Mục tiêu nghiên cứu của bài viết nhằm tìm hiểu nguyên nhân biến chứng nhiễm khuẩn sau kết xương bên trong xương chày và đặc điểm vi khuẩn học tại ổ nhiễm khuẩn; đánh giá kết quả điều trị và rút ra nhận xét về chỉ định, chiến thuật điều trị. Qua đó nhằm rút kinh nghiêm và nâng cao chất lương xử trí biến chứng này.
TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2015 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BIẾN CHỨNG NHIỄM KHUẨN SAU PHẪU THUẬT KẾT XƢƠNG BÊN TRONG XƢƠNG CHÀY Phạm Đăng Ninh*; Trần Văn Hợp* Nguyễn Đăng Long*; Lê Tuấn Dũng* TĨM TẮT Mục tiêu: tìm hiểu ngun nhân, đặc điểm vi khuẩn học đánh giá kết điều trị biến chứng nhiễm khuẩn sau phẫu thuật kết xƣơng bên xƣơng chày Đơí tượng nghiên cứu: 41 bệnh nhân (BN) có biến chứng nhiễm khuẩn sâu sau phẫu thuật kết xƣơng bên xƣơng chày, điều trị Khoa Chấn thƣơng chỉnh hình, Bệnh viện Quân y 103 từ - 2009 đến - 2012 Phương pháp: nghiên cứu thử lâm sàng khơng nhóm chứng, mơ tả cắt ngang kết hợp theo dõi dọc Xử trí biến chứng: cắt lọc tổ chức viêm, tháo phƣơng tiện kết xƣơng bên trong, đục xƣơng viêm hoại tử + cố định Nếu viêm khuyết phần mềm xƣơng nhiều, che phủ vạt có cuống mạch ni Kết quả: 17 BN cấy dịch mủ ổ viêm, BN mọc tụ cầu vàng, BN mọc trực khuẩn mủ xanh mẫu Enterococus Liền vết thƣơng hết viêm rò 100% Kết xa đạt liền xƣơng 100%, kết tốt 57,14%, 33,33%; trung bình 7,15% 2,38% Kết luận: biến chứng nhiễm khuẩn sau phẫu thuật kết xƣơng bên xƣơng chày không gặp Biện pháp điều trị chủ động mổ cắt dọn triệt để tổ chức viêm; phƣơng tiện kết xƣơng cũ lỏng, cần thay cố định ngồi * Từ khóa: Xƣơng chày; Nhiễm khuẩn; Kết xƣơng bên Assessment of Treatment Outcome of Infectious Complications after Internal Fixation Fractures Site of Tibial Shaft Summary Aims: To determine the causes, characteristics of bacteria and evaluate results of treatment of infectious complication after using internal fixation for tibial fractures Subjects: 41 patients with infectious complication after using internal fixation for tibial fractures were treated at Department for Othorpaedics and Traumatology, 103 Hospital from January, 2009 to June, 2012 Methods: A descriptive cross - sectional and longitudinal pilot study without control group Mean age 46.5 years old (age ranged from 18 - 68 years old) patients using Kuntscher nail and locking nail and 33 patients using plate Results: 100% of the patients had bone healing, of which good result was found in 57.14%, fair in 33.33%; 7.15% medium and 2.38% was bad Conclusions: Infectious complication after using internal fixation for tibial fractures is not