Ngày nay, cắt túi mật qua ngã nội soi ổ bụng là tiêu chuẩn vàng thay thế mổ mở trong điều trị sỏi túi mật. Phẫu thuật nội soi không ngừng cải tiến: Dụng cụ kích thước nhỏ, giảm số lỗ trocar, qua các lỗ tự nhiên... nhằm xâm lấn bệnh nhân ít nhất. Trên thế giới có nhiều nghiên cứu cắt túi mật nội soi ổ bụng qua 1 trocar nhưng có nhiều cách làm khác nhau và tại Việt Nam chưa có công trình ngào nghiên cứu về vấn đề này. Vì vậy, nghiên cứu với mục đích nhằm đánh giá tính an toàn, hiệu quả của cắt túi mật 1 trocar tại Bệnh viện Chợ Rẫy.
Trang 121 CẮT TÚI MẬT NỘI SOI VỚI MỘT TROCAR RỐN
Nguyễn Tấn Cường*, Lê Công Khánh*, Phan Thanh Tùng**, Trần Đình Minh Tú*
TÓM TẮT
Đặ t vấn ñề: Ngày nay, cắt túi mật qua ngã nội soi ổ bụng là tiêu chuẩn vàng thay thế mổ mở trong ñiều trị sỏi túi mật
Phẫu thuật nội soi không ngừng cải tiến: dụng cụ kích thước nhỏ, giảm số lỗ trocar, qua các lỗ tự nhiên… nhằm xâm lấn bệnh
nhân ít nhất Trên thế giới có nhiều nghiên cứu cắt túi mật nội soi (TMNS) ổ bụng qua 1 trocar nhưng có nhiều cách làm khác
nhau và tại Việt Nam chưa có công trình ngào nghiên cứu về vấn ñề này Mục ñích của nghiên cứu này nhằm ñánh giá tính an
toàn, hiệu quả của cắt túi mật 1 trocar tại BVCR
Phương pháp nghiên cứu: Từ 10/2008 ñến 12/2009, chúng tôi thực hiện 58 trường hợp cắt túi mật qua ngã nội soi với
1 lỗ trocar rốn Chúng tôi sử dụng trocar 10mm ñặt dưới rốn, dùng kính soi phẫu thuật 10mm có kênh thao tác 5mm, sử dụng
dụng cụ 5mm có chiều dài 450mm (kéo,grasper, dissector…) kết hợp với 2 kim rỗng d = 0,98mm chọc vào thượng vị và hạ
sườn phải, luồn chỉ vào kim ở vị trí HSP, khâu ñính túi mật vào kim tạo thuận lợi cho việc phẫu tích và cắt túi mật
Kết quả: Tuổi trung bình 49,48(21-75), thời gian mổ trung bình 56 phút (25-95) Hầu hết các trường hợp xuất viện
trước 48 giờ (57 trường hợp-98,27%) Tất cả ñều thực hiện với 1 lỗ trocar rốn, không có trường hợp nào thêm trocar hoặc
chuyển mổ mở Chúng tôi có một trường hợp hoại tử ống gan chung thứ phát, ñược phát hiện và mổ lại vào ngày hậu phẫu
thứ 9, nối rốn gan – hỗng tràng Các trường hợp còn lại chúng tôi không phát hiện tai biến hoặc biến chứng nào
Kết luận: Cắt túi mật qua ngã nội soi với 1 lỗ trocar rốn là phương pháp phẫu thuật an toàn, hiệu quả và có tính thẩm
mỹ cao
Từ khoá: Cắt túi mật một trocar ; cắt túi mật một lỗ
SUMMARY
LAPAROSCOPIC CHOLECYSTECTOMY USING ONE UMBILICAL TROCAR
Nguyen Tan Cuong, Le Cong Khanh, Phan Thanh Tung, Tran Đinh Minh Tu
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 14 - Supplement of No 2 - 2010: 134 - 137
Background: Nowaday, laparoscopic cholecystecomy is the gold standard alternative to open cholecystecomy for
treatment of gallstone Laparoscopic surgery has ever been developing: minilaparoscopy, minimizing trocars, NOTES…for
minimal invasive purpose There are studies worldwide of variou single-port laparoscopic cholecystectomy In Viet Nam,
