Nội dung chính của bài viết phân tích cơ chế chấn thương, thời điểm can thiệp phẫu thuật, vị trí và kích thước thương tổn tá tràng, các phương pháp phẫu thuật và giải áp tá tràng nhằm rút ra các thông số liên quan đến biến chứng và tử vong. Phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu các trường hợp chấn thương và vết thương tá tràng nhập BV Chợ Rẫy trong thời điểm 1/80 -3/2004 (25 năm) Kết quả: Có 169 trường hợp, trong đó 132 do chấn thương kín (78,1%), 37 do vết thương (21,9%).
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2004 TỔNG KẾT KINH NGHIỆM XỬ TRÍ 169 CHẤN THƯƠNG & VẾT THƯƠNG TÁ TRÀNG TRONG 25 NĂM TẠI BỆNH VIỆN CH RẪY Nguyễn Tấn Cường*, Bùi Văn Ninh**, Nguyễn Bá Nhuận*, Võ Tấn Long*, Nguyễn Minh Hải*, Nguyễn Đình Song Huy*, Phạm Hữu Thiện Chí*, Trần Chánh Tín**, Lê Châu Hoàng Quốc Chương** TÓM TẮT Đặt vấn đề:Tổn thương tá tràng gặp chấn thương bụng kín vết thương bụng (2,3-5%), nhiên biến chứng tử vong cao, xử trí đầu thất bại Chúng phân tích chế chấn thương, thời điểm can thiệp phẫu thuật, vò trí kích thước thương tổn tá tràng, phương pháp phẫu thuật giải áp tá tràng nhằm rút thông số liên quan đến biến chứng tử vong Phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu trường hợp chấn thương vết thương tá tràng nhập BV Chợ Rẫy thời điểm 1/80 –3/2004 (25 năm) Kết quả: Có 169 trường hợp, 132 chấn thương kín (78,1%), 37 vết thương (21,9%) Trừ trường hợp điều trò bảo tồn hẹp tụ máu thành tá tràng, 168 trường hợp lại phải phẫu thuật Trong 117 trường hợp mổ lần đầu, 32,5% có biến chứng, 16,2% tử vong mổ từ lần hai trở 62,7% có biến chứng 35,2% tử vong Có đến 90% tổn thương tá tràng độ II độ III theo phân độ Hiệp hội Chấn thương Hoa Kỳ (ASST) Biến chứng thường gặp sau mổ bục chỗ khâu tá tràng gây viêm phúc mạc rò tá tràng Có hai trường hợp tổn thương tá tràng độ V hai tử vong sau mổ Kết luận: Các yếu tố tiên lượng nặng rút từ sau tổng kết là: vết thương hoả khí, bỏ sót thương tổn tá tràng, mổ muộn sau 24 giờ, vò trí tổn thương tá tràng DII Oddi, vỡ mặt sau tá tràng, dẫn lưu không thích hợp (nên loại bỏ phương pháp nối vò tràng dẫn lưu trực tiếp chổ vỡ tá tràng ) Đối với tổn thương tá tràng độ III trở cần phải có phương pháp xử trí phức tạp để giảm biến chứng tử vong SUMMARY EXPERIENCES IN DIAGNOSIS AND MANAGEMENT OF 169 CASES OF BLUNT AND PENETRATING DUODENAL INJURIES IN 25 YEARS AT CHORAY HOSPITAL Nguyen Tan Cuong, Bui Van Ninh, Nguyen Ba Nhuan, Vo Tan Long, Nguyen Minh Hai, Nguyen Dinh Song Huy, Pham Huu Thien Chi, Tran Chanh Tin, Le Chau Hoang Quoc Chuong * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol * Supplement of No * 2004: 15 - 32 Background: Duodenal injuries are rarely encountered in blunt and penetrating trauma of the abdomen (2.3-5%), however complications and