Nghiên cứu đặt vấn đề về cắt thùy phổi có cắt đoạn và tái tạo thân phế quản gốc (Sleeve Lobectomy) là phẫu thuật cắt một phần thân phế quản gốc cùng với phế quản phân thùy và thùy phổi có u cần cắt bỏ. Đây là phẫu thuật thay thế cho phẫu thuật cắt toàn bộ phổi, cho kết quả tốt hơn, ít biến chứng hơn và cho chất lượng cuộc sống sau mổ tốt hơn. Đây là một phẫu thuật có mức độ khá khó về mặt kỹ thuật.
Trang 1Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011
CẮT THÙY PHỔI CÓ CẮT ĐOẠN VÀ TÁI TẠO PHẾ QUẢN GỐC
Vũ Hữu Vĩnh*
TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Cắt thùy phổi có cắt đoạn và tái tạo thân phế quản gốc (Sleeve Lobectomy) là phẫu thuật cắt
một phần thân phế quản gốc cùng với phế quản phân thùy và thùy phổi có u cần cắt bỏ Đây là phẫu thuật thay thế cho phẫu thuật cắt toàn bộ phổi, cho kết quả tốt hơn, ít biến chứng hơn và cho chất lượng cuộc sống sau mổ tốt hơn Đây là một phẫu thuật có mức độ khá khó về mặt kỹ thuật
Phương pháp: Hồi cứu những trường hợp cắt thùy phổi có cắt đoạn và tái tạo thân phế quản gốc ở khoa
Phẫu thuật Lồng ngực, Bệnh viện Chợ Rẫy trong thời gian 3 năm Phương pháp mổ bao gồm cắt bỏ thùy phổi có
u Nếu khối u hoặc hạch xâm lấn tới miệng của phế quản thùy hoặc xa hơn vào thân phế quản gốc thì cần cắt đoạn và nối lại phế quản gốc tận – tận Nếu có tổn thương động mạch phổi thì sửa chữa hoặc tái tạo lại Những thùy phổi còn lại được kiểm tra kĩ về thông khí dưới áp lực bình thường và xem có dò thoát khí không
Kết quả: Từ tháng 1/2008 tới tháng 1/2011 có 7 trường hợp cắt thùy phổi có tạo hình phế quản gốc đã được
tiến hành ở các bệnh nhân ung thư phổi tới giai đoạn 3A Trong số đó, có 2 trường hợp cắt 2 thùy, 1 là cắt thùy trên và giữa phải để lại thùy dưới và 1 là cắt thùy trên và dưới để lại thùy giữa Có 6 ca là u thùy trên, 4 bên phải, 2 bên trái 1 ca là u thùy dưới phải có hạch xâm lấn phế quản gốc phải đòi hỏi phải cắt thùy trên phải và tạo hình phế quản gốc phải Tổn thương động mạch phổi gặp ở 1 trường hợp, được khâu lại cầm máu Các bệnh nhân phục hổi tốt sau mổ Không có biến chứng Không có tử vong
Kết luận: Với những tiêu chuẩn kỹ thuật cụ thể, cắt thùy phổi có tạo hình phế quản gốc là một kỹ thuật
hoàn toàn có tính khả thi, hiệu quả và nên được dùng thay thế cắt toàn bộ phổi khi có chỉ định
Từ khóa: U phổi xâm lấn phế quản, cắt thùy phổi có cắt và tạo hình phế quản
ABSTRACT
SLEEVE LOBECTOMY
Vu Huu Vinh * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 15 - Supplement of No 4 - 2011: 332 - 335
Objective: Sleeve Lobectomy is the removal of a portion of a main bronchus in conjunction with the
involved lobar bronchus and lung tissue This is the alternative to a pneumonectomy for lung cancer; when comparing, it is achieved with less morbidity and mortality and similar long-term results This technique is a bit challenge.
