Teo thực quản là một dị tật thực quản thường gặp nhất. Mặc dù có nhiều cải thiện, tử vong và các biến chứng còn cao trong điều trị các trường hợp hợp teo thực quản bẩm sinh. Tác giả thực hiện nghiên cứu này xác định đặc điểm các trường hợp teo thực quản bẩm sinh được điều trị. Mời các bạn cùng tham khảo đề tài qua bài viết này.
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Nghiên cứu Y học ĐẶC ĐIỂM CÁC TRƯỜNG HỢP TEO THỰC QUẢN BẨM SINH TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2 TỪ 2007‐2012 Bùi Thị Thùy Tâm*, Nguyễn Anh Tuấn** TĨM TẮT Đặt vấn đề: Teo thực quản là một dị tật thực quản thường gặp nhất. Mặc dù có nhiều cải thiện, tử vong và các biến chứng còn cao trong điều trị các trường hợp hợp teo thực quản bẩm sinh. Chúng tơi thực hiện nghiên cứu này xác định đặc điểm các trường hợp teo thực quản bẩm sinh được điều trị. Mục tiêu: khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị các trường hợp teo thực quản bẩm sinh. Phương pháp: Hồi cứu mơ tả loạt ca. Chúng tơi hồi cứu 85 trường hơp bệnh nhân teo thực quản bẩm sinh được điều trị từ 2007 đến 2012. Kết quả: Có 85 trường hợp teo thực quản trong nghiên cứu, trong đó 47 nam (55,3%) và 38 nữ (44,7%). Tỉ lệ có chẩn đốn tiền sản là 17,6%. Tuổi thai và cân nặng lúc sinh trung bình là 37 tuần (29‐42 tuần) và 2400gram (1200‐3700gram). 36,5% trẻ sinh non tháng. Týp teo thực quản C hay gặp nhất. Các dị tật kèm theo hay có 49 trẻ (57,6), hay gặp bao gồm dị tật tim là 39 trẻ (45,9%), dị tật cơ xương 17 trẻ (20%),dị tật tiêu hóa 9 trẻ (10,6%). Tỉ lệ viêm phổi và nhiễm trùng huyết trước mổ là 82,4% và 36,5%. Các biến chứng hay gặp sau mổ là viêm phổi 72,8%, nhiễm trùng huyết 72,8%, xì dò miệng nối thực quản 15%. Tỉ lệ tử vong là 24,7%. Ngun nhân tử vong 21 trường hợp là dị tật nặng 11 ca, nhiễm trùng huyết 7 ca, xì dò miệng nối nặng 2ca, sanh ngạt 1ca. Kết luận: Tỉ lệ tử vong các trường hợp teo thực quản bẩm sinh còn cao. Dị tật nặng và nhiễm trùng là các ngun nhân thường gây tử vong. Từ khóa: teo thực quản, dị tật nặng, nhiễm trùng huyết, xì dò miệng nối thực quản ABSTRACT CHARACTERISTICS OF CONGENITAL ESOPHAGEAL ATRESIA AT CHILDREN’S HOSPITAL N0 2, 2007‐2012 Bui Thi Thuy Tam, Nguyen Anh Tuan * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 1 ‐ 2014: 381‐385 Background: Esophageal atresia (EA) is the most frequent esophageal congenital anomaly. Despite there are many improvement, mortality and complications remain high in treatment of congenital EA. This study is done to determine manifestation in patients with EA who were treated. Objective and methods: prospective study case series. We reviewed 85 cases EA who were treated from 2007 to 2012. Epidemiological, clinical,laboratory data and therapeutic outcomes were carefully collected. Result: there were 85 cases EA in this study, out of which 47 (55.3%) males and 38 (44.7%) females. The rate of prenatal diagnosis was 17.6%. The average gestation age and birthweight were 37 weeks (range 29‐42 weeks) and 2400 gram (range 1200‐3700 gram). 