Loãng xương là bệnh lý phổ biến ở người cao tuổi, có thể gây lún xẹp cột sống, gây đau lưng, gù, hạn chế vận động do đau. Bơm xi măng tạo hình thân đốt sống là phương pháp can thiệp ít xâm lấn giúp giảm đau cho bệnh nhân. Vì vậy, đề tài này tiến hành nhằm mục đích đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật xẹp đốt sống do loãng xương bằng phương pháp bơm xi măng không bóng tạo hình thân đốt sống.
Trang 1BẰNG PHƯƠNG PHÁP BƠM XI MĂNG KHÔNG BÓNG QUA DA
TẠO HÌNH THÂN ĐỐT SỐNG TẠI KHOA NGOẠI
BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
Nguyễn Vũ*, Kiều Đình Hùng*
TÓM TẮT
Mục tiêu: Loãng xương là bệnh lý phổ biến ở người cao tuổi, có thể gây lún xẹp cột sống, gây đau lưng, gù,
hạn chế vận động do đau. Bơm xi măng tạo hình thân đốt sống là phương pháp can thiệp ít xâm lấn giúp giảm đau cho bệnh nhân. Đề tài này tiến hành nhằm mục đích đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật xẹp đốt sống do loãng xương bằng phương pháp bơm xi măng không bóng tạo hình thân đốt sống.
Đối tượng và phương pháp: 23 bệnh nhân với 30 thân đốt sống bị lún xẹp do loãng xương được tiến hành
bơm xi măng không bóng tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội từ 4/2013‐9/2014. Phương pháp nghiên cứu: Thử nghiệm lâm sàng không đối chứng.
Kết quả: Tỷ lệ nữ/ nam: 4,75/1, Tuổi trung bình: 66,26 (49‐81), chủ yếu 70‐79 tuổi. 100% loãng xương với
T score >‐2,5, 65,2% đau do loãng xương đơn thuần, 35,8% có yếu tố chấn thương. Tầng hay gặp nhất là L 1 (40%) và D 12 (23,3%), đốt cao nhất là D 7 (3,33%). 78,3% bơm xi măng 1 tầng, 13,04% bơm hai tầng và 8,66% bơm 3 tầng. Điểm VAS trước mổ là 7,74. Sau mổ 1 ngày là VAS 2,65. Biến chứng gặp trong can thiệp là rò vào đĩa đệm (6,7%) và rò ra thành bên (10%).
Kết luận: Tạo hình thân đốt sống không bóng điều trị xẹp đốt sống do loãng xương là phương pháp có hiệu
quả cao, giảm đau tốt, đơn giản, an toàn, ít xâm lấn và biến chứng ít nguy hiểm nếu lựa chọn bệnh nhân tốt, tiến hành thủ thuật cẩn trọng và luôn cần có màn huỳnh quang tăng sáng trong mổ.
Từ khóa: Xẹp đốt sống, loãng xương, bơm xi măng không bóng
ABSTRACT
OUTCOMES OF TREATMENT WITH PERCUTANEOUS VERTEBROPLASTY
FOR OSTEOPOROTIC VERTEBRAL COLLAPSE IN THE SURGICAL DEPARTMENT,
HA NOI MEDICAL UNIVERSITY HOSPITAL
Nguyen Vu, Kieu Dinh Hung
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 6‐ 2014: 81 – 85
Objective: Osteoporosis is a disease that affects especially the elderly and can cause the spine to collapse, low
back pain, kyphosis and decrease in range of motion due to pain. Percutaneous vertebroplasty with injection of acrylic surgical cement is a mini‐invasive technique which can reduce pain in patients with osteoporotic conditions. This study aimed to determine surgical outcomes of percutaneous vertebroplasty in treating osteoporotic vertebral collapse.
Subjects and Methods: Patients with 30 collapsed osteoporotic vertebral bodies underwent percutaneous
vertebroplasties in the Surgical Department, Ha Noi Medical University Hospital from April 2013 to September
2014. Uncontrolled clinical trials were used in this study.
Results: Sex ratio: Female/male: 4.75/1. Mean age: 66.26 years (49‐81). 100% cases had osteoporoses with
T‐score >‐2.5. 65.2% cases of these had isolated osteoporoses and 35.8% cases had trauma fractures correlated.