however, this procedure has not been reported
The aim of this study is to assess the safety and efficiency of single-port laparoscopic cholecystectomy in Cho Ray
hospital
Method: From October 2008 to December 2009, 58 laparoscopic cholecystectomies using one trocar have been
performed A 10-mm infra-umbilical trocar was inserted and a 10-mm operating telescope with 5mm working channel was
used to introduce 5-mm diameter, 450-mm length instruments such as scissor, grasper, and dissector… into the abdomen,
combined with two 0.98mm diameter needles inserted at epigastric and right subcostal sites Using a thread through the right
subcostal needle to hol the gallbladde, the hepato-biliary triangular is clearly exposed
Results: Fifty eight cases of single umbilical trocar laparoscopic cholecystectomies have been performed The median
age was 49.48 (range, 21-75) The average operating time was 56 minutes and the hospital stay was less than 48 hours in 57
cases (98.27%) All patients were operated with one umbilical trocar; neither conversion nor additional trocar was necessary
One case has been suffered from secondary hepatic duct necrosis, which was diagnosed and reoperated on the 9 th
postoperative day Other cases have not any complication
Conclusions: Laparoscopic cholecystectomy using one umbilical trocar is safe, efficient and gave remarkable cosmetic
resul
Keywords: Single port, one trocar
ĐẶ T VẤN ĐỀ
Tháng 03/1987, Philippe Mouret phẫu thuật cắt túi mật nội soi lần ñầu tiên tại Pháp Đến nay phẫu thuật cắt túi mật qua
nội soi ổ bụng hầu như ñã hoàn toàn thay thế (trên 90%) kỹ thuật mổ mở kinh ñiển vì ưu ñiểm sẹo nhỏ, thẩm mỹ, ít ñau, mau
hồi phục, ñem ñến sự hài lòng cao của người bệnh
Tại Việt Nam cắt túi mật nội soi ñược áp dụng năm 1992 tại bệnh viện Chợ Rẫy và cũng nhanh chóng trở nên phổ biến
Từ ñó ñến nay phẫu thuật nội soi không ngừng phát triển và cải tiến sao cho ít xâm lấn nhất vào cơ thể bệnh nhân gồm cải tiến
về dụng cụ: thay thế những dụng cụ có kích thước lớn 5 – 10mm bằng dụng cụ nhỏ hơn 2-3mm, và những cải tiến giảm số
lượng trocar Trên thế giới có nhiều nghiên cứu cắt túi mật nội soi ổ bụng qua 1 trocar nhưng có nhiều cách làm khác nhau và
tại Việt Nam chưa có công trình nào nghiên cứu về vấn ñề này
* Khoa Ngoại Gan-Mật-Tụy, BV Chợ Rẫy ** Khoa Ngoại, BV ĐK Hậu Giang
Trang 2Chúng tơi thực hiện đề tài cắt túi mật nội soi qua 1 trocar nhằm đánh giá khả năng, tính an tồn và hiệu quả của phẫu
thuật, qua đĩ:
Xác định ưu điểm và hạn chế của cắt túi mật nội soi ổ bụng với 1 trocar
Thiết lập những chỉ định của phẫu thuật cắt túi mật nội soi ổ bụng với 1 trocar
Phương pháp nghiên cứu
Tiền cứu
Tiêu chuẩn chọn bệnh
Sỏi túi mật cĩ triệu chứng
Viêm túi mật mạn
Polyp túi mật
Khơng cĩ những chống chỉ định của phẫu thuật nội soi
