Nghiên cứu được thực hiện với mục tiêu nhằm khảo sát tình hình sử dụng digoxin về mức độ an toàn và hiệu quả, hiệu chỉnh liều ở nhóm bệnh nhân có nguy cơ ngộ độc và triển khai xét nghiệm đo nồng độ digoxin trong máu tại bệnh viện Thống Nhất.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 THEO DÕI NỒNG ĐỘ DIGOXIN TRONG ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN THỐNG NHẤT TP HỒ CHÍ MINH Phạm Thị Thu Hiền*, Phạm Trung Hà* , Nguyễn Tuấn Dũng** TÓM TẮT Mục tiêu: Khảo sát tình hình sử dụng digoxin mức độ an toàn hiệu quả, hiệu chỉnh liều nhóm bệnh nhân có nguy ngộ độc triển khai xét nghiệm đo nồng độ digoxin máu bệnh viện Thống Nhất Phương pháp nghiên cứu: Phương pháp mô tả cắt ngang từ tháng đến tháng năm 2010 Mẫu máu bệnh nhân lấy tĩnh mạch tay sau uống liều thứ 07 từ 12 đến 24 Lấy mẫu 01 lần/bệnh nhân Phương pháp đo: sử dụng kỹ thuật hóa phát quang (chemiflex) Máy đo: ARCHITECT i2000 SR Abbott Kết quả: Tổng số có 35 bệnh nhân nghiên cứu Nồng độ digoxin huyết tương trung bình sau liều thứ 0,56 ± 0,24 ng/ml Với liều dùng 0,125 mg digoxin/ngày, nồng độ digoxin 22 bệnh nhân (62,86%) sau ngày thứ có giá trị khoảng trị liệu (< 0,5 ng/ml); tất bệnh nhân nhóm có đáp ứng điều trị tốt Có bệnh nhân (22,86%) có nồng độ digoxin huyết tương nằm khoảng trị liệu từ 0,5 – 0,8 ng/ml, có bệnh nhân (8,57%) có nồng độ digoxin huyết tương thuộc khoảng 0,8 – 1,2 ng/ml Và có bệnh nhân có nồng độ digoxin huyết tương khoảng 1,2 – 2,0 ng/ml Nồng độ digoxin huyết tương trung bình nhóm có tương tác với amiodaron cao có ý nghĩa thống kê so với nhóm lại (p < 0,05) liều hiệu chỉnh khuyến cáo nhóm bệnh nhân 0,0625 mg/ngày (tương đương ¼ viên 0,25 mg có tại) Kết luận: Nồng độ digoxin huyết tương trung bình 0,56 ± 0,24 ng/ml Có 22 bệnh nhân (62,86%) có nồng độ 0,5 ng/ml Nhóm tương tác với amiodaron có nồng độ trung bình cao có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) so với nhóm có mức độ tương tác trung nhóm khơng có tương tác thuốc Liều trung bình hiệu chỉnh cho nhóm bệnh nhân 0,0625 mg/ngày Từ khóa: Digoxin, khoảng trị liệu, suy tim, rung nhĩ, amiodaron, nồng độ ABSTRACT THE PRACTICE OF DIGOXIN THERAPEUTIC DRUG MONITORING AT THONG NHAT HOSPITAL – HO CHI MINH CITY Pham Thi Thu Hien, Pham Trung Ha, Nguyen Tuan Dung * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 15 - Supplement of No - 2011: 100 - 104 Objects: To investigate using of digoxin about safety and efficacy, to adjust dosing of digoxin on patients having risk of overdose or poisson and doing assays of digoxin measure in serum at Thong Nhat hospital Methods: A prospective, cross-sectional study from July to September 2010 Blood samples was done after 12h of the seventh dose and one sample for a patient Using chemiflex technology on the ARCHITECT i2000 SR Abbott Results: 35 patients included in this study The mean plasma trough concentration of digoxin after 7th dose was 0.56 ± 0.24 ng/ml There are 22 patients (62.86%) with digoxin levels