Bài viết Cắt túi mật nội soi một vết mổ 2 trocar với mục tiêu nhằm đánh giá hiệu quả và tính an toàn của phẫu thuật cắt túi mật qua ngả nội soi ổ bụng, sử dụng 2 trocar qua 1 vết rạch da ở rốn so với cắt túi mật nội soi kinh điển. Mời các bạn cùng tham khảo.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Nghiên cứu Y học CẮT TÚI MẬT NỘI SOI MỘT VẾT MỔ TROCAR Nguyễn Thanh Phong* TÓM TẮT Mở đầu: Ngày nay, cắt túi mật qua nội soi ổ bụng coi tiêu chuẩn vàng chọn lựa điều trị bệnh lý túi mật bệnh viện Có nhiều nghiên cứu sử dụng trocar rốn để cắt túi mật hầu hết nghiên cứu sử dụng trocar rốn có nhiều kênh thao tác dụng cụ phẫu thuật chun biệt khơng có bệnh viện Chúng giới thiệu kết bước đầu phương pháp cắt túi mật qua ngả nội soi ổ bụng, sử dụng trocar qua vết rạch da rốn với dụng cụ phẫu thuật nội soi thường dùng để cắt túi mật nhằm đánh giá tính khả thi phương pháp Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá hiệu tính an tồn phẫu thuật cắt túi mật qua ngả nội soi ổ bụng, sử dụng trocar qua vết rạch da rốn so với cắt túi mật nội soi kinh điển Đối tượng- Phương pháp: Từ tháng 8/2010 đến tháng 9/2011, thực 19 trường hợp cắt túi mật qua ngả nội soi với trocar qua vết rạch da rốn Chúng sử dụng trocar 5mm trocar 10mm đặt qua vết rạch da này, dùng kính soi 5mm dụng cụ phẫu thuật nội soi thường dùng bệnh viện, nơ treo đáy phễu túi mật giúp bộc lộ rõ tam giác gan mật Túi mật cắt lấy qua vết rạch da rốn Kết quả: 19 trường hợp cắt túi mật qua ngả nội soi với trocar, tuổi trung bình 49, thời gian mổ 68,2±40 phút Thời gian nằm viện sau mổ trung bình ngày Có trường hợp thêm trocar mm hạ sườn phải để cầm máu giường túi mật dẫn lưu, khơng có trường hợp chuyển mổ mở Chúng không gặp tai biến hay biến chứng sau mổ Trong thời gian theo dõi từ tuần đến tháng, không gặp biến chứng liên quan đến mổ cắt túi mật Kết luận: Cắt túi mật qua ngả nội soi với vết rạch da qua rốn, sử dụng dụng cụ phẫu thuật nội soi thường dùng bệnh viện an toàn, hiệu quả, chọn lựa cho phẫu thuật viên quen thuộc với phẫu thuật nội soi với trocar Từ khóa: cắt túi mật qua nội soi, trocar, vết rạch da rốn ABSTRACT TWO - TROCAR SINGLE INCISION LAPAROSCOPIC CHOLECYSTECTOMY (SILC) Nguyen Thanh Phong * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 16 - Supplement of No - 2012: 71 - 76 Backgound: Laparoscopic cholecystectomy is a golden standard in the procedure of choice in all the gallbladder diseases at hospitals Single- port laparoscopic cholecystectomy was applied in some hospitals but they had to be used a specified port and laparoscopic instruments We report our early results in laparoscopic cholecystectomy using two trocars with a single- incision perumbilical with common laparoscopic instruments The aim of the study: to evaluate the feasibility and safety of this technique Methods: From August 2010 to September 2011, we performed 19 two-port single incision laparoscopic cholecystectomy perumbilical In our technique, after establishing umbilical carbon dioxide pneumoperitoneum per 10 mm trocar, a 45° scope was inserted, and a second 5-mm trocar was positioned to the right of this trocar Then two stitches with absorbable sutures were passed: one at the fundus to pull up the gallbladder, and the * ĐH Y Dược TP Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: TS Nguyễn Thanh Phong ĐT: 0903643310 Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân 2012 Email: phongy89@yahoo.com 71 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 second through the neck of the gallbladder to expose the structure of the Calot triangle Cholecystectomy was performed and the gallbladder was extracted through the umbilical port Results: nineteen cases of two-trocar single- incision laparoscopic cholecystectomy perumbilical have been performed The median age was 49 years (range, 27- 79) The average operating time was 