36.5% were born prematurely. Type C was the most common. Associated abnomalies occurred in 49 (57.6%) infants, including cardiac defects in 39 (45.9%), skeletal defects in * Bác sĩ nội trú, Bộ môn Nhi Đại học Y Dược TP.HCM ** Bộ Môn Nhi, Đại học Y Dược TP. HCM Tác giả liên lạc: BSNT. Bùi Thị Thùy Tâm ĐT: 0917116667 Email: thuytam29@yahoo.com.vn Nhi Khoa 381 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 17 (20%) and anorectal defects in 9 (10.6%). The rate of preoperative pneumonia and sepsis were 82.4% and 36.5%. The most common post operative complications were pneumonia (72.8%), sepsis (72.8%) and anastomotic leak (15%), respectively. The mortality rate was 24.7%. The cause of death in 21 cases included severe abnomalies (n=11), sepsis (n=7), severe anastomotic leak (n=2) and asphyxia (n=1). Conclusion: mortality rate was remain high in EA. Severe anomalities and sepsis were the mainly cause. Key words: Esophageal atresia, severe abnomalies, sepsis, anastomotic leak ĐẶT VẤN ĐỀ Phương pháp xử lí số liệu Teo thực quản là một dị tật thường gặp nhất ở thực quản, với tần suất bệnh khoảng 1/4000 trẻ sinh sống(6). Tỉ lệ sống sót của những trường hợp teo thực quản phụ thuộc vào nhiều yếu tố như phát hiện sớm, chăm sóc trước mổ, kĩ thuật mổ và gây mê, chăm sóc sau mổ và các biến chứng sau mổ đồng thời phát hiện và điều trị các dị tật kèm theo. Với những tiến bộ trong điều trị teo thực quản, tỉ lệ sống ở những trẻ teo thực quản trên 90%. Nhóm trẻ có cân nặng lúc sanh dưới 1500 gram có nguy cơ tử vong cao nhất(5). Tồn bộ bệnh án mẫu được lưu trữ và xử lí bằng phần mềm SPSS. Mặc dù đã có những tiến bộ trong hồi sức và phẫu thuật, tỉ lệ tử vong đã cải thiện hơn nhưng vẫn còn khá cao 41% theo báo cáo bệnh viện Nhi Đồng 1 năm 1998‐2003, 56% ở bệnh viện Nhi Đồng 2 đến năm 2002(8,9). Các biến chứng viêm phổi, nhiễm trùng huyết, xì dò miệng nối trên trẻ teo thực quản vẫn còn khá cao. Nghiên cứu này nhằm mục đích có được một tổng quan về tình hình điều trị teo thực quản tại bệnh viện Nhi Đồng 2 trong 6 năm gần đây, về những mặt đã đạt được cũng như những mặt còn hạn chế, từ đó có những bước tiến cải thiện trong điều trị, giảm tỉ lệ tử vong cũng như những biến chứng trong teo thực quản. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Hồi cứu mơ tả loạt ca. Tiêu chí chọn mẫu Tất cả các hồ sơ bệnh án ra viện của bệnh nhi được điều trị nội trú tại bệnh viện Nhi Đồng 2 từ tháng 01‐2007 đến tháng 12‐2012 có chẩn đốn xác định teo thực quản bẩm sinh. 382 KẾT QUẢ Tỉ lệ các đặc điểm dịch tễ học bệnh nhân teo thực quản Chẩn đốn tiền sản đa ối thai kì có 15 trường hợp chiếm tỉ lệ 17,6%. Tỉ lệ nam/ nữ 1,24/1. Tuổi thai của trẻ teo thực quản trung bình là 37±2,9 tuần (29‐42 tuần). Trong đó có 31 trẻ non tháng chiếm tỉ lệ 36,5% và 54 trẻ đủ tháng chiếm tỉ lệ 63,5%. Cân