mortalities remain high, especially when primary management fail We analysed the mechanisms of injuries, timing of surgical interventions, sites and size of duodenal lesions, operating procedures in order to assess factors relating complications and mortalities Methods: Retrospective analzysed blunt and penetrating duodenal injuries at Cho Ray hospital during 25 years (01/1980 to 03/2004) Results: There were totally 169 cases of duodenal rupture, 132 (78,1%) due to blunt trauma, 37 (21,9%) due to penetrating trauma Except for one case of intramural hematoma, the rest 168 were subjected to surgery In 117 cases of primary operation, 32.5% had complications and 16.2% dead compared to 62,7% complications and 35.2% dead when re-interventions were required As high as 90% of the injuries classified 14 Chuyên đề Bệnh lý & Chấn thương Tá - Tụy Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2004 Nghiên cứu Y học as type II and III subjected to AAST classification The most common complications were suture dehiscences causing peritonitis and duodenal fistula Both cases of type V injuries died after operation Conclusions: Severe pronostic factors included: penetrating trauma, overlooked duodenal lesions during surgery, late intervention over 24 hours, lesions in second part of duodenum below ampulla of Vater, rupture of posterior wall of duodenum, improper drainage (gastro- intestinal bypass and direct drainage of suture line should be excluded) More radical procedures were required for severe lesions type III and over in order to reduce complications and mortality *BV Chợ Rẫy ** Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh Bảng 2: Thời gian từ lúc chấn thương đến phẫu thuật N = 169 ĐẶT VẤN ĐỀ Vỡ tá tràng tổn thương gặp, chiếm từ 0,2-15% chấn thương bụng kín (CTBK) vết thương thấu bụng (VTTB)(2,3,7,8,15,19,21,32) Ở Việt Nam tỉ lệ vỡ tá tràng từ 2,6-5,6% khuynh hướng ngày tăng, phần lớn nguyên nhân tai nạn giao thông (TNGT)(26,27,29,31,41) Bệnh viện Chợ Rẫy bệnh viện tuyến cuối, nhận bệnh nhân TP Hồ Chí Minh từ tỉnh thành phía Nam, có lưu lượng bệnh nhân chấn thương vết thương tá tràng lớn KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Từ tháng 5/1980 đến tháng 03/2004 có 169 trường hợp vết thương chấn thương tá tràng, gồm 116 BN xử trí bệnh viện tuyến trước sau chuyển bệnh viện Chợ Rẫy 53 BN điều trò BV Chợ Rẫy Tỉ lệ tổn thương tá tràng phân bố theo năm: trung bình 6,76 trường hợp/năm, TH/năm (năm 1987) nhiều 20 TH/năm (năm 2002) Tuổi Tuổi trung bình 30.08 ± 10.486 (từ 6-65 tuổi) Giới < 12 12 – 24 > 24 Không rõ Tỷ lệ % 7.7 65.7 24.8 1.8 BN phẫu thuật trước 12 7,7%, từ 1224 65,7%, 24,8% phẫu thuật muộn 24 giờ, có TH sau ngaøy, TH sau ngaøy, TH sau ngaøy vaø TH sau ngaøy chẩn đoán vỡ tá tràng đoạn I (BN có