Phương pháp phẫu thuật nội soi lồng ngực kiểu một cổng đang ngày càng chấp nhận và lan rộng trên toàn thế giới. Báo cáo này nêu ra một số kinh nghiệm đầu tiên qua 39 ca đầu tiên được mổ cắt thùy phổi theo kiểu Phẫu thuật nội soi lồng ngực kiểu một cổng biến đổi (i-VATS).
Bệnh viện Trung ương Huế CẮT THÙY PHỔI BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI LỒNG NGỰC KIỂU MỘT CỔNG BIẾN ĐỔI: 39 TRƯỜNG HỢP ĐẦU TIÊN Phạm Hùng Cường, Nguyễn Bá Trung, Hoàng Thành Trung, Nguyễn Thị Thoại An, Huỳnh Lê Thùy Trang, Phạm Lê Xuân Huy, Phan Đức Vĩnh Khánh TĨM TẮT Cơ sở: Phương pháp phẫu tḥt nợi soi lồng ngực kiểu một cổng ngày chấp nhận lan rộng toàn giới Báo cáo nêu số kinh nghiệm qua 39 ca mổ cắt thùy phổi theo kiểu Phẫu thuật nội soi lồng ngực kiểu một cổng biến đổi (i-VATS) Phương pháp: Hồi cứu 39 trường hợp bệnh nhân mổ cắt thùy phổi theo kiểu Phẫu thuật nội soi lồng ngực một cổng biến đổi từ tháng 12/2016 tới tháng 04/2018 khoa Ngoại 2, Bệnh viện Ung bướu TP HCM Kỹ thuật dùng cắt thùy phổi theo giải phẫu học Tất phẫu thuật thực không dùng banh sườn Các kiện dân số học kết phẫu thuật tai biến biến chứng tử vong chu phẫu thu thập lại Kết quả: Trong tổng số 39 bệnh nhân, có 17 nam (53%), tuổi trung bình 54 (25-72) Các phẫu thuật thực gồm cắt thùy phổi 37 trường hợp cắt hai thùy trường hợp Có trường hợp phải chuyến mổ mở lý bướu tiến triển trường hợp; chảy máu trường hợp; khơng có rãnh liên thùy trường hợp; phần phổi lại không nở trường hợp Thời gian lưu ống dẫn lưu ngày, thời gian nằm viện hậu phẫu trung bình 4- ngày Kết luận: Cắt thùy phổi theo kiểu i-VATS kỹ thuật khả thi an toàn cho điều trị tổn thương phổi Kết phẫu thuật hứa hẹn thực phẫu thuật viên lồng ngực có kinh nghiệm phẫu thuật mở lồng ngực ABSTRACT PULMUNARY LOBECTOMY BY MODIFIDE UNITORTAL VIDEO-ASSISTED THORACIC SURGERY REPORT ON 39 CASES Pham Hung Cuong, Nguyen Ba Trung, Hoàng Thanh Trung, Nguyen Thi Thoai An, Huynh Le Thuy Trang, Pham Le Xuan Huy, Pham Duc Vinh Khanh Background: The acceptance of uniportal video-assisted thoracic surgery (VATS) for minor and major thoracic procedures is growing in all of the world This study presents the first experience with pulmonary lobectomy by modified uniportal VATS (i-VATS) at HCMC oncology hospital in Viet Nam Methods: In a retrospective study of prospectively collected data, between 12/2016 and 4/2018, Bệnh Viện Ung Bướu Tp HCM - Ngày nhận (Received): 20/6/2019; Ngày phản biện (Revised): 30/7/2019; - Ngày đăng (Accepted): 26/8/2019 - Người phản hồi (Corresponding author): Hoàng Thành Trung - Email: trung.hoangthanh@gmail.com; Sđt: 0918.452.255 Tạp Chí Y Học Lâm Sàng - Số 55/2019 53 Cắt thùy phổi phẫuBệnh thuật viện nộiTrung soi lồng ương ngực Huế 39 patients who undergone