Kháng sinh trong điều trị nhiễm trùng vùng hàm mặt - BS Huỳnh Văn Dương

Tài liệu Kháng sinh trong điều trị nhiễm trùng vùng hàm mặt do BS Huỳnh Văn Dương biên soạn với mục tiêu là: Nêu được cơ chế tác động, sự kháng thuốc và một số tác dụng phụ của khác sinh, nêu được nguyên tắc điều trị nhiễm trùng vùng hàm mặt và những điểm giúp quyết định cho bệnh nhân nhập viện.

KHÁ NG SINH TRONG ĐIỀ U TRỊ NHIỄ M

BS Huỳnh Văn Dương

Mục tiêu:

1 Nêu được cơ chế tác động, sự kháng thuốc và một số tác dụng phụ của kháng sinh

2 Nêu được nguyên tắc điều trị nhiễm trùng vùng hàm mặt, & những điểm giúp quyết định cho bệnh nhân nhập viện

3 Bàn luận được cách chọn & cho kháng sinh thích hợp, nguyên nhân điều trị nhiễm trùng vùng hàm mặt thất bại

4 Nêu nguyên tắc kết hợp kháng sinh & kháng sinh dự phòng

A ĐỊNH NGHĨA KHANG SINH ĐỊNH NGHĨA KHÁ Ù NG SINH

Kháng sinh là những hợp chất có nguồn gốc sinh học, tổng hợp hay bán tổng hợp, có tác dụng đặc hiệu ở một giai đoạn phát triển nào đó của vi sinh vật (nấm hay vi khuẩn)

B LƯỢ LƯƠC SƯ CUA KHANG SINH Ï C SỬ Û CỦ Û A KHÁ Ù NG SINH

Người cổ đã biết dùng nhiều chất để điều trị những bệnh có nguồn gốc viêm nhiễm Khoảng 3500 năm (Tr.c.n), các Bs người Sumerian đã cho bệnh nhân ăn cháo da rắn & mai rùa để chữa bệnh Người Babylone đã dùng mật ếch cùng sữa tươi để nhỏ mắt Người Hy lạp & người Trung Quốc cũng đã dùng nhiều loại cây cỏ để chữa bệnh

Khoảng 1495, người châu Aâu đã biết dùng thuỷ ngân để chữa bệnh giang mai Cùng thời gian trên, thổ dân Mỹ đã biết nhai võ cây cinchona để trị bệnh sốt rét Đến khoảng năm 1630, người châu Aâu đã chiết xuất được quinine từ võ cây này

Việc tìm ra kháng sinh bắt đầu vào khoảng cuối thế kỷ 19, cùng với sự phát triễn của những học thuyết về nguyên nhân gây bệnh, mà người ta nghĩ rằng bệnh tật có liên quan đến những vi sinh vật Từ đó các nhà khoa học bắt đầu tìm kiếm giải pháp hiệu quả để diệt trừ nguyên nhân gây bệnh Nhưng đương thời, các nhà khoa học gặp nhiều khó khăn vì chưa tìm được chất có khả năng diệt khuẩn nhưng lại vô hại cho cơ thể người

Những nghi vấn đầu tiên về các vi khuẩn vô hại có khả năng diệt các vk gây bệnh hay không Louis Pasteur (1877), Emmerich (1887) đã phát hiện khả năng dự phòng được một số bệnh khi tiêm vào cơ thể những vk đặc hiệu gây bệnh đã mất hiệu lực

Freudenreich (1888) đã nhận thấy chất chiết xuất từ vk Bacillus pyocyaneus có khả năng diệt nhiều loại vk Tuy nhiên, chất này có độc tính cao và không thể sử dụng trên lâm sàng Ernest Duchesne, một sv người Pháp, vào năm 1896, đã tìm ra tính chất kháng khuẩn của nấm penicillium, nhưng đã thất bại khi cố tìm hợp chất có liên hệ đến tính kháng khuẩn này

Alexander Fleming, đầu thập niên 1920, đã nhận thấy khả năng kháng khuẩn của một số chất tiết của cơ thể như nước mắt, nước bọt… có khả năng ly giải vk Đến năm 1928, ông đã tìm ra penicilline, một chất được chiết xuất từ nấm penicillium có khả năng kháng khuẩn, đặc biệt hữu hiệu đối với

những bệnh nhiễm trùng da Nhưng ông đã bế tắc vì không thể tinh lọc được

penicilline đủ để điều trị cho một bệnh nhân Howard Florey, Ernst Chain &

Norman Heatley (1939), nhà khoa học người Anh, đã cố gắng tiến hành chiết

xuất penicilline một cách đại trà, nhưng không thành vì đệ nhị thế chiến nổ

ra Đến đầu thập niên 1940, tại Mỹ, dự án chiết xuất penicilline đại trà được

thực hiện tại bệnh viện đa khoa Massachusetts Đến 1946, penicilline được sử

dụng phổ biến trên lâm sàng

Cùng với việc tìm ra Penicilline, nhiều kháng sinh khác cũng được phát

hiện & tổng hợp như: Sulfonamides (1932) tại Đức, Streptomycin (1943) tại

Mỹ, Cephalosporine (1945) tại Ý, Chloramphenicol (1947) tại Mỹ, Neomycin

(1949) tại Mỹ, Oxytetracylline (1950) tại Mỹ, Kanamycin (1957) tại Nhật…

Song song đó, các bệnh lý viêm nhiễm vùng hàm mặt đã & đang được kiểm soát tốt nhờ kháng sinh

