Mục tiêu nghiên cứu của đề tài này nhằm ứng dụng dụng cụ cố định động liên gai sau trong điều trị những bệnh nhân chèn ép rễ thần kinh kèm mất vững cột sống do thoái hóa vùng cột sống thắt lưng cùng.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Nghiên cứu Y học BƯỚC ĐẦU ĐÁNH GIÁ ỨNG DUNG KỸ THUẬT CỐ ĐỊNH CỘT SỐNG LIÊN GAI SAU TRONG PHẪU THUẬT GIẢI ÉP RỄ THẦN KINH Ở NHỮNG BỆNH NHÂN CHÈN ÉP RỄ KÈM MẤT VỮNG CỘT SỐNG DO THỐI HĨA VÙNG CỘT SỐNG THẮT LƯNG Nguyễn Vũ*, Hà Kim Trung* TÓM TẮT Mục tiêu: Ứng dụng dụng cụ cố định động liên gai sau điều trị bệnh nhân chèn ép rễ thần kinh kèm vững cột sống thối hóa vùng cột sống thắt lưng Đối tượng phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu tiến hành 28 bệnh nhân thu kết quả: tỷ lệ giới: 1/1, độ tuổi trung bình bệnh nhân 44,21 Các bệnh nhân ứng dụng tầng phẫu thuật với tỷ lệ: 64,3%L4/5; 28,6% L5S1; 7,1% L3/4 Ứng dụng với bệnh lý: trượt đốt sống thối hóa (14,3%), vị đĩa đệm (39,3%), hẹp ống sống (28,6%) vững cột sống thối hóa đĩa (17,8%) Biểu lâm sàng đánh giá kết lâm sàng dựa vào thang điểm VAS Macnab Kết quả: sau phẫu thuật, điểm trung bình VAS lưng trước mổ là: 6,04, sau mổ 2,26; trung bình VAS chân trước mổ 5,07, sau mổ 1,68 Theo macnab tốt tốt: 85,7% Thời gian phẫu thuật trung bình là: 51, phút dành cho việc đặt dụng cụ khoảng 7-10 phút Không có tai biến thần kinh mổ Kết luận: Đây kỹ thuật cho kết tốt, kỹ thuật mổ khơng khó khăn, biến chứng Nó giúp hồi phục lâm sàng phim chụp sau phẫu thuật Từ khóa: cố định động cột sống liên gai sau, vững cột sống thắt lưng, bệnh lý rễ thần kinh thắt lưng ABSTRACT INTERSPINOUS IMPLANT FOR THE TREATMENT OF DEGENERATIVE CONDITIONS OF LUMBAR SPINE WITH RADICOPATHY AND INSTABILITY: REVIEW OF 28 CASES Nguyen Vu, Ha Kim Trung * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 16 - Supplement of No - 2012: 321 - 325 Objective: Interspinous implant for the treatment of degenerative conditions of the lumbar spine (lumbar herniated disc, lumbar spinal stenosis, degenerative spondylolisthesis, facet joint osteoarthritis) Methods: a total of 28 patients surgical treatment at department of neurosurgery, Viet Duc hospital from April 2012 to august 2012 Gender ratio was 1:1, mean age of the patients was 44.21 years The frequency distribution of concerned vertebrae showed 64.3% for the segment L4/5; 28.6% for L5S1; 7.1% for L3/4 Alignment or static issues were identified separately: degenerative spondylolisthesis (14.3%), lumbar herniated disc (39.3%), lumbar spinal stenosis (28.6%) facet joint osteoarthritis (17.8%) Clinical outcome were evaluated by visual analog scale (VAS) for back and leg pain and Macnab classification Results: The mean times surgical is 51.6mn, no blood transfusion, no per operations complication The mean postoperative VAS back pain score at most recent follow-up was 6.04 (4-8); preoperative mean of 2.26 (1-4); The mean postoperative VAS leg pain score at most recent follow-up was 5.07 (0-7); preoperative mean of 1.68 (0-3) Result based on Macnab classification: very good and good (85.7%) Conclusions: Interspinous implant is a good option treating patients with degenerative conditions