lobectomy by modified uniportal VATS (i-VATS) were analyzed The techniques were used for anatomical lobectomies All procedures were performed without rib spreading Patients’demographic data, preoperative and postoperative management as well as results were analyzed Results: A total of 30 patients, among them16 patients (53%) were males The mean age was 54.4 ± 11.9 (25-72) years The i-VATSprocedures included right upper lobectomy (RUL) in 11 cases, midle lobectomy (ML) in cases, right lower lobectomy (RLL) in 12 cases, left upper lobectomy (LUL) in cases, left lower lobectomy (LLL) in cases, and bilobectomy in cases The medianoperation time was 220±86 minutes for the operations completed by VATS and 243± 92 minutes for converted cases There were cases undergoneconversions due to advanced disease, bleeding, without fissure and permanent lung collapse The mean chest tube duration was days The mean hospitalstay was 4-5 days for the whole group Conclusions: Pulmonary lobectomy by modified Uniportal VATS is a feasible and safe technique for various indications in thoracic surgery.The perioperative results are promising It can be performed by thoracic surgeons experienced in thelateral thoracotomy approach Keywords: Video-assisted thoracic surgery (VATS); uniportal VATS; single-port thoracic surgery; minimally invasive thoracic surgery I MỞ ĐẦU Phẫu thuật nội soi lồng ngực kiểu một cổng được miêu tả lần đầu bởi Rocco và cộng sự [1] ban đầu dùng để xử lý các tổn thương nhỏ Từ năm 2010, tiếp cận kiểu một cổng được sử dụng cho các tổn thương lớn, kỹ thuật này đã và được mở rộng toàn thế giới Kỹ thuật này cho phép quan sát một cách trực tiếp mô đích và việc sử dụng các dụng cụ theo hướng song song bắt chước các kỹ thuật của mổ mở [2,3,4] Tại Bệnh viện Ung bướu TP HCM, phẫu thuật nội soi lồng ngực kiểu một cổng biến đổi mới được triển khai từ tháng 12 năm 2016 Chúng thực hiện báo cáo này nhằm xem lại một số kết quả ban đầu hòng rút tỉa một số kinh nghiệm cần thiết II ĐỚI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP Hời cứu 39 trường hợp bệnh nhân đầu tiên có tổn thương lồng ngực được phẫu thuật cắt thùy phổi theo kiểu phẫu thuật nội soi lồng ngực một cổng biến đổi tại khoa Ngoại 2, Bệnh viện Ung Bướu TP HCM giai đoạn 12/2016 tới tháng 4/2018 Mục tiêu nghiên cứu đánh giá tính khả thi kỹ thuật phẫu thuật cắt thùy phổi Các kết đánh giá bao gồm tỷ lệ phẫu 54 thuật thành công, tỷ lệ biến chứng, tỷ lệ tử vong vòng 30 ngày, tỷ lệ chuyển mổ mở, thời gian nằm viện Kỹ thuật mổ Bệnh nhân sau được mê nội khí quản hai nòng đặt tư thế nằm nghiêng, lồng ngực bên bệnh hướng lên trên, cánh tay đặt giá đỡ hướng phía đầu Đường rạch da ban đầu dài khoảng 3-4 cm liên sườn đường trung đòn đường nách trước