Mục tiêu nghiên cứu nhằm mô tả đặc điểm lâm sàng và xét nghiệm bệnh viêm não do từng virus, kết quả điều trị trong thời gian nằm viện và so sánh viêm não virus với viêm não do toxoplasma. Mời các bạn cùng tham khảo bài viết để nắm rõ nội dung chi tiết.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 Nghiên cứu Y học VIÊM NÃO VIRUS TRÊN BỆNH NHÂN AIDS NGƯỜI LỚN TẠI BV BỆNH NHIỆT ĐỚI Ngô Thị Kim Cúc*, Nguyễn Hữu Chí**, Nguyễn Lê Như Tùng***, Dư Tác Tạo***, Trần Quốc Tẩn***, Ngơ Chí Nguyện***, Phan Vĩnh Thọ*** TĨM TẮT Mở đầu: Viêm não virus thường nặng, đe dọa tính mạng nhiều di chứng Chẩn đốn viêm não virus thường bị hạn chế nước phát triển Chưa có liệu tác nhân gây viêm não bệnh nhân AIDS Việt nam Mục tiêu nghiên cứu: Mô tả đặc điểm lâm sàng xét nghiệm bệnh viêm não virus, kết điều trị thời gian nằm viện so sánh viêm não virus với viêm não Toxoplasma Phương pháp nghiên cứu: Mô tả hàng loạt ca hồi cứu tiền cứu Chẩn đoán viêm não virus dựa vào triệu chứng thần kinh (TK), tổn thương não MRI CT, huyết chẩn đoán Real-time PCR dịch não tủy (DNT) tìm virus JCV, VZV, HSV, CMV EBV Kết quả: Viêm não virus chiếm 12/176 trường hợp bệnh AIDS nằm viện (6,8%) Bệnh não chất trắng (PML) JCV có khởi bệnh kéo dài, khơng sốt có dấu TK định vị Bệnh sử cấp với sốt, bóng nước da kèm rối loạn tri giác nhẹ thường gặp viêm não VZV Bệnh cảnh cấp với sốt, co giật, mê sâu DNT có hồng cầu không liên quan đến chạm thương hướng đến viêm não HSV CMV Thường gặp tổn thương não chất trắng dạng khối có đặc điểm khơng tăng quang dạng viền không hiệu ứng khối u 3/12 trường hợp tử vong 1/4 ca có di chứng trung bình-nặng Kết luận: Viêm não virus khơng thường gặp bệnh nhân AIDS người lớn Chỉ định PCR DNT nên thực cách chọn lọc dưa bệnh cảnh gợi ý viêm não tác nhân virus Từ khóa: Viêm não virus, AIDS, triệu chứng thần kinh, DNT, PCR, MRI ABSTRACT VIRAL ENCEPHALITIS IN AIDS ADULT PATIENTS AT HOSPITAL FOR TROPICAL DISEASES Ngo Thi Kim Cuc, Nguyen Huu Chi, Nguyen Le Nhu Tung, Du Tac Tao, Tran Quoc Tan, Ngo Chi Nguyen, Phan Vinh Tho * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 17-Supplement of No 1-2013: 223 - 230 Background: Viral encephalitis is severely progressive, life-threatening and sequelae creating The diagnosis of viral encephalitis is often limited in the developing countries There is limited of information about viral pathogens caused viral encephalitis in Vietnamese adult patients infected HIV Objectives: To identify the prevalence, to describe clinical and laboratory manifestations and outcome of viral encephalitis and to compare viral encephalitis with toxoplasmic encephalitis Methods: A retrospective and prospective case series study was carried out Diagnosis of viral encephalitis was based on clinical symptoms, serological tests, cerebral lesions on MRI or CT scan and PCR in cerebral spinal fluid (CSF) samples for detection of JCV, VZV, HSV, CMV and EBV Results: Viral encephalitis was confirmed in 12/176 AIDS inpatients (6.8%) PML manifestations included long duration and focal neurological signs without fever The acute onset with fever, mild confusion and shingles * Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới TP HCM, ** Bộ Môn Nhiễm Trường Đại Học Y Dược TP.Hồ Chí Minh *** Khoa nhiễm E, BV Nhiệt đới Tác giả liên lạc: ThS BS Ngô Thị Kim Cúc, ĐT: 0908272802 Email: cuckim1961@gmail.com Chuyên Đề Nội Khoa I 223 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 were common characters of VZV encephalitis In the setting of acute duration with fever, severe mental disorder, seizure and red blood cell finding in CSF unrelated to