Mục tiêu: Điều trị tiệt trừ H. pylori đối với loét DD-TT ngoài biến chứng đã trở thành nguyên tắc trên những bệnh nhân nhiễm H. pylori . Nghiên cứu này nhằm đánh giá kết quả của phương pháp khâu thủng loét DD-TT kết hợp với điều trị tiệt trừ H. pylori và hiệu quả của việc tiệt trừ này đối với loét tái phát sau phẫu thuật khâu thủng. Mời các bạn tham khảo!
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2005 KẾT QUẢ NĂM CỦA PHẪU THUẬT KHÂU THỦNG LOÉT DẠ DÀY - TÁ TRÀNG KẾT HP VỚI ĐIỀU TRỊ TIỆT TRỪ HELICOBACTER PYLORI Trần Thiện Trung* TÓM TẮT Mục tiêu: Điều trò tiệt trừ H pylori loét DD-TT biến chứng trở thành nguyên tắc bệnh nhân nhiễm H pylori Nghiên cứu nhằm đánh giá kết phương pháp khâu thủng loét DD-TT kết hợp với điều trò tiệt trừ H pylori hiệu việc tiệt trừ loét tái phát sau phẫu thuật khâu thủng Phương pháp nghiên cứu: Trên 115 bệnh nhân thủng loét dày - tá tràng, 111 (96,5%) có H pylori dương tính, mổ khâu thủng tiệt trừ H pylori phác đồ OAC (O: Omeprazole, C: Clarithromycin A: Amoxicillin) với liều O20mgA1000mgC500mg x lần/ngày x ngày Kết đánh giá nội soi dày – tá tràng thực sau > tháng, sau > năm năm tỷ lệ: lành ổ loét, loét tái phát, tiệt trừ tái nhiễm H pylori Điểm nghiên cứu đánh giá lành ổ loét, loét tái phát sau năm năm phẫu thuật khâu thủng Kết quả: 107 (96,4%) bệnh nhân theo dõi sau > tháng: lành ổ loét 99 (92,5%) tiệt trừ H pylori thành công 102 (95,3%) Sau > năm, theo dõi 95 (85,6%), tỷ lệ loét tái phát (7,4%) tái nhiễm H pylori 16ø (16,8%) Theo dõi đến thời gian năm 62 (55,9%) bệnh nhân với tỷ lệ loét tái phát (9,7%) tái nhiễm H pylori 22 (35,5%) Kết luận: Điều trò tiệt trừ H pylori tiếp sau phẫu thuật khâu thủng loét dày – tá tràng có khả chữa lành bệnh loét ngăn ngừa loét tái phát Qua theo dõi đến thời gian năm, bệnh nhân phải can thiệp phẫu thuật lại để điều trò bệnh loét SUMMARY LONG–TERM RESULTS WITH TREATMENT OF PEFORATED PEPTIC ULCERS BY SURGICAL SUTURE FOLLOWED BY ERADICATION OF HELICOBACTER PYLORI Tran Thien Trung * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol * Supplement of No * 2005: 27 – 32 Background: Although H pylori eradication is now the standard treatment of uncomplicated peptic ulcer, its role in perforation remains controversial This study was planed to assess the eradication of H pylori after simple surgical closure of perforated peptic ulcer and to study the effect of eradication on ulcer recurrence Methods: Of 115 patients with perforated peptic ulcer, 111 (96,5%) with positive H pylori were treated by simple surgical closure followed by H pylori eradication These patients received triple therapy including Omeprazole 20mg b.d + Clarithromycin 500mg b.d + Amoxicillin 1000mg b.d for days (OCA7) Follow-up endoscopy was performed over months, over year and years after hospital discharge for surveillance of ulcer healing and determination of H pylori status The endpoints were initial ulcer healing and ulcer relapse rate after over year and years Results: Of 107 patients who underwent follow-up