Nghiên cứu tiến hành báo cáo 3 trường hợp thủng thực quản hiếm gặp, do nguyên nhân nuốt kiếm. Các trường hợp đều đến ở giai đoạn muộn, khi đã có biến chứng áp-xe. Mục đích điều trị nhằm đạt được mục tiêu dẫn lưu ổ nhiễm trùng, ngăn chặn nhiễm trùng lan trung thất, đảm bảo dinh dưỡng hợp lý giúp mau lành đường tiêu hóa. Tất cả các trường hợp đều phục hồi hoàn toàn.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Nghiên cứu Y học NUỐT KIẾM GÂY THỦNG HẠ HỌNG THỰC QUẢN: MỘT SỐ KINH NGHIỆM TRONG ĐIỀU TRỊ Trần Anh Bích*, Trần Minh Trường* TĨM TẮT Thủng thực quản tình trạng nghiêm trọng với tỷ lệ tử vong cao Điều trị thành cơng phụ thuộc vào kích thước lỗ thủng, thời gian từ lúc thủng đến chẩn đoán tiền sử bệnh trước Thủng thực quản phần lớn dị vật thực quản hóc xương, thiết bị, dụng cụ đến hạ họng – thực quản Dị vật thực quản can thiệp phẫu thuật Ở đây, báo cáo trường hợp thủng thực quản gặp, nguyên nhân nuốt kiếm Các trường hợp đến giai đoạn muộn, có biến chứng áp-xe Mục đích điều trị nhằm đạt mục tiêu dẫn lưu ổ nhiễm trùng, ngăn chặn nhiễm trùng lan trung thất, đảm bảo dinh dưỡng hợp lý giúp mau lành đường tiêu hóa Tất trường hợp phục hồi hoàn toàn Từ khoá: Thủng thực quản, hạ họng- thực quản, dẫn lưu, dinh dưỡng hỗ trợ, trung thất ABSTRACT ESOPHAGEAL PERFORATION CAUSED BY SWORD SWALLOWERS: SOME EXPERIENCES IN MANAGEMENT Tran Anh Bich, Tran Minh Truong * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 15 - Supplement of No - 2011: 591 - 595 Esophageal perforation is a serious condition with a high mortality rate Successful treatment depends on the size of the perforation, early diagnosis (less than 24 hours), and the underlying health of the patient Esophageal perforation can be caused by foreign body any instrument, device reaching the hypopharynx-esophagus Foreign body can be treated We present three cases of esophageal perforation with an unusual cause: sword swallowing All of cases were diagnosed lately with abscess formation in and around the esophagus The goal of all management approaches is to achieve drainage of all affected compartment, to prevent further mediastinal contamination, to provide mutritional support, and to restore the gastrointestinal tract All of patients recovered and have resumed their daily activitives Key words: Esophageal perforation, hypopharynx-esophagus, drainage, mutritional support, mediastinal nuốt kiếm Thủng thực quản nguyên ĐẶT VẤN ĐỀ nhân nuốt kiếm giới có Thủng thực quản tai biến có tỉ lệ tử tài liệu đề cập đến Điều trị bảo tồn hay vong cao Nguyên nhân thường do: dụng cụ, phẫu thuật phụ thuộc vào vị trí, thời gian từ thiết bị y tế, thủng thực quản tự phát (gia tăng lúc thủng đến chẩn đốn, triệu chứng, dấu áp lực lòng ống thực quản, bệnh thực hiệu, biến chứng quản kéo dài, thủng có liên quan đến di truyền Tại Khoa Tai Mũi Họng bệnh viện