Cắt thuỳ phổi nội soi 56 trường hợp

Nghiên cứu trình bày quá trình cắt thùy phổi nội soi vấn đề không mới nhưng kỹ thuật để tiến hành nó còn nhiều tranh cãi. Xu hướng cải tiến là làm sao có ít đường vào nhất, đường mổ nhỏ nhất mà cắt được thuỳ phổi an toàn, dễ dàng thực hiện cho phẫu thuật viên. Tác giả nghiên cứu áp dụng đường rạch nhỏ 2.5-3 cm (working incision - đường thao tác) và 2 lỗ troca 10 mm qua kinh nghiệm 56 trường hợp.

Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ Số * 2014 CẮT THUỲ PHỔI NỘI SOI 56 TRƯỜNG HỢP Vũ Hữu Vĩnh*, Ngơ Quốc Hưng*, Châu Phú Thi* TĨM TẮT Đặt vấn đề: Cắt thùy phổi nội soi vấn đề khơng kỹ thuật để tiến hành nhiều tranh cãi Xu hướng cải tiến có đường vào nhất, đường mổ nhỏ mà cắt thuỳ phổi an toàn, dễ dàng thực cho phẫu thuật viên Chúng áp dụng đường rạch nhỏ 2.5 – cm (working incision – đường thao tác) lỗ troca 10 mm qua kinh nghiệm 56 trường hợp Phương pháp: Hồi cứu 56 trường hợp phẫu thuật nội soi cắt thuỳ phổi khoảng thời gian năm (từ tháng 10/2009 đến 2/2013) nhóm PTV thực Bệnh nhân bao gồm ca u phổi, phân giai đoạn trước mổ tới 2B, có bênh phổi khác có định cắt thuỳ phổi Đường mổ bao gồm đường thao tác 2,5 cm khoang liên sườn hai lỗ 10cm dùng đảo cho ống soi dụng cụ phẫu thuật Thuỳ phổi cắt bỏ cho vào túi nilon lấy qua đường thao tác mà không cần mở rộng vết môt Khi cần chuyển mổ mở, mở rộng đường thao tác đường mở ngực tiêu chuẩn Kết quả: Đường mổ mô tả cho phép tiếp cận tốt mặt phổi, cắt phổi trọn thuỳ (một hai thuỳ) nạo vét hạch triệt để Có 10 case phải chuyển sang mổ mở, 56 case cắt thuỳ phổi hoàn toàn nội soi Trong ca mổ nội soi, có ca chảy máu sau mổ mức độ nhẹ cần lưu ống dẫn lưu tới ngày thứ 4, ca lại cho kết tốt, rút ống dẫn lưu sau đến ngày Khơng có tử vong Thời gian mổ trung bình 3h, thời gian nằm viện trung bình ngày Kết luận: Đường mổ 2,5-3cm cộng với lỗ troca 10mm thực tốt ca cắt thuỳ phổi có u tới 5cm phân giai đoạn trước mổ tới 2B Mổ nội soi cắt thuỳ phổi an tồn, đau, biến chứng, phục hồi nhanh Tuy nhiên khơng có khác biệt thời gian mổ, thời gian rút ống dẫn lưu thời gian nằm viện so với mổ mở Từ khoá: Cắt thùy phổi nội soi, đường thao tác, mặt phổi, thuỳ phổi cắt bỏ ABSTRACT VIDEO-ASSISTED THORACOSCOPIC (VATS) LOBECTOMY EXPERIENCE OVER 56 CASES Vu Huu Vinh, Ngo Quoc Hung, Chau Phu Thi * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 18 - Supplement of No - 2014: 284-289 Objective: VATS lobectomy is not new issue but the technique to perform it is still controversial The trend is getting smaller incisions and lesser entrance ports but enable the surgeon to perform anatomical lobectomy with ease Our technique is using one 2.5 to 3cm working incision and two other 10mm ports demonstrated in a series of 56 cases Method: We reviewed 56 patients who underwent VATS lobectomy by the same surgeons over a period of years (from Oct 2009 to Feb 2013) in our Dept of Thoracic Surgery, Choray Hospital Cases include lung cancer staging up to 2B and other lung diseases that require lobectomy We access the lung by a 2.5 – 3cm working incision at 4th or 5th intercostal space and two other exchangeable 10mm ports for the scope and endoscopic instruments The resected lobe (s) was (were) put in a plastic bag and taken out via working incision (without further incision) In case of