68.2minutes (range, 30180) and the median hospital stay was days Three cases were additional trocar 5mm to stop bleeding the gallbladder bed and drainage There was no case conversion open There have been no deaths or complications during or after surgery During week to month follow up, no problems related to the cholecystectomy have been reported Conclusion: Two-port single incision cholecystectomy is technically feasible, safety and may further improve the surgical outcomes in terms of postoperative pain and cosmesis It can be considered for routine practice by surgeons who are familiar with the two-port laparoscopic surgery technique Key words: Laparoscopic cholecystectomy, two-port single incision cắt túi mật nội soi kinh điển với trocar ĐẶT VẤN ĐỀ Cắt túi mật nội soi Philippe Mouret tiến hành Pháp vào 1987, tiêu chuẩn vàng để điều trị bệnh lý túi mật bệnh viện Nhiều kỹ thuật cắt túi mật nội soi phát triển dựa kỹ thuật 3, trocar Cắt túi mật nội soi vết mổ (SILC) ngày phổ biến giới phương pháp xâm hại phẫu thuật không thấy sẹo mổ Nhiều phương pháp phẫu thuật SILC khác áp dụng bệnh viện Vì vậy, cần phải nghiên cứu phương pháp chuẩn để tiến hành an toàn giống cắt túi mật nội soi 3, trocar từ trước đến Kinh nghiệm SILC bệnh viện Bình Dân bắt đầu việc sử dụng dụng cụ nội soi chuyên dùng Triport, thay đổi từ trocar với đường rạch da qua rốn(3) thành trocar để giải số hạn chế phương pháp Mục tiêu nghiên cứu Nhằm đánh giá hiệu tính an toàn phẫu thuật cắt túi mật qua ngả nội soi ổ bụng, sử dụng vết rạch da qua rốn với trocar so với 72 ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Tất trường hợp có định cắt túi mật chẩn đoán chấp nhận phẫu thuật phương pháp mổ nội soi cắt túi mật với lỗ vào ổ bụng khoa hồi sức cấp cứu Bệnh Viện Bình Dân từ tháng 8/2010 đến 9/ 2011 Xét nghiệm chức gan giới hạn bình thường, khơng dãn đường mật ngồi gan khơng sỏi đường mật siêu âm Tình trạng tồn thân bệnh nhân khơng có chống định phẫu thuật nội soi Phương pháp nghiên cứu Tiền cứu mô tả lâm sàng Dụng cụ Kính nội soi 5mm 450 Các dụng cụ nội soi cắt túi mật thường dùng bệnh viện Thao tác thực hành Kỹ thuật mổ: gồm bước Bước 1: bố trí phòng mổ: hình, nguồn sáng, bơm đốt điện bên phải bàn mổ Bệnh nhân nằm đầu cao nghiêng T, Phẫu thuật viên bên trái phụ mổ bên phải bàn mổ Phẫu thuật viên điều khiển camera 5mm Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân 2012 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Nghiên cứu Y học tay T tay P điều khiển dụng cụ nội soi grasper, móc đốt, kéo, kẹp clip cụ phẫu thuật nội soi dùng để cắt túi mật cho 19 trường hợp Bước 2: vết rạch da qua rốn dài cm Tất trocar đặt qua vết rạch da Có nam (16,6%) 16 nữ (84,2%), trung bình 49 tuổi (27‐79), tất túi mật sau mổ gửi giải phẫu bệnh Bước 3: đặt trocar: trocar 10mm bơm khí CO2 với áp lực 10 -15 mm Hg.Trocar 5mm cạnh phải trocar 10mm đầu tiên, với quan sát kính soi để giảm nguy tổn thương tạng phúc mạc Bước 4: cắt túi mật: bước treo đáy túi mật lên thành bụng sườn P Đây thao tác quan trọng: dùng kim Vicryl uốn thành kim thẳng (vì kim lớn nên khâu qua da dễ dàng), sau đâm vào bụng đường trung đòn khoan liên sườn Đáy túi mật treo lên thành bụng Kế tiếp dùng kim đâm vào ổ bụng vị trí thường đặt trocar hạ sườn P để treo cổ túi mật Kéo căng cổ túi mật nhẹ nhàng thuận lợi cho việc bóc tách bộc lộ tam giác gan mật Bóc tách bộc lộ tam giác gan mật, sau xác định xác động mạch túi mật ống túi mật Kẹp clip sát gốc động mạch túi mật Cắt đốt động mạch túi mật Dùng clip để kẹp đầu gần clip để kẹp phần xa ống túi mật, cắt ống túi mật clip Cắt giường túi mật lấy ngồi qua trocar 10mm Có thể bỏ túi mật vào bao trường hợp túi mật to hoại tử nhiều sỏi nhỏ có nguy rơi vãi ổ bụng lấy Lau kỹ rãnh Morison phải quan trọng để ngừa biến chứng tụ dịch nhiễm trùng sau cắt túi mật Không cần đặt dẫn lưu Bước 5: đóng vết mổ Đóng vết mổ đơn giản, dùng