21 cắt túi mật nội soi với một trocar rốn

Ngày nay, cắt túi mật qua ngã nội soi ổ bụng là tiêu chuẩn vàng thay thế mổ mở trong điều trị sỏi túi mật. Phẫu thuật nội soi không ngừng cải tiến: Dụng cụ kích thước nhỏ, giảm số lỗ trocar, qua các lỗ tự nhiên... nhằm xâm lấn bệnh nhân ít nhất. Trên thế giới có nhiều nghiên cứu cắt túi mật nội soi ổ bụng qua 1 trocar nhưng có nhiều cách làm khác nhau và tại Việt Nam chưa có công trình ngào nghiên cứu về vấn đề này. Vì vậy, nghiên cứu với mục đích nhằm đánh giá tính an toàn, hiệu quả của cắt túi mật 1 trocar tại Bệnh viện Chợ Rẫy.

Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Nghiên cứu Y học 21 CẮT TÚI MẬT NỘI SOI VỚI MỘT TROCAR RỐN Nguyễn Tấn Cường*, Lê Công Khánh*, Phan Thanh Tùng**, Trần Đình Minh Tú* TĨM TẮT Đặt vấn đề: Ngày nay, cắt túi mật qua ngã nội soi ổ bụng tiêu chuẩn vàng thay mổ mở ñiều trị sỏi túi mật Phẫu thuật nội soi không ngừng cải tiến: dụng cụ kích thước nhỏ, giảm số lỗ trocar, qua lỗ tự nhiên… nhằm xâm lấn bệnh nhân Trên giới có nhiều nghiên cứu cắt túi mật nội soi (TMNS) ổ bụng qua trocar có nhiều cách làm khác Việt Nam chưa có cơng trình ngào nghiên cứu vấn đề Mục đích nghiên cứu nhằm đánh giá tính an tồn, hiệu cắt túi mật trocar BVCR Phương pháp nghiên cứu: Từ 10/2008 đến 12/2009, chúng tơi thực 58 trường hợp cắt túi mật qua ngã nội soi với lỗ trocar rốn Chúng tơi sử dụng trocar 10mm đặt rốn, dùng kính soi phẫu thuật 10mm có kênh thao tác 5mm, sử dụng dụng cụ 5mm có chiều dài 450mm (kéo,grasper, dissector…) kết hợp với kim rỗng d = 0,98mm chọc vào thượng vị hạ sườn phải, luồn vào kim vị trí HSP, khâu đính túi mật vào kim tạo thuận lợi cho việc phẫu tích cắt túi mật Kết quả: Tuổi trung bình 49,48(21-75), thời gian mổ trung bình 56 phút (25-95) Hầu hết trường hợp xuất viện trước 48 (57 trường hợp-98,27%) Tất ñều thực với lỗ trocar rốn, khơng có trường hợp thêm trocar chuyển mổ mở Chúng tơi có trường hợp hoại tử ống gan chung thứ phát, ñược phát mổ lại vào ngày hậu phẫu thứ 9, nối rốn gan – hỗng tràng Các trường hợp lại không phát tai biến biến chứng Kết luận: Cắt túi mật qua ngã nội soi với lỗ trocar rốn phương pháp phẫu thuật an tồn, hiệu có tính thẩm mỹ cao Từ khoá: Cắt túi mật trocar ; cắt túi mật lỗ SUMMARY LAPAROSCOPIC CHOLECYSTECTOMY USING ONE UMBILICAL TROCAR Nguyen Tan Cuong, Le Cong Khanh, Phan Thanh Tung, Tran Đinh Minh Tu * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 14 - Supplement of No - 2010: 134 - 137 Background: Nowaday, laparoscopic cholecystecomy is the gold standard alternative to open cholecystecomy for treatment of gallstone Laparoscopic surgery has ever been developing: minilaparoscopy, minimizing trocars, NOTES…for minimal invasive purpose There are studies worldwide of variou single-port laparoscopic cholecystectomy In Viet Nam, however, this procedure has not been reported The aim of this study is to assess the safety and efficiency of single-port laparoscopic cholecystectomy in Cho Ray hospital Method: From October 2008 to December 