under 0.5 ng/ml, patients (22.86%) with digoxin levels ranging from 0.5 - 0.8 ng/ml, patients (8.57%) with digoxin levels ranging from 0.8 - 1.2 ng/ml and patients (5.71%) with digoxin levels ranging from 1.2 - 2.0 ng/ml The mean plasma trough concentration of digoxin in patients that interact with amiodaron is higher than others (p < 0.05) and the * Bệnh viện Thống Nhất, ** Đại học Y Dược Tp Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: DS Phạm Thị Thu Hiền, ĐT: 0912417990 Email: thuhiena1k53@yahoo.com 100 Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Thống Nhất 2011 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Nghiên cứu Y học recommend dose is 0.0625 mg/day Conclusions: The mean plasma trough concentration of digoxin after 7th dose was 0.56 ± 0.24 ng/ml when using dose 0.125 mg digoxin/day The majority of patients (62.86%) had trough concentration lower than the therapeutic range (< 0.5 ng/ml) The study found that mean plasma trough concentration of digoxin in patients that interact with amiodaron is higher than others (p < 0.05) Keywords: digoxin, therapeutic range, heart failure, atrial fibrillation, amiodaron, concentrations xét nghiệm đo nồng độ digoxin máu bệnh ĐẶT VẤN ĐỀ viện Thống Nhất Với tác dụng tim mạch tác dụng ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU chủ yếu digoxin, làm tâm thu ngắn mạnh, tâm trương dài ra, nhịp tim chậm lại Đối tượng nghiên cứu Nhờ tim nghỉ nhiều hơn, máu từ nhĩ 35 bệnh nhân định dùng digoxin vào thất thời kỳ tâm trương nhiều đường uống điều trị nội trú bệnh viện Thống Nhất Bệnh nhân dùng digoxin lần hơn, cung lượng tim tăng nhu cầu oxy nhập viện Bệnh nhân dùng digoxin trước giảm Do đó, bệnh nhân đỡ khó thở nhịp nghỉ dùng ngày Loại trừ hô hấp trở lại bình thường Thuốc làm bệnh nhân dùng digoxin trước lúc giảm dẫn truyền nội tăng tính trợ nhập viện, bệnh nhân phẫu thuật, bệnh nhân tim nên tim bị loạn nhịp, thuốc suy kiệt làm nhịp trở lại(11) Digoxin thuốc có Phương pháp nghiên cứu khoảng trị liệu hẹp nên với tương tác Mô tả cắt ngang từ tháng đến tháng thuốc làm tăng nồng độ digoxin huyết năm 2010 Mẫu máu bệnh nhân lấy tương gây ngộ độc cho bệnh nhân, tĩnh mạch tay sau uống liều thứ 07 từ 12 tương tác thuốc digoxin amiodaron có đến 24 Lấy mẫu 01 lần/bệnh nhân, gây tăng nồng độ digoxin huyết lên gấp dấu hiệu ngộ độc lấy thời điểm đơi, gây ngộ độc đe dọa tính Phương pháp đo: sử dụng kỹ thuật hóa phát mạng(6) Do đó, việc đo nồng độ digoxin quang (chemiflex) với giao thức linh hoạt huyết tương giúp ích cho thầy thuốc đánh giá sử dụng phản ứng pre-trigger/trigger để làm đầy đủ định digoxin tăng phát sáng Máy đo: ARCHITECT đánh giá xác dấu hiệu ngộ i2000 SR Abbott độc digoxin Như vậy, xét nghiệm đo nồng độ Các thông số khảo sát digoxin huyết tương nên xem xét - Đặc điểm bệnh nhân: tuổi tác, cân nặng, nghiệm bệnh nhân có điều trị giới tính digoxin Với đặc điểm bệnh nhân phải điều trị - Theo dõi kết cận lâm sàng: nồng độ digoxin bệnh viện