C CƠ CHE TAC ĐONG CUA KHANG SINH CƠ CHẾ Á TÁ Ù C ĐỘ Ä NG CỦ Û A KHÁ Ù NG SINH

a Ưc che sư tong hơp peptidoglycan cua thanh vi khuan Ứ Ù c chế á sự ï tổ å ng hợ ï p peptidoglycan củ û a thà ø nh vi khuẩ å n

Vi khuẩn có cấu tạo không giống như những tế bào của các động vật

khác, nó có một vách dầy, cứng bao quanh, nhằm bảo vệ vi khuẩn chôùng lại

các tác nhân bất lợi bên ngoài, đặc biệt là áp lực thẩm thấu Trong đó thành

phần quan trọng là lớp Peptidoglycan Lớp này được cấu tạo từ các phân tử

protein và các glycoside, nối kết lại với nhau Vi khuẩn Gram+ có vách tế bào

dầy, trong khi vi khuần Gram- có vách tế bào mõng hơn

Thuốc kháng sinh phá huỷ hay tác động lên quá trình thành lập vách tế bào, tạo nên vách tế bào bất thường Ơû vi khuẩn Gram+, dưới áp lực thẩm thấu biến thành dạng không vách (proto-plast) Vi khuẩn Gram- biến thành dạng vách tế bào không hoàn chỉnh Từ đó, dưới áp lực thẩm thấu, vi khuẩn bị vỡ hay

ly giải

Vách tế bào Gr-

Một số kháng sinh có cơ chế tác động lên vi khuẩn theo kiểu này như penicilline, vancomycine, bacitracine…

Vách tế bào Gr+

b Tác động lên màng bào tương

Tất cả các tế bào vi khuẩn đều được bao bọc bởi một màng sinh học bán thấm, màng này ngoài chức năng bảo vệ, mà còn có chức năng điều hoà, vận chuyển thụ động hay chủ động các ion, các phân tử hay các thành phần khác rất cần thiết cho sự tồn tại và sinh sản của vk, nấm

Khi ks tác động lên sự toàn vẹn của màng sinh học này, các chức năng đều hoà bị rối loạn, các ions, phân tử có thể ra vào một cách bất thường, tế bào vk tự tiêu hay chết

Thường cơ chế này gặp ở các loại thuốc kháng nấm

c Ứùc chế tổng hợp protein

Một số ks khi vào bào tương của tế bào vk sẽ làm rối loạn các hoạt động tổng hợp protein Cơ chế tác động cụ thể tuỳ nhóm ks, như Aminoglycosides, Tetracyclines tác động lên ribosomes 30s, trong khi Chloramphenicol, Macrolides, Lincomycin tác động lên ribosomes 50s Khi đã vào đến bào tương, quá trình tạo protein bình thường bị phá huỷ, những protein bất thường liên tục được tạo ra và cuối cùng vk chết Kháng sinh muốn có tác động này thì phải xuyên qua được màng tế bào, xâm nhập sâu vào trong các thành phần tế bào

d Ức chế sự tổng hợp acide Nucleic

Acid Nucleic là thành phần chứa thông tin di truyền, qui định các tính trạng cần thiết cho sự tồn tại của các vsv Khi sinh sản, hệ gene trong AND sẽ được nhân đôi sau khi các acid nucleic mới được tổng hợp Như vậy, khi acid Nucleic không được tổng hợp tốt, quá trình sinh sản của các vsv bị đình truệ Các

vk sẽ bị tiêu diệt bởi các hiện tượng khác như thực bào, hay bị cạnh tranh bởi các vk khác… Các kháng sinh có cơ chế tác động lên quá trình ức chế tổng hợp acid nucleic của vk còn có thể được gọi là thuốc trụ sinh vì nó không trực tiếp tiêu diệt vk mà chỉ ức chế sự sinh sản của vk

D SỰ SƯ KHANG THUOC Ï KHÁ Ù NG THUỐ Á C

Vào đầu năm 1945, Fleming là người đầu tiên cảnh báo khả năng xuất hiện những chủng vk có khả năng kháng thuốc do dùng kháng sinh quá phổ biến Theo thời gian, nhiều loại kháng sinh đã bị vk đề kháng Nhiều nghiên cứu về cơ chế đề kháng thuốc được thực hiện, và một số cơ chế được nêu như sau:

1 Sự đề kháng tự nhiên

Một số loài vi khuẩn có khả năng tự đề kháng với một hay nhiều nhóm ks khác nhau một cách tự nhiên Điều này được giải thích là do các vk có mang những đoạn gene qui định việc tạo ra những đặc tính làm ngăn cản sự xâm nhập của ks vào tế bào vk, hay vô hiệu hoá sự tác động của ks lên các quá trình chuyển hoá của vk Ví dụ như các loại vk Escherichia & Pseudomonas aeuruginosa có khả năng đề kháng tự nhiên với Penicilline G do các ks này không tự xâm nhập được vào thành vi khuẩn, Streptococus đề kháng tự nhiên với ks thuộc nhóm Aminoglycosides Sự đề kháng tự nhiên xác định phổ kháng khuẩn thông thường của một loại ks

2 Sự đề kháng tiếp nhận

Từ khi có ks đến nay, người ta nhận thấy rằng có nhiều loại vk trước đây rất nhạy với một ks nào đó, thì nay lại thấy có sự đề kháng Hơn nữa, người ta còn thấy một vài vk khuẩn có khả năng đề kháng với nhiều loại ks cùng lúc Điều này được lý giải theo 2 cơ chế cơ bản như sau:

a Sự đề kháng thuốc do cơ chế đột biến gene

Trong quá trình tiến hoá, đột biến luôn luôn xảy ra Nó chính là sự thay đổi một hay nhiều cặp base nitrit trong chất liệu di truyền, làm thay đổi tính trạng của vk Tuy nhiên, để có tính đề kháng thuốc,

vk phải trải qua nhiều lần đột biến khác nhau, và các lần đột biến phải xảy ra đúng những điểm nhạy cảm trên chất liệu di truyền qui định tính kháng thuốc Hiện tượng đề kháng thuốc do đột biến gene xảy ra ít, khoảng 5-10% các trường hợp Tuy nhiên, người ta vẫn thấy có những trường hợp chỉ cần xảy ra đột biến

một lần cũng có thể tạo ra được một chủng vi khuẩn đề kháng thuốc

b Sự đề kháng thuốc theo cơ chế truyền plasmid

Plasmid là những đoạn ADN nằm ngoài hệ NST của vk Nó cũng có khả năng tự sao chép, có thể cùng lúc hay độc lập với cấu trúc AND bên trong vk, và đồng thời có khả năng chuyển cho nhau những tính hiệu di truyền, trong đó có những đoạn gene qui định tính kháng thuốc Chính nhờ hiện tượng này mà chỉ trong một thời gian ngắn, vi khuẩn có thể đề kháng với nhiều loại ks Khả năng truyền plasmid thường hay xảy ra và là nguyên nhân gây ra 80-90% các trường hợp kháng thuốc, khó đối phó trên ls Tuy nhiên,

vì nó nằm ngoài hệ NST của tế bào vi khuẩn nên tính truyền lại cho con cháu đời sau không ổn định Người ta thấy rằng tính kháng thuốc của vk gây ra bởi sự biến đổi xảy ra trên vật liệu di truyền NST thì có tính ổn định hơn so với xảy ra trên hệ Plasmid Tuy nhiên, trên Plasmid dễ xảy ra biến đổi hơn

E MỘ MOT SO TAC DUNG PHU CUA THUOC Ä T SỐ Á TÁ Ù C DỤ Ï NG PHỤ Ï CỦ Û A THUỐ Á C

1 Làm thay đổi hệ vk khuẩn thường trú trong cơ thể người bệnh

Sử dụng ks, đặc biệt là các loại phổ rộng dài ngày, có khả năng làm thay đổi hệ vk bình thường, vốn rất cần thiết trong cơ thể người Khi hệ vi khuẩn thay đổi, những chủng vk cần thiết vô hại bị tiêu diệt, bù vào đó là sự phát triển quá mức của những chủng vk không cần thiết gây hại, lúc đó có sự nhiễm trùng

do sử dụng ks Hiện tượng này thường xảy ra ở hệ trực khuẩn đường ruột đối với ks dài ngày sử dụng đường uống, hay các ks đường tiêm có sự bài tiết qua mật Lúc đó, hiện tượng tiêu chảy kéo dài, nhiễm nấm ở miệng, ruột, bội nhiễm hô hấp có thể xảy ra Do đó, cách phòng chống hiện tượng này là không nên sử dụng ks quá dài ngày, không cần thiết Nên sử dụng những loại thuốc tái lập lại hệ vi khuẩn bình thường ở đường ruột kèm theo

