Mục tiêu nghiên cứu của bài viết nhằm đánh giá hiệu quả hoá giải giãn cơ rocuronium bằng sugammadex sau phẫu thuật lồng ngực có nội soi hỗ trợ và đánh giá tính an toàn và tác dụng không mong muốn khi sử dụng sugammadex để hóa giải giãn cơ sau mổ.
Tạp chí Y - dợc học quân số 7-2018 ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ HOÁ GIẢI GIÃN CƠ BẰNG SUGAMMADEX SAU PHẪU THUẬT LỒNG NGỰC CÓ NỘI SOI HỖ TRỢ Nguyễn Mạnh Cường*; Ngô Văn Định*; Nguyễn Ngọc Trung* Nguyễn Văn Nam*; Nguyễn Trường Giang**; Nguyễn Trung Kiên* TÓM TẮT Mục tiêu: đánh giá hiệu hoá giải giãn rocuronium sugammadex sau phẫu thuật lồng ngực có nội soi hỗ trợ Đối tượng phương pháp: nghiên cứu tiến cứu 30 bệnh nhân phẫu thuật lồng ngực có nội soi hỗ trợ gây mê tồn thể thuốc mê propofol, thuốc giãn rocuronium giảm đau fentanyl Kiểm sốt thơng khí phổi mổ qua ống nội khí quản nòng Theo dõi độ giãn máy TOF scan Kết thúc mổ, sử dụng thuốc hoá giải giãn sugammadex liều mg/kg xuất trở lại đáp ứng thứ (T2) TOF sau liều cuối rocuronium, theo dõi huyết động, hô hấp, hồi tỉnh, thời gian phục hồi giãn cơ, thời gian rút ống nội khí quản Kết quả: thời gian phẫu thuật trung bình 115,37 ± 66,88 phút, lượng thuốc mê propofol tiêu thụ trung bình 1291,67 ± 633,85 mg 100% bệnh nhân đủ tiêu chuẩn rút ống nội khí quản sau phẫu thuật Thời gian trung bình phục hồi giãn từ T2 đến tỷ lệ TOF lớn 0,7; 0,8 0,9 2,04 ± 0,58 phút; 2,46 ± 0,66 phút 2,86 ± 0,67 phút; thời gian rút ống nội khí quản sau tiêm sugammadex trung bình 4,37 ± 1,02 phút; tất bệnh nhân có giá trị TOF > 0,9 sau mổ thứ 1, thứ bệnh nhân xuất mạch chậm sau tiêm sugammadex, không phát tác dụng phụ khác hệ hô hấp tuần hoàn sau tiêm sugammadex Kết luận: sugammadex liều mg/kg phục hồi giãn nhanh sau phẫu thuật lồng ngực có nội soi hỗ trợ Khơng tồn dư giãn sau mổ, tính an tồn cao, ảnh hưởng hệ hơ hấp tuần hồn * Từ khóa: Phẫu thuật lồng ngực có nội soi hỗ trợ; Sugammadex; Rocuronium; Hoá giải giãn Assessment of the Effect of Sugammadex on Muscle Reversal Relaxation after Video-Assisted Thoracic Surgery Summary Objectives: To evaluate the efficacy of rocuronium-induced neuromuscular reversal blockade using sugammadex after video-assisted thoracic surgery Subjectives and methods: A prospective study was conducted on 30 patients undergoing video-assisted thoracic surgery with general anesthesia using propofol, rocuronium and fentanyl One lung ventilation control through double lumen endotracheal tube Level of neuromuscular blockade was monitored by TOF scan machine At the end of the surgical procedure, a dose mg/kg of sugammadex was injected upon the reappearance of a second twitch (T2) of TOF after the last dose of rocuronium Monitor the hemodynamic, respiratory, awareness, muscle reversal relaxant and extubation duration * Bệnh viện Quân y 103 ** Học viện Quân y Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Trung Kiên (drkien103@gmail.com) Ngày nhận bài: 26/04/2018; Ngày phản