Nghiên cứu được tiến hành với mục tiêu nhằm so sánh kết quả phương pháp khâu rách giác mạc (GM) toàn chiều dày so với phương pháp khâu GM gần toàn bộ chiều dày. Nghiên cứu dọc, có đối chứng, mù đơn. 25 bệnh nhân (BN) rách GM đơn thuần được chọn ngẫu nhiên cho hai nhóm khâu 3/4 đến 4/5 chiều dày và 100% chiều dày GM. Các biến số theo dõi gồm mức độ phù GM sau mỗi ngày, thời gian lành biểu mô, chiều dày GM, đếm tế bào nội mô (TBNM).
nh đẩy mống vào tiền phòng, tránh kẹt mống vào mép vết rách Tạo tiền phòng chất nhầy Khâu GM toàn chiều dày nilon 10.0, cột vòng, cắt vùi vào nhu mơ giác mạc hay tiền phòng Rửa chất nhầy, tái tạo tiền phòng hay nước muối sinh lí Bơm kháng sinh Cefuroxim vào tiền phòng Trong nhóm đối chứng, GM khâu 3/4 - 4/5 chiều dày, cột vòng Thuốc nhỏ hậu phẫu gồm kháng sinh Ofloxacine 0,2g 2viên/ngày, thuốc nhỏ mắt C Oflovid 0,3% lần/ ngày, C Atropin 1% lần/ngày, C Predforte 1% lần/ngày Khi cắt chỉ, BN cắt phòng mổ, sát trùng mắt Betadine (nồng độ 10% da 5% cho kết mạc) phút, sử dụng vành mi, rửa GM chất tiết bám lên nốt chỉ, cắt dao kéo kim 26, tét Seidel GM kiểm tra dò tiền phòng sau rút chỉ, nhỏ thuốc kháng sinh C Oflovid 0,3% ngày sau cắt BN đánh giá thị lực trước sau phẫu thuật, độ phù GM sau ngày, thời gian lành biểu mô (nhuộm Fluor biểu mô không bắt màu, mối khâu lỏng lẻo), đo chiều dày GM (so sánh mắt bệnh mắt lành) hậu phẫu tháng, đếm TBNM (so sánh mắt bệnh mắt lành) Ghi nhận biến chứng nhiễm trùng sau phẫu thuật sau cắt chỉ, biểu mơ xâm lấn tiền phòng, III KẾT QUẢ Có 41 BN tham gia nghiên cứu 25 BN ghi nhận tái khám theo dõi tương đối đầy đủ; 13 bệnh cho nhóm khâu cổ điển 12 bệnh cho nhóm khâu 100% Theo bảng 1, BN hai nhóm bệnh thường đến bệnh viện muộn trung bình 43,78 ± 43,5 (giờ) Bảng Bảng đặc điểm chấn thương hai nhóm phẫu thuật Nhóm phẫu thuật Số mắt Tuổi Nhóm khâu giác mạc (90%) 12 Nhóm khâu giác mạc (100%) 13 Giá trị p (CI 90%) - 30,7 ± 7,7 33,0 ± 10,6 0,55 21- 49 18- 46 - 2:1 39,2 ± 36,0 (5-120) 2256,9 ± 488,4 601,3 ± 517,6 43,4 ± 16,0 3:1 48,8 ± 51,2 (2-148) 2253,5 ± 690 542,7 ± 338,6 33,6 ± 15,9 - 3,6 ± 1,1 3,3 ± 1,0 Độ tuổi Nam: Nữ Thời gian từ lúc chấn thương đến phẫu thuật (giờ) TBNM đo (TB/mm2) Độ TBNM (TB/mm2) Chỉ số CV Thời gian cắt (tháng) 0,435 0,991 0,783 0,242 0,506 Bình thường TBNM nhóm tuổi 30 – 40 tuổi khoảng 2.400 - 3.100 TB/mm2 Số lượng TBNM nhóm khâu 100% 2.253,5 ± 690 (TB/mm2) 2256,9 ± 488,4 (TB/mm2) nhóm khâu 90% (P=0,991 > 0,1) Sự khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê Tương tự, mức độ TBNM nhóm khâu tồn chiều dày 542,7 ± 338,6 (TB/mm2) không khác biệt so với nhóm khâu GM cổ điển 601,3 ± 517,6 (TB/mm2) 26 Nhãn khoa Việt Nam (Số 20 - 2010) NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Bảng Bảng kết đánh giá thời gian phù lành biểu mơ hai nhóm Nhóm khâu giác mạc (90%) Nhóm khâu giác mạc (100%) Giá trị p (CI 90%) Thời gian lành biểu mô (ngày) 6,58 ± 9,22 1,69 ± 1,18 0,07 Thời gian hết phù giác mạc (ngày) 6,67 ± 6,76 3,08 ± 2,81 0.09 Nhóm phẫu thuật Ngồi ra, khảo sát hình dạng TBNM qua số CV (coefficient of variation - hệ số biến thiên bình thường khoảng 27-28) cho thấy nhóm khâu cổ điển có CV 43,4 ± 16,0 so với khâu 100% 33,6 ± 15,9: chứng tỏ có thay đổi hình dạng TB, nhiên khơng có khác biệt hai nhóm (p= 0,242) Thời gian trung bình cắt tương đương cho hai nhóm 3,6 ± 1,1 (tháng), cho nhóm khâu cổ điển 3,3 ± 1,0 tháng cho nhóm khâu 100% (p= 0,506) Theo bảng cho thấy, khâu GM tồn chiều dày có thời