Mục đích của nghiên cứu này nhằm khảo sát tính khả thi, tai biến, biến chứng và kết quả điều trị của phẫu thuật mở tá tràng khoét u Vater tại chỗ để điều trị ung thư bóng Vater. Mời các bạn cùng tham khảo bài viết để nắm rõ nội dung chi tiết.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Nghiên cứu Y học 18 ĐIỀU TRỊ UNG THƯ BÓNG VATER BẰNG PHẪU THUẬT KHOÉT U TẠI CHỖ: KẾT QUẢ NĂM Đoàn Tiến Mỹ*, Nguyễn Tấn Cường*,** TĨM TẮT Đặt vấn đề: Mục đích nghiên cứu khảo sát tính khả thi, tai biến, biến chứng kết ñiều trị phẫu thuật mở tá tràng khoét u Vater chỗ để điều trị ung thư bóng Vater Phương pháp: Từ tháng 7/2004, trường hợp bệnh nhân già yếu, có nhiều bệnh nội khoa kèm, từ chối phẫu thuật Whipple v.v… chưa có xâm lấn rộng chỗ hay di xa, thay phẫu thuật tạm bợ (nối mật- ruột, nối vị tràng …) định mở tá tràng kht bỏ u, tái tạo vòng mật- tụy Bệnh nhân theo dõi sau mổ, ghi nhận tai biến, biến chứng so sánh với bệnh nhân ñược phẫu thuật triệt ñể phẫu thuật tạm bợ thời gian 1995-2004 khoa Ngoại Gan- mật- tụy bệnh viện Chợ Rẫy Kết quả: 31 bệnh nhân (18 nam, 13 nữ) có độ tuổi trung bình 67 tuổi, có tổng trạng yếu, nhiều bệnh nội khoa ñi kèm (suy tim, lao phổi, cao huyết áp, tiểu đường…) khơng đồng ý làm phẫu thuật Whipple, ñược áp dụng phẫu thuật mở tá tràng, khoét u bóng Vater tái tạo lại ngã ba mậttụy Thời gian mổ trung bình 78 phút, có trường hợp bị rò ruột non sau mổ khâu phải ruột non đóng bụng, trường hợp rò chân Kerh tự lành, 25 trường hợp lại khơng có biến chứng hậu phẫu Có 16 trường hợp tử vong tái phát di căn, số lại sống chưa thấy có biểu tái phát hay di Nếu so sánh với 49 trường hợp mổ triệt ñể giai ñoạn 1995-2004 với tỉ lệ tử vong 12,2%, tỉ lệ biến chứng sau mổ chiếm 44,4% Thì phẫu thuật kht u bóng Vater nhẹ nhàng hơn, khơng có tử vong hậu phẫu, tai biến biến chứng thấp (26%) Kết luận: Với số lượng bệnh nhân khiêm tốn thồi gian theo khoảng năm, kết ñạt đáng khích lệ Do chúng tơi nhận thấy phẫu thuật mở tá tràng khoét bỏ ung thư bóng Vater hướng nghiên cứu có triễn vọng, áp dụng đối tượng bệnh nhân lớn tuổi có tổng trạng kém, nguy phẫu thuật cao, với biến chứng tử vong sau mổ thấp cắt khối tá- tụy khả năng, chất lượng sống sau mổ tốt phẫu thuật nối tắt- mật- ruột nối vị- tràng Từ khóa: Ung thư bóng Valter, phẫu thuật khoét u chỗ SUMMARY LOCAL RESECTION OF AMPULLARY ADENOCARCINOMA Doan Tien My, Nguyen Tan Cuong * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 14 - Supplement of No - 2010: 115 - 123 Background: The aims of this study were to review the applicability, morbidity, complication and short term results of local resection of ampullary adenocarcinoma Methods: From July 2004, those patients with advanced age, multiple medical health problems, those denied Whipple procedure ….but having no evidence of local invasion or distant metastasis were indicated local resection of ampullary adenocarcinoma instead of temporary bypass procedures (biliary- intestinal anastomosis