Nhiều trường hợp ung thư đại trực tràng được chẩn đoán muộn do nhiều nguyên nhân khác nhau. Vì vậy, đề tài thực hiện nghiên cứu này nhằm khảo sát các yếu tố ảnh hưởng đến chần đoán muộn ung thư đại trực tràng. Mời các bạn cùng tham khảo bài viết để nắm rõ nội dung chi tiết của đề tài nghiên cứu này.
SO SÁNH GIÁ TRỊ CỦA THỬ NGHIỆM HƠI THỞ 13C, THỬ NGHIỆM UREASE VÀ HUYẾT THANH TRONG CHẨN ĐOÁN NHIỄM HELICOBACTER PYLORI Trần Thiện Trung*, Quách Trọng Đức**, Lý Kim Hương*** TÓM TẮT 13 Mục tiêu: Đánh giá giá trị phương pháp chẩn đoán nhiễm H pylori thử nghiệm thở C, thử nghiệm Urease nhanh huyết chẩn đoán Phương pháp: Nghiên cứu cắt ngang 165 bệnh nhân (95 trước điều trị 70 sau tiệt trừ H pylori) Chẩn đoán nhiễm H pylori phương pháp: thử nghiệm thở 13C (Otsuka Pharmaceutical, Tokushima, Japan), thử nghiệm urease nhanh sản xuất chỗ huyết chẩn đốn Instant-View® (Alfa Scientific Designs Inc., USA) Ngưỡng chẩn đốn dương tính thử nghiệm thở 2,5δ/ 1000 Kết thử nghiệm urease nhanh đọc vòng Quản lý số liệu phân tích kết phần mềm SPSS (phiên 15.0, SPSS Inc, Chicago, Ill) Sử dụng số Kappa để đánh giá kết độ tương hợp phương pháp chẩn đoán Khoảng tin cậy trị số kappa mức 95% Kết quả: Kết chẩn đoán thử nghiệm thở 13C thử nghiệm urease trước điều trị tiệt trừ H pylori là: 88,2% (75/85) với κ = 0,58 ± 0,12; sau điều trị tiệt trừ 92,2% (59/64) với κ = 0,79 ± 0,09 Mức độ phù hợp kết chẩn đoán thử nghiệm thở 13C, thử nghiệm urease so với huyết chẩn đoán trước điều trị tiệt trừ 50,6% (42/83) với κ = 0,09 ± 0,06; 52,8% (47/89) với κ = 0,12 ± 0,07 Kết luận: Thử nghiệm thở 13C thử nghiệm urease cho kết xác khoảng 90% trường hợp Nên sử dụng đồng thời phương pháp trường hợp nghi ngờ có khơng nhiễm H pylori Chẩn đốn huyết có tỉ lệ âm giả cao không phù hợp với chiến lược “thử nghiệm điều trị” Việt Nam ABSTRACT THE AGREEMENT AMONG 13C- UREA BREATH TEST, A LOCAL RAPID UREASE TEST AND A SEROLOGICAL TEST IN H PYLORI DIAGNOSIS Tran Thien Trung, Quach Trong Duc, Lý Kim Hương * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 13 - Supplement of No - 2009: 18 – 23 Aim: To assess the agreement among 13C - breath test (UBT), a local rapid urease test (LRUT) and a serological test in H pylori diagnosis Methods: A cross-sectional study was conducted in 165 patients (95 without history of H pylori infection and 70 after eradication) H pylori status was determined by 13C - breath test (Otsuka Pharmaceutical, Tokushima, Japan) and LRUT made at the University of Medicine and Pharmacy at HCMC in all patients In addition, a serological test was also performed in patients who had never been eradicated H pylori The positive cut-off point of 13C breath test was 2.5δ/1000 Results of LRUT were read within hours Data were restored and analyzed by SPSS software (version 15.0, SPSS Inc, Chicago, Ill) The agreements among the three tests were assessed by using kappa (κ) value The confident internal