rare Its therapy is to remove completely imflammatory masses * Key words: Tibia; Infectious complication; Internal fixation * Bệnh viện Qu©n y 103 Người phản hồi (Corresponding): Phạm Đăng Ninh (phamdangninh103@yahoo.com) Ngày nhận bài: 06/03/2015; Ngày phản biện đánh giá báo: 27/03/2015 Ngày báo đăng: 03/04/2015 152 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2015 ĐẶT VẤN ĐỀ Gãy hai xƣơng cẳng chân thƣờng gặp nhiều nguyên nhân khác ngày có xu hƣớng gia tăng với mức độ tổn thƣơng giải phẫu nặng Đối với ngƣời lớn, điều trị kết xƣơng bên ổ gãy thân xƣơng chày phƣơng pháp thƣờng đƣợc định cho trƣờng hợp gãy kín, gãy hở độ I, độ II đến sớm Trong điều trị, gặp biến chứng nhƣ chậm liền xƣơng, khớp giả nhiễm khuẩn, viêm khuyết phần mềm, lộ xương, viêm xương tủy xương mạn tính… Đây thực biến chứng nặng nề, điều trị kéo dài, tốn khó triệt để Những năm vừa qua, Bệnh viện Quân y 103, việc xử trí biến chứng đạt đƣợc kết khả quan nhờ chủ động can thiệp sớm: cắt lọc triệt để tổ chức viêm hoại tử, tháo phƣơng tiện kết xƣơng bên thay cố định ngồi + tạo hình phủ vạt tổ chức có cuống mạch ni Để rút kinh nghiêm nâng cao chất lƣơng xử trí biến chứng này, chúng tơi thực đề tài nhằm: - Tìm hiểu nguyên nhân biến chứng nhiễm khuẩn sau kết xương bên xương chày đặc điểm vi khuẩn học ổ nhiễm khuẩn - Đánh giá kết điều trị rút nhận xét định, chiến thuật điều trị ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tƣợng nghiên cứu 41 BN gãy thân xƣơng chày kết xƣơng bên biến chứng nhiễm khuẩn đƣợc xử trí lại Khoa Chấn thƣơng Chỉnh hình, Bệnh viện Quân y 103, từ 01 - 2009 đến 05 - 2012 153 * Tiêu chuẩn chọn BN: - BN gãy kín gãy hở hai xƣơng cẳng chân gãy thân xƣơng chày mổ kết xƣơng bên có biến chứng nhiễm khuẩn - Tuổi > 18 * Tiêu chuẩn loại trừ: - BN gãy xƣơng cẳng chân biến chứng nhiễm khuẩn, nhƣng khơng có kết xƣơng bên xƣơng chày, kết xƣơng khung cố định từ đầu Phƣơng pháp nghiên cứu * Kỹ thuật mổ xử trí ổ nhiễm khuẩn viêm xương phương tiện kết xương bên xương chày: - Nhóm A: 11 BN, sau cắt lọc tổ chức viêm hoại tử, thấy phƣơng tiện kết xƣơng tác dụng cố định chắc, có trƣờng hợp có can xƣơng Sau mổ, bất động bột đùi bàn chân tăng cƣờng - Nhóm B: 14 BN có viêm xƣơng chỗ nặng nề, phƣơng tiện kết xƣơng không tác dụng cố định tháo phƣơng tiện kết xƣơng, đục bỏ xƣơng viêm đặt khung cố định ngồi cọc ép ren ngƣợc chiều - Nhóm C: 16 BN viêm khuyết xƣơng rộng, cắt lọc tổ chức hoại tử, đục bỏ xƣơng viêm, tháo bỏ phƣơng tiện kết xƣơng + đặt cố định tạo hình phủ vạt có cuống mạch liền để giải tình trạng viêm khuyết phần mềm lộ xƣơng mổ 16 vạt bao gồm: vạt sinh đôi