Nghiên cứu được thực hiện với mục tiêu nhằm tìm hiểu đặc điểm dịch tể học, lâm sàng, cận lâm sàng cùng phương pháp điều trị hiện nay ở trẻ có hội chứng stevens johnson. Nghiên cứu tiến hành mô tả hồi cứu hàng loạt ca được thực hiện tại bệnh viện Nhi Đồng 2, miền nam Việt Nam từ năm 2007-2009.
ĐẶC ĐIỂM HỘI CHỨNG STEVENS – JOHNSON Ở TRẺ EM TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG II TỪ NĂM 2007 – 2009 Nguyễn Quốc Hải* TÓM TẮT Mục tiêu nghiên cứu: Nhằm tìm hiểu đặc điểm dịch tể học, lâm sàng, cận lâm sàng phương pháp điều trị trẻ có hội chứng Stevens Johnson Phương pháp nghiên cứu: Mô tả hồi cứu hàng loạt ca thực bệnh viện Nhi Đồng 2, miền nam Việt Nam từ năm 2007 – 2009 Kết quả: 70 bệnh nhân tuổi trung bình 2,93 ± 3,22 tuổi (3 tháng – 15 tuổi) có hội chứng Stevens Johnson nhập viện 48 trường hợp (68,57%) dị ứng thuốc (80,64% thuốc không rõ loại, 12,9% kháng sinh, 6,45% thuốc chống động kinh); trường hợp (8,57%) dị ứng với thức ăn; trường hợp (2,85%) hóa chất; trường hợp kiến cắn 13 trường hợp (18,57%) nghĩ nhiễm vi trùng siêu vi Hầu hết bệnh nhân nhập viện có hồng ban da 91,42%, 65,5% có kèm bóng nước Viêm kết mạc mắt chiếm 84,28%; lở loét miệng 67,14%; loét hậu môn 62,85% niêm mạc mũi 34,28% Đa phần 85,5% bệnh nhân sử dụng kháng sinh phòng ngừa bội nhiễm; 80% trẻ dùng corticosteroid lúc nhập viện; 41,8% dùng antihistamin Tất săn sóc da niêm mạc hàng ngày, 74.5% thoa nhũ dịch Biafine da ba lần ngày Thời gian giảm sốt trung bình 2,8 ± 1,86 ngày Thời gian phục hồi da niêm trung bình 7,31 ± 3,43 ngày Thời gian nằm viện trung bình 8,67 ± 3,61 ngày, khơng có trường hợp tử vong Kết luận: Dị ứng thuốc tác nhân quan trọng gây hội chứng Stevens Johnson Việc sử dụng corticosteroid sớm, ngắn ngày nhũ dịch Biafine thoa da chế độ săn sóc da vơ trùng giúp phục hồi nhanh tình trạng bệnh, giảm thời gian nằm viện hạ thấp tỉ lệ tử vong đáng kể Từ khóa: Hội chứng Steven Johnson ABSTRACT CHARACTERISTICS OF STEVENS JOHNSON SYNDROME AT CHILDREN’S HOSPITAL – SOUTH VIETNAM 2007 – 2009 Nguyen Quoc Hai* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 13 - Supplement of No - 2009: 130 - 135 Objectives: To review the characteristics in epidemiology, clinical manifestations, laboratory findings as well as the actual treatment in children with Steven Johnson syndromes (SJS) Methods: A retrospective, descriptive study at Children Hospital No - South Vietnam from 2007-2009 Results: There were 70 patients with SJS enrolled in the study The mean ages were 2.93 ± 3.22 years (3 months – 15 years old) Among them, 48 cases (68.57%) were due to adverse drug reactions (80.64% nonspecific, 12.9% related to antibiotics, 6.45% related to anti-epileptics); cases (8.57%) were allergic to foods; cases (2.85%) due to chemical products; case is bitten by ant and 13 cases (18.57%) suspected to be infected with viruses and microbes Erythema multiforme was noted in almost all patients (91.42%), with 65.5% associated with