Phẫu thuật viên người phụ đứng phía trước bệnh nhân, giàn nội soi đặt sau lưng bệnh nhân Banh lồng ngực banh vết thương không sử dụng Sau quan sát khoang màng phổi không bị gieo rắc trocar 10 mm đưa vào qua đường rạch nhỏ phía sau cách đường rạch khoảng cm khoảng liên sườn, camera đưa vào qua trocar nhằm tránh bị mờ vào qua đường mổ cản trở thao tác phẫu thuật Các trường hợp sinh thiết tổn thương đường rạch da phụ phía sau không cần sử dụng Các dụng cụ phẫu thuật sử dụng gồm tăm bơng, ống hút, móc đốt có đầu cong, dụng cụ phẫu thuật nội soi thông thường dao siêu âm cần thiết Tạp Chí Y Học Lâm Sàng - Số 55/2019 Bệnh viện Trung ương Huế Chúng chưa thực nạo hạch trung thất trường hợp ban đầu này, bệnh phẩm sau phẫu thuật đặt bao ny lơng găng tay lấy ngồi qua đường mổ chính, ống dẫn lưu lồng ngực 24 Fr đặt qua đường mổ đặt trocar, vết thương đóng theo lớp cân cơ, da Hậu phẫu Bệnh nhân theo dõi phòng hồi tỉnh, truyền khoảng 1,5 lít dịch/24 giờ, giảm đau thuốc giảm đau tiêm sáng hôm sau chuyển phòng bệnh tình trạng ổn định X quang ngực thẳng kiểm tra thực vào ngày hậu phẫu thứ hai thứ ba lượng dịch dẫn lưu 200 ml/24 hình ảnh thuận lợi dẫn lưu rút bỏ sau kẹp thử ống khoảng để xem dung nạp bệnh nhân Nếu theo dõi sau bệnh nhân nhà vào buổi chiều ngày sáng hơm sau Phân tích thống kê Các số liệu thống kê phân tích phần mềm SPSS 16.0 mức ý nghĩa cho phân tích đặt với giá trị p mức ≤ 0,05 III KẾT QUẢ Phẫu thuật nội soi lồng ngực kiểu cổng biến đổi bắt đầu thực từ tháng 12 năm 2016 Dưới số đặc điểm dịch tễ học nhóm Hình 1: Đường mổ i-VATS bệnh nhân báo cáo Bảng 1: Đặc điểm dịch tễ nhóm bệnh nhân Tuổi 54,4 ± 11.9 (25-72) BMI 19,49 ± 5,74 (11.02-34.09) KPS 80-90 Chức hô hấp FEV1 93.85 ± 12.7 (56-124) FVC 90,33 ± 12 (60-116) Khí máu động mạch PO2 99.08 ± 16.51 (47-132) PaCO2 35.25 ± 2.97 (30-41) Giới Hút thuốc Bản chất bệnh Nam Nữ 17(43.6%) 22 (56.4) Có Khơng 17 Lành Ác 12 27 Đa số bệnh nhân chúng tơi có tồn trạng, chức hơ hấp tốt, khơng có bệnh nặng kèm Tạp Chí Y Học Lâm Sàng - Số 55/2019 55 viện ương Huế Cắt thùy phổi phẫuBệnh thuật nợiTrung soi lờng ngực Vị trí tổn thương Bảng 2: Vị trí tổn thương bên lồng ngực Vị trí Phổi phải Phổi trái n Thùy 11 Thùy Thùy 12 Thùy Thùy Hai thùy Tổng số 39 Đường kính chung trung bình tổn thương 3.27 ± 1.63 (1-9) cm Các phẫu thuật thực Trong số 39 bệnh nhân phẫu thuật, thực cắt thùy theo giải phẫu học 34 trường hợp, cắt thùy trường hợp, cắt thùy kèm cắt màng tim trường hợp Biểu đồ 1: Các loại phẫu thuật thực Một số kết phẫu thuật Thời gian mổ Thời gian mổ tính từ bệnh nhân rạch da bệnh nhân may kín da băng vết thương Thời gian mổ bao hàm thời gian chờ kết cắt lạnh Thời gian mổ trung bình cho trường hợp hoàn tất phẫu thuật nội soi 220±86 phút cho trường hợp