trong, vạt dép cuống trung tâm, vạt phối hợp sinh đôi vạt dép cuống trung tâm, vạt dép cuống ngoại vi Tất BN đƣợc dùng kháng sinh, BN có kết cấy khuẩn dƣơng tính TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QN SỰ SỐ 4-2015 làm kháng sinh đồ sử dụng kháng sinh theo kháng sinh đồ * Đánh giá kết điều trị: - Đánh giá kết gần dựa theo: diễn biến vết thƣơng, kết xử trí ổ viêm xƣơng - Đánh giá kết xa: dựa theo tiêu chuẩn Larson - Bostman Terschiphort, xây dựng bảng phân loại kết xa bao gồm mức tốt, khá, trung bình Mốc thời gian để đánh giá kết xa sau mổ ≥ 12 tháng sau tháo phƣơng tiện kết xƣơng tháng KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Đặc điểm đối tƣợng nghiên cứu * Tuổi giới: 41 BN gồm 38 BN nam BN nữ Tuổi từ 18 - 68, trung bình 46,5 tuổi 24 BN có độ tuổi từ 18 - 40 * Nguyên nhân gãy xương phương pháp xử trí kết xương lúc gãy: Tai nạn giao thông: 27 BN (65,9%) Tai nạn lao động: 11 BN (28,6%) Tai nạn thể thao: BN (7,3%) 22 BN gãy kín thân xƣơng chày đƣợc kết xƣơng bên trong, gồm: BN đóng đinh nội tủy, 20 BN kết xƣơng nẹp vít 19 BN gãy hở gồm: BN cắt lọc vết thƣơng + đóng đinh nội tủy 13 BN kết xƣơng nẹp vít BN xuất biến chứng sớm sau mổ ngày muộn sau 16 tuần 18 BN sau nhiễm khuẩn viêm xƣơng xử trí mổ cắt lọc tổ chức viêm hoại tử lần, nhiều lần trƣớc đến bệnh viện * Kết cấy khuẩn dịch vết thương: 17 BN tiến cứu đƣợc cấy khuẩn dịch mủ ổ nhiễm khuẩn trƣớc mổ để định danh vi 154 khuẩn gây bệnh làm kháng sinh đồ Các mẫu bệnh phẩm đƣợc cấy khuẩn Khoa Vi sinh, Bệnh viện Quân y 103 Kết quả: 100% mẫu mọc vi khuẩn, mẫu mọc tụ cầu vàng, mẫu mọc trực khuẩn mủ xanh mẫu Enterococus * Kết điều trị: - Kết gần (n = 41) - Nhóm A có 11 BN giữ nguyên phƣơng tiện kết xƣơng bên (đinh nội tủy, nẹp vít) kết nhƣ sau: + BN ổ gãy nhiễm khuẩn liền xƣơng rò mủ: đục nạo xƣơng viêm, tháo phƣơng tiện kết xƣơng Kết sau vết thƣơng lành tốt, hết viêm rò + BN vết thƣơng viêm rò mức độ dần, sau hết - Nhóm B: tháo phƣơng tiện kết xƣơng đặt cố định CERNC Kết vết thƣơng liền, hết viêm rò, 14 BN - Nhóm C: 16 BN CĐN chuyển vạt chỗ để che phủ khuyết hổng phần mềm Kết vạt sống tốt, vết thƣơng liền sẹo hết viêm rò Bảng 1: Kết liền xƣơng theo phƣơng pháp xử trí ổ gãy (n = 41) PHƢƠNG PHÁP XỬ TRÍ LIỀN LIỀN XƢƠNG XƢƠNG DI HẾT DI LỆCH LỆCH ÍT ĐANG THEO DÕI Cắt lọc+ giữ phƣơng tiện kết xƣơng 5 Cắt lọc + cố định 4 Cắt lọc + cố định + chuyển vạt 4 Tổng cộng 19 13 10 BN (33,3%) có biến chứng nhiễm khuẩn chân đinh biến chứng hay gặp điều trị khung CĐN TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2015 - Tính phức tạp tổn thƣơng 19/41 BN * Kết xa: 36/41BN có kết