chấn thương cột sống cổ, liệt tứ chi) Bảng 3: Triệu chứng lâm sàng qua lần mổ Thông số Sốc a Đau bụng Mổ lần (%) Mổ lần (%) Mổ lần (%) 3/71 (4.2) 4/16 (25) 2/8 (25) 169/169 (100) 18/19 (94.7) 8/8 (100) Soát a 15/134 (11.2) 11/19 (57.9) Đề kháng 131/146 (89.7) 14/19 (73.7) thành bụng a Máu tube 2/71 (2.8) Levine a 5/8 (62,5) 2/8 (25) a Các trường hợp lại không ghi nhận thông số bệnh án Tỉ lệ sốc mổ lần cao hẳn so với trường hợp mổ lần đầu với p= 0,007 (phép kiểm Fisher) Bảng 4- Cận lâm sàng Siêu âm N= 61 Nam : Nữ = 153 (90.5%) : 16 (9.5%) Bảng :- Nguyên nhân N = 169 Chấn thương bụng kín Vết thương bụng bạch khí Vết thương bụng hỏa khí Số trường hợp 13 111 42 Số trường hợp 132 26 11 Tỷ lệ % 78.1 15.4 6.5 Liềm hoành Hơi sau phúc mạc Ổ bụng mờ (dòch ổ bụng) 11 (20.8) (17.0) Tụ máu sau phúc mạc Bình thường Chuyên đề Bệnh lý & Chấn thương Tá - Tụy 55 X quang CT- scan N= 53 N= (17.0) 24 (45.3) 15 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2004 Bảng 5: Vò trí tổn thương tá tràng DI Số trường hợp DII Oddi DII Oddi DIII 36 76 70 54 DIV 16 Vò trí tổn thương thường gặp D II chiếm 86,39%, vò trí D III (31,95%), vò trí D I (21,3%) bò tổn thương vò trí D IV (9,46%) Cần ghi nhận bệnh nhân tổn thương nhiều vò trí tá tràng lúc Bảng 6: Số vò trí tổn thương tá tràng Số vò trí tổn thương tá tràng Số trường hợp Tổn thương vò trí 101 Tổn thương vò trí 54 Tổn thương vò trí 13 Tổn thương vò trí Tổng 169 Bảng 7: Vò trí tổn thương theo mặt trước sau tá tràng a Các trường hợp khác không ghi nhận bệnh án Số trường hợp Tỷ lệ % 75 22 35 132 56.8 16.7 26.5 Mặt trước Mặt sau > 50% kính Tổng a Tỷ lệ % 59,8 31,9 7,7 0,6 100 D1: 21,3% D2 treân Oddi 44,97% D4: 9,46% D2 Oddi 41,42% D3: 31,95% 3333318 3% Hình : Vò trí tổn thương tá tràng Bảng 8- Phân độ tổn thương tá tràng theo hiệp hội phẫu thuật chấn thương hoa kỳ (aast) (25) Độ ÑOÄ I ÑOÄ II ÑOÄ III ÑOÄ IV ÑOÄ V 16 Mức độ tổn thương - Tụ máu nhỏ (1 phần tá tràng), rách tá tràng - Tụ máu rộng ( >1 phần tá tràng), vỡ 75% kính D2, liên quan đến bóng Vater đoạn cuối OMC 13 (7,7) - Hoại tử tá tràng (do tổn thương mạch máu nuôi), vỡ khối tá- tụy phức tạp (1,2) Túi mật Chuyên đề Bệnh lý & Chấn thương Tá - Tụy Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2004 N Biến chứng P ống mật chủ Không Có 0.016 tónh mạch lớn 0.85 động mạch 2 0.724 0.137 Hệ niệu Trong tổn thương nội tạng bụng kèm theo, nhận thấy tổn thương lách, tụy, dày OMC làm tăng tỉ lệ biến chứng cách có ý nghóa thống kê (phép kiểm Fischer với thứ tự P = 0,034; P = 0,005; P = 0,017; p= 0,016) Baûng 10: So sánh số thương tổn kèm theo nhóm có tử vong Số thương tổn Tổn thương ổ bụng ổ bụng kèm kèm Không tử vong Có tử vong Nghiên cứu Y học Có trường hợp bỏ sót thương tổn đại tràng, 10 trường hợp bỏ sót thương tổn tá tràng (9 mổ bệnh