changing to open thoracostomy, the standard practice would be to widen the working incision * Khoa Ngoại Lồng Ngực bệnh viện Chợ Rẫy Tác giả liên lạc: TS.BS Vũ Hữu Vĩnh; ĐT: 0907353999, Email: vhvinh@hcm.vnn.vn 284 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2013 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ Số * 2014 Nghiên cứu Y học Results: The described incision and ports could access all aspects of the lung, enable surgeon to perform a total endoscopic lobectomy and lymph node(s) resection with ease 10 cases were changed to open thoracostomy, total VATS successfully performed in 56 cases Of VATS cases, had trivial bleeding that required a chest tube for days Others had a good result, keeping the chest tube in for or days No mortality The main operation time is hours and the main hospitalization is days Conclusion: The above described incisions and ports enables the surgeon to perform total VATS lobectomy for lung tumors sized up to 5cm and/ or lung cancer staging up to 2B VATS lobectomy is safe, less pain, fewer complications and rapid recovery Nevertheless, there are no differences in the length of the operation, the time having chest tube and hospitalization time Keywords: VATS (Video – assisted thoracoscopic) lobectomy, working incision, aspects of the lung, the resected lobe định thực cho hầu hết ca có đủ tiêu Cắt thuỳ phổi kỹ thuật kinh điển, chuẩn cắt nội soi lâu đời Cắt thuỳ phổi nội soi vấn đề tương đối Việt Nam Ngay giới, định nghĩa cắt thuỳ phổi nội soi vấn đề tranh cãi Bản thân từ VATS mang hàm nghĩa hỗ trợ nội soi Nghĩa nội soi hỗ trợ cho phẫu thuật Nhưng hỗ trợ điểm nào, hỗ trợ tới mức nơi có cách hiểu thực hành riêng Nhưng chất tiến kỹ thuật xâm lấn mà đạt kết điều trị tốt Theo xu hướng đó, quan điểm chúng tơi lỗ vào tốt, đường mở nhỏ có nhỏ tốt, nhỏ mà lấy thuỳ phổi cắt bỏ có khối u ngồi Cập nhật tiến qua hội thảo quốc tế khu vực, thời điểm báo cáo, chúng tối áp dụng đường mổ nhỏ (2.5 – cm) với số lượng lỗ vào nhất, thêm lỗ troca với đường mổ nhỏ nói đường vào, tạo nên tam giác nội soi kinh điển mà không cần lỗ thứ tư để hỗ trợ nhiều tác giả khác Chúng bắt đầu mổ nội soi cắt thuỳ phổi vào tháng năm 2009 báo cáo kinh nghiệm qua 15 ca hội nghị nội soi Châu Á Thái Bình Dương Hà Nội năm 2010 (ELSA 2010) Do trang thiết bị nội soi cắt phổi không đồng bộ, số dụng cụ phải tự mua nên số lượng ca mổ nội soi cắt phổi thực không Tới 2012, nội soi cắt thuỳ phổi lại mở rộng Bên cạnh ca với tiêu chuẩn nêu (đường working 2,5 – cm + troca 10mm) có cách làm khác khơng đưa vào báo cáo PHƯƠNG PHÁP Chúng áp dụng đường mổ 2,5 – cm từ đầu khoang liên sườn thuỳ liên sườn thuỳ Vị trí đường thao tác thường đường nách giữa, lệch trước sau chút tuỳ bên mổ Chúng đứng bên phải bệnh nhân cho dù cắt thuỳ phổi bên trái hay bên phải Qua đường thao tác này, camera đưa vào để quan sát phổi thành ngực, đánh giá sơ tình trạng khối u, mức độ dính vị trí troca lại Vị trí troca lại mở thấp, sát vòn hồnh, tạo điều kiện để có tam giác nội soi đủ rộng để thao tác, tạo thoải mái cho phấu thuật viên, tránh xung đột dụng cụ, thực kỹ thuật khó bóc tách mạch máu phổi, bóc tách hạch dính… với thời gian nhanh gần tương đương với mổ mở lỗ troca hốn đổi việc dung camera dụng cụ nội soi cho Như có lỗ cho scope người phụ cầm lỗ cho tay phẫu