* Bệnh viện Đại học Y Hà Nội
Trang 2The most commonly effected segment was L1 (40%), followed by D12 (23.3%). The highest level was D7 (3.33%). One‐level injections were performed in 78,3% of the patients, two‐level injections were performed in 13.04% cases and three‐level injections was done in 8.66% cases. Pre‐operative VAS score was 7.74 and one‐day post‐operative VAS score was 2.65. Complications included cement leakage into the disk (6.7%) and the spinal canal (10%) during vertebroplasty.
Conclusions: Percutaneous vertebroplasty for the treatment of osteoporotic vertebral collapse appears to be
a safe, readily performed, minimally invasive procedure which provides significant reduction in pain. To minimize the risk of this method, surgeons should select patients carefully, perform the procedures precisely and
an intra‐operative electroluminescent screen is mandatory.
Keyword: vertebral collapse, osteoporotic, vertebroplasty
ĐẶT VẤN ĐỀ
Loãng xương là một bệnh lý của hệ thống
xương làm giảm tỷ trọng khoáng chất của
xương hay giảm trọng lượng của một đơn vị
thể tích xương, hậu quả của sự suy giảm các
protein và các khoáng chất của bộ xương là
khiến cho sức chống đỡ và chịu lực của xương
giảm đi, xương sẽ trở nên mỏng mảnh, dễ gãy,
dễ lún và dễ xẹp, đặc biệt ở các vị trí chịu lực
của cơ thể như: cột sống, cổ xương đùi, đầu
dưới xương quay Xẹp đốt sống đang ngày
càng phổ biến, do nhiều nguyên nhân: chấn
thương cũ, loãng xương, u thân đốt sống Tại
Mỹ: 700.000‐1.000.000 người/năm xẹp đốt sống
do loãng xương, 25% >50 tuổi, 1/3 số bệnh
nhân đau thắt lưng mạn tính, chi phí điều trị
17 tỷ USD, bệnh thường gặp ở nữ giới.
Khi đốt sống bị lún xẹp do loãng xương, mỗi
khi xoay trở hoặc vận động, gây đau đớn cho
người bệnh. Việc điều trị bằng thuốc hoặc nằm
bất động dài ngày gây ra nhiều hậu quả như
loãng xương gia tăng, viêm phổi, viêm đường
tiểu… và tỉ lệ liền xương rất thấp. Cuộc mổ cố
định bằng dụng cụ nẹp vít là một cuộc mổ lớn,
mất máu nhiều, nguy cơ nhiễm trùng và nguy
cơ xảy ra các tai biến khá cao mà hiệu quả thì
cũng rất mập mờ đối với các trường hợp loãng
xương ở người cao tuổi, ngoài ra dụng cụ cố
định có thể bị tụt ra do xương loãng, không thể
giữ được các dụng cụ.
Kỹ thuật bơm xi măng qua da tạo hình thân
đốt sống được tiến hành lần đầu tiên tại Pháp do
giáo sư H. Deramond vào năm 1984. Hiện hay
nó đã được áp dụng rộng rãi ở nhiều nước tiên tiến trên thế giới, tại Việt Nam, tạo hình thân đốt sống ở những bệnh nhân xẹp do loãng xương bằng xi măng sinh học là một phương pháp điều trị mới được áp dụng cho thấy có hiệu quả cao. Chỉ bằng một cuộc mổ nhỏ, gây tê tại chỗ rồi đưa kim vào đốt sống lún xẹp rồi bơm vào đó một lượng xi măng sinh học với áp lực vừa đủ để
xi măng có thể tràn vào trám kín các bè xương. Sau mổ chừng nửa giờ là người bệnh đã có thể xoay trở thoải mái trong tư thế nằm và chỉ vài giờ sau là có thể đi lại bình thường mà hiện tượng đau đớn đã giảm đi rất nhiều hoặc hết hẳn. Chính vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài này
nhằm mục tiêu: “Đánh giá kết quả điều trị xẹp đốt sống do loãng xương bằng phương pháp bơm xi măng không bóng qua da tạo hình thân đốt sống”.
ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu
23 bệnh nhân được chẩn đoán, điều trị phẫu thuật tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội trong quá
trình tiến hành nghiên cứu từ 4/2013 đến 9/2014.
Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
Các bệnh nhân đã qua thăm khám lâm sàng
tỉ mỉ, được làm các thăm dò chẩn đoán hình ảnh cần thiết để chẩn đoán chính xác là xẹp đốt sống
và có kết quả đo mật độ xương chẩn đoán là loãng xương.