Thống Nhất người chất điện giải, creatinin, điện tâm đồ, siêu âm cao tuổi, đa bệnh lý việc theo dõi nồng độ tim, nhịp tim, nhịp hô hấp, … digoxin chưa thực Do vậy, chúng - Bệnh lý: bệnh (suy tim, rung nhĩ, suy tiến hàng nghiên cứu đề tài với tim kèm rung nhĩ), bệnh kèm mục tiêu: Khảo sát tình hình sử dụng digoxin - Thuốc: thuốc dùng kèm mức độ an toàn hiệu quả, hiệu chỉnh liều - Theo dõi tiến triển bệnh nhân: tình nhóm bệnh nhân có nguy ngộ độc triển khai trạng khó thở, nhịp tim, mệt, điện tâm đồ Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Thống Nhất 2011 101 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 - Theo dõi dấu hiệu nghi ngờ ngộ độc: hệ tiêu hóa, tim mạch, thần kinh, thị giác, Microsoft Excel 2008 để tính giá trị trung bình, tỷ lệ phần trăm, test t so sánh giá trị trung bình KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Bảng 1: Đặc điểm chung bệnh nhân Các thông số đặc điểm bệnh nhân Giới: Nam Nữ Tuổi (năm) Nồng độ chất điện giải (mmol/L) Giá trị 21 (60%) 14 (40%) 74,49 ± 9,95 + Na 136,94 ± 3,88 + K 4,26 ± 0,55 ++ Ca 2,27 ± 0,13 ++ Mg 1,01 ± 0,31 Cl 103,40 ± 4,00 Phân suất tống máu (%) 49,79 ± 12,15 Độ thải creatinin huyết tương 43,25 ± 15,78 (ml/phút) Bệnh Suy tim 40,00 (%) Rung nhĩ 8,57 (%) Suy tim kèm rung nhĩ 51,43 (%) Bảng 2: Các thuốc dùng kèm có khả xảy tương tác với digoxin Thuốc Amiodaron Budesonid Furosemid Salbutamol Spironolacton Fatig * Solumedrol ** Ức chế men chuyển Diazepam Số lượng 15 10 Tỷ lệ (%) 11,43 8,57 42,86 8,57 28,57 5,71 2,86 25,71 11,43 (*) Fatig (Calcium glycerophosohate + magnesium gluconate) (**) Solumedrol (hydrocortisone + cortisone) Bảng 3: Kết nồng độ digoxn huyết tương 102 Nhóm bệnh Rung nhĩ Suy tim kèm rung nhĩ n % n % n % 11 78,57 33,33 11 61,11 14,29 33,33 22,22 7,14 33,33 5,56 0,00 0,00 11,11 14 100 100 18 100 0,47 ± 0,26 0,68 ± 0,37 0,60 ± 0,38 (ng/ml) (ng/ml) (ng/ml) Suy tim Xử lý số liệu Nồng độ (ng/ml) < 0,5 > 0,5 – 0,8 > 0,8 – 1,2 > 1,2 – 2,0 Tổng số Bảng 4: Nồng độ digoxin theo bệnh Số bệnh nhân 22 35 Tỷ lệ (%) 62,86 22,86 8,57 5,71 100 Nồng độ (ng/ml) < 0,5 > 0,5 – 0,8 > 0,8 – 1,2 > 1,2 – 2,0 Tổng Nồng độ TB Bảng 5: Sự ảnh hưởng tương tác thuốc nồng độ digoxin huyết tương Thuốc tương tác Amiodaron Thuốc tương tác mức độ trung bình * Nhóm khơng có tương tác thuốc Nồng độ trung bình (ng/ml) 0,99 ± 0,52 0,60 ± 0,23 0,40 ± 0,09 (*) Thuốc có tương tác với digoxin mức độ trung bình: furosemid, captopril, salbutamol, spironolacton,… Bảng 6: Sự cải thiện chất lượng thở bệnh nhân Trước điều Sau điều trị trị 21,66 ± 2,67 16,22 ± 1,37 Nồng độ digoxin huyết tương 0,56 ± 0,24 (ng/ml) trung bình Nhịp hơ hấp (lần/phút) Bảng 7: Sự cải thiện tần số tim bệnh nhân Nhịp tim (lần/phút) Nồng độ digoxin huyết tương trung bình Trước điều trị Sau điều trị 110,24 ± 30,64 80,24 ± 8,73 0,56 ± 0,24 (ng/ml) Bảng 8: Liều digoxin hiệu chỉnh dùng chung với amiodaron STT ClCr Cldigoxin Cdigoxin Cdigoxin Liều (ml/phút) (ml/phút) đo mong tính được muốn (mg/ngày) (ng/ml) (ng/ml) 30,34 49,47 1,08 0,56 0,0616 48,14 65,36 0,43 0,56 0,0810 33,40 52,39 1,46 0,56 0,0649 Trung bình liều dùng/ngày 0,0692 Với liều dùng 0,125 mg digoxin/ngày, nồng độ digoxin 22 bệnh nhân (62,86%) sau ngày thứ có giá trị khoảng trị liệu (< 0,5 ng/ml); tất bệnh nhân nhóm có đáp ứng điều trị tốt Có bệnh nhân (2,86%) có nồng Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Thống Nhất 2011 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 độ digoxin huyết tương nằm khoảng trị liệu từ 0,5 – 0,8 ng/ml, bệnh nhân đa số bị suy tim có kèm rung nhĩ đáp ứng tốt với liều điều trị này, tức có cải thiện chất lượng thở, kiểm soát nhịp tim, hết đau ngực, đỡ mệt Theo phân tích tổng hợp (meta-analyses)(6) gần đây, bệnh nhân có nồng độ digoxin huyết tương thấp khoảng (0,5 – 0,9 ng/ml) giảm tỷ lệ tử vong giảm tần suất nhập viện so với bệnh nhân có nồng độ digoxin huyết tương mức 1,0 - 1,2 ng/ml > 1,2 ng/ml Nhóm nghiên cứu này, có bệnh nhân (8,57%) có nồng độ digoxin huyết tương thuộc khoảng 0,8 – 1,2 ng/ml Và có bệnh nhân có nồng độ digoxin huyết tương khoảng 1,2 – 2,0 ng/ml, mức nồng độ cần lưu ý trình điều trị; nhiên mức nồng độ bệnh nhân bị suy tim kèm rung nhĩ (5,71%) có đáp ứng tốt điều trị, nồng độ chất điện giải mức bình thường, khơng thấy có dấu hiệu việc ngộ độc digoxin có cải thiện tốt điện tâm đồ Trong số 14 bệnh nhân suy tim có bệnh nhân có nồng độ digoxin huyết tương nằm khoảng trị liệu 0,5 – 0,8 ng/ml (chiếm 14,29%) Trong khoảng điều trị rung nhĩ 0,8 – 2,0 ng/ml, có bệnh nhân có rung nhĩ đơn độc định dùng digoxin để kiểm sốt nhịp nhanh thất; có bệnh nhân (16,67%) suy tim có kèm rung nhĩ định dùng digoxin để kiểm soát rung nhĩ cải thiện tình trạng suy tim Tương tác thuốc digoxin amiodaron gây tăng nồng độ digoxin huyết lên gấp đơi gây ngộ độc cho bệnh nhân Trong nhóm nghiên cứu, bệnh nhân có đáp ứng tốt, khơng có biểu ngộ độc digoxin Các cơng trình nghiên cứu khoảng nồng độ tối ưu điều trị với digoxin 0,8 – 1,2 ng/ml, nồng độ trung bình đề tài nghiên cứu 0,56 ± 0,24 ng/ml, có khác biệt có ý nghĩa so với kết nồng độ digoxin huyết tương trung bình nghiên cứu trước Như vậy, để đạt Nghiên cứu Y học hiệu điều trị bệnh nhân nhóm nghiên cứu cần đạt nồng độ 0,56 ng/ml mà không cần đạt đến nồng độ cao (0,8 – 1,2 ng/ml) Do vậy, nồng độ digoxin mong muốn đề nghị nhóm bệnh nhân 0,56 ng/ml Qua kết tính bảng 3.8, người nghiên cứu đề nghị lấy liều trung bình cho nhóm bệnh nhân 0,0625 mg (tương đương ¼ viên 0,25 mg có tại)(12) KẾT LUẬN Nồng độ digoxin huyết tương trung bình đo nhóm bệnh nhân 0,56 ± 0,24 ng/ml, nồng độ cao 1,77 ng/ml thấp 0,3 ng/ml Phân bố bệnh nhân theo khoảng nồng độ: 22 bệnh nhân (62,86%) có nồng độ 0,5 ng/ml, bệnh nhân (22,86%) có nồng độ thuộc khoảng 0,5 – 0,8 ng/ml, bệnh nhân (8,57%) có nồng độ thuộc khoảng 0,8 – 1,2 ng/ml có bệnh nhân (5,71%) có nồng độ thuộc khoảng 1,2 – 2,0 ng/ml Hiệu chỉnh liều digoxin uống số bệnh nhân có dùng chung với amiodaron: Nhóm tương tác với