Như trường hợp sử dụng ks họ Lincosamide dài ngày có khả năng làm tăng vi khuẩn Clostridium difficile gây nhiễm trùng cơ hội, viêm ruột màng giả dẫn đến tình trạng tiêu chảy kéo dài Lưu ý họ ks Lincosamide đường tiêm cũng có khả năng bài tiết qua mật, nên vẫn có khả năng gây loạn khuẩn đường ruột Lúc đó, việc điều chỉnh hệ trực khuẩn là cần thiết, người ta thường sử dụng kháng sinh khác có khả năng ức chế sự phát triễn của vk gây bệnh này bằng cách dùng Vancomycine nhằm tái lập hệ trực khuẩn thường trú đường ruột

2 Tăng sức đề kháng của vk

Ks có khả năng diệt được vk gây bệnh Tuy nhiên trong tự nhiên có một số loài vk có khả năng tự kháng với thuốc nào đó Nên thuốc có tác dụng như là yếu tố chọn lọc tự nhiên, chọn lại những chủng vk kháng thuốc, tạo điều kiện cho loài này phát triển Và theo cơ chế kháng thuốc, các vk sẽ truyền lại tính trạng kháng thuốc cho các thế hệ vk sau, hay cho các chủng vk khác Kết quả là có nhiều chủng có khả năng kháng lại một hay nhiều ks cùng lúc

3 Các tai biến do các độc tố của vk gây ra

Trong cấu trúc của vk có nhiều yếu tố gây độc cho con người như các cấu trúc lipoprotein màng, glucoprotein… khi nhiễm trùng với số lượng lớn các vk, ta cho một lượng ks cao, huỷ hoại hàng loạt vk gây bệnh, đồng thời cũng thải ra nhiều độc tố có nguồn gốc từ vk khuẩn (thường là vách hay màng tế bào), gây nhiễm độc cho cơ thể Trường hợp này hay gặp ở bệnh thương hàn (do vk Salmonella typhi hoặc Salmonella paratyphi gây ra) được điều trị bằng Chloramphenicol

4 Dị ứng thuốc có thể xảy ra

Dị ứng là một tình trạng bệnh lý kết quả từ sự phản ứng quá mức của cơ thể khi tiếp xúc với một ngoại vật đặc biệt nào đó Dị ứng là sản phẩm phản ứng của hệ thống miễn dịch của cơ thể Mức độ phản ứng của từng cơ thể khác nhau, tuy nhiên người ta phân dị ứng ra thành 2 loại cơ bản: loại phản ứng tức thời và phản ứng chậm

Các trường hợp dùng ks đều có khả năng xảy ra dị ứng, ừ mức phản ứng tức thời đến phản ứng chậm Dấu hiệu thường thấy như nổi mẫn, nổi mề đay Tuy nhiên có những trường hợp xảy ra phản ứng rất nặng như hội chứng Stenvens-Johnson hay Lyel, sốc phản vệ,… thường gặp ở các ks thuộc nhóm beta-lactam và nhóm sulfamid

5 Các tác dụng độc của ks

Tất cả các ks sinh dùng hiện nay ít nhiều đều có tính gây độc cho cơ thể Tác dụng độc của ks tuỳ thuộc vào loại ks, liều lượng, thời gian dùng, ngoài ra còn tuỳ thuộc vào cơ địa của bệnh nhân & các bệnh khác kèm theo Ví dụ như nhóm aminoglycoside, sulfamid có khả năng gây độc cho thận, gan, thính giác; nhóm Chloramphenicol có thể gây độc cho tai, tuỷ xương; độc cho gan như nhóm tetracyclin, Rifampicin…

Khi điều trị bệnh viêm nhiễm vùng hàm mặt bằng kháng sinh, ngoài việc nắm vững cơ chế tác động của thuốc, độc tính, ta cần nắm rõ hệ tạp khuẩn ở môi trường miệng Vì hệ tạp khuẩn môi trường miệng quyết định đến kết quả chọn lựa ks hợp lý

F SƠ LƯỢ Ï C HỆ Ä TẠ Ï P KHUẨ Å N GÂ Â Y BỆ Ä NH VÙ Ø NG HÀ Ø M MẶ Ë T

F SƠ LƯƠC HE TAP KHUAN GAY BENH VUNG HAM MAT

Có nhiều nghiên cứu khảo sát hệ tạp khuẩn vùng miệng- hàm mặt có khả năng gây nhiễm trùng

Đa số đều cho là bệnh nhiễm vùng này do tạp chủng vk gây ra Theo một số tác giả Aderhold L, Konthe

H, Frenkel G (1981); McGowan, Norden (1995) thì ở bệnh nhiễm vùng hàm mặt có:

- Hiếu khí: 7%

- Kỵ khí: 33%

- Hổn hợp (cả kỵ khí & hiếu khí): 60%

Trong chủng hiếu khí thì vk gây bệnh đa số là Streptococci chiếm 90% trường hợp, chỉ 5% là dạng Staphylococci

Trong chủng kỵ khí Gr- chiếm 1/3 trường hợp bao gồm Streptococus & Pepstreptococus, Gr- hình que chiếm ½ các trường hợp cấy vk