nặng lúc sinh trung bình 2400±607 gram (1200‐3700 gram). Tỉ lệ các đặc điểm lâm sàng, chẩn đốn và điều trị trước phẫu thuật ở bệnh nhi teo thực quản Các đặc điểm lâm sàng, chẩn đốn Về phân loại teo thực quản theo Gross, trong nghiên cứu chúng tơi, týp C 90,6% (77 ca), týp A 4,7% (4 ca), týp D 3,5% (3 ca), týp E 1,2% (1 trường hợp). Thời điểm nhập viện trung bình là 17 giờ tuổi. Biểu hiện lâm sàng bao gồm tăng tiết nước bọt 57,6%, suy hô hấp 38,8%, tiền sử bú sữa trước chẩn đốn là 32,9%, ói là 27,1% và tím là 15,3%. Có 32,9% trẻ có tiền sử bú sữa trước chẩn đốn và có 16 trẻ chiếm tỉ lệ 18,8% khơng được chẩn đốn teo thực quản lúc nhập viện. Tỉ lệ viêm phổi và nhiễm trùng huyết trước phẫu thuật là 82,4% (70/85) và 36,5% (31/85). Chun Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ Trẻ em Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Về các dị tật phối hợp, chúng tơi ghi nhận có đến 49/85 trường hợp chiếm tỉ lệ 57,6% có dị tật phối hợp; 77,6% chỉ có một dị tật phối hợp. Dị tật tim 39 ca (45,9%), còn ống động mạch 69%, thơng liên nhĩ 43%, thơng liên thất 23%, ít gặp hơn là Tứ chứng Fallot (2 ca), hẹp eo động mạch chủ (1ca), bất thường Ebstein (1 ca), hẹp động mạch phổi (1 ca), thất phải hai đường ra (1ca). Dị tật đường tiêu hóa 9 ca (10,6%), gồm khơng hậu mơn 5 ca, teo tá tràng 2 ca, dò trực tràng âm đạo 1 ca, thủng đại tràng 1 ca. Dị tật đường tiết niệu 3 ca (3,5%), 1 ca lỗ tiểu đóng thấp, 1 ca vùi dương vật và 1 ca thận ứ nước. Dị tật cơ xương 17 ca (20%), 7 ca dị tật ngón, 5 ca kho tay, 2 ca dị tật cẳng tay, 2 ca dị tật cột sống, 2 ca chẻ vòm. Nghiên cứu Y học Tỉ lệ các đặc điểm hậu phẫu và biến chứng sớm trẻ teo thực quản Thời gian thở máy sau mổ trung bình 7 ngày (1‐176 ngày). Thời điểm cho ăn đường tiêu hóa trung bình 5 ngày (2‐27 ngày). Thời gian ni ăn tĩnh mạch cho trẻ trung bình là 12 ngày. Số ngày nằm viện trung bình là 23,4 ngày (1‐ 209 ngày). Biến chứng xì dò miệng nối thực quản có 12 ca (15%), trong đó xì dò tối thiểu 5 ca (6,3%), xì dò nặng 7 ca (8,8%). Nhiễm trùng vết mổ có 15 ca (18,5%). Biến chứng viêm phổi sau phẫu thuật có 59 ca (72,8%). Biến chứng nhiễm trùng huyết sau phẫu thuật có 59 ca (72,8%). Các dị tật khác ít gặp có 6 ca (12,2%) gồm 1 ca bất thường nhiễm sắc thể số 9, 3 ca dị dạng não, 1 ca dị dạng khí quản, 1 ca hội chứng Down. Biến chứng dò khí thực quản tái phát có 2 trường hợp. Điều trị trước mổ Tỉ lệ tử vong Tất cả trẻ được nằm tư thế đầu cao, 100% trẻ được sử dụng kháng sinh. Tỉ lệ suy hơ hấp 86%, trong đó có 16/85 trường hợp (18,8%) cần thở máy, 11/85 trường hợp (12,9%) cần thở CPAP, 47/85 trường hợp (55,3%) cần thở oxy cannula và 11/85 trường hợp (12,9%) không cần hỗ trơ hơ hấp. Tuy nhiên có 38/85 trường hợp (44,7%) khơng được hút dịch liên tục túi cùng thực quản trên. Phẫu thuật Có 83 ca trong tổng số 85 ca teo thực quản được phẫu thuật.Thời điểm phẫu thuật từ lúc nhập viện đến khi bệnh nhân được phẫu