Bài viết báo cáo về ca lâm sàng khò khè ở bệnh nhi co thắt tâm vị: Bệnh nhân này là bé trai 8 tuổi bị khò khè, ho trên 1 năm kèm nuốt khó, ói sau ăn, dễ bị trào nước chua ra miệng, mũi khi nằm. Sau khi được chẩn đoán và điều trị bằng nhiều cách thì điều trị nong thực quản bằng bóng, các triệu chứng được cải thiện rõ rệt. Đây là trường hợp đầu tiên phát được hiện tại Bệnh viện Đại học Y Dược TP.HCM.
Y Học TP, Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Nghiên cứu Y học CA LÂM SÀNG: KHÒ KHÈ Ở BỆNH NHI CO THẮT TÂM VỊ Bùi Diễm Khuê*, Lương Thị Thuận**, Nguyễn Thị Lệ,***, Lê Thị Tuyết Lan*** TÓM TẮT Co thắt tâm vị thường gặp người 25 - 60 tuổi, trẻ em Bệnh nhân bé trai tuổi bị khò khè, ho năm kèm nuốt khó, ói sau ăn, dễ bị trào nước chua miệng, mũi nằm Nhiều sở y tế chẩn đoán điều trị hen thuốc uống, xịt không giảm X Quang ngực thẳng nghiêng có hình ảnh mực nước thực quản Hơ hấp ký có biểu bất thường đường cong lưu lượng-thể tích cuối thở X Quang thực quản cản quang cho thấy thực quản dãn lớn với dấu hiệu “mỏ chim” Sau điều trị nong thực quản bóng, triệu chứng cải thiện rõ rệt Đây trường hợp phát Bệnh viện Đại học Y Dược TP.HCM Từ khóa: co thắt tâm vị, hen SUMMARY WHEEZING IN A CHILD WITH ACHALASIA: A CASE REPORT Bui Diem Khue, Luong Thi Thuan, Nguyen Thi Le, Le Thi Tuyet Lan * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 16 - Supplement of No – 2012: 81 - 85 Achalasia usually occurs in people aged 25 through 60 years and is rare in children This patient is an 8year-old boy He had a history of wheezing and cough in over year, together with dysphagia, vomiting after meal and regurgitation of sour fluid into mouth and nose when lying down He was diagnosed and treated as asthma with oral and inhaled drugs at many hospitals but symptoms were not improved The posteroanterior and lateral chest X-ray showed an air-fluid level in the esophagus The spirometric test suggested an abnormality of the endexpiratory part of flow-volume loops The barium esophagogram revealed the massive dilation of esophagus with a “bird’s beak” sign After treated by balloon dilatation of the lower esophageal sphincter, the symptoms were markedly released This is the first case we have detected at University Medical Center, Ho Chi Minh City Key words: achalasia, asthma MỞ ĐẦU Co thắt tâm vị tình trạng rối loạn vận động thực quản, khiếm khuyết giãn vòng thực quản nhu động thực quản Tỉ lệ mắc hàng năm 0,5/100.000(5), thường xảy người lớn từ 25 đến 60 tuổi gặp trẻ em (0,18/100.000 trẻ/năm)(2,4) Co thắt tâm vị rối loạn nguyên phát thực quản, chưa rõ nguyên nhân sinh bệnh Các nghiên cứu cho ngun nhân di truyền, thối hóa, tự miễn, tác nhân nhiễm trùng Các thay đổi giải phẫu bệnh cho thấy tế bào hạch thần kinh ruột thân thực quản vòng thực quản dưới, giảm sợi thần kinh thân thực quản, thoái hóa thần kinh X thay đổi nhân vận động lưng thần kinh X(6) Các triệu chứng co thắt tâm