viện tuyến trước, mổ lần đầu BV Chợ Rẫy) Với p = 0.133 (χ2 – test) : ý nghóa thống kê Tỷ lệ bỏ sót thương tổn BV Chợ Rẫy thấp tuyến trước khác biệt ý nghóa thống kê Bảng 13: Vò trí thương tổn sót tổn thương N = 168* Mặt trước Mặt sau Không sót thương 101 (98.1%) 58 (87.9%) tổn Có bỏ sót thương (1.9%) (12.1%) tổn >50% kính 43 * Có trường hợp tổn thương tá tràng độ 1, tụ máu thành tá tràng 0.67 ± 0.92 Có Không 17 (65,4%) 116 (81,1%) Với p = 0.001 (χ2 test): vò trí thương tổn mặt sau tá tràng bò bỏ sót nhiều hẳn so với mặt trước Sự khác biệt có ý nghóa thống kê 1.33 ± 1.042 (34,6%) Bảng 14: Số lần mổ 27 (18,9%) Như BN có nhiều thương tổn ổ bụng kèm tiên lượng xấu ; p = 0.001 (t-test) => Ngược lại, tổn thương quan ổ bụng kèm tổn thương tá tràng không làm tăng tỉ lệ tử vong p=0,071 (χ2 test) Bảng 11 Chẩn đoán trước mổ Chẩn đoán trước mổ Xuất huyết nội CTBK vỡ tạng rỗng VTTB thủng tạng rỗng Viêm phúc mạc Vỡ tá tràng CTBK vỡ lách Viêm tụy hoại tử Bụng ngoại khoa Số trường hợp 21 87 28 17 Tỷ lệ % 12.4 51.5 16.6 2.4 10.1 1.2 0.6 5.3 Chẩn đoán vỡ tá tràng trước mổ có17 /169 (10,1%) Bảng 12- Bỏ sót thương tổn bỏ sót thương tổn không Tuyến trước chuyển lên 107 (92.2%) tổng có (7.8%) 116 BV Chợ Rẫy 52 (98.1) (1.9%) 53 Tổng 159 10 169 Chuyên đề Bệnh lý & Chấn thương Tá - Tụy Mổ lần Số trường hợp Biến chứng 117 38 (32.5) Tử vong (%) 19 (16,2) Mổ nhiều lần - lần - laàn 51 22 25 32 (62,7) 11 (50) 18(72) 18 (35,3) (18,2) 12 (48) - laàn 2(66,7) (33,3) - laàn 1 (100) (100) Tổng 168 P=0,003 (χ2 test): tỉ lệ biến chứng tử vong nhóm mổ nhiều lần cao nhóm mổ lần Sự khác biệt có ý nghóa thống kê Bảng 15 Các phương pháp phẫu thuật giải áp mổ lần đầu a Có trường hợp mổ bệnh viện tuyến trước khâu tạm chuyển vào bệnh viện Chợ Rẫy mổ lại vòng 24 Phân độ tổn thương Không điều trò Khâu đơn Độ II Không điều trò Khâu đơn Khâu + giải áp nối vò tràng Độ I Biến chứng Tử Khô Chảy Rò chỗ vong Ntvm Bục ng máu khâu 1 1 1 25 16 49 35 7 17 Nghiên cứu Y học Biến chứng Tử Khô Chảy Rò chỗ vong Ntvm Bục ng máu khâu Phân độ tổn thương Độ III Độ IV Độ V Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2004 DL 1-3 ống Đặt ống T qua chỗ khâu Nối tá – hỗng tràng Túi thừa hóa tá tràng Triệt môn vò Khâu đơn Khâu + giải áp nối vò tràng Phối hợp NVT+DL DL 1-3 ống Đặt ống T qua chỗ khâu Nối tá – hỗng tràng Triệt môn vò Túi thừa hóa tá tràng Khâu + giải áp DL 1-3 ống Nối tá – hỗng tràng Khâu triệt môn vò Khâu + NVT Whipple 36 29 3 4 25 19 1 2 1 13 15 1 4 Không biến chứng Số trường hợp 99 Tỷ lệ % 58.6 Chảy máu 1.8 Nhiễm trùng vết mổ 1.8 20.7 Bục miệng nối (viêm phúc mạc ) Rò tá tràng 35 27 16.0 1.2 4 1 2 1 1 1 Mặc dù biến chứng mổ lại lần hai bệnh viện Chợ Rẫy thấp mổ lần hai bệnh viện tuyến trước, khác biệt chưa cóù ý nghóa mặt thống kê, với p = 0.066 (χ2 – test) Bảng 