Nằm trong chỉ định của phương pháp này: Lún xẹp cột sống do loãng xương gây đau lưng mạn tính, không đáp ứng với điều trị nội khoa.
Trang 3Được thống nhất một phương pháp bơm xi
măng qua da không bóng tạo hình thân đốt sống.
Được theo dõi và đánh giá kết quả sau mổ
khi bệnh nhân ra viện và có tái khám lại một
trong các thời điểm khám lại theo nghiên cứu.
Không phân biệt tuổi, giới tính…
Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân
Bệnh nhân có biểu hiện chèn ép thần kinh,
bệnh nhân có chấn thương gây lún xẹp cột sống,
những bệnh nhân không có chỉ định phương
pháp này (đáp ứng tốt với điều trị nội khoa‐
không có lún xẹp tiến triển, gãy mới có tổn
thương thành sau thân đốt sống, nhiễm khuẩn
tại chỗ hoặc hoàn thân, toàn trạng kém hoặc có
tiền sử dị ứng). Những bệnh nhân không thoả
mãn với tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân.
Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng không
đối chứng.
Các thông tin nghiên cứu cần thu thập
Các thông tin chung của bệnh nhân và tình
trạng bệnh tật: tuổi, giới tính, số đốt tổn thương,
vị trí tổn thương )
Triệu chứng lâm sàng khi bệnh nhân tới viện
(trước mổ):
Đánh giá mức độ đau theo thang điểm VAS
và kết quả chụp phim trong và sau mổ
Các hình ảnh cận lâm sàng:
‐ X quang quy ước: tư thế thẳng, nghiêng
Ngoài ra còn phát hiện các tổn thương
phối hợp như: cùng hoá thắt lưng, gai đôi
cột sống, có trượt đốt sống kèm theo
‐ Chụp cắt lớp vi tính
+ Đánh giá mức độ lún xẹp, mật độ xương
của thân đốt tổn thương và các đốt lân cận
+ Đánh giá các thành của thân đốt sống bị
tổn thương
‐ Chụp cộng hưởng từ:
+ Phù và dịch thay thế tủy mỡ bên trong
thân đốt sống có hình ảnh giảm cường độ trên
các ảnh T1W, đồng thời tăng cường độ trên các ảnh T2W.
+ Mức độ xẹp đốt sống và mức độ tổn thương các thành của đốt sống.
+ Phân biệt được xẹp đốt sống do loãng xương hay do các bệnh ác tính.
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Qua nghiên cứu 23 bệnh nhân chẩn đoán xẹp đốt sống do loãng xương với 30 đốt sống được điều trị bằng phương pháp bơm xi măng không bóng chúng tôi thu được kết quả sau:
Tuổi và giới tính
Tuổi trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi là 66,2 tuổi, nhỏ nhất là 49 và tuổi cao nhất là
81, nhóm tuổi thường gặp nhất là từ 70‐79 tuổi. Nghiên cứu của các tác giả trong nước và quốc tế cho kết quả tương tự.
Đa số bệnh nhân xẹp đốt sống do loãng xương là nữ, nghiên cứu của chúng tôi nữ giới chiếm: 82,6%, tỷ lệ nữ/nam là 4,75/1. Do nữ giới mất calxi trong xương qua quá trình kinh nguyệt, sinh đẻ và cho con bú và sau mãn kinh vì vậy nguy cơ loãng xương cao hơn và thường dẫn đến xẹp đốt sống sau lao động nặng quá sức.
Biểu hiện lâm sàng của bệnh nhân
100% bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi có biểu hiện đau cột sống tại chỗ tổn thương với mức độ rối loạn vận động khác nhau tuy nhiên không có bệnh nhân nào có biểu hiện chèn ép rễ hay chèn ép tuỷ sống.
Có 15 bệnh nhân (65,2%) xẹp đốt sống đơn thuần không có yếu tố chấn thương, 35,8% bệnh nhân có yếu tố khởi phát gây đau quá mức sau một chấn thương nhẹ ngã ngồi hay va đập trực tiếp vùng cột sống, những bệnh nhân này thường đau dữ dội khi vào viện, đi lại khó khăn. Nghiên cứu của Masato Nakano cũng cho kết quả tương tự(6).
