Nghiên cứu được tiến hành với mục tiêu nhằm xác định tỷ lệ các đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị của nhiễm nấm candida huyết tại Bệnh viện Nhi Đồng 2 từ 102004-12/2005. Nghiên cứu tiền cứu, mô tả hàng loạt ca sơ sinh nhiễm nấm candida huyết. Mời các bạn cùng tham khảo bài viết để nắm rõ nội dung chi tiết.
Trang 1ĐẶC ĐIỂM NHIỄM NẤM CANDIDA HUYẾT Ở TRẺ SƠ SINH
TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2 TỪ THÁNG 10 / 2004 ĐẾN THÁNG 12 / 2005
Dương Tấn Hải *, Nguyễn Thị Thanh Lan **, Huỳnh Thị Duy Hương.**
TÓM TẮT
Đặt vấn đề: nhiễm nấm Candida huyết ở trẻ sơ sinh (NNCHTSS) chiếm tỷ lệ 1,2% Tỷ lệ này còn cao
hơn ở các trẻ rất và cực nhẹ cân Triệu chứng lâm sàng thường nghèo nàn và trùng lấp với nhiễm trùng huyết do các tác nhân khác Tiêu chuẩn vàng chẩn đoán (cấy máu) có độ nhạy thấp
Mục tiêu: xác định tỷ lệ các đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị của nhiễm nấm
Candida huyết tại Bệnh viện Nhi Đồng 2 từ 10/2004 – 12/2005
Đối tượng và phương pháp: tiền cứu, mô tả hàng loạt ca sơ sinh nhiễm nấm Candida huyết
Kết quả: có 22 trẻ sơ sinh nhiễm nấm Candida huyết trong thời gian nghiên cứu Tỷ lệ NNCHTSS trẻ sơ
sinh nhập viện là 1,02% Tỷ lệ nam:nữ = 1,75:1 Non tháng chiếm 54,5% Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng thường gặp là giảm trương lực cơ, phản xạ yếu, sốt và giảm hoặc đứng cân; tăng CRP và giảm tiểu cầu Candida albican chiếm 50% Tất cả các trẻ được điều trị với Amphotericin B Thời gian điều trị trung bình 23,11 ± 4,17 ngày Tỷ lệ tử vong thô 27,2% Tỷ lệ tử vong do nấm Candida 13,6%
Kết luận: sơ sinh nhiễm nấm Candida huyết thường có các yếu tố nguy cơ như sử dụng kháng sinh, nuôi
ăn tĩnh mạch, thời gian nằm viện kéo dài và phẫu thuật Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng không đặc hiệu Tỷ lệ tử vong còn cao
SUMMARY
NEONATAL CANDIDEMIA AT CHILDREN HOSPITAL No 2 FROM OCTOBER 2004 TO DECEMBER
2005
Duong Tan Hai, Nguyen Thi Thanh Lan, Huynh Thi Duy Huong
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 11 – Supplement of No 1 – 2007: 93 – 97
Background: The incidence of candidemia was 1.2% among all infants surviving for more than 3 days
and this incidence is higher in very low birth weight infants and extremely low birth weight infants The clinical symptoms are not specific The gold standard for diagnosis has low sensitivity
Objective: to define the incidence, clinical features, laboratory findings, treatment, and outcome of
neonatal candidemia at children hospital no 2 from the october 2004 to the december 2005
Patients and methods: A prospective descriptive study about neonatal candidemia
Results: There were 22 neonatal candidemia cases The incidence of candidemia was 1.02%
Male:Female = 1.75:1 Preterm infant was 54.5% The most often clinical features and laboratory findings were hypotonia, weak reflexes, fever, not increasing weight, high CRP and thrombocytopenia All of them were treated with Amphotericin B The mean period for treatment was 23.11 ± 4.17 days The crude mortality rate was 27.2% Candidemia mortality rate was 13.6%