Trong diễn tiến nhiễm trùng, giai đoạn đầu tạp khuẩn gây bệnh là hiếu khí chiếm đa số, tuy nhiên, khi tiến vào mô sâu bên trong, cùng với sự tăng trưởng của hệ tạp khuẩn hiếu khí gây thiếu hụt oxy, tạo điều kiện cho hệ tạp khuẩn hiếm khí phát triễn Do đó khi áp dụng kháng sinh trị liệu, cần lưu ý giai đoạn bệnh để chọn lựa ks thích hợp

G MỘ Ä T SỐ Á NGUYÊ Â N TẮ É C ĐIỀ À U TRỊ NHIỄ Ã M TRÙ Ø NG VÙ Ø NG HÀ Ø M MẶ Ë T

G MOT SO NGUYEN TAC ĐIEU TRỊ NHIEM TRUNG VUNG HAM MAT

Trước một bệnh nhân có nhiễm trùng vùng hàm mặt, ta phải tiến hành các bước sau:

1 ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ NHIỄM TRÙNG & CHẨN ĐOÁN CHÍNH XÁC

Việc đánh giá tình trạng nhiễm trùng vô cùng quan trọng, nó có tính quyết định đến thái độ điều trị của người bs đối với bệnh nhân Việc đánh giá qua 2 bước cơ bản bao gồm:

a Hỏi bệnh sử bệnh nhân

Hỏi bệnh sử bệnh nhân là bước quan trọng đầu tiên Khai thác được nguyên nhân làm bệnh nhân đến khám, giúp chúng ta hướng đến những dữ kiện về các diễn biến & khám ls Qua quá trình phát bệnh, diễn biến bệnh, người bs có thể xác định được những thông tin ban đầu về mức độ tầm trọng của bệnh Các thông tin về thời điểm phát bệnh, dấu hiệu đặc biệt quan trọng là điểm khởi phát đau, quá trình diễn tiến bệnh lý Các dấu hiệu như sưng khích hàm, khó nuốt, khó thở cũng nên được khai thác, giúp tìm ra được nguyên nhân & diễn tiến bệnh lý

Trong lúc hỏi bệnh sử, việc điều trị của bệnh nhân trước đó là yếu tố quan trọng giúp chúng ta quyết định ks điều trị Thông tin về các ks đã dùng nhưng không hiệu quả, các ks gây dị ứng cho bệnh… nên được hỏi kỹ

b Khám ls

Dấu hiệu sinh tồn nên được kiểm soát tốt, các dấu hiệu ls ở mặt, miệng, vị trí, mức độ lan rộng của tổn thương hiện tại giúp bs tiến hành đánh giá chính xác tình trạng nhiễm trùng của bệnh nhân

Từ bệnh sử & khám ls, bs điều trị có thể đánh giá một cách sơ bộ và tiến hành những xét nghiệm cần thiết để có một chẩn đoán chiùnh xác, từ đó có kế hoạch điều trị thích hợp đối với từng bệnh nhân

2 ĐÁ ĐANH GIA SƯC ĐE KHANG CUA BENH NHAN Ù NH GIÁ Ù SỨ Ù C ĐỀ À KHÁ Ù NG CỦ Û A BỆ Ä NH NHÂ Â N

Qua quá trình hỏi bệnh sử, khám ls, ta đánh giá sức đề kháng của bệnh nhân Muốn đánh giá chính xác, ta cần nắm rõ tình trạng bệnh lý, sức khoẻ của bệnh nhân Sức đề kháng của bệnh nhân qua 3 cơ chế chính:

a Đề kháng tại chổ

- Đề kháng tại chổ bao gồm hàng rào tự nhiên của cơ thể chống lại sự xâm nhập của vk, ngoại vật tác động vào như da, niêm mạc, nướu lành mạnh Một khi có sự tổn thương hàng rào bảo vệ này, như viêm loét, rách niêm mạc, tổn thương mô nha chu, răng chết tuỷ,… hàng rào bảo vệ bị tổn thương, và vk hay ngoại vật có thể xâm nhập vào cơ thể và là nguyên nhân gây nên bệnh cảnh nhiễm trùng

- Cơ chế thứ hai liên quan đến hệ vsv cộng sinh, thường trú ở người Các vsv này bình thường vô hại Tuy nhiên nếu cấu trúc tự nhiên của hệ thay đổi, như khi dùng ks, lúc đó những chủng vk bất lợi có điều kiện phát triễn, xâm nhập vào cơ thể và gây nhiễm trùng cho bệnh nhân

b Đề kháng dịch thể

Bao gồm đề kháng theo cơ chế miễn dịch kháng nguyên-kháng thể và cơ chế bổ thể Trong cơ chế kháng nguyên-kháng thể, khi có vật thể lạ xâm nhập vào cơ thể, các kháng thể sẽ kết hợp với ngoại vật (kháng nguyên) tạo thành một phức hợp kháng nguyên- kháng thể, khởi phát các quá trình phản ứng

miễn dịch về sau Các kháng thể của cơ thể bao gồm:

- IgG chiếm 75% các kháng thể cơ thể đề kháng tốt với các vi trùng Gram+

- IgA chiếm 12% các kháng thể Đây là một kháng thể chế tiết bề mặt Nó có td chống sự bám dính của vk hay ngoại vật vào bề mặt niêm mạc của cơ thể

- IgM chiếm 7% các kháng thể Loại này có tác động kháng thể hiệu quả đối với hầu hết các vk Gram-

- IgE là loại kháng thể có tác động gây ra những phản ứng dị ứng hay phản ứng shock phản vệ

- IgD người ta chưa biết được các tác dộng của kháng thể này

• Đề kháng theo cơ chế bổ thể

Bổ thể là một nhóm các protein huyết tương được sản xuất tại gan, không hoạt động Khi cơ thể có ngoại vật xâm nhập, các chất trung gian này được kích động và đến gắn vào các vật lạ đó, hoạt hoá quá trình tiêu diệt vật lạ Nó có vai trò vô cùng quan trọng đối với việc nhận ra & loại trừ vk Sau đó nó có tác động làm tăng hiện tượng hoá hướng động, hoạt hóa các bạch cầu đa nhân Tiếp đến, giúp IgG kết dính và huỷ hoại vsv Đồng thời nó giúp các quá trình đại thực bào hoạt động có hiệu quả Cuối cùng, nó có vai trò quan trọng trong tăng khả năng tiêu diệt vk bằng con đường xuyên thấu màng tế bào & tạo điều kiện xâm nhập của lysozymes vào vk

c Đề kháng theo cơ chế tế bào

Bao gồm hiện tượng hoạt hoá và tiêu diệt vk bởi các tế bào:

Đại thực bào

Tế bào hạt

Tế bào đơn nhân

Các lymphocytes

d Một số trường hợp có thể đưa đến giảm sức đề kháng của bệnh nhân

• Những bệnh về chuyển hoá Các bệnh như tiểu đường nặng, bệnh thận giai đoạn cuối, những người nghiện rượu nặng với suy dinh dưỡng đều có thể đưa đến tình trạng suy giảm sức đề kháng

• Nhóm bệnh thứ hai là các trường hợp sử dụng thuốc ức chế miễn dịch như trong các trường hợp ghép tạng, các trường hợp về bệnh lý quá mẫn, phải sử dụng thuốc ức chế miễn dịch

Tất cả các trường hợp trên khi tiến hành đánh giá sức đề kháng, bệnh nhân cần được quan tâm xác đáng

3 QUYẾ QUYET ĐỊNH CHO BENH NHAN NHAP VIEN HAY KHONG Á T ĐỊNH CHO BỆ Ä NH NHÂ Â N NHẬ Ä P VIỆ Ä N HAY KHÔ Â NG

Hầu như tất cả các trường hợp bệnh nhân nhiễm trùng vùng hàm mặt đều có nguồn gốc do răng gây

ra, và đa số các trường hợp chỉ cần điều trị ks tại nhà là ổn Tuy nhiên có những trường hợp bệnh nhân không thể được điều trị tại nhà mà phải được nhập viện, điều trị dưới sự kiểm soát một cách chặc chẽ của nhân viên y tế Những trường hợp đó thường là nhiễm trùng nặng, bệnh nhân mất khả năng chống lại sự xâm nhập của vk, hoặc sự phát triễn của vk không thể kiểm soát được Các điều kiện cụ thể như sau:

3.1 Quá trình nhiễm trùng lan nhanh

Bệnh có dấu hiệu nhiễm trùng trong một vài ngày trước đó, đã dùng thuốc tại nhà nhưng không thuyên giảm, mà nó trở nên trầm trọng hơn Trường hợp này cần được đánh giá một cách cẩn thận, vì nếu không có những giải pháp triệt để dưới sự kiểm soát chặc chẽ chuyên môn, có thể tiến triễn xấu & đưa đến tử vong

3.2 Khó thở, khó nuốt

Đây là dấu hiệu nặng Nguỵên nhân là do quá trình nhiễm trùng lan rộng sang các khoan có mô liên kết lõng lẽo vùng hàm mặt Khi có khó thở, khó nuốt thì vùng dưới hàm, dưới lưỡi đã bị tổn thương, tình trạng sưng nề, abscess… trở nên trầm trọng Lúc này kiểm soát đường thở là yếu tố quan trọng, mang tính sống còn cho bệnh nhân Khi đó tiến hành nhập viện, kiểm soát tốt, đảm bảo đường thở là yếu tố không thể bỏ qua đối với bệnh nhân có viêm nhiễm vùng hàm mặt

