Đang tải... (xem toàn văn)
Loãng xương là bệnh lý phổ biến ở người cao tuổi, có thể gây lún xẹp cột sống, gây đau lưng, gù, hạn chế vận động do đau. Bơm xi măng tạo hình thân đốt sống là phương pháp can thiệp ít xâm lấn giúp giảm đau cho bệnh nhân. Vì vậy, đề tài này tiến hành nhằm mục đích đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật xẹp đốt sống do loãng xương bằng phương pháp bơm xi măng không bóng tạo hình thân đốt sống.
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 Nghiên cứu Y học KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ XẸP ĐỐT SỐNG DO LỖNG XƯƠNG BẰNG PHƯƠNG PHÁP BƠM XI MĂNG KHƠNG BĨNG QUA DA TẠO HÌNH THÂN ĐỐT SỐNG TẠI KHOA NGOẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI Nguyễn Vũ*, Kiều Đình Hùng* TĨM TẮT Mục tiêu: Lỗng xương là bệnh lý phổ biến ở người cao tuổi, có thể gây lún xẹp cột sống, gây đau lưng, gù, hạn chế vận động do đau. Bơm xi măng tạo hình thân đốt sống là phương pháp can thiệp ít xâm lấn giúp giảm đau cho bệnh nhân. Đề tài này tiến hành nhằm mục đích đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật xẹp đốt sống do lỗng xương bằng phương pháp bơm xi măng khơng bóng tạo hình thân đốt sống. Đối tượng và phương pháp: 23 bệnh nhân với 30 thân đốt sống bị lún xẹp do lỗng xương được tiến hành bơm xi măng khơng bóng tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội từ 4/2013‐9/2014. Phương pháp nghiên cứu: Thử nghiệm lâm sàng khơng đối chứng. Kết quả: Tỷ lệ nữ/ nam: 4,75/1, Tuổi trung bình: 66,26 (49‐81), chủ yếu 70‐79 tuổi. 100% lỗng xương với T score >‐2,5, 65,2% đau do lỗng xương đơn thuần, 35,8% có yếu tố chấn thương. Tầng hay gặp nhất là L1 (40%) và D12 (23,3%), đốt cao nhất là D7 (3,33%). 78,3% bơm xi măng 1 tầng, 13,04% bơm hai tầng và 8,66% bơm 3 tầng. Điểm VAS trước mổ là 7,74. Sau mổ 1 ngày là VAS 2,65. Biến chứng gặp trong can thiệp là rò vào đĩa đệm (6,7%) và rò ra thành bên (10%). Kết luận: Tạo hình thân đốt sống khơng bóng điều trị xẹp đốt sống do lỗng xương là phương pháp có hiệu quả cao, giảm đau tốt, đơn giản, an tồn, ít xâm lấn và biến chứng ít nguy hiểm nếu lựa chọn bệnh nhân tốt, tiến hành thủ thuật cẩn trọng và ln cần có màn huỳnh quang tăng sáng trong mổ. Từ khóa: Xẹp đốt sống, lỗng xương, bơm xi măng khơng bóng ABSTRACT OUTCOMES OF TREATMENT WITH PERCUTANEOUS VERTEBROPLASTY FOR OSTEOPOROTIC VERTEBRAL COLLAPSE IN THE SURGICAL DEPARTMENT, HA NOI MEDICAL UNIVERSITY HOSPITAL Nguyen Vu, Kieu Dinh Hung * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 6‐ 2014: 81 – 85 Objective: Osteoporosis is a disease that affects especially the elderly and can cause the spine to collapse, low back pain, kyphosis and decrease in range of motion due to pain. Percutaneous vertebroplasty with injection of acrylic surgical cement is a mini‐invasive technique which can reduce pain in patients with osteoporotic conditions. This study aimed to determine surgical outcomes of percutaneous vertebroplasty in treating osteoporotic vertebral collapse. Subjects and Methods: Patients with 30 collapsed osteoporotic vertebral bodies underwent percutaneous vertebroplasties in the Surgical Department, Ha Noi Medical University Hospital from April 2013 to September 2014. Uncontrolled clinical trials were used in this study. Results: Sex ratio: Female/male: 4.75/1. Mean age: 66.26 years (49‐81). 