Chợ rẫy, thần kinh), chấn thương từ bên ngồi(3) chúng tơi tiếp nhận điều trị trường hợp Ngồi ngun nhân chúng tơi muốn đề cập thủng hạ họng thực quản nguyên nhân trường hợp dị vật đặt biệt gây nuốt kiếm, với bệnh sử, triệu chứng mức độ thủng thực quản có liên quan đến nghề nghiệp * Khoa Tai Mũi Họng Bệnh viện Chợ Rẫy Tác giả liên lạc: BSCKII Trần Anh Bích, ĐT: 0913954972, Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2011 Email: anhbich2005@yahoo.com 591 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 diễn tiến bệnh khác nhau, để từ chúng tơi có hướng giải cho phù hợp TRÌNH BÀY BỆNH ÁN Bệnh án Bệnh nhân nam 41 tuổi làm nghề xiếc 15 năm Cách nhập viện ngày, sau biểu diễn tiết mục nuốt kiếm, bệnh nhân cảm thấy đau nhói vùng ngực rút kiếm có máu, kèm nuốt khó Bệnh nhân tự mua thuốc uống không giảm, ngày hôm sau nhập viện bệnh viện địa phương Qua ngày điều trị, bệnh nhân bị sốt, kèm ớn lạnh, sưng cổ, nuốt đau khó thở nằm nên chuyển bệnh viện Chợ Rẫy Tình trạng lúc nhập viện: sốt 390C, mạch 88 lần/phút, thở nơng 24 lần/phút, khó thở nằm, sưng tấy vùng cổ, không dấu hiệu tràn khí da Khơng ghi nhận bất thường quan khác Cận lâm sàng: Bạch cầu 19000/mm3, CT Scan có hình ảnh áp-xe vùng cổ trung thất Bệnh nhân phẫu thuật cấp cứu mở cạnh cổ, dẫn lưu áp-xe nuôi ăn qua ống thông mũi dày Nội soi thực quản ống cứng thấy thủng thành sau thực quản, cách cung 19cm Sau kết hợp điều trị nội tích cực, chăm sóc vết thương, ni ăn qua ống thơng mũi dày đường tĩnh mạch, bệnh nhân hồi phục Chụp X quang thực quản có uống chất cản quang kiểm tra khơng thấy dò thực quản Bệnh nhân xuất viện sau tuần điều trị Bệnh nhân mở cạnh cổ bên dẫn lưu áp xe, đặt ống thông mũi dày Nội soi phát thủng thành sau hạ họng kích thước 0,5 x 0,5cm, có mủ nhầy trắng rỉ qua vết thủng Chăm sóc vết thương chỗ kết hợp với kháng sinh kháng viêm đường toàn thân Soi hạ họng – thực quản kiểm tra thấy lỗ thủng lành Sau 10 ngày điều trị, kết hồi phục tốt, bệnh nhân xuất viện Bệnh án Bệnh nhân nam 27 tuổi, làm nghề thổi kèn tây Bệnh nhân cho biết cách nhập viện ngày, sau thổi kèn phát sưng cổ đau họng, sưng cổ ngày tăng kèm theo sốt Bệnh nhân nhập viện bệnh viện địa phương điều trị ngày, bệnh diễn tiến ngày nặng nên chuyển bệnh viện Chợ Rẫy Tình trạng lúc nhập viện: nuốt đau, không ăn uống được, sốt 39,10C, mạch 90 lần/phút, thở nơng 25 lần/phút, khó thở nằm, sưng tấy vùng cổ tràn khí da vùng cổ ngực Không ghi nhận bất thường quan khác Cận lâm sàng: Bạch cầu 17000/mm3, CT scan thấy hình ảnh tràn khí da vùng cổ ngực trung thất, chưa ghi nhận áp-xe vùng cổ ngực Tình trạng lúc nhập viện: sốt 38,80C, mạch 87 lần/phút, thở nơng 23 lần/phút, khó thở nằm đầu thấp, sưng tấy vùng cổ, tràn khí da vùng cổ ngực Không ghi nhận bất thường quan khác Bệnh nhân nhập viện điều trị kháng sinh, kháng viêm giảm đau, với cảm nghĩ ban đầu vỡ phế nang