mũi khâu vicryl đóng lỗ trocar 10mm May da KẾT QUẢ Từ tháng 8/2010 đến tháng 9/2011 khoa hồi sức cấp cứu bệnh viện Bình Dân, thực cắt túi mật qua nội soi ổ bụng sử dụng vết rạch da qua rốn với trocars dụng Bảng Thời gian phẫu thuật thời gian nằm viện: Thời gian Phẫu thuật (phút) Nằm viện (ngày) Trung bình Ngắn Lâu 68,2 30 180 Bảng Chẩn đoán sau mổ Chẩn đoán Viêm túi mật sỏi kẹt cổ Sỏi túi mật có triệu chứng Polyp túi mật Viêm túi mật không sỏi Bệnh nhân 11 1 Tỉ lệ (%) 31,5 57,8 5,2 5,2 Khơng có trường hợp chuyển mổ mở trường hợp thêm trocar hạ sườn phải để giúp cầm máu giường túi mật trường hợp thêm trocar để đặt dẫn lưu sau mổ thủng túi mật cắt giường túi mật Khơng có biến chứng hay tử vong BÀN LUẬN Chọn đường vào ổ bụng qua vết rạch da rốn Phẫu thuật nội soi cắt túi mật với vết rạch da kỹ thuật mới, qua đường rạch da trocar dụng cụ nội soi đưa vào ổ bụng để cắt túi mật, chọn đường vào ổ bụng qua rốn vì: Là lỗ tự nhiên thể, nơi mỏng để vào ổ bụng không thấy sẹo mổ Tránh biến chứng tổn thương động mạch thượng vị nhánh khác cấp máu cho thành bụng tổn thương bàng quang đặt trocar vùng hạ vị Có thể mở rộng vết mổ để lấy túi mật trường hợp khó với nguy chảy máu tổn thương thành bụng Dùng trocar Ngày cắt túi mật nội soi tiêu chuẩn vàng điều trị bệnh túi mật khắp nơi giới Phẫu thật tiến hành Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân 2012 73 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 cách dùng hay trocar để vào ổ bụng(12) Một tiến gần phẫu thuật nội soi với khuynh hướng giảm kích thước số lỗ trocar để đạt mục đích phẫu thuật xâm hại Về đưa tất dụng cụ phẫu thuật nội soi vào ổ bụng qua đường mổ rốn qua dụng cụ gọi TriPort(10) Tuy nhiên phương pháp cần phải có dụng cụ chun biệt khơng thường có bệnh viện Vài trung tâm phẫu thuật nội soi nước nghiên cứu cắt túi mật nội soi qua đường rạch da qua rốn dùng trocar Tại bệnh viện Chợ Rẫy có nghiên cứu cắt túi mật nội soi sử dụng dụng cụ đặc biệt qua đường rạch da qua rốn(7) Tuy nhiên khó khăn chung áp dụng phương pháp phẫu trường tam giác quen thuộc phẫu thuật viên nội soi khơng còn, hạn chế linh hoạt dụng cụ nội soi người cầm camera, dụng cụ nội soi kính soi phải thao tác phẫu trường bên bên hạn chế, việc di chuyển camera làm di chuyển vô ý dụng cụ nội soi nằm sát bên, điều làm tăng khó khăn tiến hành thao tác tương đối đơn giản cần phải quan sát cấu trúc hay tạng lân cận tiến hành cắt túi mật Sự va chạm dụng cụ nội soi scope, phẫu thuật viên người phụ mổ tránh khỏi Cắt túi mật nội soi sử dụng trocar an toàn dễ thực báo cáo y văn(11) Cắt túi mật nội soi sử dụng trocar với đường rạch da qua rốn chưa thấy có báo cáo Trước tiến hành phẫu thuật cắt túi mật nội soi đường mổ rốn với trocar mổ thành thục cắt ruột thừa nội soi đường mổ với trocar Bệnh nhân lựa chọn cẩn thận với tiêu chuẩn như: tuổi, triệu chứng lâm sàng, tình trạng tồn thân, tiền sử, bệnh nhân viêm túi mật có biến chứng loại khỏi nghiên cứu Kể 74 từ ca đầu tiên, cắt túi mật nội soi đường mổ rốn với trocar trải qua nhiều biến cải, số thao tác tiếp tục sử dụng thao tác phẫu thuật khác thay đổi từ kinh nghiệm thực tế Thời gian mổ Thời gian (phút) Steven(2) Sang Chul Lee (9) Xiaodong Han(5) Xu Jun(14) (7) Lê Công Khánh (3) Bùi Mạnh Cơn Chúng tơi Trung bình Ngắn Dài 149,5 99 240 110 69 45 115 56 26 170 52 25 95 60 68,2 30 180 Thời gian mổ chúng tơi có ngắn tác giả khác chúng tơi sử dụng có trocar, phẫu thuật viên người cầm camera nên tránh hạn chế sử dụng trocar như: Phẫu thuật viên thao tác phẫu trường quen thuộc Dụng cụ nội soi kính soi thao tác phẫu trường bên bên ngồi khơng hạn chế Camera di chuyển theo ý muốn phẫu thuật viên Khơng việc đụng chạm dụng cụ nội soi camera, phẫu thuật viên người phụ mổ Thời gian nằm viện Thời gian (ngày) Steven(2) Sang Chul Lee(9) Xiaodong Han(5) Xu Jun(14) Lê Công Khánh(7) Bùi Mạnh Cơn(3) Chúng tơi Trung bình Ngắn Dài 0,36 2 1,7 3