thuật trung bình 19,5 giờ (3‐371 giờ) có 53/83(62,4%) được phẫu thuật trước 24 giờ sau nhập viện, 24/83 (28,9%) phẫu thật từ 24‐48 giờ và 6/83 (7,1%) phẫu thuật sau 48 giờ. Nhi Khoa Biến chứng hẹp thực quản có 1 trường hợp. Số trẻ teo thực quản tử vong trong nghiên cứu là 21 ca, chiếm tỉ lệ 24,7% Nguyên nhân tử vong có 11 ca dị tật nặng (9 ca dị tật tim nặng, 1 ca dị tật não và 1 ca bất thường NST), 7 ca nhiễm trùng huyết nặng, 2 ca biến chứng xì dò miệng nối thực quản nặng, 1 ca sanh ngạt nặng. BÀN LUẬN Teo thực quản là một dị tật bẩm sinh của thực quản chiếm tỉ lệ 1/4000 trẻ sinh sống. Tại bệnh viện Nhi Đồng 2 từ 1998 đến 2002 có 30 bệnh nhân teo thực quản nhập viện điều trị. Hiện nay tỉ lệ bệnh nhi teo thực quản nhập viện ngày càng nhiều. Trong nghiên cứu chúng tơi từ năm 2007 đến 2012 có 85 bệnh nhi teo thực quản nhập viện từ tuyến tỉnh và các bệnh viện trong thành phồ chuyển đến. Trẻ teo thực quản non tháng tỉ lệ cao 36,5% cao hơn so với nghiên cứu của Nguyễn Kinh 383 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Bang, Eun Young Chang và Deurloo, cao hơn so với nghiên cứu của P. K. Tandon(2,3,8,10). Tỉ lệ trẻ non tháng chúng tơi cao, ngồi yếu tố tần suất sinh non cao ở nhóm trẻ teo thực quản, có thể do chăm sóc tiền sản chúng tơi chưa tốt, các bà mẹ lao động nặng trong thai kì, nhiễm trùng sinh dục khơng được tầm sốt và điều trị. Cân nặng trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn so với các nghiên cứu khác do tỉ lệ trẻ non tháng cao hơn. So với những năm trước, tỉ lệ trẻ được nhập viện sớm trong vòng 24 giờ sau sanh có tăng hơn, tỉ lệ trẻ nhập viện trễ đã giảm từ 54,03% xuống 22,4%. Trẻ nhập viện trễ phần lớn do chẩn đốn chậm. Trong nghiên cứu của chúng tơi dị tật tim thường gặp là còn ống động mạch, khác với những nghiên cứu là thông liên thất và thông liên nhĩ, điều này do mẫu nghiên cứu khác nhau và trong nghiên cứu chúng tơi tỉ lệ trẻ non tháng cao hơn, tần suất bệnh còn ống động mạch gặp ở trẻ non tháng nhiều hơn. Chúng tơi cũng ghi nhận với những trẻ kèm theo dị tật tim mạch tỉ lệ sống cũng giảm từ 97,2% xuống còn 56,4%. Tỉ lệ tử vong do bệnh tim của chúng tôi cao liên quan đến những điều trị bệnh tim và những biến chứng kèm theo. Trong nghiên cứu của chúng tơi tỉ lệ sống ở nhóm trẻ teo thực quản không kèm theo dị tật khác là 97,2% so với nhóm kèm theo dị tật khác giảm xuống còn 59,2%. Các dị tật khác như dị dạng hậu mơn trực tràng, thận, cơ xương hiếm khi gây tử vong nhưng khi nặng làm giảm chất lượng cuộc sống trẻ teo thực quản sau này(4,10). Trong điều trị trước mổ các trường hợp teo thực quản, tỉ lệ trẻ không được hút dịch tiết đến 44,7%. Điều này một phần do chúng ta chưa quan tâm đúng mức đến những điều trị nâng đỡ nhưng hiệu quả phòng ngừa biến chứng viêm phổi hít, mặt khác tại những khoa tiếp nhận bệnh nhân ban đầu khơng trang bị máy hút liên tục tại mỗi giường, tình hình bệnh đơng khơng được chăm sóc đúng mức. Tỉ lệ suy hơ hấp tăng do tỉ lệ viêm phổi trước phẫu thuật của chúng 384 tôi cao hơn, cũng như tỉ lệ trẻ non tháng nhẹ cân cao hơn. Chúng tôi nhận thấy tỉ lệ tử vong tăng khi mức độ suy hô hấp càng nặng. Với những trẻ teo thực quản cần thở máy thì tỉ lệ tử vong tăng lên 68,8% so với khơng có trường hợp nào tử vong khi khơng cần hỗ trợ oxy. Có thể giải thích tình trạng tử vong do trẻ nhập viện trong tình trạng q nặng như viêm phổi, nhiễm trùng huyết nặng khơng đáp ứng điều trị, những trẻ tim bẩm sinh phức tạp và những hạn chế trong chăm sóc trẻ sơ sinh non tháng. Yếu tố cần thơng khí cơ học được xem là một yếu tố tiên lượng tử vong đã được xem xét qua nhiều nghiên cứu. Thời gian hậu phẫu ở nghiên cứu chúng tơi kéo dài hơn so với các nghiên cứu khác do tỉ lệ trẻ non tháng, nhiễm trùng sau mổ còn cao cũng như các dị tật tim mạch, hơ hấp kèm theo. Tỉ lệ xì dò miệng nối là 15%. So với giai đoạn 5 năm trước từ 2008 đến 2002 ở bệnh viện Nhi Đồng 2 thì tỉ lệ xì dò 15%, ở Nhi Đồng 1 là 32,35%. Nguyên nhân là miệng nối thực quản căng do hai đầu thực quản xa, nhiễm trùng dẫn đến thiếu máu nuôi tại miệng nối, kĩ thuật mổ nối hai đầu thực quản. Chúng tơi cũng ghi nhận tỉ lệ xì dò miệng nối ở nhóm trẻ bị nhiễm trùng huyết trước mổ cao hơn (24,1% so với 9,8%). Biến chứng xì dò miệng nối cũng gặp nhiều hơn ở nhóm trẻ có cân nặng lúc sinh thấp hơn và thời gian phẫu thuật trễ hơn. Biến chứng viêm phổi và nhiễm trùng huyết sau mổ là 72,8%, tăng cao ở nhóm trẻ nhẹ cân. Tình trạng viêm phổi sau mổ cao liên quan đến tình trạng viêm phổi bệnh viện do thở máy, hoặc khơng do thở máy, một tỉ lệ trẻ sơ sinh non tháng của chúng tơi phải hỗ trợ hơ hấp kéo dài do bệnh phổi trẻ non tháng. Trong nghiên cứu chúng tôi, nguyên nhân tử vong chiếm đa số là dị tật nặng chiếm tỉ lệ 52,4%, và nhiễm trùng huyết nặng 33,3%. Chúng tôi cũng ghi nhận trong 21 ca tử vong có 10 trường hợp cân nặng dưới 1800 gram chiếm tỉ lệ 47,6%; số trường hợp cân nặng dưới 1500 gram có 5 trẻ. Tỉ lệ tử vong ở nhóm trẻ non tháng nhẹ Chun Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ Trẻ em Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 cân ở chúng tơi còn cao. Nghiên cứu ở Thái Lan của Maitree Anuntkosol tỉ lệ sống chỉ 10% ở nhóm trẻ teo thực quản có cân nặng dưới 2000 gram so với 52% ở nhóm trẻ trên 2000 gram(6).Cũng theo tác giả Eun Young Chang năm 2010 cũng cho thấy có sự khác biệt có ý nghĩa tỉ lệ tử vong giữa hai nhóm trẻ teo thực quản có cân nặng trên 2500 gram cao hơn so với nhóm trẻ dưới 2500 gram(2). Các nghiên cứu khác ở Malaysia, Ấn Độ, Pakistan(1,7,11) cũng cho thấy có liên quan có ý nghĩa giữa tỉ lệ tử vong và cân nặng lúc sinh trên trẻ teo thực quản. Các trường hợp nhiễm trùng huyết nặng dẫn đến tử vong đều ở nhóm trẻ non tháng nhẹ cân. Một phần lớn các trẻ tử vong là các trẻ có dị tật tim nặng. Các dị tật tim nặng cần phải phẫu thuật hoặc điều trị suy tim. Các trẻ này phải thở máy và