biện đánh giá báo: 03/08/2018 Ngày báo đăng: 20/08/2018 84 T¹p chÝ y - dợc học quân số 7-2018 Results: The average duration operation was 115.37 ± 66.88 minutes, the total dose of propofol was 1291.67 ± 633.85 mg 100% of patients had enough extubation criteria after surgery The average recovery duration from T2 to achieve TOF ratio greater than 0.7; 0.8 and 0.9 were 2.04 ± 0.58 minutes; 2.46 ± 0.66 minutes and 2.86 ± 0.67 minutes, respectively; the average tracheal extubation duration was 4.37 ± 1.02 minutes; all patients achieve the TOF ratio above 0.9 at the first and second hour after operation There was one patient with a bradycardia after sugammadex injection, and no other side-effect on respiratory and circulatory system after administration of sugammadex Conclusion: The dose of mg/kg sugammadex had quickly reversal effect on muscle relaxant after video-assisted thoracic sugery It’s safe, little effect on respiration and circulation No postoperative residual paralysis happened * Keywords: Video-assisted thoracic surgery; Sugammadex; Rocuronium; Muscle reversal relaxation ĐẶT VẤN ĐỀ Phẫu thuật lồng ngực có nội soi hỗ trợ thực qua đường mở ngực nhỏ, sử dụng camera hỗ trợ dụng cụ phẫu thuật nội soi Đây phẫu thuật lớn, tiềm ẩn nhiều nguy biến chứng nặng sau mổ can thiệp trực tiếp quan quan trọng hơ hấp, tuần hồn, mạch máu lớn thay đổi sinh lý liên quan tới tư phẫu thuật nằm nghiêng, thơng khí phổi, mở lồng ngực, mở trung thất Sử dụng giãn sâu cần thiết nhằm tạo điều kiện thuận lợi cho đặt ống nội khí quản (NKQ) nòng thơng khí phổi, đồng thời hạn chế tối đa tượng giật hồnh giãn khơng đầy đủ, ảnh hưởng tới thao tác phẫu thuật gần tim, mạch máu hay phế quản [4] Tuy nhiên, việc sử dụng giãn sâu làm kéo dài thời gian hồi tỉnh thời gian rút ống NKQ, tăng tỷ lệ biến cố hô hấp tái giãn chức thần kinh phục hồi lâm sàng [3] Do đó, hóa giải giãn sau mổ vấn đề đặc biệt quan trọng Hiện nay, thuốc ức chế men cholinesterase như: pyridostigmin neostigmin thuốc sử dụng chủ yếu để hóa giải giãn Các thuốc chất đối kháng trực tiếp với thuốc giãn cơ, nên có nguy tái giãn cơ, gây biến chứng hơ hấp thiếu oxy, tắc nghẽn đường thở, hay biến chứng phổi [4] Sugammadex thuốc hoá giải giãn mới, có tác dụng hóa giải giãn nhanh chóng hồn tồn rocuronium vercuronium [8] Tuy nhiên, sử dụng sugammadex để hóa giải giãn sau phẫu thuật nội soi lồng ngực chưa nghiên cứu nhiều Việt Nam Do chúng tơi tiến hành nghiên cứu nhằm: - Đánh giá hiệu hoá giải giãn rocuronium sugammadex sau phẫu thuật lồng ngực có nội soi hỗ trợ - Đánh giá tính an tồn tác dụng khơng mong muốn sử dụng sugammadex để hóa giải giãn sau mổ ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu - 30 bệnh nhân (BN) phẫu thuật lồng ngực có nội soi hỗ trợ gây mê tồn thể sử dụng giãn rocuronium, kiểm sốt thơng khí qua ống NKQ nòng, giải giãn sugammadex 85 Tạp chí Y - dợc học quân sè 7-2018 Bệnh viện Quân y 103 từ tháng - 2017 đến - 2018 * Tiêu chuẩn lựa