of the * Bệnh viện Việt Đức Hà Nội Tác giả liên lạc: ThS BS Nguyễn Vũ Email: drvu29@gmail.com Chuyên đề Phẫu thuật Thần Kinh 321 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 lumbar spine requiring surgery Interspinous implant provides satisfactory clinical and radiological results at midterm follow-up Key words: Interspinous implant, lumbar spinal instability, lumbar radicopathy ĐẶT VẤN ĐỀ Với sản xuất thơ sơ, thủ công, lao động chủ yếu dựa vào sức người lao động nông nghiệp, bê vác nặng mức sai tư thế, không quan tâm đến sức khỏe nói chung cột trụ nâng đỡ thể nói riêng nên tỷ lệ bệnh nhân thối hóa cột sống gây đau lưng tê chân gặp cao Các bệnh lý thối hóa cột sống có chèn ép nói chung (thoát vị đĩa đệm, hẹp ống sống, trượt đốt sống ) gây biểu đau lưng, lại khó khăn, tê chân gây ảnh hưởng lớn tới khả lao động chất lượng sống người bệnh ảnh hưởng đến phát triển xã hội Điều trị phẫu thuật bệnh lý chủ yếu giải ép thần kinh (mở cung sau nửa cung sau giải ép) thường gây vững cột sống tăng lên với biểu đau lưng trầm trọng trước mổ Một số trường hợp khác giải ép kết hợp nẹp vít cột sống lại gây hạn chế động tác vận động cột sống (cúi, ưỡn, xoay ) Để khắc phục vấn đề nêu trên, dụng cụ cố định động cột sống liên gai sau đưa vào thử nghiệm lâm sàng từ năm 1986 (Wallis), tiếp sau đời dụng cụ hỗ trợ khác như: Coflex, X Stop, Diam Instra Spine đem lại kết định Nhằm mô tả kỹ thuật thực bước đầu đánh giá hiệu việc sử dụng dụng cụ instra spine hỗ trợ phẫu thuật, tiến hành nghiên cứu đề tài: “Bước đầu đánh giá ứng dụng kỹ thuật cố định động cột sống liên gai sau phẫu thuật giải ép rễ thần kinh bệnh nhân chèn ép rễ kèm vững cột sống thối hóa vùng cột sống thắt lưng cùng” nhằm mục tiêu: - Bước đầu đánh giá kết điều trị phẫu thuật giải ép thần kinh có sử dụng instra spine bệnh nhân chèn ép rễ kèm vững cột sống thối hóa vùng cột sống thắt lưng ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu 28 bệnh nhân sử dụng dụng cụ cố định cột sống động liên gai sau silicon (Instra Spine) khoa PTTK Bệnh viện Việt Đức từ 4/2012 đến 8/2012 Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu mô tả tiến cứu Các bệnh nhân lựa chọn ngẫu nhiên, phù hợp với định sử dụng Instra Spine Tất bệnh nhân khám lâm sàng tỉ mỉ, thăm dò cận lâm sàng chụp x quang quy ước chụp cộng hưởng từ, thu thập số liệu theo mẫu bệnh án nghiên cứu thống Ghi nhận khó khăn tai biến mổ đưa dụng cụ instra spine liên gai sau Đánh giá kết phẫu thuật thang điểm VAS bảng phân loại sau mổ Macnab Dụng cụ Intra Spine Kỹ thuật thực - Mô tả đánh giá khả ứng dụng kỹ thuật đặt dụng cụ instra spine nhằm cố định động cột sống liên gai sau 322 Chuyên đề Phẫu thuật Thần Kinh Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Xử lý số liệu Tất số liệu thu thập xử lý theo thuật tốn thống kê y học thơng thường KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Tuổi giới tính Trong nghiên cứu chúng tơi giới tính tương đương nhau: 1/1 Các tác giả khác cho thấy kết tương tự: Rolf (1,1/1); J.Taylor (55/49) (6,4) Độ tuổi trung bình bệnh nhân nghiên cứu là: 44,21 (17-65), tác giả khác giới thường gặp độ tuổi cao hơn: J.Taylor (51,2); Rolf (60,8) (6,4) Điều hoàn