vị gồm: khó nuốt thức ăn đặc (100%) lỏng (97% trường hợp), trào ngược (59-64%), sụt cân (30-91%) đau ngực (17-95%)(1) Sự hẹp vòng thực quản co thắt tâm vị gây triệu chứng hơ hấp khó thở, khò * Lớp Y 2006 Khoa Y, ĐHYD TP.HCM ** Phòng Khám-Thăm dò chức hơ hấp, BV ĐHYD TP.HCM *** Bộ môn Sinh lý ĐHYD TP.HCM Tác giả liên lạc: PGS.TS.BS Lê Thị Tuyết Lan, ĐT: 08 38594470 Nhi Khoa Email: tuyetlanyds@gmail.com 81 Nghiên cứu Y học Y Học TP, Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 khè ho, chẩn đoán sang bệnh phổi, hen phế quản Các cận lâm sàng chẩn đoán co thắt tâm vị gồm có hình ảnh học (X Quang ngực thẳng – nghiêng, chụp thực quản cản quang với barium), nội soi đường tiêu hóa đo áp lực thực quản Mục tiêu điều trị làm giảm lâu dài triệu chứng bệnh nhân cải thiện làm trống thực quản Các phương pháp điều trị nay: nong thực quản bóng, phẫu thuật cắt vòng thực quản điều trị nội khoa sulfate) tháng không giảm Một sở y tế khác siêu âm nghi Hội chứng trào ngược dày-thực quản điều trị không cải thiện Tiền cá nhân không ghi nhận dị ứng, sinh đủ tháng, ông nội bị hen Khám bệnh nhân khò khè nhiều, khơng khó thở, ho đàm trong, nghe phổi có ran ngáy lan tỏa hai phế trường Kĩ thuật viên phát bé có biểu khơng bình thường q trình thực hơ hấp ký, kết có hội chứng tắc nghẽn nhẹ đường dẫn khí (FEV1/FVC = 0.72, LLN = 0.74, FEV1 = 85%), không đáp ứng thuốc dãn phế quản, đặc biệt có bất thường đường cong lưu lượng-thể tích cuối thở (hình 1) Chúng tơi xin trình bày trường hợp Phòng khám-thăm dò chức năng, Bệnh viện Đại học Y Dược TP.HCM nhằm minh họa giá trị hình ảnh học hơ hấp ký bệnh nhân có triệu chứng hơ hấp CA LÂM SÀNG Bệnh nhi nam, tuổi, cư ngụ quận 9, TP Hồ Chí Minh, ngày 16/7/2011 mẹ đưa bé đến khám Phòng khám – thăm dò chức hơ hấp (phòng khám số 1) Bệnh viện Đại học Y Dược TP.HCM khò khè kéo dài Bệnh khởi phát năm với khò khè, ho đàm khó thở, nuốt nghẹn, ói sau bữa ăn hay trào dịch chua miệng đêm, sụt cân kg tháng Bé khám nhiều nơi, chụp X Quang ngực thẳng không ghi nhận tổn thương, hô hấp ký không thực Bệnh nhi chẩn đoán hen điều trị với thuốc uống xịt (fluticasone, salbutamol Hình Hơ hấp ký có tắc nghẽn lồng ngực (b) (a) Hình X quang thẳng (a) nghiêng (b) cho thấy mực nước trung thất, vị trí thực quản (mũi tên) 82 Chuyên Đề Sức khỏe Sinh sản Bà Mẹ - Trẻ em Y Học TP, Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Bác sĩ yêu cầu chụp X quang ngực thẳng nghiêng Hình ảnh X quang cho thấy có mực nước trung thất, vị trí thực quản, đẩy khí quản trước, ngồi nhu mơ phổi khơng có tổn thương (hình 2) Hình ảnh gợi ý bất thường thực quản, nghi ngờ ứ đọng dịch co thắt tâm vị túi thừa thực quản Sau hội chẩn, Nghiên cứu Y học định chụp thực quản cản quang Kết chụp X quang ngày 20/7/2011 cho thấy thực quản dãn lớn (đường kính lớn 38 mm), ứ đọng nhiều dịch thu hẹp đầu xa thực quản, với hình ảnh “mỏ chim” (hình 3) Hình chụp thực quản cản quang thể làm trống thực quản chậm