Conclusions: The neonatal Candidemia cases often had prolonged duration of antibiotic exposure,
parenteral nutrition, length of stay and operation Non-specific clinical features and laboratory findings The mortality rate was still high
* Bệnh viện Nhi Đồng 1 TP Hồ Chí Minh
Trang 2ĐẶT VẤN ĐỀ
Hiện nay, nhiễm nấm Candida huyết đã trở
thành nguyên nhân chính gây nhiễm trùng ở các
khoa hồi sức sơ sinh(3), chiếm tỷ lệ từ 10% -16%
tất cả các trường hợp nhiễm trùng huyết tại các
nơi này(3) Đặc biệt đối với trẻ rất nhẹ cân thì
nhiễm nấm Candida huyết đứng hàng thứ 3 trong
nhiễm trùng sơ sinh muộn(10) Hầu hết nhiễm nấm
ở trẻ sơ sinh thường do C albicans và C
parapsilosis, gần đây có sự gia tăng của C
tropicalis(3)
Trên thế giới cho đến nay đã có khá nhiều
công trình nghiên cứu về nhiễm Candida huyết ở
trẻ sơ sinh Ở Việt Nam, có một số nghiên cứu
nhiễm nấm Candida huyết ở trẻ em của một số
tác giả như: Nguyễn Thị Diệu Huyền về đặc điểm
nhiễm nấm Candida spp huyết và kết quả điều trị
bằng Amphotericin B tại khoa hồi sức bệnh viện
nhi đồng 2 năm 2000 –2003(1) Tuy nhiên, chưa có
nghiên cứu đi sâu về nhiễm nấm Candida huyết ở
lứa tuổi sơ sinh là đối tượng có tỷ lệ mắc bệnh cao
và chẩn đoán thường gặp khó khăn do triệu chứng
lâm sàng nghèo nàn, do đó can thiệp điều trị
thường muộn
Chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm đưa
ra một số nhận định tổng quát về đặc điểm nhiễm
nấm Candida huyết ở trẻ sơ sinh tại Bệnh viện
Nhi Đồng 2, nhằm góp phần vào việc chẩn đoán
và điều trị sớm bệnh lý này ở sơ sinh
Mục tiêu nghiên cứu
Xác định tỷ lệ các đặc điểm dịch tễ học, lâm
sàng, cận lâm sàng và điều trị của nhiễm nấm
Candida huyết ở trẻ sơ sinh tại BV Nhi Đồng 2 từ
tháng 10 năm 2004 đến tháng 12 năm 2005
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Thiết kế nghiên cứu
Tiền cứu, mô tả hàng loạt ca
Dân số chọn mẫu
Những trẻ sơ sinh nhập Bệnh viện Nhi Đồng 2 từ 10/2004 đến 12/2005 được chẩn đoán nhiễm
nấm Candida huyết Tất cả được điều trị bằng
Amphotericin B
Tiêu chí chọn mẫu
Chọn vào các ca sơ sinh có kết quả cấy máu
(+) một lần với Candida Loại ra nếu mẫu cấy
máu lần 2 (-)
Phân tích thống kê
Phần mềm SPSS 12.0
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Tỷ lệ NNCHTSS trên các trẻ sơ sinh nhập viện là: 1,02% (22/2143) sơ sinh nhập viện
Đặc điểm dịch tễ học
n = 22 Tỷ lệ nam:nữ Nam = 14; Nữ = 8 1,75:1 Non tháng 12 54,5%
Dị tật bẩm sinh
Dị tật hệ tiêu hóa
11
6
50% 54,54% Phẫu thuật 9 40,9% Thở máy 13 59,1% Thời gian nằm viện đến
khi cấy máu (+)
16,09 ± 9,47 ngày Sử dụng kháng sinh > 7
ngày 21 95,45% Nuôi ăn tĩnh mạch > 5
ngày 22 100%
Đặc điểm lâm sàng Triệu chứng lâm sàng n = 22 Tỷ lệ
Sốt 16 72,7% Giảm hoặc đứng cân 16 72.7% Phản xạ yếu 19 86,4% Cường cơ giảm 18 81,8%
Đặc điểm cận lâm sàng Triệu chứng cận lâm sàng n = 22 Tỷ lệ
Trang 3Triệu chứng cận lâm sàng n = 22 Tỷ lệ