2009, 58 laparoscopic cholecystectomies using one trocar have been performed A 10-mm infra-umbilical trocar was inserted and a 10-mm operating telescope with 5mm working channel was used to introduce 5-mm diameter, 450-mm length instruments such as scissor, grasper, and dissector… into the abdomen, combined with two 0.98mm diameter needles inserted at epigastric and right subcostal sites Using a thread through the right subcostal needle to hol the gallbladde, the hepato-biliary triangular is clearly exposed Results: Fifty eight cases of single umbilical trocar laparoscopic cholecystectomies have been performed The median age was 49.48 (range, 21-75) The average operating time was 56 minutes and the hospital stay was less than 48 hours in 57 cases (98.27%) All patients were operated with one umbilical trocar; neither conversion nor additional trocar was necessary One case has been suffered from secondary hepatic duct necrosis, which was diagnosed and reoperated on the 9th postoperative day Other cases have not any complication Conclusions: Laparoscopic cholecystectomy using one umbilical trocar is safe, efficient and gave remarkable cosmetic resul Keywords: Single port, one trocar ĐẶT VẤN ĐỀ Tháng 03/1987, Philippe Mouret phẫu thuật cắt túi mật nội soi lần ñầu tiên Pháp Đến phẫu thuật cắt túi mật qua nội soi ổ bụng hồn tồn thay (trên 90%) kỹ thuật mổ mở kinh điển ưu điểm sẹo nhỏ, thẩm mỹ, đau, mau hồi phục, đem ñến hài lòng cao người bệnh Tại Việt Nam cắt túi mật nội soi ñược áp dụng năm 1992 bệnh viện Chợ Rẫy nhanh chóng trở nên phổ biến Từ đến phẫu thuật nội soi không ngừng phát triển cải tiến cho xâm lấn vào thể bệnh nhân gồm cải tiến dụng cụ: thay dụng cụ có kích thước lớn – 10mm dụng cụ nhỏ 2-3mm, cải tiến giảm số lượng trocar Trên giới có nhiều nghiên cứu cắt túi mật nội soi ổ bụng qua trocar có nhiều cách làm khác Việt Nam chưa có cơng trình nghiên cứu vấn đề * Khoa Ngoại Gan-Mật-Tụy, BV Chợ Rẫy ** Khoa Ngoại, BV ĐK Hậu Giang Tác giả liên hệ: BSCKI Lê Công Khánh ĐT: 0902686888 Email: congkhanh_cr@yahoo.com Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 134 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Nghiên cứu Y học Chúng tơi thực đề tài cắt túi mật nội soi qua trocar nhằm ñánh giá khả năng, tính an tồn hiệu phẫu thuật, qua ñó: Xác ñịnh ưu ñiểm hạn chế cắt túi mật nội soi ổ bụng với trocar Thiết lập ñịnh phẫu thuật cắt túi mật nội soi ổ bụng với trocar Phương pháp nghiên cứu Tiền cứu Tiêu chuẩn chọn bệnh Sỏi túi mật có triệu chứng Viêm túi mật mạn Polyp túi mật Khơng có chống định phẫu thuật nội soi Kỹ thuật mổ Tư bệnh nhân: nằm ngửa Mê nội khí quản Đặt trocar rốn 10mm Đặt cannula d=1mm vào thượng vị (A) HSP (B) PCO2: 12mmHg BN nằm ñầu cao, nghiêng trái Dùng vicryl 1.0 luồn qua (B), khâu cột vào phễu túi mật, dùng (A) để vén gan Phẫu tích Tam giác Calot móc đốt Cột cổ túi mật nơ Roeder Đốt cắt ĐM túi mật Cắt giường TM móc đốt Lấy túi mật qua lỗ trocar rốn Gởi GPBL, khâu lỗ trocar KẾT QUẢ Từ tháng 10/2008 ñến tháng 