3.3 Các khoan vùng cổ mặt bị xâm nhiễm & sốt cao

Đây là những dấu hiệu nhiễm trùng lan rộng, không còn trong sự kiểm sát tại chổ của cơ thể Sự nhiễm trùng lan rộng có thể đến các khoan ngoài vùng mặt như các khoan dưới hàm, dưới cổ, lan xuống trung thất là dấu hiệu rất tầm trọng, phải được điều trị kháng sinh toàn thân mạnh, chăm sóc tốt, dinh dưỡng đầy đủ Điều này chỉ có thể được khi bệnh nhân nhập viện

Sốt cao cũng là yếu tố quan trọng không nên bỏ qua Sốt là tình trạng thân nhiệt tăng hơn mức trung bình ở người bình thường mà nguyên nhân do các yếu tố có nguồn gốc bên ngoài gây ra Với nhiễm trùng vùng hàm mặt, khi có sốt có nghĩa là cơ thể đã có đáp ứng với tình trạng nhiễm, và tình trạng này không còn khu trú nữa

3.4 khít hàm & dấu hiệu nhiễm độc

Há mịệng hạn chế là hiện tượng bệnh nhân há miệng không quá 15mm, khít hàm nặng hơn có thể chỉ há khoảng 10mm, nguyên nhân ở đây là do co cứng cơ cắn bởi việc phản ứng lại quá trình viêm Khi đã có dấu chứng này thì việc cho bệnh nhân nhập viện là cần thiết vì các vấn đề hô hấp, các vấn đề về dinh dưỡng cần bảo đảm Dấu hiệu nhiễm độc thường gặp là bệnh nhân có cảm giác mệt mõi, đau nhức toàn thân, vẻ mặt nhiễm trùng nhiễm độc, kèm theo tình trạng rối loạn điện giải …

3.5 Hệ thống đề kháng của cơ thể bị tổn thương

Khi có những nguyên nhân làm tổn hại hệ thống đề kháng của cơ thể như tình trạng suy giảm miễm dịch, các quá trình điều trị các bệnh khác làm suy giảm sức đề kháng như điều trị ung thư, ghép tạng, các bệnh lý liên quan đến quá mẫn…

4 ĐIỀ ĐIEU TRỊ PHAU THUAT À U TRỊ PHẪ Ã U THUẬ Ä T

Phẫu thuật là yếu tố quan trọng gốp phần điều trị thành công bệnh nhân viêm nhiễm vùng hàm mặt Thông thường, dưới phản ứng của cơ thể, các ổ viêm nhiễm sẽ gôm tụ, tạo thành một ổ abscess Các ổ viêm nhiễm này cần được tiến hành rạch thoát, dẫn lưu nhằm giải phóng nguyên nhân gây viêm nhiễm Sau khi rạch giải áp, dẫn lưu thoát mủ, dịch là yếu tố quyết định tránh tái abscess Răng nguyên nhân cũng nên đánh giá khả năng còn giữ lại được hay phải loại bỏ, đồng thời tạo nên đường thoát mủ dịch qua

ổ răng vừa nhổ nếu được

Lưu ý, khi rạch thoát mủ, cần tiến hành cấy, làm kháng sinh đồ Xác định chủng vk nhạy cảm với ks nào, từ đó quyết định dùng ks thuộc nhóm thích hợp nhất

5 NÂ NANG TONG TRANG BENH NHAN Â NG TỔ Å NG TRẠ Ï NG BỆ Ä NH NHÂ Â N

Thông thường bệnh nhân khi viêm nhiễm vùng hàm mặt ăn uống kém do sưng, đau, đồng thời cơ thể còn phải qui động năng lượng giúp đáp ứng tốt với stress do viêm nhiễm Nên bệnh nhân cần được cung cấp đủ nước, điện giải & năng lượng

6 CHỌ CHON & CHO KS THÍCH HƠP Ï N & CHO KS THÍCH HỢ Ï P

Trước bệnh nhân có viêm nhiễm vùng hàm mặt, Bs cần đánh giá tình trạng nhiễm trùng của bệnh nhân thật kỹ Vì có những bệnh nhân có thể không cần dùng ks, nhưng có những bệnh nhân cần phải cho liều cao, đường tĩnh mạch mới có tác dụng Ks là con dao hai lưỡi, do đó trước khi cho thuốc, cần lưu ý các yếu tố sau:

a Xác định cần thiết phải điều trị ks hay không?

