Kết quả điều trị dị dạng lõm ngực ở trẻ em tại Bệnh viện Nhi Đồng 2 từ 10/2008 đến 09/2009

Nghiên cứu được tiến hành với mục tiêu nhằm đánh giá kết quả bước đầu triển khai điều trị dị dạng thành ngực và áp dụng kỹ thuật nuss trong điều trị lõm ngực bẩm sinh tại bệnh viện Nhi Đồng 2 từ 10/2008 đến 09/2009.

KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ DỊ DẠNG LÕM NGỰC Ở TRẺ EM TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG TỪ 10/2008 ĐẾN 09/2009 Trương Anh Mậu*, Phan Văn Tiếp**, Lê Phước Tân*, Lê Văn Tùng* TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá kết bước đầu triển khai điều trị dị dạng thành ngực áp dụng kỹ thuật Nuss điều trị lõm ngực bẩm sinh bệnh viện Nhi Đồng từ 10/2008 đến 09/2009 Phương pháp nghiên cứu: Mô tả loạt trường hợp bệnh Mẫu nghiên cứu gồm bệnh nhân đến khám bệnh viện Nhi Đồng từ 10/2008 đến 09/2009 Mô tả đặc điểm chung bệnh nhân Phân loại hình thái biến dạng dựa vào bảng phân loại Park Bệnh nhân lõm ngực có định phẫu thuật đặt kim loại tạo thành vòm xương ức qua vết mổ nhỏ hai bên ngực, lúc đặt vào hướng cong phía sau, kim loại xoay chống thành ngực bị lõm chỉnh sửa lại dị dạng, kết sớm đánh giá giai đoạn nằm viện Kết quả: Có 14 bệnh nhân điều trị phẫu thuật, tuổi trung bình: 11,5, nhỏ nhất: tuổi, lớn nhất: 15 tuổi, có 09 trẻ nam 06 trẻ nữ, tỉ lệ nam/nữ: 2/1 Thời gian phẫu thuật trung bình 120 phút, ngắn 80 phút, lâu 150 phút Thời gian nằm viện trung bình 5; ngắn ngày, dài ngày Có trường hợp tràn dịch màng phổi, trường hợp tràn khí màng phổi tự hấp thu Tỷ lệ hài lòng người nhà khoảng 80% Kết luận: kết bước đầu cho thấy phương pháp Nuss hiệu an toàn, biến chứng điều trị lõm ngực bẩm sinh Từ khóa: Điều trị, dị dạng lõm ngực ABSTRACT RESULT OF PECTUS EXCAVATUM DEFORMITY TREATMENT AT THE CHILDREN HOSPITAL NUMBER FROM 10/2008 TO 09/2009 Truong Anh Mau, Phan Van Tiep, Le Phuoc Tan, Le Van Tung * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 13 - Supplement of No - 2009: 10 - 14 Objectives: The aim of this study was to assess the initial results of pectus excavatum deformity treatment by Nuss procedure at the Children Hospital number from 10/2008 to 09/2008 Methods: Case series study From 10/2008 to 09/2009, all patients evaluated for pectus excavatum deformity at the Children Hospital number were selected in our study We described common characteristics of these patients, classified deformity patterns based on Park’s classification A convex steel bar is inserted under the sternum of patients with pectus excavatum through small bilateral thoracic incisions The steel bar is inserted with the convexity facing posterior, and when it is in position, the bar is turned over, thereby correcting the deformity Shorten results were estimated in the period of hospitalization Results: From 10/2008 to 09/2009, 14 patients were evaluated for pectus excavatum deformity at the Children Hospital number with mean age is 11.5 (min: years, max: 15 years), composed of 09 males and 05 females Mean hospitalization stay: 5(min days, max days) Complication: case of hydrothorax, case of subcutaneous