100% cases had osteoporoses with T‐score >‐2.5. 65.2% cases of these had isolated osteoporoses and 35.8% cases had trauma fractures correlated. * Bệnh viện Đại học Y Hà Nội Tác giả liên lạc: ThS. Nguyễn Vũ, ĐT: 0936182005; Email: drvu29@gmail.com Phẫu Thuật Cột Sống 81 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 The most commonly effected segment was L1 (40%), followed by D12 (23.3%). The highest level was D7 (3.33%). One‐level injections were performed in 78,3% of the patients, two‐level injections were performed in 13.04% cases and three‐level injections was done in 8.66% cases. Pre‐operative VAS score was 7.74 and one‐day post‐operative VAS score was 2.65. Complications included cement leakage into the disk (6.7%) and the spinal canal (10%) during vertebroplasty. Conclusions: Percutaneous vertebroplasty for the treatment of osteoporotic vertebral collapse appears to be a safe, readily performed, minimally invasive procedure which provides significant reduction in pain. To minimize the risk of this method, surgeons should select patients carefully, perform the procedures precisely and an intra‐operative electroluminescent screen is mandatory. Keyword: vertebral collapse, osteoporotic, vertebroplasty ĐẶT VẤN ĐỀ Loãng xương là một bệnh lý của hệ thống xương làm giảm tỷ trọng khoáng chất của xương hay giảm trọng lượng của một đơn vị thể tích xương, hậu quả của sự suy giảm các protein và các khoáng chất của bộ xương là khiến cho sức chống đỡ và chịu lực của xương giảm đi, xương sẽ trở nên mỏng mảnh, dễ gãy, dễ lún và dễ xẹp, đặc biệt ở các vị trí chịu lực của cơ thể như: cột sống, cổ xương đùi, đầu dưới xương quay Xẹp đốt sống đang ngày càng phổ biến, do nhiều nguyên nhân: chấn thương cũ, loãng xương, u thân đốt sống Tại Mỹ: 700.000‐1.000.000 người/năm xẹp đốt sống do loãng xương, 25% >50 tuổi, 1/3 số bệnh nhân đau thắt lưng mạn tính, chi phí điều trị 17 tỷ USD, bệnh thường gặp ở nữ giới. Khi đốt sống bị lún xẹp do lỗng xương, mỗi khi xoay trở hoặc vận động, gây đau đớn cho người bệnh. Việc điều trị bằng thuốc hoặc nằm bất động dài ngày gây ra nhiều hậu quả như loãng xương gia tăng, viêm phổi, viêm đường tiểu… và tỉ lệ liền xương rất thấp. Cuộc mổ cố định bằng dụng cụ nẹp vít là một cuộc mổ lớn, mất máu nhiều, nguy cơ nhiễm trùng và nguy cơ xảy ra các tai biến khá cao mà hiệu quả thì cũng rất mập mờ đối với các trường hợp lỗng xương ở người cao tuổi, ngồi ra dụng cụ cố định có thể bị tụt ra do xương lỗng, khơng thể giữ được các dụng cụ. Kỹ thuật bơm xi măng qua da tạo hình thân đốt sống được tiến hành lần đầu tiên tại Pháp do giáo sư H. Deramond vào năm 1984. Hiện hay 82 nó đã được áp dụng