Methods: We prospectively review lobectomy cases that were performed with sleeve resection in 3 years in
our Thoracic Dept Choray Hospital The involved lobe was resected If tumor or lymph nodes invade up to its lobar bronchus orifice or maybe further, sleeve resection of the main bronchus was required The main bronchus then was reconstructed by end –to – end anastomosis If there was any damage in the PA, it was also reconstructed or repaired accordingly The remain lobe(s) was (were) checked carefully with no forced ventilation
to see its normal function and any leakage in the airway system
Results: From Jan 2008 to Jan 2011, we performed 7 sleeve lobectomy operations for stage up to 3A lung
cancer Among them, 2 required bilobectomy, 1 was RUL and RML resection and 1 was RUL and RLL resection
6 cases have tumor involved upper lobes, 4 were right and 2 were left 1 case have tumor in RLL but lymph node invade the main bronchus that required RU lobectomy and sleeve resection of the main bronchus PA lesion was
* Khoa Ngoại Lồng ngực – Mạch máu, BV Chợ Rẫy,
Tác giả liên lạc: TS BS Vũ Hữu Vĩnh, ĐT: 0936 666 182; Email: vhvinh@hcm.vnn.vn
Trang 2Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Nghiên cứu Y học
encountered in 1 case that was repaired by direct sutures All patients recover well post-operatively No mortality
Conclusions: With specific technical criteria, sleeve resection is safe, have good outcome and should be
replaced pneumonectomy whenever possible
Key word: Lung tumor bronchial invasion, sleeve resection
ĐẶT VẤN ĐỀ
Cắt thùy phổi có cắt đoạn và tái tạo thân phế
quản gốc (Sleeve Lobectomy hay Sleeve
Resection) được áp dụng cho những tổn thương
ở phổi và phế quản như ung thư phổi nguyên
phát, carcinoma phế quản hay các loại u phế
quản khác, sẹo hẹp phế quản gây xẹp phổi, nó
cũng có thể áp dụng trong K di căn hoặc hạch
xâm lấn phế quản gốc
Về tiêu chuẩn, nó phải bao gồm ít nhất một
tổn thương ở phổi cần phải cắt bỏ thùy phổi và
một tổn thương tới miệng của phế quản thùy
hoặc xa hơn là vào thân phế quản gốc mà việc cắt
bỏ phế quản thùy này đòi hỏi phải cắt bỏ một
phần của phế quản gốc Phế quản gốc vì vậy phải
được tái tạo lại để thông khí cho những thùy phổi
còn giữ lại nếu không muốn cắt bỏ chúng
Hình 1 Những tổn thương tới miệng những phế
quản thùy phổi đòi hỏi phải cắt bỏ một phần thân phế
quản chính Đây chính là tiêu chuẩn cho sleeve
resection nếu muốn giữ những thùy phổi còn lại mà
không phải cắt cả phổi.