xa (12 - 60 tháng, gãy hở xƣơng chày trung bình 28,5 tháng) BN chƣa đủ thời gian đánh giá kết xa chƣa hợp lý: 22 BN gãy kín, 15 BN đƣợc mổ kết xƣơng ngày đầu Đây thời Bảng 2: Kết xa (n = 36) KẾT NHÓM NHÓM NHÓM QUẢ A B C Tốt Khá điểm cẳng chân sƣng nề nhiều, mổ kết xƣơng có nhiều bất lợi chƣa chuẩn bị chu n % 23 63,89 4 10 27,78 8,33 Kém 0 0 Cộng 10 12 14 36 100 Trung bình - Thời điểm xử trí kết xƣơng bên đáo kỹ thuật khó đóng kín ngay… Nhiều tác giả cho gãy xƣơng cẳng chân nên mổ sớm trƣờng hợp chi sƣng nề ít, lại nên trì hỗn đợi đỡ sƣng nề mổ - Chất lƣợng xử trí phần mềm kết xƣơng bên chƣa tốt: BN gãy hở đƣợc cắt lọc vết thƣơng kết xuơng BÀN LUẬN bên Tuy nhiên, việc đánh giá Về nguyên nhân gây nhiễm khuẩn xác tình trạng tổn thƣơng mở vào ổ gãy, Trong điều trị gãy thân xƣơng chày nên việc cắt lọc, dẫn lƣu chƣa tốt dẫn đến ngƣời lớn nay, phẫu thuật kết xƣơng bên nhiễm khuẩn bục toác vết mổ 22 BN gãy kín bao gồm phƣơng pháp nhƣ đóng kết xƣơng bên (2 BN kết xƣơng đinh nội tuỷ, kết xƣơng nẹp vít, nẹp khóa… ĐNT, BN kết xƣơng nẹp vít), biến Phƣơng pháp kết xƣơng khung cố định chứng nhiễm khuẩn sớm sau mổ 15 áp dụng cho gãy xƣơng hở đến ngày Tất 41 BN có biến chứng nhiễm muộn gãy hở từ độ IIIA trở lên theo phân khuẩn sau mổ, thời điểm xuất sớm loại Gustilo Biến chứng nhiễm khuẩn sau sau mổ ngày Đây chứng cho thấy mổ với biểu viêm rò mủ kéo dài chất lƣợng kết xuơng bên chƣa đạt vết mổ kết xƣơng, toác vết mổ lộ xƣơng, lộ phƣơng tiện kết xƣơng khớp giả nhiễm khuẩn đoạn xƣơng Đây thực biến chứng nặng nề, phức tạp, điều trị khó khăn, nhiều thời gian dễ để lại di chứng ảnh hƣởng nhiều đến chức năng, chí phải cắt cụt chi Qua nghiên cứu 41 BN gãy thân xƣơng chày biến chứng nhiễm khuẩn sau kết xƣơng, nhận thấy số yếu tố liên quan đến biến chứng nhiễm khuẩn mổ: 155 sau - Chọn phƣơng pháp kết xƣơng chƣa hợp lý: 33 BN gãy thân xƣơng chày đƣợc kết xƣơng nẹp vít, đó, 12 BN gãy xƣơng chày vị trí 1/3 Nhiều tác giả cho gãy thân xƣơng chày, kết xƣơng nẹp vít khơng hợp lý Chúng tơi đồng ý với ý kiến Nguyễn Văn Nhân, Mai Sỹ Cƣơng, Nguyễn Văn Khôi [, 3, 4, 5] cho việc chọn phƣơng pháp kết TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2015 xƣơng phù hợp yếu tố quan trọng góp ổn định hết viêm rò cần phải cố định vững phần điều trị thành công, ngồi có Ƣu điểm phƣơng pháp cố định yếu tố khác quan trọng nhƣ thời điểm ngồi cố định từ xa, khơng đƣa phƣơng phẫu thuật, tình trạng tổn thƣơng chất tiện kết xƣơng vào ổ gãy nên dù lƣợng mổ kết xƣơng nhiễm khuẩn thực hiên đƣợc Kết Về điều trị biến chứng nhiễm khuẩn điều trị 30 BN biến chứng nhiễm khuẩn sau phẫu thuật kết