of κ was set at 95% * Bộ môn Ngoại – Đại học Y Dược TPHCM ** Bộ môn Nội – Đại học Y Dược TPHCM *** Bệnh viện Chợ Rẫy TPHCM Chuyên Đề Nội Khoa Results: The agreement between UBT and LRUT when applied before and after eradication were 88.2% (75/85) with κ = 0.58 ± 0.12 (when applied before eradication) and 92.2% (59/64) with κ = 0.79 ± 0,09 (after eradication) The agreement between UBT and LRUT with serological test when applied before eradication were 50.6% (42/83) with κ = 0.09 ± 0.06, and 52.8% (47/89) with κ = 0.12 ± 0.07 respectively Conclusions: The agreement of 13C - breath test and LRUT was about 90% In patients with severe and complicated peptic ulcer disease, we should perform both of these tests to clarify about the H pylori status The serological test used in this study showed an unacceptable false negative result and was not suitable to use in “test and treat” strategy Không sử dụng thuốc ức chế tiết acid ĐẶT VẤNĐỀ qua chế thể dịch tuần Tần suất nhiễm H pylori cao từ 61% viêm dày đến 96% loét dày - tá tràng có biến chứng thủng(12,17) Chẩn đốn nhiễm H pylori kiểm tra hiệu tiệt trừ vấn đề mà bác sĩ chuyên khoa tiêu hóa quan tâm thực tế lâm sàng Ở nước ta từ nhiều năm qua, phương pháp chẩn đoán H pylori dùng nhiều thử nghiệm urease nhanh huyết chẩn đoán Thử nghiệm thở lần áp dụng Việt Nam vào năm 2005 chưa phổ biến rộng rãi Cho đến nay, nghiên cứu nước so sánh giá trị phương pháp chẩn đoán nhiễm H pylori ứng dụng người Việt Nam Đây điểm cần nghiên cứu nhằm giúp chọn lựa phương pháp thích hợp chẩn đốn nhiễm H pylori Nghiên cứu tiến hành nhằm đánh giá mức độ xác thử nghiệm Urease nhanh, thở 13C huyết chẩn đoán trước sau điều trị tiệt trừ H pylori PHƯƠNGPHÁP – ĐỐI TƯỢNGNGHIÊNCỨU Nghiên cứu cắt ngang thực từ tháng 03/2008 – 08 / 2008 Đối tượng nghiên cứu Là bệnh nhân đến khám Khoa khám bệnh, bệnh viện ĐHYD TP HCM đáp ứng tiêu chuẩn sau: Tiêu chuẩn nhận bệnh Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu Không sử dụng thuốc kháng sinh, bismuth, sucrafate tuần Chuyên Đề Nội Khoa Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhân trẻ em phụ nữ có thai Tiền sử mổ cắt 2/3 dày Cách tiến hành nghiên cứu Bệnh nhân cần nhịn đói qua đêm (ít giờ) Làm thử nghiệm thở trước tiến hành nội soi tiêu hóa Trong trường hợp bệnh nhân chưa lần chẩn đoán tiệt trừ H pylori làm thêm huyết chẩn đoán Thử nghiệm thở 13C nghiên cứu gồm viên thuốc 13C-urea (Otsuka Pharmaceutical, Tokushima, Japan) máy đo 13C quang phổ kế hồng ngoại UBiT-200 (Otsuka Electronics, Kyoto, Japan) Bệnh nhân nín thở 5-10 giây thổi vào bong bóng thứ Sau bệnh nhân uống viên thuốc chứa 100mg 13C với 100ml nước nằm nghiêng trái phút sau ngồi yên 15 phút Sau 20 phút uống viên thuốc chứa 13C, bệnh nhân thổi vào bong bóng thứ Hai bong bóng sau bệnh nhân thổi đưa qua máy đếm Nguyên lý phương pháp thở trình bày theo hình Trị số ngưỡng (cut-off) để đánh giá thử nghiệm dương tính 2,5δ/1000 Phương