Thiếu máu 13 59,1%
Giảm bạch cầu 4 18,2%
Giảm tiểu cầu 15 68,2%
Tăng CRP 20 90,9%
Đặc điểm điều trị
Tất cả các trẻ trong lô nghiên cứu được điều
trị với Amphotericin B (Fungizone)
Thời gian từ lúc lấy mẫu máu đầu tiên đến khi
bắt đầu điều trị trung bình là 5,95 2,85 ngày
Liều khởi đầu điều trị:
Khởi đầu với liều thử thuốc (< 0,5mg/kg):5
4,54% (12/22)
Khởi đầu bằng liều điều trị (# 0,5mg/kg):4
5,46% (10/22)
Thời gian đạt đến liều điều trị:
Trong ngày đầu tiên: 81% (18/22)
Trong ngày thứ 2: 9,5% (2/22)
Trong ngày thứ 3: 9,5% (2/22)
Thời gian trung bình để đạt đến liều điều trị
là 0,76 0,99 ngày
Thời gian trung bình cấy máu (-) là 4,62
4,01 ngày
Thời gian điều trị trung bình là 23,11 4,17
ngày (thấp nhất là 16 ngày, cao nhất là 30 ngày)
Tỷ lệ tử vong
Tỷ lệ tử vong thô: 27,2% (6/22)
Tỷ lệ tử vong do nhiễm nấm Candida huyết:
13,6% (3/22)
BÀN LUẬN
Tỷ lệ nhiễm nấm Candida huyết trẻ sơ sinh
Tỷ lệ nhiễm nấm Candida huyết ở trẻ sơ sinh
trên các trẻ nhập viện là 1,02% (22/2143) hay
10,2/1000 trẻ sơ sinh nhập viện Kết quả này thấp
hơn của 2 nghiên cứu của 2 tác giả Kossoff
(1,2%)(5) và Saiman L (1,2%)(9) Sự khác biệt này
có thể do thời gian nghiên cứu của chúng tôi chưa
đủ dài, hoặc do khác biệt về dân số nghiên cứu,
hay do tiêu chuẩn chẩn đoán của chúng tôi đặt ra là phải có hai mẫu cấy máu dương tính với
Candida spp mới chẩn đoán xác định, trong khi
các nghiên cứu trên chỉ cần một mẫu cấy máu
dương tính với Candida spp
Đặc điểm dịch tễ học
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi không khác biệt nhiều so với các tác giả Nguyễn Thị Diệu Huyền, Saiman L(9), Bayley JE(2) Hầu hết các trẻ
sơ sinh này đều được nuôi ăn tĩnh mạch kéo dài, sử dụng kháng sinh kéo dài, có can thiệp phẫu thuật, thở máy, nằm viện kéo dài Các yếu tố này đã được chứng minh là yếu tố nguy cơ nhiễm nấm Candida huyết sơ sinh qua nhiều nghiên cứu(6,9)
Đặc điểm lâm sàng
Triệu chứng lâm sàng không đặc hiệu Các triệu chứng thường gặp là cường cơ giảm, phản xạ yếu, giảm hoặc đứng cân và sốt
Đặc điểm cận lâm sàng
Nghiên cứu của chúng tôi tăng CRP chiếm tỷ lệ cao nhất 90,9% Kết quả này cao hơn của tác giả Nguyễn Thị Diệu Huyền (76,9%)(6) Trị số trung bình của CRP rất cao vào thời điểm cấy máu dương tính 72,7 51,61 mg/l Kết quả này cũng gần với kết quả của tác giả Nguyễn Thị Diệu Huyền (82,27 50,91 mg/L)(6) Chúng tôi nhận thấy CRP có giá trị rất lớn trong việc phát
hiện nhiễm nấm Candida huyết, đặc biệt là CRP
vẫn tồn tại cao trong khi đã dùng rất nhiều kháng sinh phổ rộng trước đó Mặt khác, CRP cũng có giá trị trong việc theo dõi đáp ứng điều trị kháng nấm như các nhiễm trùng khác Tiểu cầu giảm được ghi nhận chiếm 68,2% trong nghiên cứu của chúng tôi Kết quả này tương tự với kết qủa của tác giả Nguyễn Thị Diệu Huyền (56,4%)(6) Kết quả này cũng không khác biệt nhiều so với tác giả Kossoff EH (50%)(5) Triệu chứng tiểu cầu giảm cũng là 1 triệu chứng quan trọng được sử dụng trong nghiên cứu của Daniel K và cộng sự làm tiêu chuẩn để giúp điều trị theo kinh nghiệm