rộng rãi ở nhiều nước tiên tiến trên thế giới, tại Việt Nam, tạo hình thân đốt sống ở những bệnh nhân xẹp do lỗng xương bằng xi măng sinh học là một phương pháp điều trị mới được áp dụng cho thấy có hiệu quả cao. Chỉ bằng một cuộc mổ nhỏ, gây tê tại chỗ rồi đưa kim vào đốt sống lún xẹp rồi bơm vào đó một lượng xi măng sinh học với áp lực vừa đủ để xi măng có thể tràn vào trám kín các bè xương. Sau mổ chừng nửa giờ là người bệnh đã có thể xoay trở thoải mái trong tư thế nằm và chỉ vài giờ sau là có thể đi lại bình thường mà hiện tượng đau đớn đã giảm đi rất nhiều hoặc hết hẳn. Chính vì vậy chúng tơi tiến hành đề tài này nhằm mục tiêu: “Đánh giá kết quả điều trị xẹp đốt sống do lỗng xương bằng phương pháp bơm xi măng khơng bóng qua da tạo hình thân đốt sống”. ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu 23 bệnh nhân được chẩn đốn, điều trị phẫu thuật tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội trong q trình tiến hành nghiên cứu từ 4/2013 đến 9/2014. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân Các bệnh nhân đã qua thăm khám lâm sàng tỉ mỉ, được làm các thăm dò chẩn đốn hình ảnh cần thiết để chẩn đốn chính xác là xẹp đốt sống và có kết quả đo mật độ xương chẩn đốn là lỗng xương. Nằm trong chỉ định của phương pháp này: Lún xẹp cột sống do lỗng xương gây đau lưng mạn tính, khơng đáp ứng với điều trị nội khoa. Chun Đề Phẫu Thuật Thần Kinh Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 Nghiên cứu Y học Được thống nhất một phương pháp bơm xi măng qua da khơng bóng tạo hình thân đốt sống. các ảnh T1W, đồng thời tăng cường độ trên các ảnh T2W. Được theo dõi và đánh giá kết quả sau mổ khi bệnh nhân ra viện và có tái khám lại một trong các thời điểm khám lại theo nghiên cứu. + Mức độ xẹp đốt sống và mức độ tổn thương các thành của đốt sống. Khơng phân biệt tuổi, giới tính… + Phân biệt được xẹp đốt sống do lỗng xương hay do các bệnh ác tính. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Bệnh nhân có biểu hiện chèn ép thần kinh, bệnh nhân có chấn thương gây lún xẹp cột sống, những bệnh nhân khơng có chỉ định phương pháp này (đáp ứng tốt với điều trị nội khoa‐ khơng có lún xẹp tiến triển, gãy mới có tổn thương thành sau thân đốt sống, nhiễm khuẩn tại chỗ hoặc hồn thân, tồn trạng kém hoặc có tiền sử dị ứng). Những bệnh nhân không thoả mãn với tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân. Qua nghiên cứu 23 bệnh nhân chẩn đốn xẹp đốt sống do lỗng xương với 30 đốt sống được điều trị bằng phương pháp bơm xi măng khơng bóng chúng tơi thu được kết quả sau: Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng khơng đối chứng. Các thơng tin nghiên cứu cần thu thập Các thơng tin chung của bệnh nhân và tình trạng bệnh tật: tuổi, giới tính, số đốt tổn thương, vị trí tổn thương ) Triệu chứng lâm sàng khi bệnh nhân tới viện (trước mổ): Đánh giá mức độ đau theo thang điểm VAS và kết quả chụp phim trong và sau mổ Các hình ảnh cận lâm sàng: ‐ ‐ X quang quy ước: tư thế thẳng, nghiêng Ngoài ra còn phát hiện