endoscopy, the rate of H pylori eradication was * Bộ môn Ngoại – Đại học Y Dược Tp Hồ Chí Minh 27 102 (95,3%) and initial ulcer healing was 99 (92,5%) Of 95 patients who underwent follow-up endoscopy, after over year, the rate of H pylori reinfection was 16 (16,8%) and ulcer relapse was (7,4%) Of 62 patients who underwent follow-up endoscopy, after years, the rate of H pylori reinfection was 22 (35,5%) and ulcer relapse was (9,7%) Conclusion: Eradication of H pylori after simple closure prevents ulcer recurrence in patients with H pylori -associated perforated peptic ulcer and not any patient required reoperation for continued ulcer intractability or other complications in years follow-up ĐẶT VẤN ĐỀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thủng ổ loét dày - tá tràng (DD-TT) biến chứng nặng thường gặp cấp cứu ngoại khoa tiêu hóa Điều trò chủ yếu phẫu thuật Cùng với thời gian, điều trò phẫu thuật thủng loét DD-TT có nhiều thay đổi có hai phương pháp chính: (1) mổ khâu loét thủng, (2) mổ triệt - cắt dày bán phần cắt TKX + khâu thủng ± phẫu thuật dẫn lưu Phẫu thuật triệt trước áp dụng rộng rãi nước ta Nghiên cứu tiền cứu, can thiệp lâm sàng Khâu lỗ thủng phương pháp thường sử dụng chiếm 70-80%(1,8), gần 90% trường hợp(12,13,14) Nhược điểm phương pháp chữa biến chứng thủng mà không chữa khỏi bệnh loét Sau khâu thủng, bệnh loét tiếp tục diễn tiến khoảng 50-70% phải mổ lại để điều trò bệnh loét trung bình từ 30-50% trường hợp(1,4,5,8,14), số mổ lại 1-2 năm đầu 68%(1) Ngày vai trò Helicobacter pylori (H pylori ) viêm dày, loét DD-TT chứng minh Điều trò tiệt trừ H pylori thành công có ý nghóa chữa lành bệnh loét ngăn ngừa loét tái phát Trong biến chứng thủng ổ loét, điều trò tiệt trừ H pylori tiếp sau phẫu thuật khâu thủng nhằm hạn chế tỷ lệ loét tái phát tỷ lệ phải can thiệp phẫu thuật lại hướng nghiên cứu có tầm quan trọng mang lại ý nghóa thiết thực Công trình nghiên cứu nhằm đánh giá kết qua theo dõi năm phẫu thuật khâu thủng loét DD-TT kết hợp với điều trò tiệt trừ H pylori Trong thời gian năm (8/1998-8/1999), Bệnh viện Chợ Rẫy TP Hồ Chí Minh có 170 bệnh nhân (BN) thủng loét DD-TT, số có 115 đưa vào diện nghiên cứu mổ khâu thủng, chẩn đoán điều trò tiệt trừ H pylori Tỷ lệ nhiễm H pylori 111 (96,5%) trường hợp, chẩn đoán thủng loét tá tràng 107 dày Chẩn đoán nhiễm H pylori Chẩn đoán H pylori dựa thử nghiệm: Urease Test (CLO Test), giải phẫu bệnh huyết H pylori (+) có thử nghiệm (+) Điều trò tiệt trừ H pylori Phác đồ OAC (O: Omeprazole - Losec®, A: Amoxicillin C: Clarithromycin - Klacid®) với liều O20mgA1000mgC500mg x lần / ngày x ngày Điều trò Losec 20mg/ngày x tuần thủng loét tá tràng tuần thủng loét dày Những trường hợp tiệt trừ thất bại tái nhiễm H pylori , bệnh nhân điều trò phác đồ thuốc OBMT (O: Omeprazole, B: Colloidal Bismuth Subcitrate, M: Metronidazole, T: Tetracyciline) với liều O20mgB240mgM500mgT1000mg x lần / ngày x ngày Những trường hợp loét chưa lành loét tái phát điều trò tiếp tục với Losec® Cả hai trường hợp tiệt trừ thất bại / tái