pháp cho độ nhạy chẩn đoán 98,2% độ chuyên biệt 83-87%(2,8) Sau làm thử nghiệm thở, bệnh nhân nội soi tiêu hóa Mẫu mơ sinh thiết dùng để làm thử nghiệm urease nhanh lấy vùng hang vị phía bờ cong lớn cách mơn vị khoảng cm Kít thử urease nhanh dùng nghiên cứu môn miễn dịch – sinh lý bệnh thuộc Đại Học Y Dược TP HCM sản xuất loại làm thạch agar Kết dương tính ghi nhận vòng màu vàng kít thử chuyển sang màu hồng cánh sen Kít thử chứng minh có giá trị tương đương với PyloriTek® có độ tương hợp tốt κ = 0,917; đọc kết thời điểm có độ tương hợp với thử nghiệm thở 14C (PY test) 97% trường hợp(4,5) Hình 1: Nguyên lý thử nghiệm thở 13C Bệnh nhân chưa lần điều trị tiệt trừ H pylori lấy máu để làm thử nghiệm huyết chẩn đốn Kít sử dụng Instant-View® (Alfa Scientific Designs Inc., USA) Đây kít thử định tính hệ dựa kháng nguyên kép có độ nhạy độ đặc hiệu tương ứng 95,1% 92,8% theo thơng tin nhà sản xuất Phân tích xử lý thống kê phần mềm SPSS (phiên 15.0, SPSS Inc, Chicago, Ill) Sử dụng số Kappa để đánh giá độ tương hợp kết thử nghiệm Urease nhanh sản xuất chỗ, thử nghiệm thở 13C huyết chẩn đoán Mức độ thống kết thử nghiệm xem κ ≤ 0,02, trung bình 0,04 < κ ≤ 0,06, 0,06 ≤ κ ≤ 0,08 tốt κ >0,8(10) 95 trường hợp kiểm tra trước điều trị H pylori (34 nam 61 nữ); tuổi trung bình 40 ± 11 70 trường hợp kiểm tra hiệu sau điều trị tiệt trừ H pylori (25 nam 45 nữ); tuổi trung bình 41 ± 11 Đặc điểm nội soi dày – tá tràng trình bày bảng Bảng 1: Đặc điểm nội soi Bệnh nhân Nhóm trước điều trị tiệt trừ H pylori KẾT QUẢ Có 165 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn tham gia nghiên cứu, đó: Chuyên Đề Nội Khoa Nhóm sau điều trị tiệt trừ H pylori Thương tổn qua nội soi Viêm dày Loét dày Loét tá tràng Viêm trào ngược DDTQ Tổng cộng Viêm dày Loét dày Viêm trào ngược DDTQ Bình thường Tổng cộng n % 77 81,1 6,3 3,1 9,5 95 65 100 92,9 1,4 4,3 70 1,4 100 Nhận xét: đa số bệnh nhân nghiên cứu có chẩn đoán nội soi viêm dày Mức độ thống kết chẩn đoán thử nghiệm thở 13C thử nghiệm urease nhanh mẫu mô sinh thiết nhóm bệnh nhân trước điều trị tiệt trừ trình bày theo bảng 2: Bảng 2: So sánh kết thử nghiệm thở 13C urease nhanh nhóm bệnh nhân trước điều trị tiệt trừ 13 Thử nghiệm Urease Dương Âm Thử nghiệm thở C Dương Âm 66 2* * trường hợp có kết Urease dương thời điểm phút Giá trị kappa κ = 0,58 ± 0,12 Nhận xét: Kết thử nghiệm thở C thử nghiệm urease trước điều trị phù hợp 88,2% (75/85 trường hợp) Sự tương hợp kết phương pháp chẩn đốn mức độ trung bình 13 Mức độ thống kết chẩn đoán thử nghiệm thở 13C huyết chẩn đoán nhóm bệnh nhân trước điều trị tiệt trừ trình bày theo bảng 3: Bảng 3: So sánh kết thử nghiệm thở 13C huyết chẩn đốn nhóm bệnh nhân trước điều trị tiệt trừ 13 Huyết chẩn Dương đoán Âm Thử nghiệm thở C Dương Âm 34 38 Giá trị kappa κ = 0,09 ± 0,06 Nhận xét: Kết thử nghiệm thở C huyết chẩn đoán trước điều trị phù hợp 50,6% (42/83 trường hợp) Sự tương hợp kết phương pháp chẩn đoán mức độ 13 Mức độ thống kết chẩn đoán thử nghiệm urease nhanh huyết chẩn đốn nhóm bệnh nhân trước điều trị tiệt trừ trình bày theo bảng 4: Chuyên Đề Nội Khoa Bảng 4: So sánh kết thử nghiệm urease nhanh huyết chẩn đoán nhóm bệnh nhân trước điều trị tiệt trừ Huyết chẩn đoán Dương Âm Thử nghiệm urease nhanh Dương Âm 34 37* 13 * 37 trường hợp có kết Urease dương thời điểm phút Giá trị kappa κ = 0,12 ± 0,07 Nhận xét: Kết thử nghiệm urease nhanh huyết chẩn đoán trước điều trị phù hợp 52,8% (47/89 trường hợp) Sự tương hợp kết phương pháp chẩn đoán mức độ Mức độ thống kết chẩn đoán thử nghiệm thở 13C thử nghiệm urease nhóm bệnh nhân kiểm sau điều trị tiệt trừ trình bày theo bảng 5: Bảng 5: So sánh kết thử nghiệm thở 13C thử nghiệm urease nhanh nhóm bệnh nhân sau điều trị tiệt trừ 13 Thử nghiệm Urease Dương Âm Thử nghiệm thở C Dương Âm 13 2* 46 * trường hợp có kết Urease dương thời điểm phút Giá trị kappa κ = 0,79 ± 0,09 Nhận xét: Kết thử nghiệm thở C thử nghiệm urease nhanh sau điều trị phù hợp 92,2% (59/64 trường hợp) Sự tương hợp kết phương pháp chẩn đoán mức độ tốt 13 BÀNLUẬN Cho đến chưa có thử nghiệm đơn độc xem đáng tin cậy hoàn toàn để xác định chắn tình trạng nhiễm H pylori(4) Nuôi cấy coi tiêu chuẩn vàng để chẩn đốn bệnh nhiễm khuẩn, ni cấy H pylori có độ nhạy thấp dễ bị ngoại nhiễm gây dương giả(6) Vì nhiều nghiên cứu giới phối hợp thử nghiệm chẩn đốn kiểm chứng giá trị cộng đồng chẩn đốn nhiễm H pylori(4) Trong nghiên cứu chúng tơi, hai ba thử nghiệm sử dụng (thử nghiệm thở 13C Instant-View®) chưa nghiên cứu nước, nên chọn lựa phương pháp so sánh mức độ tương hợp kết thử nghiệm chẩn đoán với dựa trị số kappa (κ) không lập tiêu chuẩn vàng Ở nhóm bệnh nhân chưa tiệt trừ H pylori, chúng tơi sử dụng phương pháp chẩn đoán để so sánh Ở nhóm bệnh nhân cần kiểm tra hiệu sau điều trị tiệt trừ H pylori làm thử nghiệm urease nhanh thở 13C Thử nghiệm huyết chẩn đốn trường hợp khơng xác kháng thể kháng H pylori tổn lâu máu dù điều trị tiệt trừ thành cơng(16) Ở nhóm bệnh nhân trước điều trị tiệt trừ, so sánh kết thử nghiệm urease thở 13C cho thấy độ tương hợp kết đạt 88,2% trường hợp (bảng 2) Có trường hợp thử nghiệm Urease dương tính thời điểm phút thử nghiệm thở âm tính Theo nghiên cứu khác chúng tơi dựa kít thử kít thử urease chuẩn khác, độ chuyên biệt thời điểm 60 phút đạt 100% khơng có dương giả(13,5) Như vậy, trường hợp thực có nhiễm H pylori mà thử nghiệm thở 13C bỏ sót Theo y văn, khả âm giả thử nghiệm thở xảy việc lấy mẫu thở sau uống 13C sớm muộn so với thời điểm 20 phút khuyến cáo(5) Cũng bảng 2, có trường hợp thử nghiệm thở 13C dương tính thử nghiệm urease âm tính Khả thử nghiệm thở 13C dương giả trường hợp thấp (1) điều thường xảy trường hợp viêm dày mạn teo mức độ nặng, vốn gặp người Việt Nam(5,7), (2) nghiên cứu trước cho thấy rút ngắn thời gian đọc xuống hạn chế dương giả đồng thời làm giảm độ nhạy thử nghiệm urease(13,14) Các nghiên cứu