having vesculobullous manifestations Conjunctivitis presented in 84.28%; oral ulcers appeared in 67.14%; rectal ulcers noted in 62.58% and 34.28% having ulcers of nasal mucus 85.5% patients received antibiotic therapy to prevent the superinfection; corticosteroid therapy was used in 80% of children at the time of admission; anti-histamines were used in 41.8% cases All patients received the skin and conjunctive care * Khoa Bỏng Chỉnh Hình – BV Nhi Đồng II TP HCM Địa liên lạc: BS Nguyễn Quốc Hải, ĐT: 0908638139, Email: hai.phucnguyen@yahoo.com, 130 everyday, application of Biafine 3times per day in 74.5% Fever settled in 2.8±1.86 days, time for recuperation of the skin and mucous was 7.31±3.43 days The mean hospital stay was 8.67±3.61days There is no mortality in our study Conclusion: Adverse drug reactions is still an important aetiology responsible for Steven Johnson syndrome The early short-term use of steroid therapy with the application of Biafin and sterile care of the skin is helpful for the recuperation of the patients, reducing the time of hospitalization and decreasing the mortality rate significantly Keywords: Steven Johnson syndrome ĐẶT VẤN ĐỀ Hội chứng Stevens-Johnson (SJS) dạng bệnh hồng ban đa dạng (Erythema multiforme – EM) gây vết loét da màng nhầy Đây bệnh cảnh lâm sàng nặng tử vong Hebra người mô tả hội chứng lần đầu vào năm 1866 Sau có nhiều báo cáo hội chứng nguyên nhân sinh bệnh nhiều bàn cãi: thuốc, vi trùng, siêu vi(3,5) Hiện chưa có nguyên nhân ghi nhận chắn, chưa có tác giả khẳng định tác nhân gây bệnh Coxsackievirus, Echovirus, phổ biến virus mụn rộp đơn dạng Mycoplasma làm tăng tần suất hội chứng Văcxin lao bại liệt làm tăng tần suất hội chứng Những năm gần đây, người ta nhận thấy có nhiều bệnh nhân sau uống thuốc xuất hội chứng Stevens Johnson Dù chưa khẳng định cách chắn, người ta nghĩ thuốc nguyên nhân thường gặp nhất(4,10,11) Bất kỳ loại thuốc có nguy tiềm tàng gây hội chứng Stevens Johnson, đặc biệt sulfas, thuốc kháng viêm không chứa steroid (NSAIDs), thuốc chống co giật (Anticonvulsants) Phenytonin Theo Fritsch PO xuất độ hàng năm SJS dị ứng thuốc – người triệu dân Châu Âu(14), theo L.Buescher hàng năm – trường hợp triệu người bị(14) Ở Việt Nam, bệnh viện Bạch Mai – Hà Nội từ năm 1981 – 1990 có 6,2% bệnh nhân có hội chứng Stevens Johnson tổng số bệnh nhân nhập viện dị ứng thuốc(8) Ở Bệnh viện Da Liễu – TP HCM, tỉ lệ 11,7% bệnh viện Nhi Đồng 11,92%(1,14) Trong năm gần thị trường nước ta xuất nhiều loại thuốc với nhiều nguồn gốc khác nhau, việc quản lý thuốc chưa thật chặt chẽ, người dân thường tự ý dùng thuốc mà ý kiến thầy thuốc Do số người sử dụng thuốc nhiều hội chứng Stevens Johnson ngày có chiều hướng gia tăng Đây vấn đề cần quan tâm, giai đoạn Vì vậy, chúng tơi mong muốn tìm hiểu thêm dịch tễ học, nguyên nhân thường gặp, đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng để giúp cho việc chẩn đoán điều trị tốt Mục tiêu nghiên cứu Tìm hiểu đặc điểm