12/2009 bệnh viện Chợ Rẫy, thực cắt túi mật qua nội soi ổ bụng sử dụng lỗ trocar rốn 58 trường hợp Có 15 nam(25,9%) 43 nữ (74,1%), trung bình 49,48 tuổi(21-75) Bảng Tiền mổ vùng bụng: Sẹo mổ n Tỷ lệ % Khơng 54 93,1 Có 6,9 Dưới rốn 100 Trên rốn 0 Bảng Chỉ số khối thể (BMI) BMI Cân nặng (kg) Lớn 53,75 86 Nhỏ 25.10 40 Trung bình 33.54 53 Chiều cao (m) 1.60 1.56 1.58 Bảng Số kim choc vào thành bụng Số kim Bệnh nhân Một kim Hai kim 53 Ba kim Tỷ lệ(%) 5.2 91,4 3.4 Bảng Chẩn đốn sau mổ; Chẩn đốn Bệnh nhân Viêm túi mật mạn Sỏi túi mật 49 Tỷ lệ(%) 15.5 84.5 Bảng 5: Cách lấy túi mật Cách lấy Bệnh nhân Trực tiếp 46 Tỷ lệ (%) 79,3 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 135 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Túi nhựa 12 20,7 Bảng Thời gian mổ theo thể bệnh: Chẩn đốn Bệnh Thời gian mổ Nhanh sau mổ nhân (phút) Viêm túi mật 57 35 mạn Sỏi túi mật 49 42 25 Trung bình 56 25 Bảng Tái khám sau mổ Tái khám Bệnh nhân Có tái khám 45 Không tái khám 13 Nghiên cứu Y học Lâu 95 90 95 Tỷ lệ(%) 77,6 22,4 - Xử lý ống túi mật ñộng mạch túi mật: Trong tất trường hợp ñộng mạch túi mật ñược ñốt dao ñiện cổ túi mật ñược cột nơ Roeder - Tỷ lệ thành công: 100% trường hợp thực thành công với trocar rốn, khơng có trường hợp phải thêm trocar hay chuyển mổ mở - Tai biến Chúng có trường hợp hoại tử ống gan chung thứ phát, ñược mổ lại vào ngày hậu phẫu thứ 9, nối rốn gan – hỗng tràng Bệnh nhân xuất viện tuần sau Hình Kính NS phẫu thuật dụng cụ Hình Dụng cụ mổ dài 450mm (trên), so với 330mm (dưới) BÀN LUẬN Chọn mổ trocar rốn Tránh ñược biến chứng tổn thương ñộng mạch thượng vị nhánh khác cấp máu cho thành bụng Chọn dụng cụ - Kính nội soi phẫu thuật (KNSPT: operating laparoscope) có kênh thao tác 5mm, qua đưa dụng cụ phẫu thuật 5mm, dài 450mm (thay dụng cụ dài 330mm thông thường) vào dễ dàng không cần sử dụng thêm trocar - Sau chọc kim vào thành bụng, luồn khâu cố ñịnh kim vào phễu túi mật cho ta phẫu trường rõ ràng thao tác giống mổ lỗ trocar theo phương pháp thơng thường Xử lý động mạch túi mật Vì chúng tơi khơng có dụng cụ kẹp clip 5mm nên phải xử lý ñộng mạch túi mật cách ñốt dao điện Tuy nhiên chúng tơi chưa gặp trường hợp chảy máu sau mổ Thời gian mổ Thời gian mổ trung bình chúng tơi 56 phút, so với tác giả khác khơng có khác biệt lớn Trong nghiên cứu ña trung tâm Paul G Curcillo báo cáo thời gian mổ trung bình 71 phút / 297 trường hợp Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 136 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Nghiên cứu Y học Thời gian nằm viện Ngoại trừ trường hợp có tai biến, tất bệnh nhân chúng tơi xuất viện vòng 48 Tai biến Chúng tơi có trường hợp hoại tử ống gan chung ñốt ñiện, phải mổ lại vào ngày thứ Điều cho thấy phần hạn chế trang thiết bị, thiếu kẹp clip 5mm nên phải ñốt ñộng mạch túi mật Hy vọng tương lai ñã trang bị kẹp clip 5mm tránh ñược tai biến Sẹo mổ Trong nghiên cứu chúng tôi, tất bệnh nhân hài lòng vết mổ Tuy nhiên, có bệnh nhân hồn tồn khơng thấy sẹo sẹo nhỏ khó nhận thấy vùng rốn, cần phải