chọn BN: > 18 tuổi, đồng ý tham gia nghiên cứu, tiên lượng rút ống NKQ sớm phòng mổ * Tiêu chuẩn loại trừ: BN từ chối tham gia nghiên cứu, chuyển mổ mở, có tai biến gây mê, phẫu thuật Phương pháp nghiên cứu - Phương pháp nghiên cứu: thử nghiệm lâm sàng tiến cứu, mô tả - Thuốc phương tiện nghiên cứu: máy thở Datex Omeda (Mỹ), máy theo dõi LifeScope (Hãng Nihon Kohden, Nhật Bản) đa chức theo dõi liên tục Máy theo dõi độ giãn TOF scan Thuốc giãn rocuronium 10 mg/ml Sugammadex (Hãng Bridion) 200 mg/2 ml; thuốc phương tiện gây mê hồi sức khác * Phương pháp tiến hành: - Khám, đánh giá giải thích cho BN trước mổ - Tại phòng mổ: tiến hành thiết lập đường truyền tĩnh mạch ngoại vi 18 - 14G, đo huyết áp động mạch xâm nhập, theo dõi điện tim, SpO2, máy TOF scan - Kết thúc phẫu thuật: ngừng thuốc mê trước kết thúc phẫu thuật khoảng 10 - 15 phút, hóa giải giãn sugammadex liều mg/kg xuất T2 Đo số TOF 15 giây, rút ống NKQ BN tỉnh táo, tự thở > nhịp/phút, VT > ml/kg, SpO2 > 95%; TOF = 100% - Các tiêu nghiên cứu: + Đặc điểm tuổi, giới (nam, nữ), chiều cao (cm), cân nặng (kg) + Đặc điểm liên quan đến gây mê phẫu thuật: thời gian phẫu thuật; loại phẫu thuật; thời gian gây mê; thời gian thơng khí phổi; mức độ hài lòng phẫu thuật viên chia thành mức độ tốt, trung bình, dựa tiêu chí mức độ xẹp phổi, thức tỉnh mổ nở phổi sau phẫu thuật + Đặc điểm hồi phục giãn cơ: tổng lượng thuốc rocuronium, sugammadex, propofol; số TOF thời điểm tiêm sugammadex (T0), sau tiêm 15 giây (T1); 30 giây (T2); phút (T3); 1,5 phút (T4); phút (T5); 2,5 phút (T6); phút (T7); 3,5 phút (T8); phút (T9); trước rút NKQ (T10); sau rút NKQ phút (T11); 10 phút (T12); 20 phút (T13); 30 phút (T14); thời gian đạt TOF > 0,7; 0,8 0,9; thời gian rút NKQ sau tiêm sugammadex - Khởi mê: propofol - 2,5 mg/kg, fentanyl µg/kg, rocuronium mg/kg Khi đủ độ mê (TOF = 0), tiến hành đặt ống NKQ nòng, kiểm tra vị trí ống ống nội soi mềm, cố định ống cài đặt máy thở VT - 10 ml/kg, tần số 10 - 14 lần/phút Đặt catheter tĩnh mạch cảnh sâu hướng dẫn siêu âm + Các tiêu đánh giá tính an tồn phương pháp: theo dõi mạch, huyết áp, SpO2 thời điểm theo dõi, tác dụng không mong muốn mạch chậm, tụt huyết áp, buồn nôn, nôn, rét run, khô miệng, dị ứng… - Duy trì mê propofol - 12 mg/kg/giờ, nhắc lại rocuronium 0,2 mg/kg xuất T2 TOF scan * Xử lý số liệu: phần mềm SPSS 20.0: số liệu biểu diễn dạng x̅ ± SD, tỷ lệ %, giá trị tối đa, giá trị ti thiu 86 Tạp chí y - dợc học quân sù sè 7-2018 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Đặc điểm chung Bảng 1: Đặc điểm chung Kết Đặc điểm Tuổi 48,23 ± 15,38 [19; 70] Giới (nam/nữ) 20/10 Chiều cao (cm) 162,76 ± 7,68 [148; 180] Cân nặng (kg) 53,9 ± 7,88 [40; 70] Phương pháp phẫu thuật Số BN (%) Cắt thùy phổi (20%) Cắt u tuyến ức/BN nhược 15 (50%) Cắt u phổi (10%) Phẫu thuật khác (20%) Thời gian phẫu thuật (phút) 115,37 ± 66,88 [43; 330] Thời gian gây mê (phút) 141,70 ± 71,41 [55; 349] Thời gian thơng khí phổi (phút) 101,43 ± 66,21 [35; 320] Mức độ hài lòng phẫu thuật viên (Tốt/trung bình/kém) Đặc điểm liên quan đến gây mê phẫu thuật Tổng lượng thuốc rocuronium: 95,17 ± 40,46 mg; tổng lượng thuốc sugammadex: 108,67 ± 15,92 mg; tổng lượng thuốc propofol: 1291,67 ± 633,85 mg; thời gian TOF > 0,7: 2,04 ± 0,58 phút; thời gian TOF > 0,8: 2,46 ± 0,66 phút; thời gian TOF > 0,9: 2,86 ± 0,67 phút; thời gian rút ống NKQ: 4,51 ± 0,63 phút Tác dụng không mong muốn - 01 BN xuất mạch chậm sau tiêm sugammadex trở bình thường sau tiêm tĩnh mạch 0,25 mg atropin - Những BN lại có mạch, huyết áp, nhịp thở SpO2 giới hạn bình thường thời điểm theo dõi 27/3/0 - Không xuất tác dụng không mong muốn khác rối loạn nhịp tim, tụt huyết áp, buồn nôn, nôn, ngứa, khô miệng, rét run… BÀN LUẬN Đặc điểm chung Độ tuổi trung bình nghiên cứu chúng tơi, tương tự nghiên cứu Xinmin Wu CS (2014): 52,0 ± 10,3 tuổi [8], thấp nghiên cứu Hyun Chul Cho (2017) 62,7 ± 8,3 tuổi, tác giả nghiên cứu BN ung thư phổi, nên độ tuổi trung bình cao [4] Tỷ lệ nam nghiên cứu chiếm tới 66,67%, có khác biệt liên quan đến tỷ lệ hút thuốc nam giới cao BN ung thư phổi Chiều cao 87 Tạp chí Y - dợc học quân số 7-2018 cân nặng tiêu chí quan trọng làm lựa chọn cỡ ống NKQ nòng cho phù hợp tính tốn liều lượng thuốc sử dụng, phần lớn BN sử dụng ống cỡ 35F với nữ 37F với nam Chiều cao cân nặng trung bình nghiên cứu nằm giới hạn bình thường Trong nghiên cứu, có tới 50% BN nhược cơ, bệnh thường gặp độ tuổi trẻ nhiều Đây bệnh lý đặc biệt liên quan đến việc sử dụng thuốc giãn trình gây mê phẫu thuật bất thường dẫn truyền thần kinh Thông thường, lượng thuốc giãn sử dụng cho BN ít, chí khơng sử dụng giãn phẫu thuật BN nhược cơ, lo ngại thời gian phục hồi giãn tồn dư giãn sau mổ [1] Tuy nhiên, nghiên cứu này, việc sử dụng thuốc giãn gây mê cho BN nhược không khác so với BN khác với liều khởi mê đặt ống NKQ nòng mg/kg, cao kết Sungur Ulke (2013) nghiên cứu BN nhược sử dụng liều rocuronium 0,3 mg/kg để khởi mê [7], Xinmin Wu dùng rocuronium 0,6 mg/kg nghiên cứu so sánh hiệu hóa giải giãn sugammadex neostigmin [8] Thời gian phẫu thuật trung bình nghiên cứu 115,37 ± 66,88 phút thời gian gây mê trung bình 141,70 ± 71,41 phút, thời gian gây mê thường dài thời gian phẫu thuật liên quan đến thời gian chuẩn bị BN đặt huyết áp động mạch xâm nhập, đặt catheter tĩnh mạch trung tâm đặt ống NKQ nòng thời gian sát trùng trải xăng vô khuẩn trước tiến hành phẫu thuật Thời gian phẫu thuật lồng ngực thường 88 dao động lớn, tùy thuộc vào đặc điểm bệnh lý BN phương pháp phẫu thuật Thời gian phẫu thuật thời gian gây mê trung bình Hyun Chul Cho 243,7 ± 37,3 phút 315,8 ± 40,5 phút, dài nghiên cứu chúng tôi, tác giả nghiên cứu BN ung thư phổi phẫu thuật cắt bỏ thùy phổi, phẫu thuật lớn, phức tạp thời gian phẫu thuật kéo dài [4] Một tiêu chí quan trọng khác cần quan tâm phẫu thuật lồng ngực nói chung thời gian thơng khí phổi Các biến đổi sinh lý tư nằm nghiêng q trình thơng khí phổi q trình gây mê phẫu