dịch tể học, lâm sàng, cận lâm sàng phương pháp điều trị trẻ có hội chứng Stevens Johnson PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đây nghiên cứu mô tả hồi cứu hàng loạt trường hợp, tiến hành bệnh viện Nhi Đồng 2, thành phố Hồ Chí Minh, miền nam Việt Nam từ 01 – 01 – 2007 đến 30 – 03 – 2009 Tất bệnh nhi 16 tuổi, nhập viện chẩn đốn có hội chứng Stevens Johnson với biểu tổn thương hồng ban đa dạng hay bóng nước tổn thương niêm mạc miệng, mũi, mắt, hậu môn sinh dục Các bệnh da khác Lyell, nhiễm trùng da tụ cầu loại khỏi nhóm nghiên cứu Bệnh nhân đủ tiêu chuẩn vào nhóm nghiên cứu, tiến hành thu thập số liệu dịch t lần ngày 16,4% bệnh nhân thoa Bleu methylene Có trường hợp bội nhiễm da, trường hợp nhiễm trùng huyết, khơng trường hợp có viêm phổi bội nhiễm Bảng 1: Đặc ñiểm chung SJS (n = 70) Dịch tể học lâm sàng: Nam / nữ 36 (51,43%) / 34 (48,57%) Tuổi trung bình (tuổi) 2,93 ± 3,22 (3 tháng – 15 tuổi) Tp Hồ Chí Minh / 26 (37,14%) / 44 (62,85%) Tỉnh Thời gian khởi phát 3,95 ± 2,65 ngày (1 – 15) ñến nhập viện o Sốt ( C) 37,8 ± 0,81 (37 – 40) Biểu lâm sàng Hồng ban (91,42%), Bóng nước (65,5%), niêm mạc mắt (84,28%), miệng (67,14%), mũi (34,28%), hậu mơn (62,85%) 132 Đặc điểm chung Tác nhân Cận lâm sàng: Bạch cầu (/µL) C-reactive protein (mg/dL) Sodium (mmol/dL) Potassium (mmol/dL) Chloride (mmol/dL) SGOT (U/L) SGPT (U/L) Ure (g/L) SJS (n = 70) Thuốc (48)(68,57%), Thức ăn (6)(8,57%), Hóa chất (2)(2,85%), kiến cắn (1)(1,43%), Vi trùng – siêu vi (13)(18,57%) Đặc ñiểm chung Creatinine (mg/L) Điều trị: 13869 ± 5233 (5300 – 34400) 9,85 ± 22,88 (2 – 157) Thời gian giảm sốt (ngày) Thời gian phục hồi da niêm (ngày) Thời gian nằm viện (ngày) Kết ñiều trị: Sống 139,4 ± 4,8 (133 – 151) 4,42 ± 0,65 (2,9 – 5,6) 100,72 ± 4,85 (92 – 110) 54,45 ± 88,21 (23 – 608) 44,92 ± 87,26 (11 – 563) 0,23 ± 0,09 (0,1 – 0,55) SJS (n = 70) 6,18 ± 1,26 (4,3 – 10,70) Kháng sinh (85,5%), Corticosteroid (80%), antihistamin (41,8%), Biafine (74,5%), Bleu methylen (16,4%) 2,80 ± 1,86 (1 – 9) 7,31 ± 3,43 (2 – 22) 8,67 ± 3,61 (1 – 22) 100% HÌNH ẢNH 133 134 BÀN LUẬN Hội chứng Stevens Johnson dạng nặng bệnh hồng ban đa dạng (Erythema multiforme) Theo Lam et al(7) tần suất hội chứng từ 0,4 đến 1,2 / triệu dân, tỉ lệ tử vong 5% Một nghiên cứu bệnh viện Nhi Đồng 1, thành phố Hồ Chí Minh năm 2002, tỉ lệ tử vong 6,8%(14) Hội chứng xảy lứa tuổi, tuổi trung bình nghiên cứu chúng tơi 2,93 ± 3,22 tuổi, có thấp so với tác giả GS.TS Võ Công Đồng (2003) ± 4,2 tuổi(14) Trong nghiên cứu có trẻ tháng tuổi, người dân tộc thiểu số Bình Phước, khởi phát trẻ bóng nước lở loét da, lở miệng viêm kết mạc mắt, trẻ ghi nhận khơng dùng thuốc trước Đa phần hội chứng Stevens Johnson có liên hệ đến việc sử dụng thuốc Trong nghiên cứu có tới 48 trường hợp (68,57%) trẻ bị dị ứng thuốc; 80,64 % trẻ dùng thuốc khơng rõ loại Việc lạm dụng thuốc, sử dụng thuốc tùy tiện khơng định tình trạng làm hội chứng Stevens Johnson ngày gia tăng Đây coi phản ứng dị ứng