Đánh giá mức độ đau theo thang điểm VAS, tất cả các bệnh nhân đều không có biểu hiện chèn ép rễ nên chỉ đánh giá VAS lưng. 12 bệnh nhân (52,2%) có điểm VAS 6‐7, 9 bệnh nhân
Trang 4(39,1%) VAS 8‐9 và đặc biệt có 2 bệnh nhân
(8,7%) VAS 10 điểm. VAS trung bình trước mổ
là: 7,74. Nghiên cứu của Hochmuth VAS trước
mổ là 8,1(4).
Đặc điểm về tổn thương xẹp đốt sống
100% bệnh nhân của chúng tôi là xẹp đốt
sống do loãng xương với xét nghiệm đo mật độ
xương T‐score >‐2,5, hình ảnh chụp cắt lớp vi
tính qua đốt xẹp cho hình ảnh loãng xương,
không có đường vỡ hay mất liên tục đặc biệt ở
những bệnh nhân có yếu tố chấn thương trước
khi vào viện.
Trong nghiên cứu của chúng tôi có 18 bệnh
nhân (78,3%) can thiệp 1 tầng đốt sống, 3 bệnh
1nhân (13,04%) can thiệp hai tầng đốt sống liền
kề nhau và 2 bệnh nhân (8,66%) can thiệp vào 3
tầng đốt sống.
Có 23 bệnh nhân can thiệp với 30 đốt sống
được bơm xi măng, gặp nhiều nhất là xẹp 12 đốt
L1 (40%), 7 đốt D12 (23,3%), 6 đốt L2 (20%), 2 đốt
D11 (6,7%) và 1 đốt D7, 1 đốt D9 và 1 đốt L3
(3,33%). Kết quả cho thấy tổn thương cũng
thường gặp ở đoạn đốt sống bàn lề cho tính chất
vận động và chịu lực ở các tư thế khác nhau mà
vùng này thường bị tổn thương nhiều hơn là
vùng cột sống ngực và thắt lưng cùng. Nghiên
cứu của các tác giả trong nước và thế giới cho kết
quả tương tự.
Tất cả bệnh nhân trong nghiên cứu đều được
chụp X‐Quang cột sống quy ước, chụp cắt lớp vi
tính qua những đốt sống tổn thương và chụp
cộng hưởng từ để đánh giá mức độ phù tuỷ
xương ở những bệnh nhân có yếu tố chấn
thương đều cho kết quả tổn thương là xẹp đốt
sống đơn thuần với mức độ xẹp đốt sống dưới
2/3 chiều cao thân đốt sống. Không có tổn
thương các tường của thân đốt sống, không có
tổn thương cuống cung.
Kết quả điều trị phẫu thuật
Lượng xi măng bơm vào thân đốt sống
Lượng xi măng bơm vào thân đốt sống trung
bình trong nghiên cứu của chúng tôi là 5,57 ml, ít
nhất là 4ml và nhiều nhất là 7ml. Kiểm tra trên màn huỳnh quang tăng sáng trong mổ với hai tư thế thẳng và nghiêng cho thấy mức độ lan tràn
xi măng từ 1/3 đến 2/3 trong thân đốt sống ở 17 thân đốt (56,7%) và mức độ lan tràn xi măng trên 2/3 thân đốt sống ở 13 thân đốt (45,3%). Những bệnh nhân có T score càng thấp thì lượng xi măng bơm vào được càng nhiều do mật độ xương càng giảm mạnh thì lượng xi măng bơm vào thân đốt càng cao, ngoài ra lượng xi măng bơm vào còn phụ thuộc vào phẫu thuật viên đặt kim đúng vị trí và xi măng pha đúng kỹ thuật đảm bào độ sánh và thời gian đông xi măng khi bơm. Nghiên cứu của Masato Nakano trung bình lượng xi măng đưa vào là 5,3ml(6), một số tác giả trong nước cũng cho kết quả từ 4‐5ml cả với bơm xi măng có bóng và không bóng(2,5).
Kết quả VAS sau phẫu thuật
Đa số bệnh nhân thấy có sự thay đổi rõ rệt ngay sau quá trình bơm xi măng khi bệnh nhân còn đang nằm trên bàn mổ, để tránh ảnh hưởng của thuốc tê làm sai lệch đánh giá. Tất cả bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi đều được
đi lại bình thường không mặc áo nẹp vào ngày hôm sau mổ và đánh giá mức độ đau theo VAS sau mổ một ngày cho kết quả VAS sau mổ trung bình 2,65 với cao nhất là 4 điểm và thấp nhất là 2 điểm. Nghiên cứu của Evan VAS trước mổ là 8,9; VAS sau mổ là 3,4(3); VAS sau mổ trong nghiên cứu của Hochmuth là 2,6(4), nghiên cứu của Lý Văn Hoàng VAS trước mổ 7,7; sau mổ là 3,2(5).