Các dấu hiệu điển hình cho co thắt tâm vị Hình Chụp thực quản cản quang có dấu hiệu “mỏ chim” (mũi tên) làm trống thực quản chậm Hình Hô hấp ký - tháng sau điều trị (nong thực quản) Bệnh nhi chuyển đến khoa Ngoại với chẩn đoán co thắt tâm vị Bé điều trị phương pháp nong thực quản bóng gây mê nội khí quản Một tháng sau điều trị, bệnh nhi tái khám ngày 20/8/2011, tăng cân kg hồn tồn hết triệu chứng ói, nuốt Nhi Khoa nghẹn ho, khò khè, khó thở; khám phổi khơng ran ngáy Hơ hấp ký khơng hội chứng tắc nghẽn đường dẫn khí (FEV1/FVC = 0.89), dù hình dạng đường cong lưu lượng – thể tích chưa cải thiện rõ (hình 4) X Quang ngực thẳng – nghiêng không ghi nhận mực nước 83 Nghiên cứu Y học Y Học TP, Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 (hình 5) Chụp thực quản cản quang cho thấy đầu thực quản mở rộng mm; thời gian thực quản làm trống nhanh (hình 6) Các dấu hiệu co thắt tâm vị biến Lần khám thứ vào ngày 15/10/2011, bé khỏe hơn, hết khò khè, hai phế trường Hơ hấp ký khơng thay đổi nhiều Hình X quang - tháng sau điều trị Hình Chụp thực quản cản quang - tháng sau điều trị BÀN LUẬN Mặc dù ho, khò khè, khó thở triệu chứng thường gặp hen, biểu bệnh lý hô hấp khác, rối loạn chức dây thanh, mềm sụn khí quản, xơ nang, chí ngun nhân ngồi 84 đường hơ hấp bệnh lý tiêu hóa tâm thần (8) Ca lâm sàng chúng tơi ví dụ cho vấn đề này: co thắt tâm vị rối loạn vận động nguyên phát thực quản gây triệu chứng hơ hấp Các triệu chứng bao gồm: ho khan (56,6%), đau ngực (60%), dãn Chuyên Đề Sức khỏe Sinh sản Bà Mẹ - Trẻ em Y Học TP, Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 thực quản (86,6%) gây chèn ép khí quản (26,6%)(3) khiến bệnh nhân khó thở Trong ca này, ngồi triệu chứng tiêu hóa, bệnh nhi than phiền nhiều ho, khò khè kéo dài, hậu khí quản bị chèn ép Chẩn đốn ngun nhân triệu chứng giống hen nên xem xét qua thăm hỏi kĩ bệnh sử cận lâm sàng Cần ý triệu chứng đường hô hấp Các cận lâm sàng đơn giản đóng vai trò quan trọng phát bệnh, điển hình ca hơ hấp ký X quang ngực Hô hấp ký giúp kĩ thuật viên nhận bất thường đường dẫn khí, từ giúp bác sĩ định cận lâm sàng để chẩn đốn vị trí tổn thương Kết hô hấp ký bệnh nhi cho thấy tắc nghẽn lồng ngực, gợi ý khối chèn ép đường dẫn khí từ bên ngồi hay bên X quang ngực cơng cụ giúp chẩn đốn yếu tố gây rối loạn Trong co thắt tâm vị, bệnh nhi này, X quang ngực thẳng nghiêng cho thấy mực nước trung thất, rõ phim nghiêng Chụp thực quản cản quang cận lâm sàng đơn độc tốt nghi ngờ co thắt tâm vị(7) Xét nghiệm cho thấy thực quản dãn to đầu gần, nhu động thon dần đầu xa, gọi dấu hiệu “mỏ chim”(1); đồng thời, thực quản làm trống chậm Bệnh nhân chúng tơi có hình ảnh điển hình thực quản dãn, dấu hiệu “mỏ chim” thời gian nuốt barium kéo dài Mục tiêu điều trị co thắt tâm vị làm giảm triệu chứng bệnh nhân cách giải phóng chỗ hẹp chức nhu động thực quản cải thiện làm trống thực quản Có nhiều phương pháp điều trị mổ nội soi cắt vòng thực