thuật viên thao tác Các rãnh liên thuỳ cắt dao siêu âm (harmonic) hồn tồn Chúng tơi khơng dùng stapler để cắt rãnh liên thuỳ cho dù khơng hồn tồn Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2013 285 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ Số * 2014 (incomplete) Các động mạch, tĩnh mạch phổi phế quản thuỳ cắt stapler với kích thước độ dầy kim kẹp tương ứng dùng 01 stapler để cắt Đối với thuỳ trên, khó gom tất nhánh đ.m phân thuỳ vào lần cắt nên thường dùng 2, stapler cho nhánh Đôi hemolock clip dùng cho nhánh đm phân thuỳ có đường kính nhỏ khơng an tồn chúng tơi muốn dùng stapler KẾT QUẢ Trong năm (từ tháng 10/ 2009 đến 2/2013), có 56 ca cắt thuỳ phổi nội soi dùng phương pháp Tỷ lệ đồng cho thuỳ phổi bên Chỉ có ca cắt thuỳ (bilobectomy) Khơng có ca phải dùng stapler để cắt rãnh liên thuỳ Có ca phải khâu tăng cường nhu mô phổi kiểm tra chỗ cắt rãnh liên thuỳ có xì khí Khơng có ca phải khâu tái tạo phế quản dạng sleeve resection Đường mổ nội soi cắt thuỳ phổi LLL 12 LUL 10 RLL 16 RML RUL 14 RU+ML Tổng 56 Cơ cấu bệnh Ung thư 48 85,7 % Sẹo sau mổ nội soi cắt thuỳ phổi U Lao 10,7 % Nấm phổi 1,7 % Viêm 1,7 % Tổng 56 Kích thước khối u lớn cắt bỏ tới 7cm, u xâm lấn thuỳ đòi hỏi cắt phải cắt thuỳ phải có trường hợp Hầu hết ca có hạch cạnh phế quản, dính động mạch phổi gây khó khăn cho bóc tách, đặc biệt nhiều ca (không thống kê đầy đủ) có hạch than (anthracite lymph node) cứng dính gây khó khăn cho phẫu tích ngun nhân phải chuyển sang mổ mở khơng thể bóc tách nội soi bóc tách gây chẩy máu lớn Nội soi chuyển mổ mở Chúng dùng stapler hãng Johnson & Johnson Covidien Hầu hết dùng 03 stapler cắt thuỳ cắt thuỳ phải, cắt thuỳ trái Để làm điều cần bóc tách tốt rãnh liên thuỳ dao siêu âm, dùng stapler cho thành phần động mạch, tĩnh mạch phế quản thuỳ phổi Động mạch phổi thuỳ phải gom nhánh, bao gồm đ.m S6 vào 286 Thời gian mổ trung bình: Tính từ lúc rạch da đóng xong vết mổ: 180 phút Thời gian mổ rút ngắn đáng kể thời gian sau này, tương đương mổ mở (khoảng 2,5h) Thời gian lưu ống dẫn lưu: 02 ngày Thời gian nằm viện sau mổ trung bình: 07 ngày Biến chứng Ra dịch hồng kéo dài ngày: 02 ca Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2013 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ Số * 2014 Mức độ khó ca mổ thực Ra khí nhiều ống dẫn lưu sau mổ: Chảy máu lớn sau mổ cần mổ lại: Trành khí sau rút ống dẫn lưu: ca Áp xe thành ngực lỗ troca sau mổ: ca Tràn dịch màng phổi kéo dài sau rút ống dẫn lưu: 04 ca, có ca cần chọc hút, dịch vàng nhạt ca lại tự hấp thu Tử vong: BÀN LUẬN được: kích thước khối u, mức độ xâm lấn hạch, giai đoạn ung thư phổi Các yếu tố phụ trợ: lượng máu mổ, gọn gàng rõ ràng mổ, độ nhàn phẫu thuật viên, số lượng người phụ, hỗ trợ Phương pháp mà áp dụng có tổng tất đường mổ 5cm, bao gồm: đường thao tác 3cm (max) + troca 10 mm = 5cm Cắt thuỳ phổi nội soi phương pháp điều trị mới, cách thực Không dùng dụng cụ banh sườn hay wound protector kỹ thuật cắt thuỳ phổi cách xâm lấn Tuy nhiên xâm lấn đến mức độ thực độ khó tuỳ thuộc nhiều vào kỹ thuật thực hiện, bao gồm đường vào kỹ sử dụng dụng cụ nội soi phẫu thuật viên Vì khơng lấy làm lạ người nói mổ nội soi cắt thuỳ phổi giai đoạn sớm, 1b 2a trở lại, người khác lại nói làm đến 2b, chí 3a Cũng có phẫu thuật viên rạch đường thao tác tới 4, 5, chí tới cm, có