Kỹ thuật mổ
Tư thế bệnh nhân: nằm ngửa
Mê nội khí quản
Đặt trocar rốn 10mm
Đặt 2 cannula d=1mm vào thượng vị (A) và HSP (B)
PCO2: 12mmHg
BN nằm đầu cao, nghiêng trái
Dùng chỉ vicryl 1.0 luồn qua (B), khâu cột vào phễu túi mật, dùng (A) để vén gan
Phẫu tích Tam giác Calot bằng mĩc đốt
Cột cổ túi mật bằng nơ Roeder
Đốt và cắt ĐM túi mật
Cắt giường TM bằng mĩc đốt
Lấy túi mật qua lỗ trocar rốn
Gởi GPBL, khâu lỗ trocar
KẾT QUẢ
Từ tháng 10/2008 đến tháng 12/2009 tại bệnh viện Chợ Rẫy, chúng tơi thực hiện cắt túi mật qua nội soi ổ bụng sử dụng 1
lỗ trocar rốn trong 58 trường hợp Cĩ 15 nam(25,9%) và 43 nữ (74,1%), trung bình là 49,48 tuổi(21-75)
Bảng 1 Tiền căn mổ vùng bụng:
Bảng 2 Chỉ số khối cơ thể (BMI)
BMI Cân nặng (kg) Chiều cao (m)
Trung bình 33.54 53 1.58
Bảng 3 Số kim choc vào thành bụng
Bảng 4 Chẩn đốn sau mổ;
Bảng 5: Cách lấy túi mật ra ngồi
Trang 3Túi nhựa 12 20,7
Bảng 6 Thời gian mổ theo thể bệnh:
Chẩn đốn
sau mổ
Bệnh
nhân
Thời gian mổ (phút)
Nhanh nhất Lâu
nhất
Viêm túi mật
mạn
Bảng 7 Tái khám sau mổ
- Xử lý ống túi mật và động mạch túi mật: Trong tất cả các trường hợp động mạch túi mật được đốt bằng dao điện và cổ
túi mật được cột bằng một nơ Roeder
- Tỷ lệ thành cơng: 100% các trường hợp chúng tơi thực hiện thành cơng với một trocar rốn, khơng cĩ trường hợp nào
phải thêm trocar hay chuyển mổ mở
- Tai biến
Chúng tơi cĩ một trường hợp hoại tử ống gan chung thứ phát, được mổ lại vào ngày hậu phẫu thứ 9, nối rốn gan – hỗng
tràng Bệnh nhân xuất viện 2 tuần sau đĩ
Hình 1 Kính NS phẫu thuật và dụng cụ
Hình 2 Dụng cụ mổ dài 450mm (trên), so với 330mm (dưới)
BÀN LUẬN
Chọn mổ 1 trocar rốn
Tránh được những biến chứng do tổn thương động mạch thượng vị trên hoặc các nhánh khác cấp máu cho thành bụng
Chọn dụng cụ
- Kính nội soi phẫu thuật (KNSPT: operating laparoscope) cĩ kênh thao tác 5mm, qua đĩ cĩ thể đưa dụng cụ phẫu thuật
5mm, dài 450mm (thay vì dụng cụ dài 330mm như thơng thường) vào dễ dàng khơng cần sử dụng thêm trocar
- Sau khi chọc 2 kim vào thành bụng, luồn chỉ khâu cố định kim vào phễu túi mật sẽ cho ta phẫu trường rõ ràng và
cĩ thể thao tác giống như mổ 3 lỗ trocar theo phương pháp thơng thường
Xử lý động mạch túi mật
Vì chúng tơi khơng cĩ dụng cụ kẹp clip 5mm nên phải xử lý động mạch túi mật bằng cách đốt bằng dao điện Tuy nhiên
chúng tơi chưa gặp trường hợp nào chảy máu sau mổ
Thời gian mổ
Thời gian mổ trung bình của chúng tơi là 56 phút, so với các tác giả khác khơng cĩ khác biệt lớn Trong một nghiên cứu
đa trung tâm Paul G Curcillo báo cáo thời gian mổ trung bình là 71 phút / 297 trường hợp
Trang 4Thời gian nằm viện
Ngoại trừ trường hợp cĩ tai biến, tất cả bệnh nhân của chúng tơi đều xuất viện trong vịng 48 giờ
Tai biến
Chúng tơi cĩ 1 trường hợp hoại tử ống gan chung cĩ thể do đốt điện, phải mổ lại vào ngày thứ 9 Điều này cho thấy phần