các tổn thương phối hợp như: cùng hố thắt lưng, gai đơi cột sống, có trượt đốt sống kèm theo Chụp cắt lớp vi tính + Đánh giá mức độ lún xẹp, mật độ xương của thân đốt tổn thương và các đốt lân cận + Đánh giá các thành của thân đốt sống bị tổn thương ‐ Chụp cộng hưởng từ: + Phù và dịch thay thế tủy mỡ bên trong thân đốt sống có hình ảnh giảm cường độ trên Phẫu Thuật Cột Sống Tuổi và giới tính Tuổi trung bình trong nghiên cứu của chúng tơi là 66,2 tuổi, nhỏ nhất là 49 và tuổi cao nhất là 81, nhóm tuổi thường gặp nhất là từ 70‐79 tuổi. Nghiên cứu của các tác giả trong nước và quốc tế cho kết quả tương tự. Đa số bệnh nhân xẹp đốt sống do loãng xương là nữ, nghiên cứu của chúng tơi nữ giới chiếm: 82,6%, tỷ lệ nữ/nam là 4,75/1. Do nữ giới mất calxi trong xương qua q trình kinh nguyệt, sinh đẻ và cho con bú và sau mãn kinh vì vậy nguy cơ lỗng xương cao hơn và thường dẫn đến xẹp đốt sống sau lao động nặng q sức. Biểu hiện lâm sàng của bệnh nhân 100% bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tơi có biểu hiện đau cột sống tại chỗ tổn thương với mức độ rối loạn vận động khác nhau tuy nhiên khơng có bệnh nhân nào có biểu hiện chèn ép rễ hay chèn ép tuỷ sống. Có 15 bệnh nhân (65,2%) xẹp đốt sống đơn thuần khơng có yếu tố chấn thương, 35,8% bệnh nhân có yếu tố khởi phát gây đau q mức sau một chấn thương nhẹ ngã ngồi hay va đập trực tiếp vùng cột sống, những bệnh nhân này thường đau dữ dội khi vào viện, đi lại khó khăn. Nghiên cứu của Masato Nakano cũng cho kết quả tương tự(6). Đánh giá mức độ đau theo thang điểm VAS, tất cả các bệnh nhân đều khơng có biểu hiện chèn ép rễ nên chỉ đánh giá VAS lưng. 12 bệnh nhân (52,2%) có điểm VAS 6‐7, 9 bệnh nhân 83 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 (39,1%) VAS 8‐9 và đặc biệt có 2 bệnh nhân (8,7%) VAS 10 điểm. VAS trung bình trước mổ là: 7,74. Nghiên cứu của Hochmuth VAS trước mổ là 8,1(4). Đặc điểm về tổn thương xẹp đốt sống 100% bệnh nhân của chúng tơi là xẹp đốt sống do lỗng xương với xét nghiệm đo mật độ xương T‐score >‐2,5, hình ảnh chụp cắt lớp vi tính qua đốt xẹp cho hình ảnh lỗng xương, khơng có đường vỡ hay mất liên tục đặc biệt ở những bệnh nhân có yếu tố chấn thương trước khi vào viện. Trong nghiên cứu của chúng tơi có 18 bệnh nhân (78,3%) can thiệp 1 tầng đốt sống, 3 bệnh 1nhân (13,04%) can thiệp hai tầng đốt sống liền kề nhau và 2 bệnh nhân (8,66%) can thiệp vào 3 tầng đốt sống. Có 23 bệnh nhân can thiệp với 30 đốt sống được bơm xi măng, gặp nhiều nhất là xẹp 12 đốt L1 (40%), 7 đốt D12 (23,3%), 6 đốt L2 (20%), 2 đốt D11 (6,7%) và 1 đốt D7, 1 đốt D9 và 1 đốt L3 (3,33%). Kết quả cho thấy tổn thương cũng thường gặp ở đoạn đốt sống bàn lề cho tính chất vận động và chịu lực ở các tư thế khác nhau mà vùng này thường bị tổn thương nhiều hơn là vùng cột sống ngực và thắt lưng cùng. Nghiên cứu của các tác giả trong nước và thế giới cho kết quả tương tự. Tất cả bệnh nhân trong nghiên cứu đều được chụp X‐Quang cột sống quy ước, chụp cắt lớp vi tính qua những đốt sống tổn