người rạch tới đường, có người dùng tới lỗ troca thêm vào Cũng có người dùng lỗ troca ban đầu, cuối rạch ngực tới 3cm để lấy phổi cắt Tiêu chí để đánh giá phương pháp mổ nội soi cắt thuỳ phổi bao gồm: Nghiên cứu Y học Chỉ cần kíp mổ người: có lỗ vào (2 troca đường thao tác) nên cần phụ cầm scope (camera man) phẫu thuật viên sử dụng tay qua lỗ lại mà khơng cần người hỗ trợ kéo vén cho việc phẫu tích Việc phẫu tích thực hầu hết dao siêu âm stapler Việc nâng vén, bộc lộ để tạo điều kiện thuật lợi cho phẫu tích dùng “pea-nut” tự tạo cách đơn giản panh kelly dài kẹp đầu gạc Đường thao tác 2,5 – cm mở từ đầu tạo điều kiện tốt cho việc đưa gạc nhỏ meches vào trường mổ, bơm rửa, hút mô mổ mở nhờ cho phép phẫu thuật viên thao tác thoải mái mổ mở khác thay nhìn trực tiếp (direct view) nhìn - Tổng chiều dài đường mổ: bao gồm tổng qua hình (video view) Cách nhìn nửa đường thao tác lỗ troca, hình thức sẹo trực tiếp nửa qua video đường mổ sau mổ rộng khơng nên khuyến khích - Có banh giãn xương sườn khơng: thường phải rạch đường thao tác rộng hơn, ảnh hưởng đến rách rộng liên sườn đau có xu hướng dùng dụng cụ nhỏ banh rộng vết sau mổ mổ, thực chất banh xương sườn Tuy Thời gian mổ: ảnh hưởng đến lượng thuốc mê, chiếm thời gian phòng mổ, kéo dài thường gây ngại cho kíp gây mê lẫn phẫu thuật, nhiên cách áp dụng cho vài ca đầu tay nơi khơng có người hướng dẫn phải mày mò làm từ đầu mà ngại mổ nội soi Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2013 287 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ Số * 2014 Đường thao tác 2,5 -3 cm khoang liên sườn quanh động mạch phổi trở ngại lớn cho thuỳ cho thuỳ Đối với hạch cứng chắc, dính, ơm gọn đường thích hợp để mở rộng cần chuyển động mạch dính gắn động mạch với sang mổ mở Lỗ camera trở thành lỗ đặt ống dẫn phế quản tỷ lệ chuyển mổ mở cao lưu sau mổ Các lỗ troca đường rạch mổ KẾT LUẬN nội soi không hợp lý khó chuyển sang mổ mở khơng phải rạch đường hồn tồn mà khơng tận dụng đường rạch trước đó, sẹo mổ sau trở thành vết ngang dọc chằng chịt Mổ nội soi cắt thuỳ phổi xu hướng tất yếu Nếu phẫu thuật viên rèn luyện kỹ tốt có phương pháp đúng, áp dụng rộng rãi gần thay cho mổ mở Khơng có giới hạn giai đoạn ung thư phổi cho mổ nội soi Đường Thật khó mà so sánh cách chi tiết rạch da 2,5 – cm đủ để lấy phổi cắt Bệnh mổ nội soi mổ mở cắt thuỳ phổi nhân mổ nội soi đau sau mổ, sẹo nhỏ, nhóm mổ mở thường có độ khó hơn, khối u có thẩm mỹ Khơng có khác biệt đáng kể thời kích thước lớn hơn, hay phổi thường dính hơn, gian mổ, lượng máu mất, biến chứng, thời gian nhiều hạch xâm lấn So sánh thống kê hai lưu ống dẫn lưu sau mổ thời gian nằm nhóm dễ bị thiên lệch (bias) Tuy nhiên, viện sau mổ so với mổ mở chúng tơi khơng thấy có khác thời gian phẫu lưu ống dẫn lưu sau mổ, thời gian TÀI LIỆU THAM KHẢO xuất nằm viện sau mổ, mức độ máu biến chứng khác Mổ nội soi có kinh nghiệm có thời gian mổ tương đương mổ mở, phẫu tích có thận trọng hơn, thời gian lại không thời gian mở đóng ngực Mức độ đau sau mổ giảm rõ nhóm mổ nội soi, sẹo nhỏ nhiều, liên sườn không bị cắt làm giảm rõ tác động việc cắt mở toang thành ngực để lại sau cho bệnh nhân Một vấn đề bàn cãi mổ nội soi cho giai đoạn ung thư phổi Chúng thấy giai đoạn mổ mở có định mổ mở mổ nội soi Vấn đề phụ thuộc vào kỹ phương pháp phẫu thuật viên Tuy nhiên, hạch than khắc tinh cho mổ nội soi Tỷ lệ hạch than nước có khói bụi nhiều Việt Nam cao Gặp hạch than lớn, cứng rãnh liên thuỳ ôm 288 10 Allen MS, Darling GE, Pechet TT, et al.(2006) Morbidity and 