emphysema (all cases are spontaneous absorption) Satisfaction of patient’s family is 80% * Bệnh viện Nhi đồng ** Bệnh viện Chấn thương chỉnh hình Địa liên lạc: BS Trương Anh Mậu, ĐT: 0919351195, Email: truonganhmau@yahoo.com 10 Conclusion: Nuss operation is safe, effective, less complication in treating the pectus excavatum Key words: Pectus excavatum deformity treatment ĐẶT VẤN ĐỀ Dị dạng lồng ngực chia thành hai nhóm: Dị dạng thành ngực sau dị dạng thành ngực trước Dị dạng thành ngực sau bao gồm dị dạng cột sống: gù, vẹo, ưỡn cột sống Dị dạng thành ngực trước bao gồm: ngực phễu (pectus excavatum), ngực ức gà (pectus carinatum), hở xương ức (cleft sternum), hội chứng Poland, tim lồng ngực, teo hẹp lồng ngực bẩm sinh Trong dị dạng trên, lõm ngực bẩm sinh chiếm tỉ lệ cao 90% dị dạng lồng ngực(2) Dị dạng lõm ngực bẩm sinh biến dạng lồng ngực phát triển bất thường số xương sườn xương ức làm cho lồng ngực bị lõm vào Mặc dù chưa có chứng gen liên quan tới bệnh, yếu tố di truyền ghi nhận bệnh Khoảng 35% người lõm ngực có người thân gia định bị bệnh Người ta ghi nhận có liên quan bệnh lý hội chứng Marfant(2) Theo nghiên cứu Mỹ, tỉ lệ dị tật chiếm từ 1/400 – 1/300 trẻ sinh sống, trẻ trai chiếm ưu so với trẻ gái với tỷ lệ 3:1(2) Tại Việt Nam chưa tìm thấy nghiên cứu tần suất dị tật Lõm ngực không điều trị tùy theo mức độ gây vấn đề đau biến dạng xương, căng chèn ép tim phổi ảnh hưởng đến hoạt động thể lực bé Ngoài tâm lý mặc cảm với hình thức dị dạng trẻ lớn ảnh hưởng đến tâm sinh lý trẻ (thiếu tự tin, chậm phát triển) Trước đây, phẫu thuật Ravitch (cải biên) phẫu thuật chuẩn mực để sửa chữa dị dạng lõm ngực bẩm sinh Tuy nhiên phẫu thuật gây tàn phá, để lại sẹo lớn lồng ngực không lõm không đẹp Năm 1987, Donald Nuss giới thiệu phẫu thuật can thiệp (Nuss procedure), luồn kim loại qua ngực để nâng phần ngực lõm lên Phẫu thuật ngày chấp nhận phương pháp thay cho kỹ thuật Ravitch Kỹ thuật có ưu điểm lớn xâm lấn tối thiểu, tàn phá, thời gian phẫu thuật nhanh, máu, trẻ nhanh chóng hồi phục với sống bình thường thời gian nằm viện ngắn Các nước châu Á Nhật Bản, Hàn Quốc, Trung Quốc áp dụng phẫu thuật Nuss từ nhiều năm trước Ở Đông Nam Á, Thái Lan Singapore áp dụng phẫu thuật cho số trường hợp Tại Việt Nam, bệnh viện Chợ rẫy áp dụng phương pháp phẫu thuật cho 22 trường hợp từ 09/2007; bệnh viện Đại Học Y Dược với 89 bệnh nhân từ 03/2008 đến 07/2008 với kết tốt cho thấy phương pháp Nuss an tồn hiệu quả, biến chứng Đáp ứng nhu cầu điều trị bệnh lý này, khoa CTCH bệnh viện Nhi Đồng kết hợp với khoa nhi bệnh viện Chấn Thương Chỉnh Hình tiến hành thực loại phẫu thuật lõm ngực từ 10/2008 đạt số kết định Chúng thực nghiên cứu nhằm trình bày kinh nghiệm bước đầu có điều trị dị dạng trẻ em 11 Mục tiêu nghiên cứu Đánh giá kết bước đầu triển khai điều trị dị dạng thành ngực áp dụng kỹ thuật Nuss điều trị lõm ngực bẩm sinh bệnh viện Nhi Đồng từ 10/2008 đến 09/2009 ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Tất bệnh nhi có dị dạng lõm ngực điều trị phẫu thuật bệnh viện Nhi Đồng từ 10/2008 đến 08/2009 Phương pháp nghiên cứu Tiền cứu mô