nhiễm tái phát, sau điều trò đánh giá nội soi DD-TT tiệt trừ thành công loét lành B Đánh giá kết nội soi DD-TT Sau > tháng: tỷ lệ lành sẹo tiệt trừ H pylori Sau > 28 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2005 Nghiên cứu Y học năm sau năm: tỷ lệ loét tái phát / can thiệp phẫu thuật lại tái nhiễm H pylori Đánh giá tiệt trừ tái nhiễm H pylori dựa mẫu mô sinh thiết niêm mạc dày lấy lúc nội soi, làm hai thử nghiệm Urease mô bệnh học BN coi tiệt trừ thất bại tái nhiễm H pylori có thử nghiệm dương tính Trong công trình với hoàn cảnh thực tế Việt Nam, chưa có đủ điều kiện để xác đònh tái nhiễm hay tái phát H pylori Xin gọi chung tái nhiễm H pylori Quản lý hồ sơ xử lý số liệu phần mềm SPSS 9.05 với phép kiểm χ2 KẾT QUẢ 111 BN thủng loét DD-TT có H pylori (+), sau khâu thủng điều trò tiệt trừ H pylori phác đồ OAC BN theo dõi đánh giá nội soi DDTT sau tháng, sau > năm sau năm Thời gian số BN theo dõi Bảng Bảng 1: Tỷ lệ theo dõi nội soi DD-TT Sau > thaùng (n=111) Sau > năm Sau năm Thời gian trung bình - Số BN Tỷ lệ % 107 96,4 13,6 ± 1,1 59,9 ± 0,91 95 62 85,6 55,9 Tỷ lệ lành sẹo ổ loét thủng chưa lành / loét tái phát tỷ lệ tiệt trừ thành công thất bại / tái nhiễm H pylori Bảng Bảng 2: Kết phẫu thuật khâu thủng loét DD-TT kết hợp với điều trò tiệt trừ H pylori Kết nội soi Kết tiệt trừ H pylori Thành Thất bại / công tái nhiễm Thời gian Loét lành Chưa lành số BN theo dõi / loét tái phát Sau > thaùng 99 (92,5%) (7,5%) 102 (4,7%) (n=107) (95,3%) Sau > naêm 88 (92,6%) (7,4%) 79 (83,2%) 16 (16,8%) (n=95) Sau naêm 56 (90,3%) (9,7%) 40 (64,5%) 22 (35,5%) (n=62) Những trường hợp loét chưa lành sau > tháng loét tái phát sau > năm điều trò tiệt trừ phác đồ thuốc, sau năm phác đồ OAC H pylori (+) Điều trò kháng tiết H pylori (-) Những trường hợp tiệt trừ thất bại sau > tháng phác đồ OAC tái nhiễm H pylori sau > năm điều trò với phác đồ thuốc, sau năm phác đồ OAC Kết cuối thời điểm theo dõi sau > tháng sau > năm, tất bệnh nhân lành ổ loét tiệt trừ H pylori thành công 100% trường hợp Liên quan loét chưa lành sau > tháng loét tái phát sau > năm, năm với kết tiệt trừ H pylori thất bại sau tháng tái nhiễm H pylori sau > năm, năm nêu lên Bảng Bảng 3: Kết nội soi DD-TT vai trò nhiễm H pylori Kết nội soi thời gian theo dõi Sau > tháng (n=107) Loét lành Loét chưa lành Sau > năm (n=95) Loét lành Loét tái phát Sau năm (n=62) Loét lành Loét tái phát Số BN Tiệt trừ thất bại / Giá trò P** tái nhiễm H * pylori 99 (3%) (25%) 0,005 88 12 (13,6%) (57,1%) < 0,005 56 19 (33,9%) (50%) 0,434 * Tiệt trừ H pylori thất bại sau > tháng phác đồ OAC Tái nhiễm H pylori đánh giá sau điều trò (kể trường hợp tiệt trừ thất bại điều trò thành công với phác đồ thuốc) thời điểm sau > năm ** Giá trò P (phép kiểm χ2) dùng để so sánh liên quan tỷ lệ tiệt trừ / tái nhiễm H pylori với kết loét lành / loét chưa lành loét tái phát Liên quan yếu tố thủng loét DDTT với kết nội soi Bảng 29 ** DD-TT: dày-tá tràng; TT: tá tràng Bảng 4: Kết nội soi DD-TT yếu tố * Kết lành sẹo loét tái phát (P ) Sau tháng Sau >1 năm Sau năm Vò trí loét thủng (dạ 0,626 0,754 0,638 dày / tá tràng) Đặc điểm loét thủng 0,334 0,446 0,435 (non / xơ chai) Kích thước lỗ thủng 0,471 0,424 0,578 Tiền sử chảy máu 0,194 0,888 0,895 thủng Rượu, thuốc 0,001 0,990 0,837 Các yếu tố * Giá trò P (phép kiểm χ2) dùng để phân tích, so sánh liên quan yếu tố với kết loét lành loét tái phát BÀN LUẬN Khâu thủng kết hợp điều trò thuốc kháng tiết Kể từ xuất thuốc kháng tiết - nhóm kháng thụ thể H2 thập niên năm 70 nhóm ức chế bơm proton vào đầu năm 80(13), tác giả kết hợp điều trò với thuốc kháng tiết sau khâu thủng Theo Sevvel(10), điều trò với Ranitidine có tỷ lệ loét tái phát sau tháng 33% theo Ng(7), điều trò với Omeprazole, loét tái phát qua theo dõi năm 38,1% Như sau khâu thủng điều trò với thuốc kháng tiết, loét tái phát có giảm tỷ lệ cao: 33-38,1% Nhiễm H pylori thủng loét DD-TT Trong 115 BN đưa vào nghiên cứu, tỷ lệ H pylori (+) 96,5% (111/115) Theo tác giả khác, tỷ lệ nhiễm H pylori nêu lên Bảng Bảng 5: Nhiễm H pylori thủng loét DD-TT Tác giả Số BN Thủng loét** Chẩn đoán H pylori Gisbert(3) Kate(6) Ng(7) Sebastian(9) Chúng tôi(12,13,14) 16 202 73 29 111 DD-TT TT TT DD-TT DD-TT Test thở Urease Huyết Giải phẫu bệnh Test thở Urease Urease Test, huyết thanh, giải phẫu bệnh Tỷ lệ % nhieãm H pylori 86* 73 80* 83 96,5 * Loại trừ bệnh nhân dùng NSAIDs (thuốc kháng viêm không Steroid) 30 Như thủng loét DD-TT, tỷ lệ nhiễm H pylori từ 73-96,5%, điều trò tiệt trừ H pylori sau giải biến chứng thủng việc làm cần thiết(6,7,9,11,12,13,14) Lành ổ loét thủng vàvai trò tiệt trừ H pylori thủng loét DD-TT Trong nghiên cứu 111 BN thủng loét DD-TT có H pylori (+), theo dõi sau >2 tháng 96,4% Kết đánh giá qua nội soi: lành ổ loét 92,5% loét chưa lành 7,5% BN loét chưa lành: tiệt trừ thành công hết H pylori điều trò tiếp tục thuốc kháng tiết từ đến tháng H pylori điều trò phác đồ thuốc tuần Kết cuối tất BN lành tiệt trừ thành công 100% trường hợp Kết tiệt trừ H pylori thành công 95,3% thất bại 4,7% Chúng nhận thấy có liên quan lành ổ loét tiệt trừ H pylori thành công (P = 0,005) BN tiệt trừ thất bại (3 loét lành chưa lành), tiếp tục điều trò phác đồ thuốc, kết cuối lành tiệt trừ thành công H pylori Trong nghiên cứu Ng(7), BN sau khâu thủng loét tá tràng điều trò phác đồ thuốc, kết sau tháng lành ổ loét 82,4% tiệt trừ H pylori thành công 84,3% Tỷ lệ tiệt trừ H pylori điều trò với Omeprazole 16,7% so với 84,3% điều trò phác đồ thuốc (P < 0,01) Theo Kate(6), 124 BN theo dõi tháng chia thành hai nhóm: nhóm (1) 60 BN điều trò với Ranitidine nhóm (2) 64 BN điều trò với phác đồ thuốc Tỷ lệ tiệt trừ H pylori hai nhóm 57% so với 80% (P = 0,01) Tuy nhiên tác giả không nêu xác tỷ lệ lành loét chưa lành hai nhóm Vai trò H pylori loét tái phát Trong nghiên cứu chúng tôi, theo dõi nội soi DD-TT sau > năm với thời gian trung bình 13,6 ± 1,1 tháng, tỷ lệ theo dõi 85,6% Theo dõi năm với thời gian trung bình 59,9 ± 0,91 tháng, tỷ lệ theo dõi 55,9% Kết lành sẹo Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2005 Nghiên cứu Y