gian lành biểu mơ mau hết phù GM nhóm khâu cổ điển với tỉ lệ p = 0,07 p = 0,09 < 0,10 Kết luận có ý nghĩa thống kê Bảng Bảng thống kê mức độ phù kiểu phù theo hai nhóm phẫu thuật Nhóm phẫu thuật Phù giác mạc (%) Phù quanh mép (%) Phù chân (%) Nhẹ Nặng Nhẹ Nặng Khơng Có Nhóm cổ điển (8,3) 11 (91,7) (33,3) (66,7) (41,7) (58,3) Nhóm 100% (38,5) (61,5) 10 (76,9) (23,1) (53,8) (46,2) Tổng (24,0) 19 (76,0) 14 (56,0) 11 (44,0) 12 (48,0) 13 (52,0) Số bệnh nhân Biểu đồ Biểu đồ so sánh mức độ nặng phù giác mạc, phù quanh mép rách phù chân hai nhóm khâu Ở bảng 3, nhóm khâu 100% có mức độ nặng phù giác mạc nhóm khâu cổ điển Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,078 < 0,10 (χ2 = 3,105) Tương tự, có BN khâu cổ điển có phù quanh mép nặng, BN nhóm 100%, khác biệt có ý nghĩa với p = 0,028 < 0,10 (χ2 = 4,812) Tuy nhiên, phù chân xuất hai nhóm, khơng có khác biệt với p = 0,543 > 0,10 (χ2 = 0,371) Nhãn khoa Việt Nam (Số 20 - 2010) 27 NGHIÊN CỨU KHOA HỌC IV BÀN LUẬN Vết khâu GM tối ưu khâu chặt vết thương khơng thủy dịch, giảm tối đa tình trạng phù sau mổ, hạn chế độ lớn sẹo GM Cố gắng tối đa giữ độ cong sinh lí GM hạn chế biến chứng dính kẹt mống vào mép mổ, loạn dưỡng GM, Ở vết thương mép rách nát chất, khơng thẳng mép, khó phân định chiều dày mép khâu mũi khâu 100% giúp phẫu thuật viên áp sát hai mép GM rách hơn, ngăn ngừa việc mấp mơ vết rách khơng lấy đủ tồn chiều dày GM (hình 1) Kết nghiên cứu cho thấy mũi khâu tồn chiều dày GM giúp cho việc lành sẹo tốt Tuy nhiên, theo kinh nghiệm lâm sàng kĩ thuật khâu tồn chiều dày GM khơng dễ cho phẫu thuật viên kinh nghiệm Việc xuyên kim qua màng Descemet lớp TBNM GM khó, phẫu thuật viên dễ bị trượt mũi kim đến màng Descemet nên khơng thể khâu hết tồn chiều dày Khi xuyên kim qua lớp TBNM kim dễ chạm vào cấu trúc tiền phòng mống mắt, thủy tinh thể khơng có chất nhầy bảo vệ A B Hình 1A Vết khâu 100% chiều dày giác mạc giúp biểu mô phẳng biểu mô giác mạc mấp mô kĩ thuật khâu 90% (hình 1B) Theo kết nghiên cứu kết luận Kuhn [4], kĩ thuật khâu rách GM từ 3/4 đến 4/5 chiều dày GM Theo kinh điển có bất lợi phù giác mạc kéo dài lớp nội mơ kẽ hở làm thủy dịch ngấm vào nhu mô tăng thời gian phù GM Và lớp nội mơ khơng kín nên diện tích mà lớp TBNM phải bao phủ rộng làm chậm giảm phù sau mổ Trong mũi khâu tồn chiều dày GM, đóng kín vết 28 Nhãn khoa Việt Nam (Số 20 - 2010) thương ngăn chặn thủy dịch vào nhu mô GM làm giảm phù nề GM giúp GM nhanh Khi bị chấn thương màng liên kết hai TBNM thoái triển làm cho TB lớn hơn, tạo thành TB khổng lồ mà biểu cận lâm sàng số CV cao Điều phù hợp với kết thu khảo sát TBNM hai nhóm Đã có nhiều tranh cãi cho rằng, việc khâu GM toàn chiều dày gây tổn thương TBNM nhiều mũi kim chạm vào TBNM thủy dịch ngấm qua mũi gây phù quanh chân Kết nghiên cứu cho thấy, hai nhóm rách GM cho dù có khâu phương pháp số lượng TBNM giảm Hình Sót nốt thường gặp nhóm khâu 100% cắt Hình Phù chân xảy hai nhóm khâu Việc TBNM đè chặt vào làm chết TB diện tích nhỏ Hơn nữa, việc ngăn chặn thủy dịch gây phù GM giúp TBNM khơng bị chèn ép diện rộng Nói chung việc tổn thương TBNM khâu 100% không khác với khâu GM cổ điển Tương tự thay đổi chiều dày giác mạc không khác biệt hai nhóm Thị lực BN tuỳ thuộc vào nhiều yếu tố thời gian từ lúc BN chấn thương đến bệnh viện, vị trí vết rách, tính chất vết rách, tổn thương bán phần trước sau kèm, bàn luận đến vấn đề thị lực hai nhóm kĩ thuật khâu khơng xác Buộc nốt nhỏ vừa đủ để vùi đủ mạnh để tránh lỏng