accidental lumbar puncture, HSV or CMV encephalitis was implicated The common abnormal MRI modality was focal demyelination characterized by areas of unincreased signal intensity without mass effect 3/12 patients were died and 1/4 had neurological sequelae at discharge Conclusions: Viral encephalitis was uncommon in adult HIV infected patients PCR in CSF should selectively be done with clinical implications for each viral pathogens Key words: Viral encephalitis, AIDS, neurological symptoms, CSF, PCR, MRI thể gồm: 1) xác định tỷ lệ bệnh viêm não chung MỞ ĐẦU virus; 2) mô tả đặc điểm dịch tễ, lâm sàng Các biến chứng thần kinh gặp 39-70% bệnh xét nghiệm viêm não loại virus nhân nhiễm HIV giai đoạn AIDS(13) Các biến riêng rẽ; 3) kết điều trị viêm não virus chứng gồm bệnh nhiễm khuẩn hội thời gian nằm viện; 4) so sánh viêm não virus (NTCH) tác nhân lao, nấm, virus ký sinh với viêm não Toxoplasma trùng; bệnh ác tính ung thư hạch nguyên phát ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNGPHÁP NGHIÊNCỨU não (PCNSL) EBV bệnh trí liên quan đến HIV Các tác nhân gây viêm não virus Dân số nghiên cứu bệnh nhân nhiễm HIV gồm JCV(1,7); VZV(6); Bệnh nhân nhiễm HIV người lớn nghi ngờ HSV(11,7) CMV(11,6) Bệnh viêm não virus nhiễm khuẩn thần kinh trung ương điều trị thường diễn tiến nặng, gây tỷ lệ tử vong di khoa Nhiễm E Khoa Nhiễm Việt Anh, Bệnh chứng cao 42% BN mắc bệnh não chất trắng đa viện Bệnh nhiệt đới từ tháng năm 2009 đến ổ tiến triển (PML) bị tàn tật(9) Chẩn đoán viêm tháng năm 2010 não virus dựa vào triệu chứng thần kinh; tổn Tiêu chuẩn chọn bệnh thương não MRI CT; huyết chẩn Các BN nhiễm HIV ≥ 15 tuổi, có đốn PCR(15) Tại nước phát triển, triệu chứng nghĩ đến nhiễm khuẩn hệ thần kinh chẩn đốn sớm viêm não virus khó khăn trung ương (như rối loạn tri giác, nhức đầu, ói, thiếu cớ vi sinh(12) thiếu cớ tổn sốt, bí tiểu, cứng cổ, co giật, liệt dây thần kinh thương não MRI CT Chẩn đoán sớm sọ, liệt nửa người, liệt hai chi dưới) đồng ý điều trị kịp thời viêm não làm giảm tỷ lệ tử (4) tham gia nghiên cứu vong Nghiên cứu bệnh viện Bệnh nhiệt đới năm 2007 Lê Thanh Nhàn ghi nhận tỷ lệ viêm não T gondii 25,6%(8) Chưa có nghiên cứu đặc điểm viêm não virus bệnh nhân AIDS Việt Nam để hướng dẫn đến chẩn đoán sớm điều trị theo kinh nghiệm sớm Nhằm góp phần giải vấn đề vừa nêu, nghiên cứu lớn nhiễm khuẩn thần kinh trung ương bệnh nhân HIV tiến hành với hỗ trợ Đơn vị Nghiên cứu lâm sàng Đại học Oxford Nghiên cứu đặc điểm bệnh viêm não virus bệnh nhân AIDS người lớn phần nghiên cứu lớn nói Nghiên cứu thực với mục tiêu chung khảo sát đặc điểm dịch tễ, lâm sàng xét nghiệm viêm não virus Các mục tiêu cụ 224 Tiêu chuẩn loại trừ Các BN có bệnh lý não-màng não liên quan đến lao, nấm hay vi khuẩn; bệnh lý não gan, giang mai hay toxoplasma Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu mô tả hàng loạt ca hồi cứu tiền cứu Biến số phương pháp đo lường Biến số Các biến số triệu chứng lâm sàng (sốt, nhức đầu, ói, rối loạn tri giác, co giật, bí tiểu, cổ cứng, liệt nửa người, liệt chi Các biến số xét nghiệm: XN tổng quát Chuyên Đề Nội Khoa I Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 (hồng cầu ,bạch cầu, MCV, bilirubin toàn phần, AST, ALT, đường huyết, creatinine, ion đồ Na+, K+/máu); Cấy máu; Huyết chẩn đoán (toxoplasma, giang mai, sốt xuất huyết, viêm não Nhật bản); XN DNT (protein, đường, lactate, tế bào, soi trực tiếp tìm vi khuẩn nấm, AFB, cấy DNT, đo áp lực mở); chẩn đốn hình ảnh ghi nhận tổn thương MRI CT (tăng quang dạng viền, hiệu ứng khối u); XN sinh học phân tử chẩn đoán nhiễm virus (do JCV, VZV, HSV, CMV EBV) Biến số phân nhóm viêm