tả loạt trường hợp Phương pháp thực Bệnh nhi lõm ngực thiết lập chẩn đoán thăm hỏi bệnh sử, khám lâm sàng chụp XQ phổi thẳng nghiêng Phân loại lõm ngực theo bảng phân loại Park(5,4) Type IA: lõm đồng tâm khu trú Type IB: lõm đồng tâm dẹt rộng Type IIA1: lõm lệch tâm khu trú Type IIA2: lõm lệch tâm dẹt rộng Type IIA3: lõm lệch tâm tạo kênh sâu, dài Type hỗn hợp: phối hợp lồi lõm Hở xương ức khám lâm sàng thấy khuyết ngực, thấy tim mạch máu lớn đập da Hội chứng Poland gồm ngực lớn, bất sản sụn sườn, tật dính ngón tay Do bước đầu thực phẫu thuật loại nên khu trú lựa chọn bệnh nhân phẫu thuật Type IA, Type IB, Type IIA1, Type IIA2 Chỉ định mổ bệnh nhân có dấu hiệu mệt gắng sức, đẩy lệch tim XQ phổi, bệnh nhân than phiền thẩm mỹ Khi có định phẫu thuật bệnh nhân định xét nghiệm tiền phẫu, chụp CT ngực, siêu âm tim đo chức hô hấp Phẫu thuật Nuss tiến hành xác định lại type biến dạng vị trí lồi lõm thành ngực, đo uốn kim loại trước Rạch hai vết mổ 3cm hai bên thành ngực, dùng Kelly cán dài bóc tách trung thất xuyên qua khoang màng phổi đối bên, đặt kim loại uốn định hình vào lồng ngực cố định với thép bên xương sườn Giảm đau hậu phẫu Morphin truyền tĩnh mạch hỗn hợp Marcain + Fentanyl Biến chứng hậu phẫu phát khám lâm sàng XQ KẾT QUẢ Giới Nam Nữ Số ca 09 05 Tỷ lệ (%) 64 36 12 Tuổi Trung bình 11,5 tuổi, nhỏ nhất: tuổi, lớn nhất: 15 tuổi Địa cư ngụ TPHCM Tỉnh Số ca 08 06 Tỷ lệ (%) 57 43 Phân loại lõm ngực Type IA IIA1 Số ca 12 02 Tỷ lệ (%) 86 14 Dị tật kèm, bệnh di truyền liên quan tính chất gia đình Ghi nhận trường hợp có hở nhẹ sa van Thời gian phẫu thuật Trung bình 110 phút, ngắn 80 phút, dài 150 phút Số kim loại đặt Số bệnh nhân 12 02 thanh Thời gian nằm viện Trung bình ngày, ngắn ngày, dài ngày Biến chứng Số lượng 1 0 0 Tràn dịch màng phổi Tràn khí da Tụ dịch vết mổ Nhiễm trùng vết mổ Di lệch khung kim loại Dị ứng khung kim loại Đau nhiều sau mổ Mức độ hài lòng người nhà Số ca Tỷ lệ (%) Rất hài lòng 36 Hài lòng 43 Chấp nhận 21 BÀN LUẬN Từ 10/2008 đến 09/2009, tiến hành phẫu thuật nâng ngực lõm cho 14 trường hợp Tỷ lệ nam nữ nghiên cứu khoảng 2:1, so với báo cáo tác giả Trần Thanh Vỹ (nam:nữ 4:1) tỷ lệ nữ có cao chút Tuổi bệnh nhân nghiên cứu phẫu thuật trung bình 11,5, nhỏ tuổi, lớn 15 tuổi giới hạn tuổi phẫu thuật bệnh viện nhi Qua trình phẫu thuật, chúng tơi nhận thấy lứa tuổi thích hợp để làm từ 5-7 tuổi lồng ngực trẻ lúc tương đối nhỏ, dễ dàng luồn Kelly qua nâng lên để đưa kim loại qua Tuy nhiên, nhận thấy bé gái, xương sườn yếu nên làm 13 yếu chỗ tựa kim loại nâng lồng ngực lên, số bé gái lồng ngực lõm cải thiện có phần hạn chế Các trẻ tiến hành phẫu thuật cư ngự thành phố tỉnh gần tương đương chứng tỏ thông tin bệnh qua báo đài phổ biến tốt, lan tỏa khắp nơi Theo tác giả Hyung Joo Park(4,3), type II type hỗn hợp tạo hình khó thường lõm tồn lưu Do đó, bước đầu thực loại phẫu thuật này, chủ trương chọn lọc bệnh, chọn trẻ lõm ngực dạng đồng tâm khu trú lõm lệch tâm khu trú nhằm tạo thuận lợi cho việc phẫu thuật Đa số trẻ nghiên cứu thuộc diện lõm ngực dạng đồng tâm khu trú 12 ca (chiếm 86%) lõm lệch tâm khu trú (chiếm 