nằm viện kéo dài, do đó dễ nhiễm trùng bệnh viện và các trẻ tử vong trong tình trạng tim nặng hoặc viêm phổi, nhiễm trùng huyết nặng. KẾT LUẬN 10 Nghiên cứu Y học tracheo‐oesophageal fistula. J Ayub Med Coll Abbottabad, 21(4), pp. 129‐33. Chang EY, Chang HK, Han SJ, et al (2012). Clinical characteristics and treatment of esophageal atresia: a single institutional experience. J Korean Surg Soc, 83(1), pp. 43‐9. Deurloo JA, Ekkelkamp S, Schoorl M, et al (2002). Esophageal atresia: historical evolution of management and results in 371 patients. Ann Thorac Surg. 73(1), pp. 267‐72. Iuchtman M, Brereton R, Spitz L, et al (1992). Morbidity and mortality in 46 patients with the VACTERL association. Isr J Med Sci, 28(5), pp. 281‐4. Kliegmen RM (2011). Congenital Anomalies: Esophageal Atresia and Tracheoesophageal Fistula, Nelson Textbook of Pediatrics 19th edition, Sauder, pp. 1218‐1220. Louhimo I, Lindahl H (1983). Esophageal atresia: primary results of 500 consecutively treated patients. J Pediatr Surg, 18(3), pp. 217‐29. Maitree Anuntkosol, Sukawat Watanatittan, Rangsan Niramis, et al (2000). Esophageal A tresia: Six‐year Experience with 105 Cases. The Thai Journal of Surgery, 21(4), pp. 125‐ 128.211 Nguyễn Kinh Bang (2004). Những yếu tố tiên lượng qua thực tế điều trị teo thực quản tại bệnh viện Nhi Đồng 1. Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh. Nguyễn Kinh Bang, Đỗ Trung Hiếu (2004). Những tiến bộ trong điều trị teo thực quản tại bệnh viện Nhi Đồng 1. Y học Thành phố Hồ Chí Minh, Tập 9(1): Tr.22‐27. Spitz L (2007). Oesophageal atresia. Orphanet Journal of Rare Diseases Orphanet Journal of Rare Diseases 2007, 2:24 doi:10.1186/1750‐1172‐2‐24. Tandon RK, Sharma S, Sinha SK, et al (2008). Esophageal atresia: Factors influencing survival ‐ Experience at an Indian tertiary centre. J Indian Assoc Pediatr Surg, 13(1), pp. 2‐6. Nhiều trường hợp teo thực quản chẩn đốn chậm trễ, tỉ lệ các biến chứng và tử vong còn cao. Nhóm trẻ nhẹ cân non tháng và đa dị tật tử vong cao. TÀI LIỆU THAM KHẢO Ngày nhận bài báo : 30/10/2013 Ngày phản biện nhận xét bài báo : 05/11/2013 Ngày bài báo được đăng : 05/01/2014 Anwar ul H, Ubaidullah, Akhter N, et al (2009). Factors affecting survival in patients with oesophageal atresia and 11 Nhi Khoa 385 ... được điều trị nội trú tại bệnh viện Nhi Đồng 2 từ tháng 01 20 07 đến tháng 12 20 12 có chẩn đoán xác định teo thực quản bẩm sinh. 3 82 KẾT QUẢ Tỉ lệ các đặc điểm dịch tễ học bệnh nhân teo thực quản Chẩn đốn tiền sản đa ối thai kì có 15 trường ... đến 20 02 có 30 bệnh nhân teo thực quản nhập viện điều trị. Hiện nay tỉ lệ bệnh nhi teo thực quản nhập viện ngày càng nhi u. Trong nghiên cứu chúng tơi từ năm 20 07 đến 20 12 có 85 bệnh nhi teo thực quản ... trước từ 20 08 đến 20 02 ở bệnh viện Nhi Đồng 2 thì tỉ lệ xì dò 15%, ở Nhi Đồng 1 là 32, 35%. Nguyên nhân là miệng nối thực quản căng do hai đầu thực quản xa, nhi m trùng dẫn