não virus (viêm não virus đơn thuần, viêm não virus đồng nhiễm, viêm não virus không xác định tác nhân) biến số kết điều trị (tử vong hấp hối, di chứng nặng, di chứng trung bình, di chứng nhẹ phục hồi hồn tồn) Các xét nghiệm huyết học sinh hóa thực máy tự động XN Realtime PCR thực máy LightCycler 480 Công ty Roche Độ nhạy XN chẩn đốn CMV: sao/µl; chẩn đốn VZV, HSV EBV: 10 sao/µl Chỉ định tính JCVDNA MRI thực TT Chẩn đoán Y khoa BV Ngoại TK quốc tế BV Nguyễn Tri Phương Xử lý phân tích số liệu Các số liệu nhập xử lý phần mềm SPSS phiên 17 Các số liệu thống kê tính tỷ lệ % Phép kiểm Kruskal Wallis dùng để so sánh giá trị biến định tính Mức ý nghĩa tính p năm Có điều trị ARV CD4< 200/µl, có Có tiền sử NTCH nặng HTCĐ Toxoplasma (+) Có dự phòng Cotrimoxazole SỐ CA (n = 12) 30 (26,2 – 33,7) 11 12 Đặc điểm lâm sàng viêm não virus 3/4 trường hợp viêm não VZV có sang thương mụn nước xuất lúc với biểu thần kinh Bệnh cảnh lâm sàng PML JCV thường mạn tính có dấu TK khu trú bật liệt nửa người liệt TK sọ Biểu viêm não HSV CMV có tính chất cấp tính với sốt cao, rối loạn tri giác trung bình-nặng co giật (bảng 2) 225 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 Nghiên cứu Y học Bảng Đặc điểm lâm sàng viêm não loại virus Đặc điểm tổn thương não virus MRI CT não NHÓM TÁC NHÂN VIÊM NÃO Tổn thương chất trắng não không tăng quang dạng viền không hiệu ứng khối u MRI CT não đặc điểm thường gặp virus, đặc biệt bệnh lý PML JCV ĐẶC ĐIỂM VZV n=4 Ngày bệnh-Trung 6.5 vị (IQR) (2.2-7) Có sốt (n) Nhức đầu Ói H/C màng não Liệt TK sọ Liệt nửa người Co giật Glasgow 13-15 – 12 ≤8 Bóng nước JCV n=4 60 (15.5-60) 3 HSV n=3 (1-14) 2 0 CMV n =1 1 1 Đặc điểm xét nghiệm DNT viêm não loại virus Gia tăng protein lactate nhẹ; tăng bạch cầu với đa nhân chiếm ưu thế; tỷ lệ đường/đường huyết > 50% áp lực mở không tăng đặc điểm viêm não virus nói chung Có hồng cầu DNT trội ca viêm não CMV HSV Đặc điểm xét nghiệm DNT viêm não virus ghi nhận bảng Bảng Đặc điểm xét nghiệm DNT viêm não virus XN DNT trung vị (IQR) NHÓM TÁC NHÂN VIÊM NÃO VZV JCV HSV CMV n=4 n=4 n=3 n=1 1,5 25 70 HC (/mm3) (1- 7,5) (1-98) (1-320) BCĐN (%) 26 65 94 75 (22 – 62) (59 -71) Lymphô (%) 76 33,5 25 (36 – 78) (29 – 38) Protein (g/L) 0,9 0,5 0,6 0,6 (0,5-1,8) (0,4-0,6) (0,5-0,8) Glucose 0,6 75,6 (60 – 68 54,5 máu/DNT 85,7) (61,7-94,1) (0,4-0,7) Lactate (mmol/L) 2,6 3,4 3,1 (2,2 -2,9) (2 – 5) (2,4 – 3,8) Áp lực mở 20 20 15 13 (cmH2O) (13,2 – 32) (14 – 21) (8 – 33) Bảng Đặc điểm tổn thương não virus MRI CT não CA Tác nhân Tổn thương não CT MRI Ca CMV Một tổn thương chất trắng dạng nốt hạch nền, không tăng quang dạng viền, không hiệu ứng khối u Ca VZV âm tính Ca VZV âm tính Ca VZV âm tính Ca VZV Bắt thuốc màng não vùng lều tiểu não thái dương hai bên Ca HSV âm tính Ca HSV Tổn thương tiểu não trái Ca HSV Không thực (tử vong) Ca JCV Đa tổn thương chất trắng bán cầu trái, nhân bèo, nhân đuôi, thùy trán-thái dương trái, không bắt thuốc cản quang, không phù não Ca 10 JCV Tổn thương chất trắng thùy trán, đỉnh hai bên, không bắt thuốc cản quang, không phù não Ca 11 JCV Tổn thương chất trắng đồi thị, thùy trán, đỉnh hai bên, không bắt thuốc cản quang, không phù não Ca 12 JCV Tổn thương chất trắng thùy chẩm-trán phải, thùy trán trái, dạng viền, có phù não So sánh nhóm viêm não virus đơn với nhóm viêm não virus đồng nhiễm tác nhân khác với nhóm viêm não khơng xác định mầm bệnh Khơng có khác biệt đặc điểm dân số ba nhóm Về lâm sàng XN DNT, nhóm viêm não virus đơn viêm não không xác định tác nhân có triệu chứng tương đồng Nhóm viêm não virus đồng nhiễm có triệu chứng nhức đầu ói nhiều nhóm viêm não virus đơn (p