14%) Chúng tôi không ghi nhận trường hợp có bệnh di truyền hay liên quan tính chất gia đình ghi nhận trường hợp có hở nhẹ sa van Tuy nhiên trường hợp sau tiến hành khám tim mạch tiến hành phẫu thuật bình thường khơng có chống định Về thời gian phẫu thuật, trung bình 110 phút cho ca, ngắn 80 phút, dài 150 phút So với tác giả Trần Thanh Vỹ thời gian phẫu thuật chúng tơi dài hơn, có lẽ kỹ thuật thực chúng tơi hạn chế Việc định đặt hay kim loại, dựa vào tỉ lệ biến dạng xương ức, xương ức biến dạng 50% đặt kim loại Cả trường hợp đặt trẻ trai nằm lứa tuổi 12-15 tuổi lõm rộng lồng ngực em lớn Thời gian nằm viện trẻ trung bình ngày, ngắn ngày, dài ngày, không khác biệt nhiều so với nghiên cứu tác già Trần Thanh Vỹ hay Nuss(3) Trong q trình hậu phẫu, chúng tơi gặp trường hợp tràn dịch màng phổi bên lượng tự hấp thu không cần phải đặt dẫn lưu, trường hợp tràn khí da tự hấp thu chiếm tỷ lệ 14(%) so với tác giả khác từ 15% - 25%(4,3,6) Các biến chứng khác tràn dịch tràn máu màng phổi, tụ dịch vết mổ, nhiễm trùng vết mổ, di lệch kim loại hay dị ứng với kim loại chưa có; có lẽ chúng tơi thực hiện, số lượng bệnh nhân chưa nhiều nên tỷ lệ gặp biến chứng Tuy nhiên, điều làm chúng tơi chưa hài lòng đa số bệnh nhân sau xuất viện tái khám tuần đau nhiều (chiếm ca tổng số 14 ca), đặc biệt trẻ nữ Điều lí giải cho sức chịu đựng hay ngưỡng đau em kém, không loại trừ trường hợp uốn kim loại nâng ngực chưa thật ôm sát lồng ngực em khiến cho bị vênh lên gây đau Mức độ hài lòng người nhà theo giảm sút, chiếm 21% cho cải thiện chấp nhận KẾT LUẬN Qua kết nghiên cứu trên, ghi nhận dị dạng lồng ngực gặp nhiều, lõm ngực bẩm sinh gặp nhiều Phẫu thuật Nuss an tồn, hiệu biến chứng điều trị lõm ngực bẩm sinh TÀI LIỆU THAM KHẢO Crump HW (1992) "Pectus excavatum" Am Fam Physician 46 (1): 173–9 Http://emedicine.medscape.com/article/1004953-overview Nuss D, Kelly RE et al (1998) “A 10 years review of mimimally invasive technique for correction of pectus excavatum” J Pediatr Surg 33: 545-552 14 Park HJ, Lee SY, et al (2004) “Complication associated with the Nuss procedure: Analysis of risk factors and suggested measures for prevention of complications” J Pediatr Surg 39:391-395 Park HJ, Lee SY, et al (2004) “The Nuss procedure for pectus excavatum: Evolution of techniques and results on 322 patients” Ann Thorac Surg 77:289-295 Trần Thanh Vỹ cộng Điều trị dị dạng thành ngực bệnh viện Đại học Y dược TPHCM Tạp chí Nghiên cứu Y Học TP Hồ Chí Minh, Tập 12, Phụ Số năm 2008 15 ... có điều trị dị dạng trẻ em 11 Mục tiêu nghiên cứu Đánh giá kết bước đầu triển khai điều trị dị dạng thành ngực áp dụng kỹ thuật Nuss điều trị lõm ngực bẩm sinh bệnh viện Nhi Đồng từ 10 /20 08 đến. .. Đồng từ 10 /20 08 đến 09 /20 09 ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Tất bệnh nhi có dị dạng lõm ngực điều trị phẫu thuật bệnh viện Nhi Đồng từ 10 /20 08 đến 08 /20 09 Phương pháp nghiên... ĐẶT VẤN ĐỀ Dị dạng lồng ngực chia thành hai nhóm: Dị dạng thành ngực sau dị dạng thành ngực trước Dị dạng thành ngực sau bao gồm dị dạng cột sống: gù, vẹo, ưỡn cột sống Dị dạng thành ngực trước