18:Biến chứng sớm sau mổ 12 11 Có 51 trường hợp mổ lại lần 2, có 11 trường hợp (21.6%) mổ BV Chợ Rẫy 40 trường hợp (78.4%) mổ lại BV tuyến trước Khác a Gồm trường hợp bò áp xe tồn lưu trường hợp rò ruột non Chúng gặp 70 TH có biến chứng sau mổ, chiếm 41,42% Biến chứng thường gặp viêm phúc mạc áp xe sau phúc mạc bục chổ khâu tá tràng 20,7% (35TH), rò tá tràng 27% (16 TH) Bảng 19: Biến chứng muộn Biến chứng muộn Không biến chứng Rò tá tràng kéo dài > tuần p xe tồn lưu Nhiễm trùng nhiễm độc Khác a 1 1 Kết điều trò Bảng 16 Không biến chứng Số trường hợp 87 Tỷ lệ % 51.5 Có biến chứng 45 26.6 Tử vong 37 21.9 Tổng 169 100 a Tổng Không biến chứng Có biến chứng Tuyến trước chuyển 75 (65.2%) 40 (34.8%) 115 Vào BV Chợ Rẫy 42 (79.2%) 11 (20.8%) 53 Tổng 117 51 168 18 Số trường hợp 139 Tỷ lệ % 82.2 17 10.1 3.6 3.6 0.6 Trường hợp bò XHTH TMMP Rò tá tràng kéo dài, áp xe sau phúc mạc, nhiễm trùng nhiễm độc thường xảy bệnh nhân mổ lại nhiều lần (từ 2-5 lần), tổng trạng suy kiệt cần phải nuôi dưỡng đường tónh mạch Bảng 17: Mổ lần Mổ lần a Bảng 20: Biến chứng toàn thân Biến chứng toàn thân Không biến chứng Số trường hợp 145 Tỷ lệ % 85.8 Viêm phổi 0.6 Nhiễm trùng tiểu 1.8 Chuyên đề Bệnh lý & Chấn thương Tá - Tụy Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2004 Biến chứng toàn thân Suy kiệt Số trường hợp Tỷ lệ % 5.3 Nhiễm trùng nhiễm độc 4.7 Tắc ruột 0.6 Suy hô hấp 1.2 có Trên Oddi tử vong Chấn thương bụng kín 74 58 102 30(22.7 (56.1%) (43.9%) (77.3%) %) Vết thương bụng 18 24(92.3% 2(7.7%) bạch khí (69.2%) (30.8%) ) Vết thương bụng (60%) (40%) hỏa khí (54,5%) (45,5%) Bảng 22: Liên quan tỉ lệ tử vong & biến chứng với khoảng thời gian từ lúc chấn thương đến mổ Biến chứng Không Tổng Có Trước 24 94 (75.8%) 30 (24.2%) 124 Sau 24 20 (47.6%) 22 (52.4%) 42 Tổng 114 52 166 Với p = 0.001 (χ – test) tỉ lệ biến chứng nhóm can thiệp phẫu thuật trước 24 thấp so với nhóm sau 24 khác biệt có ý nghóa thống kê (có trường hợp không ghi nhận thời điểm mổ) Bảng 23: Kết tùy theo thời điểm mổ lại Biến chứng Không Can thiệp lại trước 24 12 (80%) Can thiệp lại sau 24 12 (11.1%) Tổng 24 biến chứng không Bảng 21: Liên quan nguyên nhân vỡ tá tràng với biến chứng tử vong không Bảng 24: Liên quan vò trí tổn thương với biến chứng tử vong Thương tổn Các yếu tố ảnh hưởng đến kết điều trò tiên lượng biến chứng Nghiên cứu Y học Tổng Có (20%) 15 24 (88.9%) 36 27 51 Biến chứng nhóm mổ sau 24 cao nhóm mổ trước 24 ; p = 0.002 (χ2 – test) Chuyên đề Bệnh lý & Chấn thương Tá - Tụy Dưới Oddi Tổng có tử vong 58 (70.7%) 24 (29.3%) 66 (80.5%) 16 (19.5%) 41 (47.1%) 46 (52.9%) 66 (75.9%) 21 (24.1%) 99 70 132 37 Bieán chứng thương tổn Oddi cao hẳn so với nhóm thương tổn Oddi (p = 0.002; χ2 ) Tử vong nhóm thương tổn Oddi cao nhóm thương tổn Oddi p = 0.467 (χ2) Bảng 25: Liên quan vò trí tổn thương theo mặt trước-sau với thời điểm phẫu thuật, biến chứng tử vong thương thời điểm pt biến chứng tử vong tổn < 24 > 24 KHÔNG CÓ KHÔNG CÓ tá tràng Mặt 85 16 67 36 84 19 trước (84.2%) (15.8%) (65%) (35%) (81.6%) (18.4%) Mặt sau 39 26 32 34 48 18 (60%) (40%) (48.5%) (51.5%) (72.7%) (27.3%) Toång 124 42 99 70 132 37 Thương tổn mặt sau mổ muộn nhóm có thương tổn mặt trước ;p = 0.001 (χ2) Biến chứng thương tổn mặt sau cao hẳn so với thương tổn mặt trước tá tràng; p = 0.033 (χ2 ), khác biệt tử vong hai nhóm với p = 0.167 (χ2 – test) Bảng 26: Liên quan mức độ tổn thương với biến chứng tử vong Mức độ tổn thương Biến chứng Không Tổn thương tá 61 tràng nhẹ (66.3%) Tổn thương tá 38 tràng nặng (49.4%) Tổng 99 Có 31 (33.7%) Tử vong Không Có 80 (87%) 12 (13%) 39 (50.6%) 52 (67.5%) 70 132 25 (32.5%) 37 Biến chứng nhóm tổn thương tá tràng mức độ nặng (độ III, IV & V) cao so với nhóm tổn thương tá tràng nhẹ (độ I & II) , p = 0.026 (χ2 – test) Tử vong nhóm tổn thương tá tràng mức độ 19 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2004 nặng cao rõ rệt so với nhóm tổn thương tá tràng nhẹ có ý nghóa thống kê, p = 0.002 (χ2 – test) Bảng 27: Liên quan giữasót tổn thương với biến chứng & tử vong Biến chứng Tử vong Không Có Không Có Không bỏ sót 97 (61%) 62 (39%) 126 (79.2%) 33 (20.8% thương tổn Có bỏ sót (20%) (80%) (60%) (40%) thương tổn Tổng 99 70 132 37 Biến chứng nhóm có bỏ sót tổn thương tá tràng cao so với nhóm không bỏ sót tổn thương tá tràng; p = 0.011 (χ2 – test), khác biệt có ý nghóa với tỉ lệ tử vong , với p = 0.153 (χ2 – test) BÀN LUẬN Vỡ tá tràng CTBK VTTB tổn thương tương đối gặp, nhiên năm gần có chiều hướng gia tăng, cụ thể sau: Bảng 28 Số TH vỡ tá tràng BV chợ rẫy BV Việt Đức Bệnh viện Nguyễn K Dư(28) Nguyễn T Cường(30) Chợ Rẫy Trần Văn Đức(40) Nguyễn T Cường(39) Chúng Vũ Mạnh(44) Việt Đức Phạm Đức Huấn(34) Trònh Văn Tuấn(41) Thời gian Số ca 12 năm (1980-1992) 11 năm (1991-1996) 32 naêm (1996-2000) 35 naêm (1975-1982) 44 25 naêm (1980-2004) 169 10 naêm (1981-1990) 18 naêm (1993-1995) 37 năm (1995-1998) 50 Mật độ giao thông nước ta ngày đông đúc, tai nạn giao thông xảy thường xuyên mà nguyên nhân chủ yếu vỡ tá tràng CTBK Nguyên nhân Bảng 29: So sánh nguyên nhân vỡ tá tràng Tác giả Nguyễn T.Cường(30) Phạm Đ Huấn(34) Kline(23) Mansour(24) Chúng 20 Thời gian 1980-1992 1993-1994 1984-1993 1970-1979 1980-2004 Soá BN CTBK (%) 32 37 101 75 169 71,8 62,2 25,3 78,1 VTTB (%) 28,2 37,8 92 74,7 21,9 Vỡ tá tràng CTBK chiếm 78,1%, VTTB chiếm 21,9%, phù hợp với tác giả nước Ngược lại, theo Degiannis(7) nạn bạo lực việc sử dụng vũ khí tự xã hội Mỹ, Nam Phi v.v nên tỉ lệ vỡ tá tràng VTTB nhiều CTBK(7,8,11,19,22) Chúng nhận thấy: biến chứng nhóm CTBK 43,9%, nhóm vết thương bạch khí 30,8%, nhóm vết thương