thuốc xảy chậm Tất loại thuốc có khả gây hội chứng Stevens Johnson, đứng đầu loại thuốc chống động kinh Carbamazepine, Phenobarbital, Phenytoin(9); kháng sinh: Cotrimoxazole nhóm Sulfonamides, Ampicillin, Amoxicillin Amoxicillin/clavulanic acid(12) loại vaccin chủng ngừa bệnh đậu mùa, uốn ván, bệnh than(2) Trong nghiên cứu, tổn thương hồng ban đa dạng, có đến 65,5% bệnh nhân có bóng nước lở lt tồn thân Tỉ lệ viêm kết mạc thương tổn miệng hậu môn cao Điều ảnh hưởng nhiều đến sinh hoạt ngăn cản việc ăn uống bình thường trẻ Về chẩn đốn ngồi triệu chứng sang thương da niêm mạc lâm sàng, thực sinh thiết da trường hợp Sang thương da mô học trường hợp phù hợp với tổn thương ngộ độc thuốc Nguyên tắc điều trị hội chứng Stevens Johnson bao gồm: Bồi hoàn dịch, giảm đau, hỗ trợ dinh dưỡng phòng ngừa bội nhiễm Sang thương da hội chứng thường nặng nề rầm rộ Việc theo dõi bồi hoàn nước điện giải bệnh nhân thời điểm quan trọng Các bệnh nhân đánh giá diện tích sang thương, theo dõi bồi hồn dịch trẻ độ I độ II Phòng ngừa bội nhiễm bệnh nhân mục tiêu cần thiết, góp phần định thành cơng điều trị Ngồi việc sử dụng kháng sinh chúng tơi quan tâm kỹ đến việc săn sóc da Bệnh nhân săn sóc nơi vơ trùng, tắm rửa hàng ngày thoa Biafine Đây loại nhũ tương có tác dụng bảo vệ da, thành phần gồm Trolamin, ethylen glycol stearat, acid stearic, alginat số thành phần khác… thường dùng bôi lên vết thương độ I, độ II ban đỏ nắng(6) Bước đầu, nhận thấy da khô nhanh, thời gian trung bình phục hồi da có giảm so với nghiên cứu trước đây(1,14) Tuy nhiên, để chứng minh hiệu cần thực nghiên cứu với cỡ mẫu lớn có nhóm chứng Trong năm gần đây, nhiều nghiên cứu nước(1,7,13) sử dụng corticosteroid điều trị hội chứng Stevens Johnson giai đoạn sớm, trường hợp dị ứng thuốc, bước đầu cho kết tốt Trong nghiên cứu, 80% bệnh nhân dùng methylprednisolon liều – mg/kg/ngày tiêm mạch chậm hay prednisone 1– mg/kg/ngày – ngày, bệnh nhân cải thiện nhanh triệu chứng 135 lâm sàng diễn tiến bệnh Chúng không ghi nhận tác dụng phụ corticosteroid Thời gian giảm sốt trung bình 2,8 ± 1,86 ngày, thời gian phục hồi da niêm trung bình 7,31 ± 3,43 ngày So với tác giả Cam et al (2005) 4,6 ± 2,3 ngày 6,8 ± 3,4 ngày(1) Thời gian nằm viện trung bình 8,67 ± 3,61 ngày, giảm rõ so với 16,3 ± 11,52 ngày tác giả Đồng et al (2003)(14) Khơng có trường hợp tử vong thời gian nghiên cứu, tỉ lệ tử vong trẻ em Lam et al năm 2004 Đài Loan 5%(7) Đồng et al năm 2003 bệnh viện Nhi Đồng 6,8%(14) KẾT LUẬN Qua nghiên cứu nhận thấy, dị ứng 70 bệnh nhân có hội chứng Stevens Johnson nhập viện thuốc tác nhân quan trọng gây hội chứng Stevens Johnson Việc sử dụng corticosteroid sớm, ngắn ngày nhũ dịch Biafine thoa ngồi da chế độ săn sóc da vơ trùng giúp phục hồi nhanh tình trạng bệnh, giảm thời gian nằm viện hạ thấp tỉ lệ tử vong đáng kể TÀI LIỆU THAM KHẢO 10 11 12 13 14 Bạch Văn Cam, Nguyễn Minh Tiến, Trần Hoàng Út; Hiệu corticoid đường toàn thân điều trị hội chứng Stevens Johnson; Y Học