quản dưới, nong thực quản bóng, dùng thuốc độc tố botulinum Hai phương pháp đầu thích hợp với bệnh nhân có nguy phẫu thuật thấp, hai phương pháp sau khuyến cáo bệnh nhân có nguy phẫu thuật cao không muốn thực phẫu thuật(7) Bệnh nhi điều trị với phương pháp nong thực quản bóng Nhi Khoa Nghiên cứu Y học qua gây mê nội khí quản Các triệu chứng bé cải thiện tốt với phương pháp Các biến chứng co thắt tâm vị diễn tiến tự nhiên bệnh (như viêm phổi hít, thực quản khổng lồ) xảy can thiệp y khoa(1) Do đó, co thắt tâm vị cần chẩn đốn điều trị sớm, theo dõi bệnh nhân để kịp thời phát biến chứng Bệnh nhi có ran ngáy phế trường, hậu viêm phổi hít tắc nghẽn đường dẫn khí thực quản chèn ép KẾT LUẬN Chúng tơi trình bày ca hen phế quản bệnh thường gặp với triệu chứng điển ho, khò khè, khó thở, cần phải đánh giá cẩn thận bệnh nhân có triệu chứng này, đặc biệt có kèm với than phiền khác Ngồi ra, nên ý vai trò cận lâm sàng Một bệnh nhân không đáp ứng với điều trị hen cách, cần xem xét lại đặt chẩn đoán nghi ngờ khác Đối với co thắt tâm vị, vấn đề điều trị cần tiến hành sớm tốt để ngăn ngừa biến chứng phổi TÀI LIỆU THAM KHẢO Eckardt AJ, Eckardt VF (2009) Current clinical approach to achalasia World J Gastroenterol, 15(32): 3969-3975 Ho KY, Tay HH, Kang, JY (1999) A prospective study of the clinical features, manometric findings, incidence and prevalence of achalasia in Singapore J Gastroenterol Hepatol, 14(8): 791-795 Makharia GK, Seith A, Sharma SK, Sinha A, Goswami P, Aggarwal A, et al (2009) Structural and functional abnormalities in lungs in patients with achalasia Neurogastroenterol Motil, 21(6): 603-608 Marlais M., Fishman JR., Fell JM, Haddad MJ Rawat DJ (2010) UK incidence of achalasia: an 11-year national epidemiological study Arch Dis Child, 96(2): 192-194 Mayberry JF (2001) Epidemiology and demographics of achalasia Gastrointest Endosc Clin N Am, 11(2): 235-248 Kahrilas PJ (2009) Motility disorders of the esophagus In: Tadataka Yamada (Ed.), Textbook of gastroenterology, ed., 750753 Vaezi MF, Richter JE (1999) Diagnosis and management of achalasia American College of Gastroenterology Practice Parameter Committee Am J Gastroenterol, 94(12): 3406-3412 Weinberger M, Abu-Hasan M (2007) Pseudo-asthma: when cough, wheezing, and dyspnea are not asthma Pediatrics, 120(4): 855-864 85 ... Các biến chứng co thắt tâm vị diễn tiến tự nhi n bệnh (như viêm phổi hít, thực quản khổng lồ) xảy can thiệp y khoa(1) Do đó, co thắt tâm vị cần chẩn đoán điều trị sớm, theo dõi bệnh nhân để kịp... loạn Trong co thắt tâm vị, bệnh nhi này, X quang ngực thẳng nghiêng cho thấy mực nước trung thất, rõ phim nghiêng Chụp thực quản cản quang cận lâm sàng đơn độc tốt nghi ngờ co thắt tâm vị( 7) Xét... quản (86,6%) gây chèn ép khí quản (26,6%)(3) khiến bệnh nhân khó thở Trong ca này, ngồi triệu chứng tiêu hóa, bệnh nhi than phiền nhi u ho, khò khè kéo dài, hậu khí quản bị chèn ép Chẩn đoán nguyên