 mortality of major pulmonary resections in patients with early-stage lung cancer: initial results of the randomized, prospective ACOSOG Z0030 trial Ann Thorac Surg ;81: 1013– 20 D’Amico TA (2008) Thoracoscopic segmentectomy: technical con- siderations and outcomes Ann Thorac Surg.;85(Suppl): S716 – Gonzalez-Rivas D, Paradela M, Fieira E, et al.(2012) Singleincision video-assisted thoracoscopic lobectomy: initial results J Thorac Cardiovasc Surg.;143:745-7 Lewis RJ, Caccavale RJ, Sisler GE, et al (1997) One hundred video-assisted thoracic surgical simultaneously stapled lobectomies without rib spreading Ann Thorac Surg.;63:141521; discussion 1421-2 Mahtabifard A, Fuller CB, McKenna RJ Jr.(2008) Videoassisted thoracic surgery sleeve lobectomy: a case series Ann Thorac Surg ;85(Suppl):S729–32 McKenna RJ Jr, Houck W, Fuller CB (2006) Video-assisted thoracic surgery lobectomy: experience with 1,100 cases Ann Thorac Surg.;81:421–6 Okada M, Sakamoto T, Yuki T, et al.(2005) Hybrid surgical approach of video-assisted minithoracotomy for lung cancer: significance of direct visualization on quality of surgery Chest ;128:2696-701 Rueth NM., Andrade RS (2010) Is VATS Lobectomy Better: Perioperatively, Biologically and Oncologically? Ann Thorac Sur; 89:2107-2111 Sahai RK, Nwogu CE, Yendamuri S, et al (2009) Is thoracoscopic pneumonectomy safe? Ann Thorac Surg ;88:1086–92 Swanson SJ, Herndon JE 2nd, D’Amico TA, et al (2007) Video- assisted thoracic surgery lobectomy: report of CALGB Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2013 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ Số * 2014 11 12 39802—a prospective, multi-institution feasibility study J Clin Oncol;25:4993–7 Vũ Hữu Vĩnh, Nguyễn Đức Khuê, Nguyễn Văn Khôi (2010) VATS lobectomy – initial experience over 15 cases ELSA Conference Presentation Whitson BA, Groth SS, Duval SJ, et al.(2008) Surgery for earlystage non-small cell lung cancer: a systematic review of the video-assisted thoracoscopic surgery versus thoracotomy approaches to lobectomy Ann Thorac Surg.;86:2008-16; discussion 2016-8 13 Nghiên cứu Y học Yan TD, Black D, Bannon PG, et al (2009) Systematic review and meta-analysis of randomized and nonrandomized trials on safety and efficacy of video-assisted thoracic surgery lobectomy for early-stage non-small-cell lung cancer J Clin Oncol 27:2553-62 Ngày nhận bài: 12/03/2013 Ngày phản biện đánh giá báo: 26/08/2013 Ngày báo đăng: 30/05/2014 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2013 289 ... hầu hết ca có đủ tiêu Cắt thuỳ phổi kỹ thuật kinh điển, chuẩn cắt nội soi lâu đời Cắt thuỳ phổi nội soi vấn đề tương đối Việt Nam Ngay giới, định nghĩa cắt thuỳ phổi nội soi vấn đề tranh cãi Bản... Dương Hà Nội năm 2010 (ELSA 2010) Do trang thiết bị nội soi cắt phổi không đồng bộ, số dụng cụ phải tự mua nên số lượng ca mổ nội soi cắt phổi thực không Tới 2012, nội soi cắt thuỳ phổi lại mở... Đường mổ nội soi cắt thuỳ phổi LLL 12 LUL 10 RLL 16 RML RUL 14 RU+ML Tổng 56 Cơ cấu bệnh Ung thư 48 85,7 % Sẹo sau mổ nội soi cắt thuỳ phổi U Lao 10,7 % Nấm phổi 1,7 % Viêm 1,7 % Tổng 56 Kích