amiodaron có nồng độ trung bình 0,99 ± 0,52 ng/ml cao có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) so với nhóm có mức độ tương tác trung bình có nồng độ khoảng 0,53 ± 0,31 ng/ml nhóm khơng có tương tác thuốc có nồng độ khoảng 0,40 ± 0,09 ng/ml Liều trung bình khuyến cáo cho nhóm bệnh nhân 0,0625 mg/ngày TÀI LIỆU THAM KHẢO Ahmed A (2008) “An Update on the Role of Digoxin in Older Adults with Chronic Heart Failure” Bauer LA (2006) “Clinical pharmacokinetic handbook”, Mc Graw-Hill; 6; pp.139-172 Bộ Y tế, (2009) “Dược thư quốc gia Việt nam” NXB Y học; tr.439-441 Đặng Vạn Phước, Châu Ngọc Hoa, (2009) “Điện tâm đồ thực hành lâm sàng”, NXB Y học, tr.114-116 Dasgupta A (2008) “Handbook of drug monitoring methods”, Humana press, Totowa, New Jersey; 1; pp.1-126 Goldman A, (2008) “Cecil’s Textbook of medicine 23rd” , Elservier Helms RA, Quan DJ (2009) “Textbook of therapeutics Drug and disease management”, Lippncott Williams & Wilkins Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Thống Nhất 2011 103 Nghiên cứu Y học 10 11 12 104 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Hội tim mạch học Việt Nam “Khuyến cáo 2008 bệnh lý tim mạch chuyển hóa” NXB Y học, tr.439 Hood WB Jr, Dans AL, Guyatt GH, Jaeschke R, McMurray JJV, (2003) “Digitalis for treatment of congestive heart failure in patients in sinus rhythm” Cochrane Database of Systematic Reviews 1, 2003 Hunt SA, Baker DW, Chin MH et al, (2001) “ACC/AHA guidelines for evaluation and management of chronic heart failure in adult”, J Am Coll Cardiol; 104: pp.2966 – 3007 Jung F, DiMarco JP (2008) “Treatment strategies for atrial fibrillation 2008”, 104: pp.272-286 Murphy JE (2009) “American Society of Health – System Pharmacist”, Clinical Pharmacokinetic, pp.343-344 13 14 15 16 Nguyen Huong Thao, Mai Phương Mai, Nguyen Tuan Dung, Bui Tung Hiep (2003) “Clinical monitoring digoxin concentration at Trung Vuong hospital, HoChiMinh city” Sidwell A, Barclay M, Begg E and Moore G, (2003) “The practice of digoxin therapeutic drug monitoring”, Journal of the New Zealand Medical Association, 12-December-2003, Vol 116 No 1187 Thạch Nguyễn, (2007) “Một số vấn đề cập nhật chẩn đoán điều trị Bệnh tim mạch 2007” NXB Y học, pp.412-413 Wells BG (2006) “Pharmacotherapy handbook”, Mc Graw-Hill; 7; pp.71-90 Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Thống Nhất 2011 ... điểm bệnh nhân phải điều trị - Theo dõi kết cận lâm sàng: nồng độ digoxin bệnh viện Thống Nhất người chất điện giải, creatinin, điện tâm đồ, siêu âm cao tuổi, đa bệnh lý việc theo dõi nồng độ tim,... có bệnh nhân có nồng độ digoxin huyết tương khoảng 1,2 – 2,0 ng/ml, mức nồng độ cần lưu ý trình điều trị; nhiên mức nồng độ bệnh nhân bị suy tim kèm rung nhĩ (5,71%) có đáp ứng tốt điều trị, nồng. .. LUẬN Nồng độ digoxin huyết tương trung bình đo nhóm bệnh nhân 0,56 ± 0,24 ng/ml, nồng độ cao 1,77 ng/ml thấp 0,3 ng/ml Phân bố bệnh nhân theo khoảng nồng độ: 22 bệnh nhân (62,86%) có nồng độ 0,5