TP Hồ Chí Minh; Tập 9; Phụ số 3;2005: 135-138 Chopra A, Drage LA, Hanson EM, Touchet NL.; Stevens-Johnson Syndrome After Immunization WithSmallpox, Anthrax, and Tetanus Vaccines; Mayo Clin Proc 2004;79(9):1193-1196 Coster DJ, Stevens Johnson Syndrome, Cicatrising Conjunctivinitis, Dev Ophtalmol, 1997, vol 28, page 24 – 31 Darmstadt G L, Vesiculobullous disorders, Nelson Textbook of Pediatrics 2000 16th, WB – Sauders Company, volume 2, page 1988 – 1994 Đỗ Công Tâm Nguyễn Thị Băng Tâm, Góp phần nghiên cứu 28 trường hợp hội chứng Stevens Johnson Bệnh Viện Nhi Đồng 1, Luận văn tốt nghiệp Bác sĩ Y khoa 1982 Glesinger R, Cohen AD et al; A Randomized Controlled Trial of Silver Sulfadiazine, Biafine, and Saline-soaked Gauze in the Treatment of Superficial Partial-thickness Burn Wounds in Pigs; ACAD EMERG MED April 2004, Vol 11, No d Lam NS et al; Clinical characteristics of childhood erythema multiforme, Stevens Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis in Taiwanese children; J Microbiol Immunol Infect 2004; 37: 366-370 Lê Văn Khang, Tình hình dị ứng thuốc 10 năm (1981 – 1990) khoa Dị Ứng Bệnh Viện Bạch Mai, Y học Việt Nam 1993 Trang 25 – 26 Mockenhaupt M, Viboud C, Dunant A et al; Stevens–Johnson Syndrome and Toxic Epidermal Necrolysis: Assessment of Medication Risks with Emphasis on Recently Marketed Drugs; Journal of Investigative Dermatology (2008) 128, 35–44; doi:10.1038/sj.jid.5701033; published online September 2007 Prendiville J Habort AA et al; Management of necrolysis in children; Journal Pediatrics – 1989; page 881 – 886 Pushker N, Jandon R, Vajpayee RB; Stevens Johnson Sydrome in India – Risk factors; Ocular manifestations area management; Ophtalmology 2000: 214 (4); 285 (8) Salvo1 F, Polimeni G, Moretti U et al; Adverse drug reactions related to amoxicillin alone and in association with clavulanic acid: data from spontaneous reporting in Italy; Journal of Antimicrobial Chemotherapy (2007) 60, 121–126 Teo L, Tay YK, Liu TT, Kwok C; Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis: efficacy of intravenous immunoglobulin and a review of treatment options; Singapore Med J 2009; 50 (1): 29 Võ Cơng Đồng, Bạch Văn Cam, Trần Hồng Út; Đặc diểm hội chứng Stevens Johnson khoa Hồi Sức Bệnh Viện Nhi Đồng từ năm 1998 – 2002; Y Học TP Hồ Chí Minh; Tập 7; Phụ số 1;2003: 78-84 136 ...Med J 20 09; 50 (1): 29 Võ Công Đồng, Bạch Văn Cam, Trần Hoàng Út; Đặc diểm hội chứng Stevens Johnson khoa Hồi Sức Bệnh Viện Nhi Đồng từ năm 1998 – 20 02; Y Học TP Hồ Chí Minh; Tập 7; Phụ số 1 ;20 03: ... hàng năm – trường hợp triệu người bị(14) Ở Việt Nam, bệnh viện Bạch Mai – Hà Nội từ năm 1981 – 1990 có 6 ,2% bệnh nhân có hội chứng Stevens Johnson tổng số bệnh nhân nhập viện dị ứng thuốc(8) Ở Bệnh. ..16,3 ± 11, 52 ngày tác giả Đồng et al (20 03)(14) Khơng có trường hợp tử vong thời gian nghiên cứu, tỉ lệ tử vong trẻ em Lam et al năm 20 04 Đài Loan 5%(7) Đồng et al năm 20 03 bệnh viện Nhi Đồng 6,8%(14)