or gastro-jejunostomy) Post-operative morbidity and complications were noted and compare with radical pancreato-duodenectomy and temporary bypass procedures done during the period of 1995-2004 at the department of heato- biliary-pancreatolgy at Cho Ray hospital Results: Thirty onethirty patients (18 males and 13 females) with mean age of 67 y.o who were seriously sick with many concomitant illnesses (heart failure, pulmonary tuberculosis, hypertension, diabetes etc…) or those denying Whipple procedure, were attributed to duodenum opening and * Bộ môn ngoại Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh, ** Khoa ngoại Gan-mật-tụy bệnh viện Chợ Rẫy Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 115 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Nghiên cứu Y học resection of the ampullary tumor followed by reconstruction of the choloedocho- pancreatic sphincter Mean operative time was 78 minutes One patient having fecal fistula due to inadvertent suture of the small bowel during suturing of the abdominal wall He died months later because of pulmonary tuberculosis and liver metastasis Seven patients recovered smoothly and were symptoms-free months after surgery Comparing to 49 pancreato- duodenectomy of ampullary cancer at Cho ray hospital during 1995-2004 with mortality rate 12,2% and complications of 44,4%, then local resection had a favorable results with trivial complications and no mortality Conclusions: With limited number of patients and short follow-up time, local resection of Ampullary cancer seemed to be a promising study which may be applied to aging patients with high surgical risk Complications and mortality was lower than Whipple procedure and survival rate may be better than temporary biliary- intestinal anstomosis and/or gastro-jejunostomy Keywords: ampullary adenocarcinoma, local resection ĐẶT VẤN ĐỀ U bóng Vater bệnh lý gặp, thường ác tính Theo y văn chúng ñứng hàng thứ hai sau ung thư ñầu tụy bệnh lý ung thư quanh bóng Vater Tắc mật xuất sớm so với loại u khác quanh bóng Vater, nhờ phương tiện ERCP, CT- scan, siêu âm … nên bệnh ñược phát sớm Điều trị ung thư bóng Vater chủ yếu phẫu thuật triệt ñể (phẫu thuật Whipple), nhiên khơng phải trường hợp làm phẫu thuật lý do: bệnh nhân đến trễ, già yếu, thể trạng kém, bệnh lý nội khoa kèm theo … không cho phép kéo dài mổ Trong trường hợp đó, trước phẫu thuật viên chọn lựa phương pháp phẫu thuật tạm nối túi mật ống mật chủ với hỗng tràng có khơng nối vị tràng kèm theo Phẫu thuật khoét u ñã ñược Halsted thực từ 1899, nhiên nước ta chưa có cơng trình báo cáo phương pháp Tại bệnh viện Chợ Rẫy chúng tơi bắt đầu thực phẫu thuật từ tháng 7/2004 23 bệnh nhân Đây bước ñầu thực phương pháp chúng tơi báo cáo đề tài nhằm giới thiệu với qúi ñồng nghiệp thêm cách ñiều trị trung gian phẫu thuật triệt ñể (phẫu thuật Whipple) phẫu thuật tạm ĐỐI TƯỢNG- PHƯƠNGPHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Đề