học sau > năm 92,6% so với 90,3% sau năm Tỷ lệ loét tái phát 7,4% so với 9,7% sau năm Tỷ lệ tái nhiễm H pylori sau > năm 16,8% so với 35,5% sau năm Liên quan loét tái phát tái nhiễm H pylori theo dõi sau năm có ý nghóa thống kê (P < 0,005) sau thời gian năm (P = 0,434) Tỷ lệ tái nhiễm H pylori cao sau năm theo dõi, theo do: (1) BN theo dõi với khoảng thời gian dài (gần năm tính từ lần nội soi sau > năm) không điều trò tiếp tục; (2) Điều kiện kinh tế xã hội, BN hầu hết nông dân hoặch làm nghề tự do, điều kiện vệ sinh môi trường (thức ăn, nước uống) ảnh hưởng đến tỷ lệ lây nhiễm / tái nhiễm H pylori Theo Kate cộng sự(6), 60 BN hồi cứu theo dõi năm sau mổ khâu thủng loét tá tràng, trường hợp loét tái phát nhiễm H pylori 90% so với 19% nhóm loét lành (P < 0,0001) Trên 202 BN nghiên cứu tiền cứu, sau mổ khâu thủng theo dõi 18 tháng, nhóm (1) điều trò với Ranitidine nhóm (2) điều trò với phác đồ thuốc, tỷ lệ nhiễm H pylori 76% nhóm loét tái phát cao so với 38% không loét tái phát (P = 0,029) Theo dõi đến 24 tháng, nhóm loét tái phát, nhiễm H pylori 86% so với 42% nhóm loét lành (P = 0,08) Theo Ng cộng sự(7), 104 BN thủng loét tá tràng chia làm hai nhóm: nhóm (1) điều trò với Omeprazole nhóm (2) điều trò H pylori phác đồ thuốc Qua theo dõi năm, tỷ lệ loét tái phát nhóm điều trò với Omeprazole 38,1% so với 4,7% điều trò tiệt trừ H pylori Tác giả kết luận sau khâu thủng loét tá tràng, điều trò tiệt trừ H pylori có ý nghóa ngăn ngừa loét tái phát phẫu thuật triệt không cần thiết Các tác giả Kate(6), Ng(7) theo chúng tôi, nhiễm H pylori có liên quan đến loét tái phát thời điểm theo dõi 12-18 tháng, thời gian theo dõi dài hơn, nhiễm H pylori không liên quan tình trạng lây nhiễm / tái nhiễm phụ thuộc vào nhiều yếu tố mà đặc biệt điều kiện kinh tế - xã hội vệ sinh môi trường Điểm ý quan trọng công trình nghiên cứu sau phẫu thuật khâu thủng loét DD-TT kết hợp điều trò tiệt trừ H pylori , qua theo dõi bệnh nhân liên tục đến thời gian năm, tỷ lệ loét tái phát 9,7% bệnh nhân phải can thiệp phẫu thuật lại để điều trò bệnh loét KẾT LUẬN Khâu lỗ thủng phương pháp điều trò chủ yếu biến chứng thủng loét DD-TT Qua theo dõi với thời gian năm, điều trò tiệt trừ H pylori sau khâu thủng có khả chữa lành bệnh loét, đồng thời hạn chế tỷ lệ loét tái phát Trong công trình này, điều quan trọng bệnh nhân phải can thiệp phẫu thuật lại để điều trò bệnh loét Khâu thủng kết hợp với tiệt trừ H pylori kết hợp hai phương pháp điều trò Ngoại - Nội khoa, vừa có ý nghóa khoa học vừa có ý nghóa thực tiễn giúp cho phẫu thuật viên thực hành, thủng loét DD-TT biến chứng nặng thường gặp cấp cứu Ngoại khoa Tiêu hóa Trong chờ đợt có vaccin chủng ngừa H pylori , để tránh hạn chế lây nhiễm hoặch tái nhiễm H pylori , cần lưu ý đến điều kiện kinh tế - xã hội vệ sinh môi trường (nước uống, thức ăn ) TÀI LIỆU THAM KHẢO (2) Gisbert cộng , qua phân tích tổng quan công trình nghiên cứu tác giả giới, tác giả đưa khuyến cáo vai trò nhiễm H pylori có liên quan đến loét tái phát sau phẫu thuật loét DD-TT Điều trò