xƣơng bên hết viêm rò nhanh chóng, chứng tỏ định xƣơng chày phù hợp Nghiên cứu Nguyễn Hữu Nhiễm khuẩn sau phẫu thuật kết xƣơng Chiến [1], Nguyễn Văn Nhân Nguyễn Văn chày biến chứng đáng lo ngại, khó giải Đại [3], Vũ Nhất Định [4] khẳng định: triệt để dễ đƣa đến biến chứng muốn giải triệt để tình trạng viêm xƣơng nặng nề khác nhƣ viêm xƣơng rò mủ ổ gãy có phƣơng tiện kết xƣơng tuỷ xƣơng mạn tính, khớp giả đoạn xƣơng, khớp giả nhiễm khuẩn xƣơng thay khung cố định Để giải triệt để biến chứng này, từ giai đoạn đầu bên cạnh cắt lọc triệt tổ chức viêm, dùng kháng sinh theo kháng sinh đồ vấn đề cố định vững ổ gãy nhiễm khuẩn có vai trò quan trọng [7, 8] Trong nghiên cứu này, 11 BN xử trí cắt lọc tổ chức viêm hoại tử nhƣng không tháo bỏ phƣơng tiện kết xƣơng bên phƣơng tiện kết xƣơng vững Chúng cho biện pháp đơn giản, nhƣng áp dụng cho trƣờng hợp ổ gãy có can xƣơng phƣơng tiện kết xƣơng tác dụng cố định Vì khơng tháo phƣơng tiện kết xƣơng nên cần theo dõi sát, thấy sau thời gian mà tình trạng viêm rò mủ khơng giảm, phƣơng tiện kết xƣơng tác dụng cố định cần tháo bỏ 30 BN tình trạng ổ gãy chƣa liền xƣơng, chỗ có nhiều xƣơng viêm hoại tử, phƣơng tiện kết xƣơng khơng cố định đƣợc xử trí cắt lọc 16 BN sau cắt lọc tổ chức hoại tử, đục bỏ xƣơng viêm, tháo bỏ phƣơng tiện kết xƣơng bên thay khung cố định ngồi đƣợc tạo hình phủ vạt da cân, vạt có cuống mạch ni để giải tình trạng viêm khuyết phần mềm lộ xƣơng mổ Các vạt tổ chức có cuống ni trƣờng hợp vừa có tác dụng che phủ xƣơng lộ, lấp đầy ổ khuyết, vừa có tác dụng tăng cƣờng nguồn dinh dƣỡng sức chống đỡ nhiễm khuẩn chỗ [6, 7, 8] Do đó, nên chọn loại khung cố định vừa bảo đảm cố định vững chắc, vừa không cản trở đến việc chuyển vạt che phủ điều cần tính đến tác dụng tổ chức viêm lấy xƣơng chết, tháo bỏ phƣơng tiện kết xƣơng đặt khung bên trong, phải tháo bỏ phƣơng tiện kết cố định ngồi Theo chúng tơi, sử dụng khung cố định ngồi ƣu việt, ổ gãy nhiễm khuẩn, muốn 156 KẾT LUẬN Qua điều trị 41 BN biến chứng nhiễm khuẩn sau kết xƣơng bên xƣơng chày, rút số kết luận sau: TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2015 * Một số yếu tố liên quan đến biến chứng nhiễm khuẩn: - Tổn thƣơng phức tạp, nhiều trƣờng hợp gãy hở kết xƣơng nẹp vít - Thời điểm kết xƣơng bên khơng phù hợp, gãy đến muộn làm 1/3 cẳng chân vạt có cuống mạch liền Luận văn Tốt nghiệp BS Chuyên khoa Cấp Chấn thƣơng Chỉnh hình Học viện Quân y 2010 Mai Sỹ Cương Đánh giá kết điều trị biến chứng lộ gân xƣơng ổ gãy xƣơng chày sau kết - Chọn phƣơng tiện kết xƣơng nẹp vít cho gãy xƣơng chày khơng hợp lý (33/41 BN kết xƣơng nẹp vít, 13 BN