tài ñược thực Khoa Ngoại gan - mật - tụy, bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 7/2004 ñến phương pháp mở tá tràng khoét u cho ñối tượng thuộc tiêu chuẩn chọn bệnh Tiêu chuẩn chọn bệnh: U kích thước < 2,5cm Chưa xâm lấn tá tràng hay di xa Có bệnh lý nội khoa ñi kèm: cao huyết áp, lao phổi, thể trạng kém, lớn tuổi,tiểu ñường, ung thư quan khác từ chối làm phẫu thuật Whipple PP Nghiên cứu Tiền cứu, mô tả cắt ngang KẾT QUẢ Trong 31 trường hợp phẫu thuật từ 7/04 đến nay, chúng tơi có kết sau: Tuổi giới - có 18 Bn nam 13 Bn nữ - tuổi trung bình 67 (từ 39 đến 88 tuổi tuổi 60 có 25 BN chiếm tỉ lệ 80,6% Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 116 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Nghiên cứu Y học Lâm sàng Triệu chứng lâm sàng Chán ăn Sụt cân Vàng da Sốt Ngứa Sờ ñược túi mật Tiêu phân ñen Số bn 26 29 27 16 11 Tỉ lệ % 83,9 93,5 87,1 51,6 35,5 16,1 6,4 Bệnh ñi kèm lý ñịnh Bệnh ñi kèm: Bệnh lý kèm theo Bệnh tim mạch (cao huyết áp, tai biến mạch máu não, hẹp van lá, hở van ñộng mạch chủ, thiếu máu tim v.v ) Tiểu đường Bệnh hơ hấp (Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, lao phổi, khí phế thủng) Xơ gan Child B, viêm gan Ung thư bàng quang N 12 Tỉ lệ % 22,6 19,3 15,1 9,7 3,2 3.2: Các yếu tố không thuận lợi cho phẫu thuật triệt để: Nhóm Khơng đồng ý PT Whipple BN > 60 tuổi Bệnh lý kèm theo Số TH 25 19 Cận lâm sàng Dung tích HC Số BN thiếu máu Hct 10mm) chiếm 96,9% Nội soi dày- tá tràng ERCP cho phép quan sát trực tiếp bóng Vater bơm thuốc giúp quan sát ống mật chủ, giúp sinh thiết có tổn thương giải áp đường mật Tỉ lệ sinh thiết dương tính cao (95,8%), giải áp mật (28%) cắt vòng Oddi, xẻ đoạn cuối ống mật chủ phồng vào tá tràng ñặt stent qua nội soi mật- tụy ngược dòng giúp cải thiện chức gan trước mổ Còn CT-scan bụng: phát u 28%, giúp đánh giá giai đoạn trước mổ tiên đốn khả cắt bỏ triệt để u(10) Trên giới có nhiều cơng trình nghiên cứu loại ung thư với cỡ mẫu lớn 459 BN từ 57 trung tâm Nhật (1949 – 1974), 120 BN BV Johns Hopkins (1969 – 1996), 123 BN từ trung tâm ung thư Memorial Sloan- Kettering từ 1983-1995(8) Các báo cáo nước liên quan đến ung thư bóng Vater thường mang tính thơng báo ca lâm sàng, Nguyễn Đức Ninh (bệnh viện Việt Đức -1971) thông báo trường hợp chẩn đốn mổ, Nguyễn văn Tấn (bệnh viện C- 1973) thông báo trường hợp(11), Đỗ Kim Sơn (bệnh viện Việt Đức- 1993) thông báo trường hợp(6) Gần có báo cáo với số liệu nhiều hơn, Văn Tần (bệnh viện Bình Dân- 1995) tổng kết 54 trường hợp mổ Whipple giai ñoạn từ 1980-1995, có 23 ung thư đầu tụy, 26 ung thư bóng Vater, trường hợp u tá tràng, trường hợp ung thư ống mật chủ(6) Nguyễn minh Hải (bệnh viện Chợ Rẫy - 2002) tổng kết 72 trường hợp phẫu thuật Whipple, có 28 ung thư đầu tụy, 36 ung thư bóng Vater, ung thư tá tràng viêm tụy mạn tính(9) Các báo cáo khơng cho biết tỉ lệ phẫu thuật triệt để ung thư bóng Vater thời gian sống sau mổ Tại BV Chợ Rẫy từ 1995 – 2004 có 107 BN ung thư