toàn phù hợp với việc lựa chọn đối tượng nghiên cứu bệnh nhân thối hóa cột sống kèm vững cột sống thối hóa tăng dần theo độ tuổi Vị trí đặt dụng cụ Trong nghiên cứu, đánh giá bệnh nhân đặt dụng cụ tầng Chủ yếu áp dụng tầng L4L5: 18 bệnh nhân (64,3%), có bệnh nhân áp dụng L3L4 đặc biệt có bệnh nhân (28,6%) áp dụng L5S1 Các tác giả giới J.Taylor (L4L5 57%); Rolf (L4L5 72,9%)(6,4) Điều phù hợp với bệnh học nghiên cứu tác giả: thường gặp tổn thương vùng L4L5 vùng lề cột sống, thường xuyên chịu trọng tải lớn thể lực bổ xung hoạt động khác nơi vận động có biên độ lớn Đặc biệt, áp dụng cho 28,6% bệnh nhân vùng L5S1, nơi thường gặp tổn thương nhiên dụng cụ Intra Spine áp dụng cho vị trí số dụng cụ cố định động cột sống liên gai sau khác không áp dụng vị trí Các bệnh lý ứng dụng dụng cụ Intra Spine Trong nghiên cứu này, có bệnh nhân trượt đốt sống thắt lưng độ thối hóa (14,3%), bệnh nhân có biểu vững cột sống đơn (17,8%), 11 bệnh nhân thoát vị đĩa đệm Chuyên đề Phẫu thuật Thần Kinh Nghiên cứu Y học (39,3%) bệnh nhân hẹp ống sống (28,6%) Nghiên cứu tác giả khác nước giới với dụng cụ cố định động cột sống liên gai sau áp dụng cho bệnh lý khác nghiên cứu (J.Taylor; Rolf, KA.Kim ) (6,4,3); tất bệnh lý áp dụng có đặc điểm chung là: vững cột sống thắt lưng mà biểu lâm sàng điển hình đau thắt lưng mạn tính, tăng lên vận động, có khơng có kèm theo biểu chèn ép rễ đặc biệt tất bệnh nhân dương tính với test “áo nẹp cột sống” Biểu lâm sàng hình ảnh cận lâm sàng Biểu lâm sàng 100% bệnh nhân có biểu đau thắt lưng, thường đau tái tái lại nhiều lần, có liên quan đến hoạt động gắng sức, 82,2% bệnh nhân có đau kiểu rễ hai bên, tất bệnh nhân đau kiểu rễ có biểu rối loạn cảm giác tê bì theo rễ thần kinh bị chèn ép chi phối, khơng có bệnh nhân có teo rối loạn tròn hay hội chứng ngựa, đặc biệt có 12 bệnh nhân có biểu lặc (42,9%) từ 200-500m có 17,8% hồn tồn khơng có biểu chèn ép rễ thần kinh Hình ảnh cận lâm sàng Xquang cột sống thắt lưng quy ước Xquang tư động Tất bệnh nhân chụp x quang quy ước để đánh giá hình ảnh học chung cột sống thắt lưng x quang tư động để đánh giá độ vững cột sống, hình ảnh thu không thấy mức độ thay đổi vững cột sống rõ rệt phim chụp cúi tối đa phim chụp ưỡn tối đa Vì vậy, nghiên cứu đánh giá vững cột sống phải dựa vào thực tế kiểm tra mổ test “áo nẹp cột sống” dương tính trước mổ Hình ảnh cột hưởng từ 100% bệnh nhân chụp cộng hưởng từ để đánh giá cho kết quả: 323 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Có 17,8% bệnh nhân khơng có hình ảnh chèn ép rễ hay ống sống phim, có biểu thối hóa đĩa đệm bệnh nhân khơng có biểu chèn ép rễ lâm sàng 39,3% bệnh nhân có biểu chèn ép trung tâm lệch hai bên-chèn ép vào lỗ ghép đặc biệt nhóm có hai bệnh nhân (18,2%) thoát vị di trú xuống 28,6% bệnh nhân có biểu hẹp ống sống phì đại dây chằng vàng phì đại mấu khớp, 14,3% bệnh nhân hẹp nặng ống sống phần cung sau tổ chức xơ hai bên chèn ép, bệnh nhân hình ảnh đĩa đệm chủ yếu thối hóa đĩa, khơng có vị Kết phẫu thuật Thời gian phẫu thuật trung bình là: 51,6 phút (30-75 phút); so với phẫu thuật thoát vị đĩa đệm hay phẫu thuật hẹp ống sống kinh điển thấy thời gian tương đương nhau, điều cho thấy phẫu thuật đặt Intra Spine không thêm nhiều thời gian để thực kỹ thuật Thực tế mổ, ¾ thời gian dành cho việc giải ép thần kinh đánh giá mức độ vững để định có sử dụng Intra Spine khơng, ¼ thời gian lại dành cho chuẩn bị vị trí kỹ thuật đặt dụng cụ Intra Spine có/khơng tái tạo dây chằng Hầu hết lượng máu phẫu thuật không đáng kể, tất bệnh nhân truyền máu biểu thiếu máu lâm sàng Thời gian nằm viện trung bình bệnh nhân: 4,18 (3-5 ngày) Tai biến khó khăn phẫu thuật Một số nghiên cứu tác giả nước giới ghi nhận biến chứng như: rách màng cứng ống sống- tổn thương rễ thần kinh, gãy gai sau, không đặt dụng cụ hay nhầm tầng Nghiên cứu không gặp biến chứng Theo J.Taylor biến chứng gãy gai sau thường lỗi phẫu thuật viên thô bạo dùng dụng cụ mở rộng liên gai sau lựa chọn kích thước dụng cụ lớn so với bệnh nhân, hay biến 324 chứng rách màng cứng tổn thương rễ thần kinh thường bệnh nhân hẹp kít ống sống, dính khó giải ép mà thường bệnh nhân cần giải ép thật rộng rãi nên lựa chọn kỹ thuật cố định triệt để hơn(6) Vì vậy, để tránh tai biến kể cần định phẫu thuật (lựa chọn bệnh nhân thực kỹ thuật), lựa chọn Intra Spine phù hợp đặc biệt cẩn trọng phẫu thuật thành thạo kỹ thuật đặt dụng cụ cố định động cột sống liên gai sau Trong nghiên cứu chúng tơi có hai bệnh nhân nhiễm trùng vết mổ phải vào viện lại sau phẫu thuật tuần, nhiên hai bệnh nhân điều trị nội khoa khỏi không ảnh hưởng tới dụng cụ, tháo bỏ dụng cụ Kết sau phẫu thuật Chúng lựa chọn hai thang điểm VAS Macnab để đánh giá bệnh nhân VAS thường sử dụng trường hợp cấp tính nhiên lại thang điểm đơn giản, ứng dụng rộng rãi, dễ dàng cho người bệnh tự đánh giá mức độ đau Đánh giá cải thiện mức độ đau bệnh nhân theo thang điểm VAS thu được: VAS lưng: 2,26; VAS chân: 1,68 Có thể thấy rõ việc cải thiện mức độ đau rõ rệt sau mổ dựa vào thang điểm VAS với đau lưng đau tê chân Mức độ đau lưng cải thiện từ trung bình: 6,04 xuống 2,26 lúc viện cải thiện mức độ đau lan xuống chân trung bình: 5,07 xuống 1,68 lúc viện Hầu hết tất bệnh nhân sử dụng Intra Spine cảm thấy hài lòng mức độ đau cải thiện viện Các tác giả khác giới áp dụng dụng cụ khác cho kết quả: J.Taylor (cải thiện triệu chứng 88,5 % trường hợp), tác giả khác Bhadra hay Lee cho thấy mức độ cải thiện triệu chứng 60-93% số bệnh nhân(1,4) Chuyên đề Phẫu thuật Thần Kinh Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Có 12 bệnh nhân (42,9%) có biểu lặc trước mổ sau mổ tháng bệnh nhân lại bình thường 500-1000m mà khơng có biểu chèn ép rễ đau lưng tăng lên Điều cho thấy cải thiện rõ rệt lâm sàng đáp ứng tốt với việc đặt dụng cụ cố định động cột sống liên gai sau bệnh nhân hẹp ống sống có vững cột sống kèm theo Đánh giá mức độ cải thiện hòa nhập sống theo Macnab Theo bảng phân loại Macnab, tất bệnh nhân hỏi mức độ đau khả làm việc sinh hoạt hàng ngày sau mổ tháng cho thấy kết theo Macnab: tốt tốt chiếm 85,7% triệu chứng cải thiện dần theo thời gian Nghiên cứu KA Kim có chung nhận xét nghiên cứu so sánh nhóm có khơng sử dụng dụng cụ liên gai sau vòng năm (3) Hình ảnh cộng hưởng từ sau mổ Có bệnh nhân chụp cộng hưởng từ sau mổ tháng chúng tơi thu hình ảnh: tất hình ảnh cho thấy khơng chèn ép rễ chèn ép vào ống sống, rễ thần kinh hai bên bình thường khơng có tượng phù rễ thần kinh hay chèn ép rễ Hình ảnh đĩa đệm thối hóa tăng chiều cao bệnh nhân có khơng có lấy đĩa đệm, đặc biệt hình ảnh lỗ tiếp hợp rộng rãi tất phim chụp kiểm tra Điều cho thấy mức độ cải thiện rõ rệt đặc biệt bệnh nhân có hẹp lỗ ghép vững cột sống bệnh nhân trượt đốt sống thối hóa độ mà chèn ép thần kinh phía bên xa hay lỗ ghép SW Hong, KA Kim, J Taylor có chung nhận định (2,6,3) Tuy nhiên số lượng bệnh nhân chúng tơi q ít, bắt đầu tiến hành áp dụng nên nhận định chủ quan ban đầu KẾT LUẬN Nghiên cứu Y học nhân có chèn ép rễ kèm vững cột sống vùng thắt lưng thối hóa cho thấy: - Thời gian tiến hành kỹ thuật ngắn, khơng có khác biệt đáng kể phẫu thuật giải ép thần kinh thông thường với giải ép kèm đặt dụng cụ Intra Spine - Là kỹ thuật an tồn, dễ tiến hành, khơng có ghi nhận biến chứng thần kinh biến chứng di lệch dụng cụ bệnh nhân nghiên cứu Đánh giá kết bước đầu sử dụng Intra Spine - Mức độ cải thiện rõ rệt biểu lâm sàng đặc biệt triệu chứng đau thắt lưng dấu hiệu lặc bệnh nhân dựa việc đánh giá theo thang điểm VAS Macnab - Theo dõi đánh giá sau mổ từ 1-6 tháng cho thấy biểu đau thắt lưng không tăng lên, biểu lâm sàng khác tiến triển dần tốt lên theo thời gian - Bước đầu nhận định phim chụp cộng hưởng từ kiểm tra cho thấy mức độ tiến triển định kích thước lỗ ghép chiều cao đĩa đệm nhiên nhận xét chủ quan chưa có số liệu đủ lớn cụ thể TÀI LIỆU THAM KHẢO Bhadra AK et al (2008) Interspinous implant in lumbar spinal stenosis: a prospective cohort Eur J Orthop Surg Traumatol, 18: 489-493 Hong SW et al (2010) Interspinous ligamentoplasty in the treatment of degenerative spondylolisthesis: midterm clinical results J Neurosurg Spine, 13: 27-35 Kim KA et al (2007) Dynamic intraspinous spacer technology for posterior stabilization: case-control study on the safety, sagittal angulation, and pain outcome at 1-year follow-up evaluation Neurosurg Focus, 22, E7: 1-9 Lee SH, Enes M et al (2010) Soft stabilitization with interspinous artificial ligament for mildly unstable lumbar spinal stenosis: a multicenter comparison Arch Orchop Trauma Surg Sobottke R et al (2009) Interspinous im plants (X Stop, Wallis, Diam) for the treatment of LSS: is there a correlation between radiological parameters and clinical outcome? Eur Spine J, 18: 1494-1503 Taylor J et al (2007) Device for intervertebral assisted motion: technique and initial results Neurosurg Focus, 22, E6: 1-6 Ứng dụng dụng cụ cố định động cột sống liên gai sau Intra Spine áp dụng cho bệnh Chuyên đề Phẫu thuật Thần Kinh 325 ... sau phẫu thuật giải ép rễ thần kinh bệnh nhân chèn ép rễ kèm vững cột sống thối hóa vùng cột sống thắt lưng cùng” nhằm mục tiêu: - Bước đầu đánh giá kết điều trị phẫu thuật giải ép thần kinh. .. tả kỹ thuật thực bước đầu đánh giá hiệu việc sử dụng dụng cụ instra spine hỗ trợ phẫu thuật, tiến hành nghiên cứu đề tài: Bước đầu đánh giá ứng dụng kỹ thuật cố định động cột sống liên gai sau. .. sử dụng instra spine bệnh nhân chèn ép rễ kèm vững cột sống thối hóa vùng cột sống thắt lưng ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu 28 bệnh nhân sử dụng dụng cụ cố định cột sống