thương và chụp cộng hưởng từ để đánh giá mức độ phù tuỷ xương ở những bệnh nhân có yếu tố chấn thương đều cho kết quả tổn thương là xẹp đốt sống đơn thuần với mức độ xẹp đốt sống dưới 2/3 chiều cao thân đốt sống. Khơng có tổn thương các tường của thân đốt sống, khơng có tổn thương cuống cung. Kết quả điều trị phẫu thuật Lượng xi măng bơm vào thân đốt sống Lượng xi măng bơm vào thân đốt sống trung bình trong nghiên cứu của chúng tơi là 5,57 ml, ít 84 nhất là 4ml và nhiều nhất là 7ml. Kiểm tra trên màn huỳnh quang tăng sáng trong mổ với hai tư thế thẳng và nghiêng cho thấy mức độ lan tràn xi măng từ 1/3 đến 2/3 trong thân đốt sống ở 17 thân đốt (56,7%) và mức độ lan tràn xi măng trên 2/3 thân đốt sống ở 13 thân đốt (45,3%). Những bệnh nhân có T score càng thấp thì lượng xi măng bơm vào được càng nhiều do mật độ xương càng giảm mạnh thì lượng xi măng bơm vào thân đốt càng cao, ngồi ra lượng xi măng bơm vào còn phụ thuộc vào phẫu thuật viên đặt kim đúng vị trí và xi măng pha đúng kỹ thuật đảm bào độ sánh và thời gian đơng xi măng khi bơm. Nghiên cứu của Masato Nakano trung bình lượng xi măng đưa vào là 5,3ml(6), một số tác giả trong nước cũng cho kết quả từ 4‐5ml cả với bơm xi măng có bóng và khơng bóng(2,5). Kết quả VAS sau phẫu thuật Đa số bệnh nhân thấy có sự thay đổi rõ rệt ngay sau q trình bơm xi măng khi bệnh nhân còn đang nằm trên bàn mổ, để tránh ảnh hưởng của thuốc tê làm sai lệch đánh giá. Tất cả bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tơi đều được đi lại bình thường khơng mặc áo nẹp vào ngày hơm sau mổ và đánh giá mức độ đau theo VAS sau mổ một ngày cho kết quả VAS sau mổ trung bình 2,65 với cao nhất là 4 điểm và thấp nhất là 2 điểm. Nghiên cứu của Evan VAS trước mổ là 8,9; VAS sau mổ là 3,4(3); VAS sau mổ trong nghiên cứu của Hochmuth là 2,6(4), nghiên cứu của Lý Văn Hoàng VAS trước mổ 7,7; sau mổ là 3,2(5). Biến chứng trong và sau phẫu thuật Nghiên cứu của Kamer Dere, Mert Akbas cho thấy những biến chứng nguy hiểm nhất là rò xi măng ra ngồi thân đốt với tỷ lệ 32% rò ngồi màng cứng, 32,5% rò cạnh cột sống, 30,5% rò khoang liên thân đốt, 1,7% rò vào phổi, 0.6% gây tắc mạch phổi, 3,3% rò lỗ liên hợp(1). Nghiên cứu của Masato Nakano 1/17 rò vào đĩa đệm, 1/17 rò ra xung quanh và 2/17 tràn vào ống sống(6). Nghiên cứu của chúng tơi cũng gặp một số biến chứng như 2/30 bệnh nhân rò vào đĩa đệm, 3/30 bệnh nhân rò ra bên cạnh, khơng có trường Chun Đề Phẫu Thuật Thần Kinh Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 Nghiên cứu Y học hợp nào tràn vào ống sống và tràn ra lỗ tiếp hợp. Nhằm phòng tránh các biến chứng chúng tơi để xi măng vào tủ lạnh trước khi bơm, pha xi măng hơi lỗng, kiểm tra liên tục trên C.arm cả hai bình diện, bơm từ từ, đều tay, thay đổi hướng kim và dừng bơm ngay khi có nghi ngờ trên phim chụp. Liên tục trao đổi với người bệnh về biểu hiện trong q trình phẫu thuật. chưa nhiều nên cần có những nghiên cứu sâu hơn để đánh giá hiệu quả và biến chứng có thể xảy ra. TÀI LIỆU THAM KHẢO Dere K and