tiệt trừ H pylori thành công việc chữa lành bệnh loét, quan trọng có khả ngăn ngừa giảm tỷ lệ loét tái phát Đỗ Đức Vân Kết điều trò phẫu thuật ổ loét tá tràng thủng cấp cứu BV Việt Đức (Thống kê 2481 trường hợp 31 năm 1960-1990) Ngoại Khoa 1995; 9: 32-9 Gisbert JP, Pajares JM Helicobacter pylori infection and perforated peptic ulcer Prevalence of the infection and role of antimicrobial treatment Helicobacter 2003; 8: 159-67 Gisbert JP, Legido J, García-Sans, Pajares JM Helicobacter pylori and perforated peptic ulcer Prevalence of the infection and role of non- steroidal anti- inflammatory drugs Digestive and Liver Disease 2004; 36: 116-20 31 32 Jarrett F, Donaldson GA The ulcer diathesis in perforated duodenal ulcer disease Experience with 252 patients during a twenty - five year period Am J Surg 1972; 123: 406-10 Jordan GL, DeBakey ME, Duncan JM Surgical management of perforated peptic ulcer Ann Surg 1974; 5: 628-33 Kate V, Ananthakrishnan N, Badrinath Effect of Helicobacter pylori eradication on the ulcer recurrence rate after simple closure of perforated duodenal ulcer: retrospetive and prospective randomied controlled studies Br J Surg 2001; 88: 1054-58 Ng EKW, Lam YH, Sung JJY, Yung MY, To KF, et al Eradication of Helicobacter pylori prevents recurrence of ulcer after simple closure of duodenal ulcer perforation - Randomized controlled trial Ann Surg 2000; 231: 153-8 Nguyễn Đình Hối Bệnh lý phẫu thuật dày tá tràng Nhà xuất Hậu Giang 1989 10 11 12 13 14 Sebastian M, Chandran VPP, Elashaal YIM, Sim AJW Helicobacter pylori infection in perforated peptic ulcer disease Br J Surg 1995; 82: 360-2 Sevvel S, Ananthakrishnan N, Kate V Role of histamine - receptor antagonists after simple closure of perforated duodenal ulcer - a double blind randomized, controled study Trop Gastroenterol 1996; 17: 227-9 Stabile BE Redefining the role of surgery for perforated duodenal ulcer in the Helicobacter pylori era Ann Surg 2000; 231: 159-60 Trần Thiện Trung Kết phẫu thuật khâu thủng loét dày - tá tràng kết hợp với điều trò tiệt trừ Helicobacter pylori Luận án Tiến só Y học Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh 2001 Trần Thiện Trung Viêm loét dày - tá tràng vai trò Helicobacter pylori Nhà xuất Y học 2002 Tran TT, Quandalle P Traitement des perforations d’ulcère gastroduodénal par suture simple suivie de l’eùradication de Helicobacter pylori Ann Chir 2002; 127: 32-4 ... 85, 6 55 ,9 Tỷ lệ lành sẹo ổ loét thủng chưa lành / loét tái phát tỷ lệ tiệt trừ thành công thất bại / tái nhiễm H pylori Bảng Bảng 2: Kết phẫu thuật khâu thủng loét DD-TT kết hợp với điều trò tiệt. .. Qua theo dõi năm, tỷ lệ loét tái phát nhóm điều trò với Omeprazole 38,1% so với 4,7% điều trò tiệt trừ H pylori Tác giả kết luận sau khâu thủng loét tá tràng, điều trò tiệt trừ H pylori có ý... duodenal ulcer in the Helicobacter pylori era Ann Surg 2000; 231: 159 -60 Trần Thiện Trung Kết phẫu thuật khâu thủng loét dày - tá tràng kết hợp với điều trò tiệt trừ Helicobacter pylori Luận án Tiến