Chính những tổn thương trên đòi hỏi các dạng của sleeve resection gắn liền với thùy phổi được cắt bỏ
Hình 2 Các tổn thương xâm lấn tới miệng các phế
quản thùy đòi hỏi thân phế quản chính phải được cắt
bỏ để bảo đảm lấy bỏ triệt để tổn thương và thông khí tốt nhất cho các thùy phổi còn lại
Do e ngại về kỹ thuật mà trước đây người ta thường cắt toàn bộ phổi trong những trường hợp như thế này và nếu như kỹ thuật có cho phép thì cũng chỉ cố gắng giữ lại các thùy phổi lành (sleeve resection) ở những trường hợp có chức năng phổi kém, không đáp ứng được với việc cắt toàn bộ 1 phổi
Các nghiên cứu đã cho thấy rằng sleeve resection so với cắt toàn bộ phổi có ít biến chứng hơn, tỷ lệ tử vong thấp hơn và có chất lượng cuốc sống sau mổ tốt hơn mặc dù về phương diện ung thư học nó không có gì khác biệt Lý
do chính là chỉ cần 1 thùy phổi còn lại, thậm chí chỉ là thùy giữa ở phổi phải, cũng đủ lấp kín khoang lồng ngực trong khi cắt toàn bộ phổi sẽ
để 1 khoảng trống lớn trong lồng ngực và sự di lệch mạnh của trung thất(3, 5, 6, 7)
Trang 3Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011
Theo các Y văn thì Price Thomas là người
thực hiện ca sleeve resection cho adenoma phế
quản đầu tiên năm 1947 được ông báo cáo vào
năm 1956(4) Năm 1959, một vài các báo cáo thực
hiện sleeve resection cho carcinoma phế quản
trong đó có Allison(1) và Johnston(2)
Các nghiên cứu cũng cho thấy khoảng 6 –
8% các trường hợp ung thư phổi đòi hỏi sleeve
resection Moykopl báo cáo 502 trường hợp
được phẫu thuật sleeve resection và có tỷ lệ tử
vong là 8% Faber cũng báo cáo một series 153
trường hợp sleeve lobectomy với hầu hết các
thùy phổi được cắt bỏ nhưng chủ yếu vấn là
thùy trên phổi phải (83 ca) rồi đến thùy trên
phổi trái (38 ca)
Hình 3 Báo cáo của Faber về các thùy phổi được cắt
với sleeve resection
Như vậy trên thế giới, sleeve resection được
tiến hành khá rộng rãi Ở Việt Nam, các báo cáo
về sleeve resection còn rất hạn chế Nhiều phẫu
thuật viên thiên về cắt toàn bộ phổi hoặc coi như
quá chỉ định ngoại khoa (unresectable), chỉ sinh
thiết rồi tiến hành hóa xạ trị Chúng tôi áp dụng
sleeve resection mỗi khí có thể thay vì phải cắt
cả phổi nhưng những trường hợp có chỉ định
sleeve resection với tần suất cao như các báo cáo
nói trên
PHƯƠNG PHÁP
Chúng tôi tiến hành hồi cứu những trường
hợp được phẫu thuật sleeve lobectomy do cùng
một nhóm phẫu thuật viên tại khoa Ngoại Lồng
ngực – mạch máu bệnh viện Chợ Rẫy trong 3
năm, từ tháng 1/2008 tới 1/2011 Các trường hợp
này đều có CT scan ngực cho thấy khối u phổi hoặc hạch xâm lấn phế quản Nội soi cho thấy xâm lấn hoặc hẹp lòng phế quản ở 3 trường hợp,
4 trường hợp còn lại không được nội soi phế quản trước mổ Phương pháp mổ là cắt thùy phổi có u, cắt phế quản thùy thường rất khó khăn, để cắt hết u hoặc hạch xâm lấn thành phế quản, thường phải cắt một phần thân phế quản chính đòi hỏi phải tạo hình phế quản để có thể thông khí tốt cho các thùy phổi còn lại Ở tất cả các trường hợp phế quản gốc được bóc tách rộng rãi đủ để cắt bỏ hết phần phế quản có tổn thương ra và đủ để có thể tạo miệng nối tận – tận với phế quản thùy còn lại Cũng như các phẫu thuật khí phế quản khác, sau mổ chúng tôi dùng steroid để giảm tiết, giàm phù nề, tránh bít tắc khí phế quản gân xẹp phổi
KẾT QUẢ