Biến chứng trong và sau phẫu thuật
Nghiên cứu của Kamer Dere, Mert Akbas cho thấy những biến chứng nguy hiểm nhất là rò
xi măng ra ngoài thân đốt với tỷ lệ 32% rò ngoài màng cứng, 32,5% rò cạnh cột sống, 30,5% rò khoang liên thân đốt, 1,7% rò vào phổi, 0.6% gây tắc mạch phổi, 3,3% rò lỗ liên hợp(1). Nghiên cứu của Masato Nakano 1/17 rò vào đĩa đệm, 1/17 rò
ra xung quanh và 2/17 tràn vào ống sống(6). Nghiên cứu của chúng tôi cũng gặp một số biến chứng như 2/30 bệnh nhân rò vào đĩa đệm, 3/30 bệnh nhân rò ra bên cạnh, không có trường
Trang 5Nhằm phòng tránh các biến chứng chúng tôi để
xi măng vào tủ lạnh trước khi bơm, pha xi măng
hơi loãng, kiểm tra liên tục trên C.arm cả hai
bình diện, bơm từ từ, đều tay, thay đổi hướng
kim và dừng bơm ngay khi có nghi ngờ trên
phim chụp. Liên tục trao đổi với người bệnh về
biểu hiện trong quá trình phẫu thuật.
KẾT LUẬN
Tạo hình đốt sống bằng bơm xi măng sinh
học không bóng áp dụng trong xẹp đốt sống do
loãng xương là can thiệp ít xâm lấn có hiệu quả
cao trong việc điều trị giảm đau cho bệnh nhân
xẹp đốt sống do loãng xương, phù hợp với
người cao tuổi do chỉ cần gây tê tại chỗ, đây là
phương pháp tương đối an toàn với tỷ lệ biến
chứng thấp, hiệu quả cao. Những biến chứng
thường gặp là xi măng tràn lên đĩa đệm, tràn
sang thành bên… để đạt hiệu quả cao cần chọn
lựa bệnh nhân đúng, chẩn đoán chính xác, tiến
hành thủ thuật cẩn trọng, cần có sự hỗ trợ tốt của
máy chụp huỳnh quang tăng sáng trong mổ và
hoàn thiện kỹ thuật pha xi măng cũng nhưng
bơm xi măng vào trong thân đốt sống.
Tuy nhiên đây là phương pháp dùng áp lực
của hệ thống bơm nhằm đưa xi măng vào thân
đốt nên việc chỉnh góc gù sau phẫu thuật còn
hạn chế và số lượng cũng như thời gian theo dõi
chưa nhiều nên cần có những nghiên cứu sâu hơn để đánh giá hiệu quả và biến chứng có thể xảy ra.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Journal of Chinese clinical medicine, 3(6), p. 347‐353.
(2009). Đánh giá kết quả tạo hình thân đốt sống bằng bơm cement sinh học ở bệnh nhân xẹp đốt sống do loãng xương và chấn thương cột sống. Y học thực hành, 692+693, p. 316‐322.
Negin GA, Remley KB, Boutin SM, Dunnagan SA, (2003). Vertebral Compression Fractures: Pain Reduction and Improvement in Functional Mobility after Percutaneous
Report of 245 Cases 1. Radiology, 226(2), p. 366‐372.
Vogl TJ, (2006). Percutaneous vertebroplasty in the therapy
of osteoporotic vertebral compression fractures: a critical review. European radiology, 16(5), p. 998‐1004.
hình thân sống bằng phương pháp bơm cement sinh học qua
da trong điều trị đau do xẹp đốt sống ở bệnh nhân loãng xương. Y học thực hành, 733+734, p. 289‐296.
H, Ishihara RH, Kawaguchi Y, (2002). Percutaneous transpedicular vertebroplasty with calcium phosphate cement in the treatment of osteoporotic vertebral compression and burst fractures. Journal of Neurosurgery: Spine, 97(3), p. 287‐293.
Ngày nhận bài báo: 24/10/2014 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 02/11/2014 Ngày bài báo được đăng: 05/12/2014