thổi kèn Sau ngày điều trị tình trạng tràn khí ngày tăng kèm khó thở sốt không giảm Kiểm tra công thức máu bạch cầu 21000/mm3, CT scan có hình ảnh áp-xe vùng cổ trung thất Nội soi thực quản ống cứng thấy thủng thành sau thực quản, cách cung 20cm Bệnh nhân mở cạnh cổ bên trung thất dẫn lưu áp-xe, mở dày nuôi ăn Bệnh nhân đặt tưới rửa liên tục cổ trung thất Dò nước bọt vùng cổ bên trái Bệnh nhân thở máy ngày Bệnh nhân xuất viện sau tuần Chụp X quang thực quản có uống cản quang khơng thấy dò Cận lâm sàng: Bạch cầu 18000/mm3, CT scan có hình ảnh áp-xe vùng cổ trung thất Khi hỏi kĩ bệnh sử, bệnh nhân nhớ lại chi tiết quan trọng trước thổi kèn ngày Bệnh án Bệnh nhân nam 29 tuổi, làm nghề xiếc tháng Cách nhập viện ngày, sau biểu diễn tiết mục nuốt kiếm cảm thấy đau nhói sau lưng, sau nuốt đau sưng cổ 592 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2011 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 bệnh nhân có biểu diễn tiết mục nuốt kiếm, lúc biểu diễn cảm thấy có đau nhói vùng ngực lan lưng, nghỉ ngơi giảm đau, ăn uống đau nên bệnh nhân khơng để ý đến tình trạng Chi tiết làm sai lệch chẩn đoán lúc ban đầu nhập viện BÀN LUẬN Những thông tin liên quan đến thủng thực quản công tác điều trị giới có nhiều thay đổi Năm 1724, Hermann Boerhaave người báo cáo trường hợp thủng thực quản sau nơn ói nhiều, tử vong nhanh chóng Boerhaave nói trường hợp xảy ra, chẩn đốn cứu chữa Nhưng đến năm 1947, Barrett chứng minh câu nói khơng điều trị thành công trường hợp thủng thực quản(4) Có nhiều nguyên nhân gây thủng thực quản Thủng thực quản thường hóc xương hay dụng cụ, thiết bị y tế Thủng xảy trình soi thực quản, dày, tá tràng… Katz báo cáo tỷ thường gặp lệ thủng thực quản nội soi ống cứng 0,074%, ống mềm 0,093%, vùng dễ bị tổn thương vùng nhẫn hầu Bất kỳ ống đặt qua thực quản gây thủng thực quản, chí chấn thương sau đặt nội khí quản, phẫu thuật vùng quanh thực quản, thiết bị theo dõi đặt qua thực quản thiết bị hồi sức tim phổi Nguyên nhân kể đến thủng thực quản tự phát Một số yếu tố liên quan đến thủng thực quản tự phát: gia tăng áp lực lòng ống thực quản, bệnh thực quản kéo dài, thủng có liên quan đến di truyền thần kinh Ngồi có thủng thực quản chấn thương từ bên ngồi Do nhiều chun gia khuyến cáo tất trường hợp vết thương vùng cổ xuyên qua lớp bám da cổ phải mở cổ để thám sát(3) Nguyên nhân sau muốn đề cập dị vật, dị vật đặt biệt gây thủng thực quản có liên quan đến nghề nghiệp nuốt kiếm Có báo thảo luận chế nuốt kiếm sử dụng chế Nghiên cứu Y học áp dụng cho nội soi thực quản Adolph Kussmaul thực nội soi thực quản bệnh nhân nuốt kiếm chuyên nghiệp năm 1868 Ông quan sát thực quản dày với ống cứng 47cm Kussmaul nghiên cứu chế nuốt kiếm rút kết luận: nuốt kiếm từ họng đến dày với dãn nhẫn họng tạo thành đường thẳng, cho phép ống soi từ thực quản đến dày(4) Chẩn đoán thủng hạ họng thực