gãy mở) xƣơng bên Bệnh viện TWQĐ 108 Luận văn Tốt nghiệp Bác sĩ chuyên khoa cấp Bệnh * Đặc điểm vi khuẩn vết thƣơng 17 BN nhƣ sau: Nguyễn Văn Đại, Nguyễn Văn Nhân, Phạm - Mầm bệnh chủ yếu tụ cầu vàng, sau đó, trực khuẩn mủ xanh mẫu Enterococus Khơng có mẫu mọc ≥ loại vi khuẩn * Kết điều trị: - Kết gần: liền vết mổ hết viêm rò đạt 100% - Kết liền xƣơng đạt 32/41BN BN khác theo dõi - Kiểm tra kết xa 36/41 BN (87,80%) đó: tốt đạt: 64,3%, khá: 28,5% trung bình đạt 7,2% Khơng có kết - Nhiễm khuẩn chân đinh 33,3% * Nhận xét định chiến thuật: - Chỉ định mổ lại tuyệt đối - Chiến thuật mổ phụ thuộc vào tình trạng ổ gãy phƣơng tiện cố định trong: + Mổ cắt lọc tổ chức viêm + Tháo phƣơng tiện kết xƣơng bên khơng giá trị thay khung cố định + Tạo hình phủ vạt da cân vạt có mạch ni cần thiết TÀI LIỆU THAM KHẢO Nguyễn Hữu Chiến Đánh giá kết điều trị viêm khuyết hổng xƣơng, phần mềm đoạn1/3 157 viện TWQĐ 108 2009 Đăng Ninh Kết điều trị viêm khuyết 1/3 dƣới xƣơng chày vạt nửa dép Tạp chí Y học Quân số 3/1999 1999, tr.39-41 Vũ Nhất Định, Vũ Hữu Dũng, Nguyễn Tiến Bình Nhận xét kết điều trị viêm khuyết hổng 1/3 dƣới cẳng chân, cổ chân củ gót chân vạt da hiển ngồi hình đảo cuống ngoại vi Tạp chí Y dƣợc học Quân số Đại hội Chấn thƣơng Chỉnh hình tồn quốc lần thứ Tháng 10/2009 2009 Nguyễn Văn Khôi Đánh giá kết điều trị biến chứng nhiễm khuẩn sau phẫu thuật kết xƣơng bên xƣơng chày Luận văn Tốt nghiệp Thạc sỹ Chấn thƣơng Chỉnh hình Học viện Quân y 2012 Nguyễn Văn Tuyên Đánh giá kết điều trị viêm khuyết phần mềm đoạn 1/3 1/3 xƣơng chầy vạt có cuống mạch liền Luận văn Tốt nghiệp Bác sỹ chuyên khoa cấp II Học viện Quân y 2006 Anthony J.P, Mathes S.J, Alpert B.S The muscle flap in the treatment of chronic lower extremity osteomyelitis: Results in patients over years after treatment Plast Reconstr Surg 1991, 88 (2), pp.311-318 Arnold P.G Yugeeros P Hanssen A.D Muscle flaps in osteomyelitis of the lower extremity: a 20year account Plast Reconstr Surg 1999, 104 (1), pp.107-110 ... lƣơng xử trí biến chứng này, chúng tơi thực đề tài nhằm: - Tìm hiểu nguyên nhân biến chứng nhiễm khuẩn sau kết xương bên xương chày đặc điểm vi khuẩn học ổ nhiễm khuẩn - Đánh giá kết điều trị rút... phƣơng phẫu thuật, tình trạng tổn thƣơng chất tiện kết xƣơng vào ổ gãy nên dù lƣợng mổ kết xƣơng nhiễm khuẩn thực hiên đƣợc Kết Về điều trị biến chứng nhiễm khuẩn điều trị 30 BN biến chứng nhiễm khuẩn. .. Khôi Đánh giá kết điều trị biến chứng nhiễm khuẩn sau phẫu thuật kết xƣơng bên xƣơng chày Luận văn Tốt nghiệp Thạc sỹ Chấn thƣơng Chỉnh hình Học viện Quân y 2012 Nguyễn Văn Tuyên Đánh giá kết điều