nước trước cho thấy độ nhạy thử nghiệm urease tăng thêm 13% sử dụng thêm mẫu sinh thiết thứ Chuyên Đề Nội Khoa vùng thân vị(15), chí lên đến 36% sử dụng mẫu mơ sinh thiết vùng 1/3 thân vị phía bờ cong lớn(11) Mặc dù vậy, điểm cần lưu ý thêm phân tích kết ngưỡng dương tính thử nghiệm 13C theo khuyến cáo nhà sản xuất 2,5δ/1000 nghiên cứu người Nhật(9) Chen cộng sự(2) đề xuất giá trị ngưỡng 3,5δ /1000 với độ nhạy thử nghiệm 98,2% độ đặc hiệu 96,8% Mauro cộng sự(8) nghiên cứu Canada đề xuất giá trị ngưỡng 3δ/1000 với độ nhạy 100% độ đặc hiệu đến 98,5% Như cần có nghiên cứu để xác định giá trị ngưỡng thử nghiệm người Việt Nam Sau điều trị tiệt trừ H pylori, so sánh kết thử nghiệm urease thử nghiệm thở 13C sau điều trị tiệt trừ (bảng 5) cho kết tương tự nhận định nêu trên: độ tương hợp kết hai thử nghiệm đạt 92,2% Cũng tương tự trường hợp dương tính với thử nghiệm thở 13C urease sau phút có nhiều khả dương thật.Từ nhận định cho thực hành điều trị, việc kiểm tra hiệu tiệt trừ H pylori dựa thử nghiệm urease khơng có thử nghiệm thở 13C Tuy nhiên nghi ngờ nhiễm H pylori cần phối hợp hai thử nghiệm thở 13C urease Bảng cho thấy thử nghiệm huyết chẩn đốn có độ thống kết so với thử nghiệm thở 13C thử nghiệm urease với κ < 0,02 Kết tương hợp đạt khoảng 50%, 45,8% (38/83) trường hợp thử nghiệm thở dương 41,5% (37/89) trường hợp thử nghiệm urease dương vòng phút mà huyết chẩn đốn âm tính Điều chứng tỏ theo tài liệu hãng sản xuất kít thử có độ nhạy độ đặc hiệu 90% ứng dụng thực tế lâm sàng cho thấy mức độ âm giả thử nghiệm cao Trên giới nay, hướng dẫn lâm sàng khuyến cáo cách tiếp cận “thử nghiệm điều trị” (test and treat) cho trường hợp bệnh nhân bị rối loạn tiêu hóa khơng có triệu chứng báo động(3,1) Các phương pháp chẩn đoán H pylori đề nghị sử dụng thử nghiệm không xâm hại thử nghiệm thở huyết chẩn đoán Do thử nghiệm thở chưa phổ biến rộng rãi nên nhiều bệnh nhân định làm huyết chẩn đốn Qua nghiên cứu này, cần có thêm nghiên cứu khác nhằm xác định kít thử có độ nhạy độ đặc hiệu cao để áp dụng lâm sàng KẾT LUẬN Chẩn đoán nhiễm H pylori thử nghiệm urease nhanh thở 13C cho kết xác 88% trường hợp trước điều trị 92% sau điều trị tiệt trừ Huyết chẩn đốn cho kết âm giả cao khơng phù hợp chẩn đoán điều trị H pylori theo hướng dẫn lâm sàng Để chẩn đoán nhiễm H pylori, sử dụng hai thử nghiệm urease qua nội soi dày – tá tràng, thử nghiệm thở 13C Trường hợp nghi ngờ chẩn đốn trước điều trị cần kiểm tra xác kết tiệt trừ H pylori, phối hợp đồng thời hai phương pháp thử nghiệm urease thở 13C Qua nghiên cứu này, cần có thêm nghiên cứu khác để xác định giá trị ngưỡng phù hợp thử nghiệm thở 13C người Việt Nam TÀI LIỆU THAM KHẢO ASGE, Guideline: The role of endoscopy in dyspepsia (2007), 26(6):1071-1075 Chen TS et al (2003) Simplified 13C-Urea Breath Test With a New Infrared Spectrometer for Diagnosis of Helicobacter pylori Infection, J Gastroenterol Hepatol, 18(11):1237-1243 Ford