Trang 4nhiễm nấm Candida huyết ở trẻ sơ sinh khi chưa
có kết quả cấy máu, với OR = 3,56; P = 0,0001
Đặc điểm điều trị
Thời gian trung bình đạt đến liều điều trị
là 0,76 0,99 ngày Kết quả này giống với xu
hướng hiện nay, cụ thể là tại khoa hồi sức sơ sinh
Holden, trường đại học Y Michigan, trước 1985
điều trị bằng cách tăng dần liều, sau 3 - 4 ngày
mới đạt được liều điều trị Sau 1985, hầu hết các
trẻ được điều trị tăng liều ngay, sau 1 - 2 ngày đạt
được liều điều trị(7)
Thời gian điều trị thuốc kháng nấm
trung bình là 23,11 4,17 ngày (thấp nhất là
16 ngày, cao nhất là 30 ngày) Kết quả này không
khác biệt nhiều lắm so với tác giả Nguyễn Thị
Diệu Huyền (19,28 7,61 ngày)(6), và tác giả
Kossoff là 21 ngày (từ 10 đến 45 ngày)(5)
Thời gian cấy máu (-)
4,62 4,01 ngày Kết quả này gần giống với
kết quả của Kossoff là 4,5 ngày(5) Chúng tôi ghi
nhận có 2 trường hợp cấy máu dương tính kéo dài,
đến 14 ngày mới âm tính Tương tự nghiên cứu
của Kossof, ghi nhận có trường hợp cấy máu
dương kính kéo dài đến 28 ngày Điều này một
lần nữa khẳng định không thể qui định là phải
điều trị nhiễm nấm Candida huyết bao nhiêu
ngày một cách máy móc, mà số ngày điều trị tùy
thuộc vào từng bệnh cảnh, từng bệnh nhân
Tác dụng phụ
Ghi nhận 2 trường hợp (9,52%) độc cho gan,
nhưng tình trạng viêm gan không tiến triển thêm
nên hai trường hợp này vẫn hoàn tất quá trình
điều trị và kết quả là sống Một trường hợp rối
loạn điện giải là hạ Kali máu nhẹ, chỉ kéo dài 1
ngày sau đó được điều chỉnh, do đó khó có thể kết
luận là tác dụng phụ của thuốc kháng nấm Các
trường hợp khác đều dung nạp tốt với thuốc kháng
nấm Điều này phù hợp với nhận định của Kao
AS là Amphotericin B dung nạp tốt ở trẻ sơ sinh hơn ở người lớn(4)
Tỷ lệ tử vong
Tỷ lệ tử vong thô trong nghiên cứu của chúng
tôi là 27,2%, tỷ lệ tử vong do Candida là 13,6%
Kết quả này gần giống với kết quả nghiên cứu của Kossoff, lệ tử vong thô là 27%(5), tỷ lệ tử vong
do Candida là 14%(5) và gần với kết quả của Rodriguez, Dolors với tỷ lệ tử vong thô là 21%(8)
So sánh với kết quả của tác giả Nguyễn Thị Diệu Huyền chúng tôi thấy tỷ lệ tử vong thô của chúng tôi thấp hơn tác giả này (46,2%), còn tỷ lệ tử vong
do Candida thì không thấp hơn nhiều so với của
tác giả này, 13,6% so với 15,4%(1) Sự khác biệt này có thể giải thích do dân số nghiên cứu của tác giả này chỉ tập trung tại khoa hồi sức, do đó ngoài
nhiễm nấm Candida huyết ra thì các bệnh nhân
này có thể kèm các bệnh nền nặng hay can thiệp điều trị nặng nề
KẾT LUẬN
Nghiên cứu 22 trường hợp NNCHTSS tại bệnh viện Nhi đồng 2 từ tháng 10/2004 đến tháng 12/2005, chúng tôi rút ra được các kết luận sau:
- Tỷ lệ NNCHTSS / sơ sinh nhập viện là 1,02%
- Đặc điểm dịch tễ học của nhiễm nấm
Candida huyết ở trẻ sơ sinh:
- Nam chiếm tỷ lệ nhiều hơn nữ: nam: nữ = 1,75:1
- Một nửa các trẻ trong lô nghiên cứu có các
dị tật bẩm sinh, đa số là dị tật đường tiêu hóa, cần phải phẫu thuật cấp cứu