phải chuyển mổ mở 243± 92 phút Lượng máu trung bình trường hợp phẫu thuật hồn tất nội soi không đáng kể có trường hợp cần truyền máu, 56 đó, với trường hợp chuyển mổ mở có trường hợp bị chảy máu nhiều cần truyền máu, số đơn vị máu truyền trung bình đơn vị (700 ml) Trong trường hợp cắt thùy số lượng reload trung bình cần sử dụng khoảng (2-7) Thời gian lưu ống dẫn lưu khơng khác biệt phẫu thuật, trung bình khoảng ngày bệnh nhân thường mổ cuối tuần dẫn lưu giữ lại đầu tuần Dẫn lưu rút lượng dịch dẫn lưu hàng ngày 200 ml hình ảnh X quang kiểm tra cho thấy phổi nở tốt Số ngày nằm viện trung bình khoảng 4- ngày không khác biệt loại phẫu thuật thời Tạp Chí Y Học Lâm Sàng - Số 55/2019 Bệnh viện Trung ương Huế gian nằm viện phụ thuộc vào thời gian lưu ống dẫn lưu Có trường hợp phải nằm hậu phẫu 14 ngày rò khí kéo dài sau cắt thùy phần thùy bướu nấm phổi phải dính thùy Tai biến – biến chứng phẫu thuật tử suất Chúng ghi nhận trường hợp bị chảy máu từ động mạch phổi cắt thùy tất bệnh nhân chuyển mổ mở để cầm máu Khơng có trường hợp cần mổ lại khơng có trường hợp tử vong vòng 30 ngày sau phẫu thuật Tỷ lệ chuyển mổ mở Trong số 39 trường hợp dự kiến cắt thùy phổi phẫu thuật nội soi chúng tơi hồn tất ý định ban đầu 30 trường hợp, trường hợp phải chuyển mổ mở với lý khác trình bày biểu đồ bên Biểu đồ 2: Lý phải chuyển mổ mở IV BÀN LUẬN Phẫu thuật nội soi lồng ngực kiểu cổng điều trị bệnh lý phổi trung thất chấp nhận ngày rộng rãi toàn giới.[2,3,4] Các kết ban đầu hứa hẹn tính khả thi mặt kỹ thuật trường hợp bệnh giai đoạn sớm chứng minh [5] Hiện có báo cáo chứng minh kết điều trị ung thư phổi tế bào không nhỏ giai đoạn I, bướu tuyến ức ác tính giai đoạn sớm không khác biệt phương pháp mổ robotic, mổ nội soi mổ mở [6], [8] Hơn phẫu thuật nội soi phẫu thuật robotic cho phép nạo Tạp Chí Y Học Lâm Sàng - Số 55/2019 khơng hạch so với phẫu thuật mở [7] cho phép bệnh nhân có thời kỳ hậu phẫu nhẹ nhàng với thời gian nằm viện hồi phục sớm so với mổ mở mà không làm tăng tỷ lệ tai biến biến chứng [9],[10] Tại Bệnh viện Ung bướu thành phố Hồ Chí Minh, phẫu thuật lồng ngực mở theo đường mổ tiết kiệm phẫu thuật tiêu chuẩn, phẫu thuật nội soi lồng ngực theo kiểu 3-4 lỗ bắt đầu thực từ khoảng đầu năm 2016 với số ca cắt thùy phổi, sinh thiết cắt phổi hình nêm Phẫu thuật nội soi lồng ngực kiểu cổng biến đổi bắt đầu thực bệnh viện từ tháng 12/2016 Ở biến đổi kỹ thuật chút chúng tơi khơng có vòng cao su kép (wound retractor) để banh vết mổ nên lần đưa camera vào dễ làm bẩn camera cần lau chùi camera liên tục nên thời gian, với lỗ trocar nhỏ khoảng liên sườn với vết mổ việc giữ camera cố định có lẽ dễ cho người phụ có lẽ khơng làm thay đổi kết mặt phẫu thuật so với kiểu cổng kinh điển tạm gọi kỹ thuật chúng tơi i-VATS sau mổ đường mổ có dạng giống chữ i Điều khó khăn thực loại phẫu thuật thiếu dụng cụ chuyên biệt, kẹp cầm nắm dùng phẫu thuật nội soi tổng qt khơng thích hợp cho cầm nắm phổi phẫu thích mạch máu phổi Ngồi ra, dụng cụ thẳng sử dụng qua cổng bị vướng vào gây khó khăn cho thao tác Ngồi chúng tơi khơng có reload 30mm nên sử dụng reload 45 60 mm cho loại phẫu thuật để cắt tĩnh mạch phổi gặp nhiều khó khăn Ngồi giai đoạn đầu đường cong huấn luyện nên thời gian mổ chúng tơi dài so sánh với tác giả khác Trong nhóm bệnh nhân chúng tơi có ba trường hợp bị chảy máu từ động mạch phổi cắt thùy phải mở ngực, tỷ lệ tai biến, biến chứng 57 viện ương Huế Cắt thùy phổi phẫuBệnh thuật nộiTrung soi lồng ngực chuyển mổ mở không cao so với báo cáo phẫu thuật giai đoạn bắt đầu thực [12] Một vấn đề chi phí hiệu phẫu thuật, theo Rodgers-Fischl PM cộng [11], chi phí hiệu phẫu thuật khơng khác biệt mổ nội soi mổ mở bệnh nhân có giai đoạn hậu phẫu nhẹ nhàng sớm tái nhập với đời sống xã hội Tuy nhiên, bệnh viện chúng tôi, reload chưa bảo hiểm y tế tốn phí phẫu thuật theo phương pháp cao hẳn so với mổ mở Theo báo cáo Bilgi Z cộng [9], phẫu thuật nội soi lồng ngực cho ung thư phổi cT2 giai đoạn đầu đường cong huấn luyện không gây kết xấu so với mổ mở Ngoài ra, khác biệt so với phẫu thuật nội soi ổ bụng phẫu thuật nội soi lồng ngực không cần bơm nên nguy việc đẩy tế bào ung thư nên ngõ vào thấp hẳn Trong giai đoạn khởi đầu thực phẫu thuật này, việc chọn lựa bệnh nhân giai đoạn sớm có tổng trạng tốt, khơng có bệnh nội khoa kèm phần làm giảm tỷ lệ biến chứng không làm xấu kết phẫu thuật giai đoạn đường cong huấn luyện V KẾT LUẬN Dù số lượng bệnh nhân kết khiêm tốn với số kết đạt giai đoạn đầu, nghĩ kỹ thuật khả thi với tỷ lệ tai biến, biến chứng chuyển mổ mở thấp Việc song song tồn kỹ thuật so với phẫu thuật nội soi lồng ngực ba lỗ kinh điển làm phong phú thêm hình thức phẫu trị cho bệnh lý lồng ngực TÀI LIỆU THAM KHẢO Rocco G One-port (uniportal) video-assisted thoracic surgical resections- a clear advance J Thorac Cardiovasc Surg 012;144:S27-31 Gonzalez-Rivas D, Fernandez R, de la Torre M, et al Thoracoscopic lobectomy through a single incision Multimed Man Cardiothorac Surg 2012;2012:mms007 Gonzalez-Rivas D, Fieira E, Delgado M, et al Uniportal video-assisted thoracoscopic lobectomy J Thorac Dis 2013;5 Suppl 3:S234-45 Gonzalez-Rivas D, Paradela M, Fernandez R, et al Uniportal video-assisted thoracoscopic lobectomy: two years of experience Ann Thorac Surg 2013;95:426-32 Gonzalez-Rivas D, Fieira E, Delgado M, et al Is uniportalthoracoscopic surgery a feasible approach for advancedstages of non-small cell lung cancer? J Thorac Dis 2014;6:641-8 Yang HX, Woo KM, Sima CS, Bains MS, Adusumilli PS, Huang J, Finley