AC, Moayyedi P (2008) Current Guidelines for Dyspepsia Management, Dig Dis, 26:225-230 Krogfelt et al (2005) Disgnosis of Helicobacter pylori Infection, 10, suppl.1:5-11 Laine L et al (1996) Prospective comparison of commercially available rapid urease tests for the diagnosis of Helicobacter pylori, 44(5):523-6 Logan RPH, Walker MM (2001) ABC of the upper gastrointestinal tract: Epidemiology and diagnosis of Helicobacter pylori infection, BMJ, 323:920-922 Matsuhisa TM et al (2003) Helicobacter pylori infection, mucosal atrophy and intestinal metaplasia in asian Chuyên Đề Nội Khoa 10 11 12 13 14 15 16 17 populations: a comparative study in Age-, Gender- and Endoscopic diagnosis-matched subjects, Helicobacter; 8(1): 29-35 Mauro M et al (2006) 13C urea breath test for (Helicobacter pylori): determination of the optimal cut-off point in a Canadian community population, Can J Gastroenterol, 20(12):770-4 Ohara et al (1998) Studies of 13C-urea breath test for diagnosis of Helicobacter pylori infection in Japan, J Gastroenterol, 33(1):6-13 Petrie A, Caroline S (2000) Assessing agreement in: Medical statistics at a glance, 2nd edition, Blackwell publishing:93-95 Quach DT (2006) Optimal Gastric Biopsy Site for Helicobacter pylori diagnosis by using Rapid Urease Test, Helicobacter, 11 (Suppl 2):38 (Abstract) Quách Trọng Đức (2003) Khảo sát đặc điểm viêm dày mạn theo phân loại Sydney mối liên quan đặc điểm với Helicobacter pylori, Y Học TP Hồ Chí Minh; (1):118 -122 Quach Trong Duc (2006) Evaluation of a local rapid urease test for Helicobacter pylori diagnosis in comparison with PyloriTek, J Gastroenterol Hepatol, 21:A390 Quách Trọng Đức, Trần Kiều Miên (2007) So sánh giá trị chẩn đốn tình trạng H pylori sau điều trị tiệt trừ xét nghiệm thở 14Cvà urease nhanh sản xuất chỗ, Tạp chí Khoa Học Tiêu Hóa Việt Nam, 2(8): 462 Trần Ngọc Lưu Phương (2004) Nâng cao giá trị thử nghiệm Urease chẩn đoán nhiễm H pylori bệnh nhân loét dày tá tràng sinh thiết mẫu mô, Y học TP Hồ Chí Minh, 8(3):157-160 Trần Thiện Trung (2008) Bệnh dày – tá tràng nhiễm Helicobacter pylori, Nhà xuất y học:13-34 Tran Thien Trung, Quandalle P (2002) Treatment of perforated gastroduodenal ulcer by simple suture followed by Helicobacter pylori eradication, Ann Chir; 127(1):32-4 Chuyên Đề Nội Khoa Chuyên Đề Nội Khoa ... pháp chẩn đoán H pylori dùng nhiều thử nghiệm urease nhanh huyết chẩn đoán Thử nghiệm thở lần áp dụng Việt Nam vào năm 2005 chưa phổ biến rộng rãi Cho đến nay, nghiên cứu nước so sánh giá trị. .. phương pháp chẩn đoán H pylori đề nghị sử dụng thử nghiệm không xâm hại thử nghiệm thở huyết chẩn đoán Do thử nghiệm thở chưa phổ biến rộng rãi nên nhiều bệnh nhân định làm huyết chẩn đoán Qua nghiên... Tuy nhiên nghi ngờ nhiễm H pylori cần phối hợp hai thử nghiệm thở 13C urease Bảng cho thấy thử nghiệm huyết chẩn đốn có độ thống kết so với thử nghiệm thở 13C thử nghiệm urease với κ < 0,02 Kết