Để điều trị ks đúng, 3 yếu tố cần được đánh giá

- Mức độ viêm nhiễm vừa phải, đang lan nhanh, hay tình trạng sưng lan toả thì cần phải cho ks ngay, đến khi phẫu thuật dẫn lưu

- Phẫu thuật có giải quyết hết được tình trạng nhiễm trùng hay không Có những trường hợp chỉ cần nhổ bỏ răng nguyên nhân thì tình trạng nhiễm trùng tự dừng lại và hết Tuy nhiên có những trường hợp phải dùng ks mạnh trước can thiệp phẫu thuật

- Khả năng đề kháng của cơ thể với vk Những bệnh mất hoặc giảm khả năng đề kháng với vk như trường hợp các bệnh hệ thống, K đang hoá trị liệu, bệnh về chuyển hoá…nên được quan tâm, sử dụng ks hợp lý

Những chỉ định dùng ks cho những bệnh nhân có:

- Quá trình sưng lan nhanh & lan toả Bệnh kèm đau, sưng nhiều

- Có tình trạng tổn thương hệ miễm dịch

- Nhiễm trùng lan đến những khoan giải phẫu vùng đầu mặt

- Viêm xương, cần kết hợp phẫu thuật để loại bỏ nguyên nhân

b Một số loại kháng sinh thích hợp (theo Pedlar 2004)

- Thuốc ks thông dụng là Penicilline

- Nếu bệnh nhân có dị ứng với penicilline thì Clarithromycin hay clindamycin

- Cefadroxil

- Metronidazole

- Tetracycline

c Dùng ks có phổ kháng khuẩn hẹp

Dùng ks có phổ kháng khuẩn hẹp nhằm tránh tình trạng kháng thuốc, hay rối loạn hệ trực khuẩn thường trú của cơ thể

d Chọn ks có nguy cơ gây độc thấp và có ít tác dụng phụ nhất

Tất cả các ks đều ít nhiều có độc tính, do đó việc chọn lựa ks thích hợp là yếu tố cần thiết Tuỳ tình trạng chức năng các cơ quan trong cơ thể mà tiến hành lựa chọn ks Một số loại ks điển hình nhưng lại có khả năng dị ứng cao như penicillin, một số loại khác có ít độc tính, nhưng lại có nhiều tác dụng phụ như Clindamycin, Erthromycin… gây viêm ruột màng giả

e Nếu có thể, dùng ks diệt khuẩn hơn là ks kiềm khuẩn, đặc biệt ở những người có sự suy giảm khả năng đề kháng

f Lưu ý yếu tố giá thành Giá thành phải hợp lý, đồng thời có hiệu quả

g Liều lượng & thời gian dùng kháng sinh

Khi đã quyết định dùng ks, liều lượng & thời gian dùng thuốc phải được tính đến Cách dùng thuốc

an toàn nhất là dùng theo sự hướng dẫn của nhà sản xuất Nồng độ thuốc trong máu phải đủ mạnh diệt vk, tuy nhiên không gây độc cho cơ thể người Nồng độ thuốc trong huyết tương thường bằng 4-5 lần nồng độ hiệu quả diệt khuẩn đang gây bệnh

Số lần dùng thuốc trong ngày phải phù hợp, nhằm bảo đảm duy trì nồng độ thuốc sau thời gian bán huỷ Điều này đặc biệt quan trọng đối với thuốc có tính kiềm khuẩn, tuy nhiên không quá quan trọng đối vơí thuốc diệt khuẩn

Thời gian dừng thuốc tuỳ từng loại thuốc, diệt khuẩn thì có thể dừng ngay, nhưng những loại kiềm khuẩn thì cần kéo dài thêm thời gian dùng thuốc vào khoảng 2-3 ngày sau khi các triệu chứng cấp tính mất Tổng thời gian dùng thuốc thường được khuyến cáo là 6-7 ngày Có những trường hợp không điều trị phẫu thuật thì kéo dài hơn 9-10 ngày

h Đánh giá bệnh nhân thường xuyên

Sau khi được phẫu thuật & kháng sinh trị liệu, bệnh nhân nên được theo dõi thật kỹ về kết quả điều trị

& những biến chứng nếu có xảy ra Thường, nếu bệnh nhân ngoại trú, hẹn bệnh nhân 2 ngày sau quay lại, các triệu chứng giảm rõ, hết sốt, giảm sưng, khít hàm được cải thiện Tuy nhiên cũng có trường hợp không hiệu quả Lúc đó ta nên quan tâm đến các yếu tố gây thất bại điều trị

H NGUYÊN NHÂN ĐIỀU TRỊ THẤT BẠI

2 Phẫu thuật chưa triệt để Không dẫn lưu thoả đáng các ổ abscess, không giải quyết

răng nguyên nhân…

3 Giảm sức đề kháng của cơ thể Ta nên kiểm tra các nguyên gây giảm sức đề kháng nếu

có, khai thác lại bệnh sử toàn thân

4 Tồn tại dị vật

5 Kháng sinh chưa hợp lý

a Bệnh nhân không chấp hành y lệnh, không dùng thuốc theo y lệnh

b Thuốc không đến được ổ nhiễm trùng Liên quan đến phẫu thuật chưa triệt để hay ổ nhiễm trùng không được cung cấp máu đầy đủ

c Liều kháng sinh quá thấp, không đạt hiệu quả điều trị