quản thường nghĩ đến chủ yếu dựa vào bệnh sử Triệu chứng chính, xuất thường đau, tình trạng diễn tiến nhanh chóng dẫn đến sốc, chí tử vong không điều trị kịp thời Các triệu chứng khác bao gồm nuốt đau, nuốt khó, đau ngực, nơn máu Khám phát nhịp thở nhanh, mạch tăng, huyết áp tụt, sốt, ớn lạnh, kèm khó thở Nếu lỗ thủng phần thực quản triệu chứng đau vùng cổ, co cứng, sưng tấy vùng cổ, tràn khí da Nếu lỗ thủng phần thực quản bệnh nhân nuốt khó, đau ngực, khó thở Cận lâm sàng: Cơng thức máu với biểu tình trạng nhiễm trùng Xquang ngực cho thấy có khí mơ mềm vùng ngực dịch dò từ thực quản vào khoang quanh phổi CTscan có hình ảnh tràn khí, áp xe vùng cổ ngực Chụp X quang sau uống thuốc cản quang giúp xác định vị trí lỗ thủng(2) Trong trường hợp chúng tơi, có trường hợp có tràn khí da vùng cổ ngực so với tác giả Scott A trường hợp khơng có tràn khí da Mục tiêu điều trị ngăn ngừa nhiễm trùng trung thất, dẫn lưu ổ nhiễm trùng, cung cấp dinh dưỡng cho bệnh nhân, bảo tồn đường tiêu hóa Điều trị chia làm giai đoạn: Giai đoạn đầu bao gồm chẩn đoán xác định vị trí nguyên nhân gây lỗ thủng Kháng sinh truyền dịch để ngăn ngừa điều trị nhiễm trùng Giai đoạn sau bao gồm giải lỗ thủng Đối với lỗ thủng thực quản đoạn Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2011 593 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 cổ, lỗ thủng tự lành bệnh nhân khơng ăn uống suốt thời gian này, dinh dưỡng cung cấp ống mũi-dạ dày Đối với lỗ thủng đoạn cuối thực quản, thường cần phải phẫu thuật để giải lỗ thủng(2) Ba trường hợp đến trễ Một trường hợp thủng hạ họng gây áp-xe cổ Hai trường hợp lại thủng thực quản cổ Trường hợp 2, bệnh nhân mở cổ dẫn lưu áp-xe, đặt ống nuôi ăn mũi dày hay mở dày nuôi ăn, trường hợp phải mở trung thất dẫn lưu áp-xe Trường hợp bệnh nhân không mô tả chi tiết nuốt kiếm nhập viện, làm sai lệch chẩn đốn điều trị Khi phát áp-xe cổ lan trung thất nên phải mở cạnh cổ, mở trung thất dẫn lưu áp-xe gây tình trạng bệnh trở nên nặng nề, ảnh hưởng đến tính mạng Các trường hợp chụp thực quản có uống cản quang kiểm tra trước xuất viện, khơng thấy dò thực quản Tiên lượng bệnh nhân thủng thực quản dựa vào nhiều yếu tố Jones Ginsberg báo cáo tỉ lệ tử vong thủng thực quản, từ năm 1980 đến 1990 22% Trong tỉ lệ tử vong thủng thực quản đoạn cổ chiếm 6%, thủng thực quản đoạn ngực 34% thủng thực quản đoạn bụng 29% Trong nghiên cứu Attar cộng cho biết tỉ lệ thủng thực quản đoạn cổ thấp cấu trúc giải phẫu vùng cổ ngăn lan rộng nhiễm trùng Đăc biệt, tỉ lệ tử vong cao bệnh nhân có bệnh lý trước đó, đặc biệt ung thư thực quản Theo nghiên cứu David B Skinner, thời gian từ lúc thủng thực quản nhập viện điều trị định kết điều trị Bệnh nhân điều trị sớm 24 đầu, tỷ lệ tử vong khoảng 10%, sau 24 tỷ lệ tử vong lên 44% Ngồi việc chọn phương pháp điều trị thích hợp an tồn đóng vai trò định tiên lượng sống bệnh