hoả khí 40% Giữa hai nhóm CTBK VTTB khác biệt (p = 0,081), nhiên biến chứng tử vong nhóm hoả khí cao rõ rệt nhóm bò vết thương bạch khí (p = 0.02; χ2 ) (bảng 20) Bảng 30: Thời gian từ lúc bò chấn thương đến mổ Phần lớn BN phẫu thuật 24 đầu So sánh với tác giả khác sau: Tác giả Số BN Mổ 24giờ Mổ sau 24 Tạ Kim Sơn(37) 14 10 (71,4%) (29,6%) Văn Ngọc Y(42) 14 13 (92,6%) (7,4%) Ngô Minh Nhựt(26) 30 26 (86,7%) (13,3%) Nguyễn T Cường(30) 30 23 (76,7%) (23,3%) 166a 124 (74,7%) 42 (25,3%) Chúng a Có trường hợp không ghi nhận thời điểm phẫu thuật Trong mổ lần đầu, 124 trường hợp mổ trước 24 biến chứng 24,2%; 42 trường hợp mổ sau 24 biến chứng 52,4% Tỉ lệ biến chứng nhóm can thiệp phẫu thuật trước 24 thấp so với nhóm sau 24 khác biệt có ý nghóa thống kê (p = 0.001; χ2 test) (có trường hợp không ghi nhận thời điểm mổ) Thời điểm can thiệp phẫu thuật quan trọng TH mổ lại bục, rò, BN mổ lại 24 đầu làm giảm đáng kể tỉ lệ biến chứng tử vong Trong nghiên cứu có 51 TH bục rò phải mổ lại 75 lần, mổ lại 24 đầu có biến chứng 20% , mổ lại sau 24 có biến chứng đến 88,9%, ( p = 0.006) (bảng 24) Những trường hợp rò tá tràng chòu đựng ngày nuôi dưỡng tốt mổ lại cho kết tốt Thực tế vỡ tá tràng bò bục rò vết khâu tá tràng mổ lại muộn, Chuyên đề Bệnh lý & Chấn thương Tá - Tụy Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2004 mức độ viêm nhiễm ổ bụng hay vùng sau phúc mạc nặng nề Trong nghiên cứu có TH vỡ tá tràng sau phúc mạc mổ muộn 24 giờ, thấy khoang sau phúc mạc hoại tử rộng, có mùi hôi, BN tử vong ngày hậu phẫu thứ hai sốc nhiễm trùng nhiễm độc Mặt khác, mổ muộn trình viêm làm cho mép vết thương phù nề, dầy hơn, tính chất mô giòn nên việc khâu nối gặp khó khăn nguy bục rò nhiều hơn(19) Theo tác giả khác(1,5,10,11,13) can thiệp phẫu thuật muộn 24 giờ, yếu tố có liên quan với tăng tỉ lệ biến chứng BN vỡ tá tràng Đặc điểm tổn thương tá tràng Bảng 31- Vò trí tổn thương tá tràng Tác giả Số BN Nguyễn Tấn Cường(30) Nguyễn Khánh Dư(29) 32 17 23 74 I69 Bourez(5) Ivatury(20) Chúng Vò trí tổn thương (%) D II D III D IV DI 3,3 11,8 17,4 12,1 21,3 53,3 70,6 56,5 54 86,4 28,1 11,8 17,4 14,8 31,9 9,3 5,8 8,7 18,9 9,5 So với kết nghiên cứu tác giả trên, kết tương tự: D II, D III vò trí tổn thương thường gặp Về mối liên quan biến chứng với vò trí tổn thương, nhận thấy vỡ tá tràng Oddi có tỉ lệ biến chứng 52,9%, vỡ tá tràng Oddi tỉ lệ biến chứng 29,3% (bảng 25) Sự khác biệt có ý nghóa thống kê, p = 0.002 Tử vong nhóm thương tổn Oddi cao nhóm thương tổn Oddi (24,1% so với 19,5%) khác biệt chưa có ý nghóa thống kê, p = 0.467 Tá tràng có dạng hình chữ C, thường đóng kín hai đầu môn vò góc Treitz Lưu lượng dòch qua tá tràng 5-6 lit /ngày nên áp lực tá tràng cao ruột non Sau bò chấn thương sau mổ, tá tràng thường liệt vận động kéo dài nên dòch ứ đọng nhiều, phần thấp tá tràng từ nhú Vater trở xuống Do tỉ lệ bục rò đường khâu đoạn Oddi nhiều hơn(12,18,26,42) Liên quan đến vò trí tổn thương, có 166 TH ghi nhận vò trí tổn thương theo mặt trướcsau Có 65 TH (39,2%) tổn thương mặt sau, 101 TH Chuyên đề Bệnh lý & Chấn thương Tá - Tụy Nghiên cứu Y học (61,8%) tổn thương mặt trước Thương tổn mặt sau can thiệp phẫu thuật muộn nhóm có thương tổn mặt trước (40% vỡ tá tràng mặt sau mổ muộn 24 giờ, có 15,8% vỡ tá tràng mặt trước mổ muộn sau 24 giờ), khác biệt có ý nghóa thống kê, với p = 0.001 (bảng 24) Tỉ lệ biến chứng nhóm thương tổn mặt sau (51,5%), cao hẳn so với nhóm thương tổn mặt trước tá tràng (35%) khác biệt có ý nghóa thống kê, với p = 0.033 , khác biệt tử vong hai nhóm với p = 0.167 Vỡ tá tràng mặt sau làm cho chẩn đoán chẩn đoán muộn , dòch tá tràng không chảy vào khoang phúc mạc mà vào khoang sau phúc mạc, biểu lâm sàng thường không rõ ràng, chí không làm cho BN quan tâm đến việc khám bệnh sau chấn thương Mặt khác, tổn thương mặt sau làm cho phẫu thuật viên khó phát thám sát ổ bụng, phẫu thuật viên kinh nghiệm Chúng có TH bò trâu húc làm thủng mặt trước mặt sau tá tràng D II BN mổ khâu vết thương mặt trước tá tràng, bỏ sót vết thương mặt sau Đến ngày thứ sau mổ BN bò viêm phúc mạc mổ lại lần thứ hai không phát có vết thương mặt sau Sau BN bò viêm phúc mạc nặng nề, chuyển đến BV Chợ Rẫy mổ lại lần thấy vết thương mặt sau tá tràng, sau BN bò rò tá tràng điều trò nội ổn đònh sau 38 ngày Trong số 10/166 TH bỏ sót tổn thương tá tràng mổ, 8/65 (12,3%) TH tổn thương mặt sau, có 2/101 (2%) TH tổn thương mặt trước Sự khác biệt có ý nghóa thống kê (p = 0,006; phép kiểm χ2) Như tổn thương mặt sau tá tràng làm cho chẩn đoán khó khăn dẫn đến can thiệp phẫu thuật muộn tăng tỉ lệ bỏ sót tổn thương tá tràng thám sát ổ bụng làm tăng đáng kể tỉ lệ biến chứng Bảng 32: Mức độ tổn thương tá tràng Tác giả Số BN Đào Q Minh (13) 12 Trần V Đức (40) 35 Timaran (38) 152 Mức độ tổn thương tá tràng Độ I Độ II Độ III Độ IV 16,7 33,3 33,3 8,3 5,7 65,7 28,6 6,7 36 56 1,3 (%) ĐộV 8,3 0 21 Nghiên cứu Y học Tác giả Số BN Kline (23) 101 91 166 Velmahos (43) Chúng Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2004 Mức độ tổn thương tá tràng (%) Độ I Ñoä II Ñoä III Ñoä IV ÑoäV 4,9 30,7 39,6 11,8 12,8 7.7 52,7 26,4 5,5 7,7 1,2 53,3 36,7 7,7 1,2 Dựa theo bảng phân độ tổn thương tá tràng Hiệp hội phẫu thuật chấn thương Hoa Kỳ, phần lớn tổn thương tá tràng độ II độ III (90%), tổn thương độ I độ V chiếm 1,2%, lại độ IV (7,7%) (bảng 8) So với tác giả khác: Trần Văn Đức(40) 35 TH vỡ tá tràng có tỉ lệ biến chứng là: 0% độ I, 17,4% độ II 50% độ III Ngô Minh Nhựt(26) 30 TH, tỉ lệ biến chứng là: 7,1% vỡ < 75% kính tá tràng, 50% vỡ > 75% kính Tương tự, Nguyễn Tấn Cường(30) 32 TH, biến chứng 26% vỡ