dặn dò bệnh nhân thật kỹ trước xuất viện để tránh chẩn đốn nhầm lẫn sau Hình 3: Sẹo mổ sau hai ngày KẾT LUẬN Qua 58 trường hợp cắt túi mật với lỗ trocar rốn sử dụng KNSPT với phương pháp khâu treo túi mật vào kim chọc xuyên qua thành bụng, chúng tơi có số nhận xét sau: - Kỹ thuật mổ khơng q phức tạp, đòi hỏi kiên nhẫn kỹ mổ nội soi - Là phương pháp an toàn, hiệu mổ cắt túi mật sỏi túi mật - Ưu ñiểm: đau, chi phí thấp, thẩm mỹ, khơng sợ tổn thương máu thành bụng, hài lòng bệnh nhân cao Tuy nhiên sử sụng phương pháp cần lưu ý: - Thao tác qua KNSPT khó mổ nội soi thơng thường, đòi hỏi phối hợp tốt PTV người phụ - Dụng cụ song song với kính nội soi -> che khuất tầm nhìn - Đòi hỏi phải có dụng cụ mổ nội soi dài 450mm thay 330mm thơng thường - Xử lý tai biến mổ (nếu có) khó khăn TÀI LIỆU THAM KHẢO 10 Bisgaard T et al (2001), “Microlaparoscopic vs conventional laparoscopic cholecystectomy”, Sung Endosc, vol 16 pp 458-464 Curcillo PG, King SA, Podolsky ER, Rottman SJ (2009) Single port access (SPA™): minimal access surgery through a single incision Surg Technol Int 18:19–25 Kagaya T (2001), “Laparoscopic cholecystectomy via two ports, using the “Twin-port”system”, J Hepatobiliary Pancreat Surg, vol 8, pp.76-80 Merchant AM, Cook MW, White BC, Davis SS, Sweeney JF, Lin E (2009) Transumbilical Gelport access technique for performing single incision laparoscopic surgery (SILS) J Gastrointest Surg 13:159–162 Nagle AP, Soper NJ, Hines JR (2007) Cholecystectomy (open and laparoscopic), Maingot’s abdominal operations, Mc Graw Hill, ed 11st, pp.847-863 Nguyễn Tấn Cường (2003) Điều trị sỏi mật phẫu thuật cắt túi mật qua nội soi ổ bụng, Luận án phó tiến sĩ y dược, Đại học Y Dược TPHCM Podolsky ER, Rottman SJ, Poblete H, King SA, Curcillo PG (2009) Single port access (SPATM) cholecystectomy: a completely transumbilical approach J Laparoendosc Adv Surg Tech 19:219–222 Rao PP, Bhagwat SM, Rane A, Rao PP (2008) The feasibility of single port laparoscopic cholecystectomy: a pilot study of 20 cases HPB (Oxford) 10:336–340 Tacchino R, Greco F, Matera D (2009) Single-incision laparoscopic cholecystectomy: surgery without a visible scar Surg Endosc 23:896–899 Trần Cơng Duy Long, Trần Văn Phơi, Nguyễn Hồng Bắc (2006), “So sánh ưu nhược điểm dụng cụ nhỏ dụng cụ thường cắt túi mật nội soi”, Y học TPHCM, tập 4, tr.63-67 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 137 ... tài cắt túi mật nội soi qua trocar nhằm ñánh giá khả năng, tính an tồn hiệu phẫu thuật, qua ñó: Xác ñịnh ưu ñiểm hạn chế cắt túi mật nội soi ổ bụng với trocar Thiết lập ñịnh phẫu thuật cắt túi mật. .. cổ túi mật nơ Roeder Đốt cắt ĐM túi mật Cắt giường TM móc đốt Lấy túi mật qua lỗ trocar rốn Gởi GPBL, khâu lỗ trocar KẾT QUẢ Từ tháng 10/2008 ñến tháng 12/2009 bệnh viện Chợ Rẫy, thực cắt túi mật. .. cắt túi mật nội soi ổ bụng với trocar Phương pháp nghiên cứu Tiền cứu Tiêu chuẩn chọn bệnh Sỏi túi mật có triệu chứng Viêm túi mật mạn Polyp túi mật Khơng có chống định phẫu thuật nội soi Kỹ thuật