bóng Vater, phẫu thuật triệt ñể ñược thực 49 bệnh nhân số 88 bệnh nhân ñược phẫu thuật (55%), cắt khối tá tụy (44 bệnh nhân), cắt toàn tụy (1 bệnh nhân), mở tá tràng khoét bỏ u (4 trường hợp) Phẫu thuật tạm bợ chiếm 45% Tỉ lệ tử vong sau mổ triệt ñể 12,2% (6 bệnh nhân), tỉ lệ biến chứng sau mổ chiếm 44,4% Trong lơ theo dõi bệnh nhân phẫu thuật nối tắt bệnh nhân ñược ñiều trị tạm khơng mổ hầu hết thời gian sống thêm không năm, trừ trường hợp sống thêm 27 tháng (16) Do thời gian theo dõi chưa nhiều số bệnh nhân theo dõi nên thời gian sống thêm trung bình tỉ lệ sống năm sau phẫu thuật triệt để thấp nhiều so với tác giả khác Theo tác giả giới ñã theo dõi ñủ năm tỉ lệ sống thêm năm từ 30% ñến 50%, cao 58,8% ñã ñược Trede báo cáo Trong trường hợp BN có nguy cao khơng thể phẫu thuật đặt stent vĩnh viễn qua nội soi giúp giải áp ñường mật cải thiện chất lượng sống giảm nước ñiện giải (2 BN) Bất lợi khả nghẹt stent, phải thay stent nhiều lần, chi phí điều trị cao việc vàng da tái phát, viêm ñường mật nhiều lần làm cho chất lượng sống phẫu thuật nối tắt thời gian sống hai nhóm tương đương Trong nghiên cứu chúng tơi có BN ñặt stent ñến tháng phải vào bệnh viện thay stent lần, lần thứ bệnh nhân ñược mổ khoét u, nạo hạch to ñầu tụy, hậu phẫu khơng biến chứng sống 25 tháng Dẫn lưu mật xuyên gan qua da (PTBD) phương pháp ñiều trị tạm không phẫu thuật, sử dụng cho trường hợp khơng thể đặt stent qua nội soi nhú tá lớn bị chít hẹp khơng thể thơng được, có nhược điểm gây nước rối loạn ñiện giải Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 121 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Nghiên cứu Y học Phẫu thuật triệt ñể Trong nghiên cứu hồi cứu liên quan ñến 1.100 bệnh nhân, Howe báo cáo tỉ lệ phẫu thuật triệt để 82% Tỉ lệ cao thực tế trường hợp mà phim X quang đánh giá khơng mổ triệt để thường khơng liệt kê vào nghiên cứu (7) El-Ghazzawy xem lại trường hợp ung thư bóng Vater ñiều trị bệnh viện cựu chiến binh Hoa Kỳ thấy tỉ lệ phẫu thuật triệt ñể 63% Lúc phẫu thuật, 30-50% ñã có di hạch (12) Một vài nghiên cứu xem xét ñến tỉ lệ di hạch bạch huyết ung thư bóng Vater Các nghiên cứu khó đánh giá thiếu tiêu chuẩn thống định danh nhón hạch bạch huyết Sự thay đổi việc nạo hạch dọc ñộng mạch mạc treo tràng trên, số lượng bệnh nhân (13, 3) Shirai cs thấy nhóm hạch bạch huyết bị di nhiều nhóm tá- tụy sau: chuỗi hạch thuộc nhóm động mạch mạc treo tràng nhóm hạch quanh ñộng mạch tá- tụy sau- bị di nhiều Cuối cùng, nhóm hạch quanh động mạch chủ bụng ñược nạo vét bệnh nhân cắt khối tá- tụy Kayahara báo cáo nhóm hạch tá- tụy sau- (13b) nhóm hạch quanh động mạch mạc treo tràng (14) nhóm hạch bị ung thư di nhiều Khoét u chỗ Bởi tai biến biến chứng cao cuả phẫu thuật cắt khối tá- tụy, nhiều phẫu thuật viên cân nhắc sử dụng phẫu thuật mở tá tràng khoét u bóng Vater áp dụng bệnh nhân co nguy phẫu thuật cao (như bệnh nhân nhiều tuổi, bệnh nhân có nhiều bệnh lý nội khoa kèm theo), với khối u sùi nhỏ