lẻo, nhiên với nốt năm vòng Kuhn [4] lớn khâu GM 100% khơng việc vùi mà rút gây khó NGHIÊN CỨU KHOA HỌC khăn khơng nhỏ, chí dễ sót nhu mơ GM (hình 2) Tuy nhiên biến chứng sót gặp trường hợp khâu toàn chiều dày GM Với lập luận Kuhn [4], việc sử dụng mũi khâu 100% cho vết thương đóng kín tốt mặt khác lại đường cho thủy dịch, qua mũi chân nơi để vi khuẩn TB biểu mô xâm nhập vào tiền phòng rút Tuy nhiên khả khó xảy ra, ta lấy cách biểu mô phủ bề mặt GM đồng thời TBNM, màng Descemet phủ mặt sau vết thương Phù quanh chân [3,4] xuất hai nhóm (hình 3); ca cho nhóm khâu cổ điển, ca cho nhóm khâu 100%, khơng có khác biệt hai nhóm có ý nghĩa thống kê Các biến chứng muộn khác nhiễm trùng, biểu mô tiền phòng chưa ghi nhận Tuy nhiên, mẫu nghiên cứu nhỏ nên tiếp tục nghiên cứu với cở mẫu lớn kết có tính thuyết phục cao V KẾT LUẬN Phương pháp khâu tồn chiều dày GM có vài ưu điểm phù GM hơn, thời gian hết phù nhanh hơn, mau lành biểu mô Tổn thương TBNM tương tự phương pháp khâu cổ điển, kĩ thuật thực khâu khó thích hợp trường hợp rách phức tạp, rách xéo TÀI LIỆU THAM KHẢO KUHN F, MESTER V, BERTA A, MORRIS R 1998 “Epidemiology of serious ocular trauma: The United States Eye Injury Registry (USEIR) and the Hungarian Eye Injury Registratry (HEIR)” Ophthalmologe, 95:332-343 JAMES Y M, CALVIN H, LITTLE R 1974 “Keratoplasty with use of through and through nilon sutures” Arch Ophthalmol, 91:381-385 PERRY SB 1978 “Evaluation of through and through corneal sutures” Arch Ophthalmol, 96:1886-91 KUHN F, PIERAMICI DJ “Ocular trauma” Principles and Practice Thieme 2002 SUMMARY TECHNIQUE OF FULL THICKNESS CORNEAL SUTURES FOR CORNEAL LACERATION Purpose: To evaluate the effectiveness of full thickness corneal sutures for traumatic corneal laceration Methods: A prospective, comparative, randomized study Twenty five patients with simple corneal laceration were randomly recruited into groups: one group was sutured with 3/4 or 4/5 corneal depth and one with 100% depth Data of stroma edema, time of epithelialized wound closure, corneal thickness, loss of epithelial cells were recorded Complications such as infection after suture removal, epithelial downgrowth into anterior chamber were also observed Results: The loss of endothelium cells of full thickness suture with 542.7 ± 338.6 (cell/mm2) was similar to that of conventional suture with 601.3 ± 517.6 (cell/mm2) The severity of corneal stromal edema at wound edges of full thickness suture is statistically significant less than conventional one Conclusions: Full thickness corneal suture brings about some advantages: lesser stroma edema, faster corneal transparency recovery, and better wound closure Morever, the endo thelial damage is similar in borth techniques Full thickness suture is be suitable for complex, oblique wounds Nhãn khoa Việt Nam (Số 20 - 2010) 29 ... Vết khâu 100% chiều dày giác mạc giúp biểu mô phẳng biểu mô giác mạc mấp mô kĩ thuật khâu 90% (hình 1B) Theo kết nghiên cứu kết luận Kuhn [4], kĩ thuật khâu rách GM từ 3/4 đến 4/5 chiều dày GM... Biểu đồ so sánh mức độ nặng phù giác mạc, phù quanh mép rách phù chân hai nhóm khâu Ở bảng 3, nhóm khâu 100% có mức độ nặng phù giác mạc nhóm khâu cổ điển Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p... việc tổn thương TBNM khâu 100% không khác với khâu GM cổ điển Tương tự thay đổi chiều dày giác mạc không khác biệt hai nhóm Thị lực BN tuỳ thuộc vào nhiều yếu tố thời gian từ lúc BN chấn thương