Có 7 ca đã được phẫu thuật, trong đó có 6 ca
là thùy trên, 4 bên phải, 2 bên trái 1 ca u thùy dưới phổi phải có hạch lớn xâm lấn phế quản gốc phải
Thùy chính có u cần cắt bỏ:
Có 1 trường hợp phải cắt 2 thùy U ở thùy dưới phải có hạch lớn xâm lấn phế quản gốc và dưới carina Cắt bỏ các hạch này kèm theo cắt bỏ thùy trên vốn đã bị tổn thương do hẹp phế quản phần thùy do hạch xâm lấn
Động mạch phổi chỉ bị tổn thương ở 1 trường hợp, bên trái, và được khống chế và tái tạo tốt
Tất cả các trường hợp ung thư phổi này đều
ở giai đoạn III A
Tất cả các ca đều phục hồi tốt sau mổ, ống dẫn lưu được rút sau 1 – 2 ngày Không có biến chứng xẹp phổi hay tràn khí, dịch khoang màng phổi
BÀN LUẬN
Sleeve lobectomy có lợi rất nhiều cho bệnh nhân do để lại được ít nhất 1 thùy phổi so với cắt toàn bộ 1 bên phổi Việc nội soi phế quản
Trang 4Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Nghiên cứu Y học
trước mổ là rất cần thiết, kết hợp với CTscan,
cho ta biết trước được kế hoạch phẫu thuật
Hầu hết các trường hợp đòi hỏi sleeve
resection là ung thư phổi giai đoạn muộn, III A,
IIIB Các trường hợp đã được phẫu thuật của
chúng tôi đều là giai đoạn IIIA Giai đoạn III B,
như chúng ta thấy trong bảng phân giai đoạn
ung thư phổi, bao gồm N3 và/hoặc T4, nếu có
xâm lấn phế quản thì phẫu thuật sẽ rất khó khăn
và thường không có ý nghĩa về mặt ung thư học
do khó có thể lấy hết tổn thương
Mổ vài tác giả dùng các dải cơ (flap) hay
màng phổi để tăng cường cho mối nối phế quản,
chúng tôi thấy không cần áp dụng và thấy kết
quả các mối nối cũng rất tốt
Việc bóc tách và bảo vệ động mạch phổi là
rất quan trọng, nhất là bên trái Nếu xử lý không
tốt, sẽ gây khó khăn cho phẫu thuật thậm chí có
thể gây tử vong
Việc dùng corticoid sau phẫu thuật nối khí phế
quản còn chưa rõ ràng về cơ chế nhưng chúng tôi
tin rằng việc dùng nó rất có ích cho việc giảm tiết,
chống phù nề miệng nối khí phế quản
Tuy số lượng các trường hợp được phẫu thuật còn ít, chúng tôi rất khuyến cáo thực hiện sleeve resection thay cho cắt toàn bộ phổi
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Allison PR Course of thoracic surgery in Groningen Cited by Jones PV Ann R Coll Surg Engl 1959; 25; 30 – 38
2 Johnston JB, Jones PH The Treatment of Bronchial Carcinoma
by Lobectomy and Sleeve Resection of the Main Bronchus
Thorax 1959 Mar;14(1):48–54
3 Okada M, Yamagishi H, Stake S, Matsuoka H, Miyamoto Y, Yoshimura M, Tsubota N Survival related to lymph node involvement in lung cancer after sleeve lobectomy compared with pneumonectomy J Thorac Cardiovasc Surg 2000;119:814-9
4 Price – Thomas C Conservative resection of the tracheal tree
JR Coll Edinb; 1956; 1; 169 – 186
5 Rendina EA, De Giacomo T, Venuta F, Ciccone Am, Coloni
GF Lung conservation techniques: bronchial sleeve resection and reconstruction of the pulmonary artery Semin Surg Oncol 2000;18:165-72
6 Rendina EA, Venuta F, Degiacomo T, Ciccine AM, Moretti M, Ruvolo G, Coloni GF Sleeve resection and prosthetic reconstruction of the pulmonary artery for lung cancer Ann Thorac Surg 1999;68:995-1002
7 Suen HC, Meyers BF, Gutrie T, Pohl MS, Sundaresan S, Roper
CL, Cooper JD, Patterson GA Favorable results after sleeve lobectomy or bronchoplasty for bronchial malignancies Ann Thorac Surg 1999;67:1557-62