- Thời gian nằm viện kéo dài (trung bình 16,09 ngày), 100% nuôi ăn tĩnh mạch kéo dài (trung bình 16,09 ngày), sử dụng nhiều loại kháng sinh (trung bình 4,77 loại kháng sinh), 95,45% dùng kháng sinh kéo dài > 7 ngày, hơn phân nửa các trẻ trong lô
Trang 5nghiên cứu được đặt NKQ và thở máy, thời gian lưu
NKQ trung bình là 3,14 4,46 ngày
Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng
- Triệu chứng lâm sàng gặp nhiều nhất là
phản xạ yếu và cường cơ giảm (86,4% và 81,8%),
sốt (72,7%), giảm hoặc đứng cân (72,7%) và ứ
dịch dạ dày (72,7%)
- Triệu chứng cận lâm sàng thường gặp nhất
là tăng CRP (90,9%), giá trị trung bình của CRP
là 72,2 mg/L và giảm tiểu cầu (68,2%) Kết quả
cấy máu 50% dương tính với Candida albican và
50% Candida spp)
Đặc điểm điều trị
Các trẻ đều được điều trị với Amphotericin B
- 81% các trẻ đạt đến liều điều trị trong vòng 24
giờ
- Thời gian điều trị trung bình là 23,11 4,17 ngày
- Thời gian trung bình cấy máu (-) sau điều trị
là 4,62 4,01 ngày
- Hầu hết trẻ sơ sinh đều dung nạp tốt với
thuốc kháng nấm
- Tỷ lệ tử vong thô là 27,2% Tỷ lệ tử vong do
nấm Candida là 13,6%
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Bayley JE, Kliegman RM, Fanaroff AA, (1984),
"Disseminated fungal infections in very low-birth-weight
infants: clinical manifestations and epidemiology," Pediatrics,
73: pp 144-152
2 Leibovitz E, et al, (2002), "Neonatal candidosis: clinical picture, management controversies and consensus, and new
therapeutic options," Journal of Antimicrobial Chemotherapy,
49(suppl S1): pp 69-73
3 Kao AS, Brandt ME, Pruitt WR et al., (1999), "The epidemiology of candidemia in two United States cities:
results of a population-based active surveillance," Clin Infect
Dis, 29: pp 1164-1170
4 Kossoff EH, Bueshcer ES, Karlowicz MG, (1998),
"Candidemia in a neonatal intensive care unit: trends during
fifteen years and clinical features of 111 cases," Pediatr Infect
Dis J, 17: pp 504-508
5 Makhoul IR, Kassis I, Smolkin T et al, (2001), "Review of 49 neonates with acquired fungal sepsis: further
characterization," Pediatrics, 107: pp 61-66
6 Nguyễn Thị Diệu Huyền (2003), “Đặc điểm nhiễm nấm
Candida spp huyết tại khoa hồi sức Bệnh viện Nhi Đồng 2”, Luận văn thạc sĩ y học, ĐHYD TP Hồ Chí Minh
7 Rachel L Chapman, Roger G Faix, (2000), "Persistently positive cultures and outcome in invasive neonatal
candidiasis," Pediatr Infect Dis J, 19: pp 822-7
8 Rodriguez, Dolors, Almirante et al, (2006), "Candidemia in
Neonatal Intensive Care Units: Barcelona, Spain," Pediatr
Infect Dis J, 25(3): pp 224-229
9 Saiman L, Ludington E, Pfaller M et al, (2000), "Risk factors for candidemia in neonatal intensive care unit patients,"
Pediatr Infect Dis J, 19: pp 319-24
10 Stoll BJ, Hansen N, Fanaroff AA, et al., (2002), "Late-onset sepsis in very low birth weight neonates: the experience of the National Institute of Child Health and Human
Development Neonatal Research Network," Pediatrics, 110:
pp 285-291