DJ, Rizk NP, Rusch VW, Jones DR, Park BJ Long-term Survival Based on the Surgical Approach to 58 Lobectomy For Clinical Stage I Nonsmall Cell Lung Cancer: Comparison of Robotic, Videoassisted Thoracic Surgery, and Thoracotomy Lobectomy.Ann Surg 2017 Feb;265(2):431437 doi: 10.1097/SLA.0000000000001708 Toker A, Özyurtkan MO, Demirhan Ö, Ayalp K, Kaba E, Uyumaz E Lymph Node Dissection in Surgery for Lung Cancer: Comparison of Open vs. Video-Assisted vs RoboticAssisted Approaches Ann Thorac Cardiovasc Surg. 2016 Oct 20;22(5):284-290 Epub 2016 Aug 10 Wang H, Gu Z, Ding J, Tan L, Fu J, Shen Y, Wei Y, Zhang P, Han Y, Chen C, Zhang R, Li Y, Chen K, Chen H, Liu Y, Cui Y, Wang Y, Pang L, Yu Z, Zhou X, Liu Y, Liu Y, Fang W; Members of the Chinese Alliance for Research in Thymomas.Perioperative outcomes and longterm survival in clinically early-stage thymic malignancies: video-assisted thoracoscopic thymectomy versus open approaches.J Thorac Dis. 2016 Apr;8(4):673-9 doi: 10.21037/ Tạp Chí Y Học Lâm Sàng - Số 55/2019 Bệnh viện Trung ương Huế jtd.2016.03.05 Bilgi Z, Batırel HF, Yldzeli B, Bostanc K, Laỗin T, Yỹksel M.No Adverse Outcomes of Video assisted Thoracoscopic Surgery Resection of cT2 Non-Small Cell Lung Cancer during the Learning Curve Period Korean J Thorac Cardiovasc Surg. 2017 Aug;50(4):275-280 doi: 10.5090/kjtcs.2017.50.4.275 Epub 2017 Aug 10 Agostini P, Lugg ST, Adams K, Vartsaba N, Kalkat MS, Rajesh PB, Steyn RS, Naidu B, Rushton A, Bishay E.Postoperative pulmonary complications and rehabilitation requirements following lobectomy: a propensity score matched study of patients undergoing video Tạp Chí Y Học Lâm Sàng - Số 55/2019 assisted thoracoscopic surgeryversus thoracotomy Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2017 Jun 1;24(6):931-937 doi: 10.1093/ icvts/ivx002 11 Rodgers-Fischl PM, Martin JT, Saha SP.Video-Assisted Thoracoscopic versus Open Lobectomy: Costs and Outcomes South Med J. 2017 Mar;110(3):229-233 doi: 10.14423/SMJ.0000000000000620 12 Mahmoud Ismail, Melanie Helmig, Marc Swierzy, Jens Neudecker, Harun Badakhshi, DiegoGonzalez-Rivas, Jens C Rückert Uniportal VATS: the first German experience J Thorac Dis 2014;6(S6):S650-S655 59 ... ương Huế Cắt thùy phổi phẫuBệnh thuật nộiTrung soi lồng ngực Vị trí tổn thương Bảng 2: Vị trí tổn thương bên lồng ngực Vị trí Phổi phải Phổi trái n Thùy 11 Thùy Thùy 12 Thùy Thùy Hai thùy Tổng... bệnh nhân đầu tiên có tổn thương lồng ngực được phẫu thuật cắt thùy phổi theo kiểu phẫu thuật nội soi lồng ngực một cổng biến đổi tại khoa Ngoại 2, Bệnh viện Ung Bướu TP... ĐẦU Phẫu thuật nội soi lồng ngực kiểu một cổng được miêu tả lần đầu bởi Rocco và cộng sự [1] ban đầu dùng để xử lý các tổn thương nhỏ Từ năm 2010, tiếp cận kiểu một