu nối trước đó, bệnh sử tai biến trình sử dụng v.v kể tâm lý, trải nghiệm người bệnh Siêu âm mạch máu trước mổ việc khám lâm sàng cần thiết(1,2,8) Kỹ thuật tạo dò lần mổ trước, diễn tiến bệnh nội khoa (tiểu đường, xơ vữa mạch) trình sử dụng cầu biến đổi động học dòng chảy làm thay đổi giải phẫu tính chất mạch máu nhiều mức độ Lâm sàng siêu âm giúp nhiều việc đánh giá thay đổi đặc biệt yếu tố tính chất mạch máu xơ vữa, hẹp, tắc huyết khối, tiêm chích, chấn thương, tính chất đoạn tĩnh mạch hiệu dụng sau cầu nối tĩnh mạch cánh tay, đòn Vai trò siêu âm trước mổ thể rõ ưu điểm 11 trường hợp nghiên cứu Những bệnh nhân khám lâm sàng nghi ngờ có tổn thương mạch máu mạch quay yếu, tĩnh mạch vùng cẳng tay bất thường sẹo nhỏ vùng khuỷu tay Siêu âm mô tả rõ tổn thương này, hội chẩn trước mổ định đổi vị trí tạo dò Cầu nối trường 292 Trong nghiên cứu có 02 trường hợp, siêu âm mạch phát cầu nối lưu lượng hẹp miệng nối Kết hợp với chụp mạch máu xóa (DSA) can thiệp mạch, khảo sát chi tiết nong thành cơng 01 trường hợp Trường hợp lại chuyển mổ nong thất bại tái hẹp đoạn dài Ở trường hợp khó, chúng tơi thấy có vai trò chụp mạch xóa can thiệp Tuy nhiên phương pháp thay phẫu thuật sửa chữa tạo dò khơng cần thời gian để đánh giá Đa số trường hợp hẹp cầu nối phức tạp thường xảy đoạn dài, nhiều vị trí, mạch xơ vữa hệ thống Thêm nữa, chi phí cho lần can thiệp mạch khơng nhỏ Chọn lựa vị trí tạo dò Theo R Allen(3), có nhiều vị trí để tạo dò động – tĩnh mạch theo thứ tự ưu tiên dựa vào mốc giải phẫu học: chọn tay không thuận, sau theo thứ tự: Tĩnh mạch đầu-động mạch quay cổ tay Tĩnh mạch nền-động mạch cánh tay khuỷu Tĩnh mạch nền-động mạch trụ cổ tay Tĩnh mạch nền-động mạch cánh tay khuỷu Ghép mạch tự thân(tĩnh mạch hiển) Mạch ghép nhân tạo Theo Gagne cộng sự(7), tuổi thọ trung bình mạch tự thân dài mạch ghép nhân tạo( mạch nhân tạo 4,6 tháng) Trong nghiên cứu này, chọn lựa vị trí theo gợi ý Tuy nhiên, chúng tơi chưa có trường hợp dùng tĩnh mạch hiển để làm mạch ghép Tương tự, có trường hợp bệnh nhân mổ lần : lần đầu AVF cổ tay trái AVG khủy tay trái thất bại tĩnh mạch không phù hợp(nhỏ, tắc) chuyển mổ lần AVF cổ tay phải(tĩnh mạch nhỏ, tắc), lần AVG khủy tay phải dùng 05 tháng hẹp tắc mổ lần Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2014 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ Số * 2014 sửa miệng nối (sau tháng tắc lại) Trường hợp hội chẩn siêu âm mạch trước mổ Kết thấy tĩnh mạch tự thân sau ống ghép hoạt động tốt Trường hợp chuyển mổ quay lại AVF tự thân khuỷu tay phải Kết sau mổ tốt dùng sau ngày (đến dùng 14 tháng) Chúng tiếp tục theo dõi trường hợp lâu dài để có đánh giá chi tiết Trước mắt, việc nói lên tính ưu việc mạch tự thân, thứ tự ưu tiên nên chọn mổ tạo dò Mặc dù lựa chọn sau cùng, mạch ghép nhân tạo có vai trò định Trong nghiên cứu này, trường hợp phải dùng mạch ghép nhân tạo chúng tơi khơng tìm thấy tĩnh mạch tự thân phù hợp qua siêu âm thăm khám lâm sàng kỹ lưỡng Mạch tạo dò miệng nối Là yếu tố phẫu thuật viên quan tâm Miệng nối nhỏ có nguy khơng đủ lưu lượng, tắc cầu nối Miệng rộng tăng lưu lượng mức, tăng tiền tải, suy tim Một số nghiên cứu nước ngồi gợi ý kích thước miệng nối từ 10-15mm, số khác 5-7mm Theo Robin-2003, kích thước mạch máu phù hợp: - Động mạch: lớn 1,6 mm - Miệng nối: lớn 4mm - Tĩnh mạch: lớn 2,2 mm, nằm nông (