Akbas M, (2008). Percutaneous vertebroplasty. Journal of Chinese clinical medicine, 3(6), p. 347‐353. Đỗ Mạnh Hùng, Nguyễn Văn Thạch, Đinh Ngọc Sơn, et al., (2009). Đánh giá kết quả tạo hình thân đốt sống bằng bơm cement sinh học ở bệnh nhân xẹp đốt sống do loãng xương và chấn thương cột sống. Y học thực hành, 692+693, p. 316‐322. Evans AJ, Jensen ME, Kip KE, DeNardo AJ, Lawler GJ, Negin GA, Remley KB, Boutin SM, Dunnagan SA, (2003). Vertebral Compression Fractures: Pain Reduction and Improvement in Functional Mobility after Percutaneous Polymethylmethacrylate Vertebroplasty—Retrospective Report of 245 Cases 1. Radiology, 226(2), p. 366‐372. Hochmuth K, Proschek D, Schwarz W, Mack M, Kurth AA, Vogl TJ, (2006). Percutaneous vertebroplasty in the therapy of osteoporotic vertebral compression fractures: a critical review. European radiology, 16(5), p. 998‐1004. Lý Văn Hoàng, Bùi Phú Ấn, and Võ Văn Nho, (2010). Tạo hình thân sống bằng phương pháp bơm cement sinh học qua da trong điều trị đau do xẹp đốt sống ở bệnh nhân loãng xương. Y học thực hành, 733+734, p. 289‐296. Nakano M, Hirano N, Matsuura K, Watanabe RH, Kitagawa H, Ishihara RH, Kawaguchi Y, (2002). Percutaneous transpedicular vertebroplasty with calcium phosphate cement in the treatment of osteoporotic vertebral compression and burst fractures. Journal of Neurosurgery: Spine, 97(3), p. 287‐293. KẾT LUẬN Tạo hình đốt sống bằng bơm xi măng sinh học khơng bóng áp dụng trong xẹp đốt sống do lỗng xương là can thiệp ít xâm lấn có hiệu quả cao trong việc điều trị giảm đau cho bệnh nhân xẹp đốt sống do loãng xương, phù hợp với người cao tuổi do chỉ cần gây tê tại chỗ, đây là phương pháp tương đối an toàn với tỷ lệ biến chứng thấp, hiệu quả cao. Những biến chứng thường gặp là xi măng tràn lên đĩa đệm, tràn sang thành bên… để đạt hiệu quả cao cần chọn lựa bệnh nhân đúng, chẩn đốn chính xác, tiến hành thủ thuật cẩn trọng, cần có sự hỗ trợ tốt của máy chụp huỳnh quang tăng sáng trong mổ và hồn thiện kỹ thuật pha xi măng cũng nhưng bơm xi măng vào trong thân đốt sống. Tuy nhiên đây là phương pháp dùng áp lực của hệ thống bơm nhằm đưa xi măng vào thân đốt nên việc chỉnh góc gù sau phẫu thuật còn hạn chế và số lượng cũng như thời gian theo dõi Ngày nhận bài báo: 24/10/2014 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 02/11/2014 Ngày bài báo được đăng: 05/12/2014 Phẫu Thuật Cột Sống 85 ... Chính vì v y chúng tơi tiến hành đề tài n y nhằm mục tiêu: “Đánh giá kết quả điều trị xẹp đốt sống do lỗng xương bằng phương pháp bơm xi măng khơng bóng qua da tạo hình thân đốt sống . ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ... Võ Văn Nho, (2010). Tạo hình thân sống bằng phương pháp bơm cement sinh học qua da trong điều trị đau do xẹp đốt sống ở bệnh nhân loãng xương. Y học thực hành, 733+734, p. 289‐296. ... cứu 23 bệnh nhân chẩn đốn xẹp đốt sống do lỗng xương với 30 đốt sống được điều trị bằng phương pháp bơm xi măng khơng bóng chúng tơi thu được kết quả sau: Phương pháp nghiên cứu