nhân(4) Thủng thực quản nguyên nhân nuốt kiếm gặp Năm 2002, Scott A báo cáo 594 trường hợp thủng thực quản nuốt kiếm Vị trí thủng thực quản đoạn ngực Bệnh nhân mở ngực khâu lỗ thủng dẫn lưu trung thất Hậu phẫu ngày thứ 19, bệnh nhân bị dò vị trí khâu lỗ thủng mở thực quản đoạn cổ Bệnh nhân xuất viện sau 11 ngày điều trị(4) Trường hợp bệnh nhân hành nghề xiếc lâu dài (15 năm) vừa thay đổi dụng cụ diễn nên xảy thủng thực quản Trường hợp bệnh nhân tham gia biễu diễn nuốt kiếm tháng, khơng có q trình tập luyện thục bệnh nhân có nhiều sơ diễn nên đòi hỏi phải diễn nhanh, dễ gây tai biến Diễn viên xiếc đòi hỏi phải có q trình tập luyện lâu dài Đặc biệt kiểm soát dãn nhẫn hầu phản xạ nôn biễu diễn Xiếc nghề đòi hỏi phải có q trình tập luyện kéo dài nguy hiểm ln rình gập, đặc biệt nghề nuốt kiếm Do thủng thực quản lời cảnh báo cho tham gia vào nghề phải có q trình tập luyện cơng phu thận trọng Khi xảy thủng thực quản nên đến bệnh viện sớm, 24 đầu KẾT LUẬN Thủng thực quản nuốt kiếm gặp, điều trị thường khó khăn, khả tử vong cao Chẩn đoán điều trị sớm (trong 24 đầu) cho kết điều trị khả quan Cả trường hợp thủng hạ họng, thực quản đoạn cổ, nhập viện giai đoạn muộn có biến chứng áp-xe, gây cho tình trạng bệnh trở nên nặng nề Mục tiêu điều trị ngăn ngừa nhiễm trùng trung thất, dẫn lưu ổ nhiễm trùng, cung cấp dinh dưỡng cho bệnh nhân, bảo tồn đường tiêu hóa Xiếc nghề đòi hỏi phải có q trình tập luyện kéo dài có tính chun nghiệp cao Do cần khơng cẩn thận gây hậu nghiêm trọng, ảnh hưởng đến tính mạng Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2011 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 TÀI LIỆU THAM KHẢO Skinner DB., Little AG., DeMeester TR (1980) “Management of Esophageal perforation” The American Journal of Surgery, Vol 139, pp.760-764 Kiey J, Amendola M, Bouhaider D, Sandhu BS, Zhao X, Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2011 Nghiên cứu Y học Maher J (2007) A management algorithm for esophageal perforation American J Surg ;194:103-106 Luc M, Grillo HC., Malt RA (1982) Esophageal perforation The Annals of Thoracic Surgeon, Vol 33(2), pp.203-208 Scheinn SA, Wells PR (2001) “Esophageal perforation in a sword Swallower” Texas Heart Institude Journal; 28(1): 65–68 595 ... pháp điều trị thích hợp an tồn đóng vai trò định tiên lượng sống bệnh nhân(4) Thủng thực quản nguyên nhân nuốt kiếm gặp Năm 2002, Scott A báo cáo 594 trường hợp thủng thực quản nuốt kiếm Vị trí thủng. .. LUẬN Thủng thực quản nuốt kiếm gặp, điều trị thường khó khăn, khả tử vong cao Chẩn đốn điều trị sớm (trong 24 đầu) cho kết điều trị khả quan Cả trường hợp thủng hạ họng, thực quản đoạn cổ, nhập... nói khơng điều trị thành công trường hợp thủng thực quản(4) Có nhiều nguyên nhân gây thủng thực quản Thủng thực quản thường hóc xương hay dụng cụ, thiết bị y tế Thủng xảy trình soi thực quản,