thuật ln tiềm ẩn nguy thiếu oxy máu Thời gian thơng khí phổi trung bình chúng tơi 101,43 ± 66,21 phút, khơng BN có SpO2 giảm < 95% suốt q trình lập phổi Kích cỡ ống NKQ vị trí ống quan trọng để bảo đảm thơng khí xẹp phổi tốt, việc kiểm tra vị trí ống NKQ qua nghe phổi mang tính tương đối, chúng tơi sử dụng ống soi sợi mềm cho phép nhìn trực tiếp xác vị trí ống hút đờm rãi lòng ống Vì vậy, khơng có BN phải điều chỉnh lại ống mổ 90% trường hợp phẫu thuật viên hài lòng tốt với phương pháp vô cảm 10% đánh giá mức hài lòng trung bình phổi xẹp chưa tốt, ngun nhân dính sau gỡ dính, trường hợp phổi xẹp tốt, không liên quan tới giãn phục hồi giãn Đặc điểm hồi phục giãn Tổng lượng thuốc giãn nghiên cứu trung bình 95,17 ± 40,46 mg Khởi mê mg rocuronium/kg kết hợp với T¹p chÝ y - dợc học quân số 7-2018 mờ sõu v giảm đau đầy đủ giúp tạo điều kiện thuận lợi nhất, ngăn ngừa tối đa kích thích phản xạ đặt ống NKQ nòng Đồng thời, giãn sâu giúp giảm tỷ lệ thức tỉnh mổ, nguyên nhân gây tai biến phẫu thuật, thao tác quan quan trọng Thời gian phục hồi đạt TOF > 0,7; 0,8 0,9, nghiên cứu Xinmin Wu (2014) 1,1; 1,3 1,6 phút, ngắn so với nghiên cứu chúng tôi, lượng thuốc giãn tác giả sử dụng hơn, liều sugammadex sử dụng tương đương [8] Sacan Ozlem CS so sánh tác dụng hóa giải giãn sugammadex với neostigmineglycopyrrolate edrophonium-atropine thấy thời gian phục hồi TOF 0,7 0,9 71 ± 25 giây 107 ± 61 giây [6] Trước đây, phần lớn tác giả cho TOF > 0,7 tiêu chuẩn phục hồi hoàn toàn giãn cơ, nhiên tỷ lệ tái giãn biến chứng tồn dư giãn sau mổ gặp nhiều, TOF từ 0,7 - 0,9 Murphy G (2010) TOF > 0,9 đảm bảo hồi phục giãn hoàn toàn rút ống NKQ an toàn, tỷ lệ tồn dư giãn sau mổ thấp [5] Tất BN đạt TOF = 1, tức phục hồi giãn hoàn toàn vòng phút sau tiêm sugammadex, tương tự nghiên cứu Sacan Ozlem, thời gian ngắn có ý nghĩa so với hóa giải giãn edrophonium neostigmine [6] Một vấn đề mà đa số bác sỹ gây mê quan tâm mổ thời gian rút ống NKQ, đặc biệt phẫu thuật lồng ngực chức hô hấp, tuần hoàn chịu tác động lớn từ gây mê phẫu thuật Trong nghiên cứu chúng tôi, thời gian rút ống NKQ trung bình 4,51 ± 0,63 phút sau tiêm sugammadex, thời điểm BN tỉnh, tự thở thỏa đáng TOF = 1, tương tự nghiên cứu Martini (2014) với thời gian rút ống NKQ 5,1 ± 2,4 phút [3] Trước đây, TOF = 0,7 xem rút ống NKQ, nhiên nghiên cứu gần cho thấy rút ống NKQ TOF < 0,9, tỷ lệ thiếu oxy máu, tắc nghẽn đường thở trên, suy hơ hấp, viêm phổi hít đặt lại ống NKQ cao [2] Chúng tiến hành rút ống NKQ tỷ lệ TOF đạt 100%, tức phục hồi hoàn toàn giãn cơ, 100% BN nghiên cứu rút ống NKQ sau phẫu thuật phòng mổ, khơng BN phải đặt lại ống NKQ thở máy thời gian hậu phẫu Như vậy, hóa giải giãn sugammadex cho phép rút ống NKQ sớm sau mổ, chí với BN nhược Các tác dụng không mong muốn Trong số 30 BN nghiên cứu, trường hợp xuất mạch chậm sau hóa giải giãn sugammadex Tuy nhiên, sau tiêm tĩnh mạch 0,25 mg atropine, mạch trở bình thường Khơng có trường hợp xuất khơ miệng, ngứa, rét run hay buồn nôn nôn… Rõ ràng, ưu điểm sugammadex so với thuốc hóa giải giãn thơng thường khác Khơng có BN tồn dư giãn sau mổ, chức hơ hấp tất BN tốt với SpO2 thời điểm > 95%, khơng có trường hợp suy hô hấp hay phải đặt lại ống NKQ Nghiên cứu Hyun Chul Cho (2017) húa 89 Tạp chí Y - dợc học quân sè 7-2018 giải giãn sugammadex có tỷ lệ biến chứng hơ hấp thấp có ý nghĩa thống kê so với sử dụng neostigmin [4] KẾT LUẬN Sugammadex liều mg/kg có tác dụng hóa giải giãn nhanh sau phẫu thuật lồng ngực có nội soi hỗ trợ với thời gian đạt TOF > 0,7; 0,8 0,9 2,04 ± 0,58 phút; 2,46 ± 0,66 phút 2,86 ± 0,67 phút, thời gian rút ống NKQ 4,51 ± 0,63 phút Hóa giải giãn sugammadex có tính an tồn cao, khơng tồn dư giãn sau mổ, ảnh hưởng hơ hấp tuần hoàn TÀI LIỆU THAM KHẢO Võ Văn Hiển Nghiên cứu phương pháp gây mê không sử dụng thuốc giãn có đặt ống univent cho phẫu thuật nội soi cắt tuyến ức điều trị bệnh nhược Luận án Tiến sỹ Y học Trường Đại học Y Hà Nội 2017 Abad-Gurumeta, Ripolles-Melchor, Casans-Frances et al A systematic review of sugammadex vesus neostigmine for reversal of neuromuscular blockade Anaesthesia 2015, 70, pp.1441-1452 90 C.H Martini, M Boon, R.F Bevers et al Evaluation of surgical conditions during laparoscopic surgery in patients with moderate versus deep neuromuscular block British Journal of Anaesthesia 2014, 112 (3), pp.498-505 Hyun Chul Cho, Jong Hwan Lee, Seung Cheol Lee et al Use of sugammadex in lung cancer patients undergoing video-assisted thoracoscopic lobectomy Korean Journal of Anesthesiology 2017, 70 (4 ), pp.420-425 Murphy G.S, Brull S.J Residual neuromuscular block: Lessons unlearned Part I: Definitions, incidence, and adverse physiologic effects of residual neuromuscular block Anesth Analg 2010, 111 (1), pp.120-128 Sacan O, White P.F, Tufanogullari B et al Sugammadex reversal of rocuronium-induced neuromuscular blockade: a comparison with neostigmine-glycopyrrolate and edrophoniumatropine Anesth Analg 2007, 104 (3), pp.569-574 Sungur Ulke Z, Yavru A, Camci E et al Rocuronium and sugammadex in patients with myasthenia gravis undergoing thymectomy Acta Anaesthesiol Scand 2013, 57 (6), pp.745-748 Wu X, Oerding H, Liu J et al Rocuronium blockade reversal with sugammadex vs neostigmine: randomized study in Chinese and Caucasian subjects BMC Anesthesiol 2014, 14, p.53 ... nhằm: - Đánh giá hiệu hoá giải giãn rocuronium sugammadex sau phẫu thuật lồng ngực có nội soi hỗ trợ - Đánh giá tính an tồn tác dụng khơng mong muốn sử dụng sugammadex để hóa giải giãn sau mổ... surgery; Sugammadex; Rocuronium; Muscle reversal relaxation ĐẶT VẤN ĐỀ Phẫu thuật lồng ngực có nội soi hỗ trợ thực qua đường mở ngực nhỏ, sử dụng camera hỗ trợ dụng cụ phẫu thuật nội soi Đây phẫu thuật. .. Sugammadex thuốc hoá giải giãn mới, có tác dụng hóa giải giãn nhanh chóng hồn tồn rocuronium vercuronium [8] Tuy nhiên, sử dụng sugammadex để hóa giải giãn sau phẫu thuật nội soi lồng ngực chưa nghiên