nào hạn chế về trang thiết bị, do thiếu kẹp clip 5mm nên phải đốt động mạch túi mật Hy vọng trong tương lai khi đã trang bị
kẹp clip 5mm sẽ tránh được tai biến này
Sẹo mổ
Trong nghiên cứu của chúng tơi, tất cả các bệnh nhân đều hài lịng về vết mổ Tuy nhiên, vì cĩ những bệnh nhân
hồn tồn khơng thấy sẹo hoặc sẹo rất nhỏ khĩ nhận thấy ở vùng rốn, cho nên cần phải dặn dị bệnh nhân thật kỹ trước
khi xuất viện để tránh chẩn đốn nhầm lẫn về sau
Hình 3: Sẹo mổ sau hai ngày
KẾT LUẬN
Qua 58 trường hợp cắt túi mật với 1 lỗ trocar rốn sử dụng KNSPT với phương pháp khâu treo túi mật vào kim chọc
xuyên qua thành bụng, chúng tơi cĩ một số nhận xét sau:
- Kỹ thuật mổ khơng quá phức tạp, nhưng địi hỏi sự kiên nhẫn và kỹ năng mổ nội soi
- Là phương pháp an tồn, hiệu quả trong mổ cắt túi mật do sỏi túi mật
- Ưu điểm: ít đau, chi phí thấp, thẩm mỹ, khơng sợ tổn thương máu thành bụng, sự hài lịng bệnh nhân cao
Tuy nhiên khi sử sụng phương pháp này cũng cần lưu ý:
- Thao tác qua KNSPT khĩ hơn mổ nội soi thơng thường, địi hỏi sự phối hợp tốt giữa PTV chính và người phụ
- Dụng cụ song song với kính nội soi -> che khuất tầm nhìn
- Địi hỏi phải cĩ dụng cụ mổ nội soi dài 450mm thay vì 330mm như thơng thường
- Xử lý tai biến trong mổ (nếu cĩ) khĩ khăn
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Bisgaard T et al (2001), “Microlaparoscopic vs conventional laparoscopic cholecystectomy”, Sung Endosc, vol 16 pp 458-464
2 Curcillo PG, King SA, Podolsky ER, Rottman SJ (2009) Single port access (SPA™): minimal access surgery through a single incision
Surg Technol Int 18:19–25
3 Kagaya T (2001), “Laparoscopic cholecystectomy via two ports, using the “Twin-port”system”, J Hepatobiliary Pancreat Surg, vol 8,
pp.76-80
4 Merchant AM, Cook MW, White BC, Davis SS, Sweeney JF, Lin E (2009) Transumbilical Gelport access technique for performing
single incision laparoscopic surgery (SILS) J Gastrointest Surg 13:159–162
5 Nagle AP, Soper NJ, Hines JR (2007) Cholecystectomy (open and laparoscopic), Maingot’s abdominal operations, Mc Graw Hill, ed
11 st , pp.847-863
6 Nguyễn Tấn Cường (2003) Điều trị sỏi mật bằng phẫu thuật cắt túi mật qua nội soi ổ bụng, Luận án phĩ tiến sĩ y dược, Đại học Y
Dược TPHCM
7 Podolsky ER, Rottman SJ, Poblete H, King SA, Curcillo PG (2009) Single port access (SPA TM ) cholecystectomy: a completely
transumbilical approach J Laparoendosc Adv Surg Tech 19:219–222
8 Rao PP, Bhagwat SM, Rane A, Rao PP (2008) The feasibility of single port laparoscopic cholecystectomy: a pilot study of 20 cases
HPB (Oxford) 10:336–340
9 Tacchino R, Greco F, Matera D (2009) Single-incision laparoscopic cholecystectomy: surgery without a visible scar Surg Endosc
23:896–899
10 Trần Cơng Duy Long, Trần Văn Phơi, Nguyễn Hồng Bắc (2006), “So sánh ưu nhược điểm dụng cụ nhỏ và dụng cụ
thường trong cắt túi mật nội soi”, Y học TPHCM, tập 4, tr.63-67