Nhân một trường hợp tổn thương niệu quản trong phẫu thuật sản khoa tại Bệnh viện Quân y 87

Tổn thương tiết niệu trong phẫu thuật sản phụ khoa là tai biến khá thường gặp và theo nhiều tác giả thì chiếm khoảng 0,3 – 2,5%, kết quả điều trị các tai biến này phụ thuộc vào thời gian phát hiện, tốt nhất là được chẩn đoán và xử lý ngay trong mổ.

TẠP CHÍ Y DƯC THỰC HÀNH 175 - SỐ - 9/2015 NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP TỔN THƯƠNG NIỆU QUẢN TRONG PHẪU THUẬT SẢN KHOA TẠI BỆNH VIỆN QUÂN Y 87 Trần Quốc Việt1, Nguyễn Bá Hành2, Phạm Văn Tiện2 Vũ Đình Ân1, Nguyễn Văn Nghĩa2 TÓM TẮT Tởn thương tiết niệu phẫu thuật sản phụ khoa là tai biến khá thường gặp theo nhiều tác giả chiếm khoảng 0,3 – 2,5% [1,7,8], kết quả điều trị các tai biến này phụ thuộc vào thời gian phát hiện, tốt là chẩn đoán và xử lý mổ Tuy nhiên những tổn thương này lại thường được phát hiện muộn với biểu hiện dò nước tiểu hoặc tắc nghẽn niệu quản nên để lại những hậu quả nặng nề cho bệnh nhân [2,6] Đây là trường hợp tổn thương niệu quản sau phẫu thuật sản phụ khoa đầu tiên bệnh viện quân y 87 với nhiều khó khăn chẩn đốn điều trị - tổn thương niệu quản hai bên triệu chứng bị che lấp tình trạng suy thận cấp kéo dài - chúng đã điều trị tích cực, chẩn đoán đúng sau 07 ngày điều trị, phẫu thuật cấp cứu kịp thời, hạn chế được các biến chứng nặng nề cho bệnh nhân Từ khóa: Tổn thương tiết niệu, phẫu thuật sản khoa REPORT A CASE WITH URETERAL INJURY IN GYNECOLOGICAL SURGERY TREATMENT AT 87 MILITARY HOSPITAL SUMMARY Urologic injuries in gynecological surgery is quite common and accounting for about 0.3 to 2.5%, the treatment result of which much relies on detection time; insurgical diagnose is the best application However, such injury which is often detected late with leakage of urine or ureteral obstruction, leaving the serious consequences for the patient This is the first patient suffering from ureteral injury after surgical gynecology at Military hospital 87 with several challenges in diagnosis and treament ureteral injury both and symptoms blinded by state prolonged acute renal failure - but we really treated aggressively with properly diagnose after 07 days of treatment, timely emergency surgery, which help reduce severe complications for patients Keywords: Urologic injuries, gynecological surgery Bệnh viện Quân y 175 Bệnh viện Quân y 87 Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Văn Nghĩa (dr.vannghia@gmail.com) Ngày nhận bài: 27/7/2015; Ngày phản biện đánh giá báo: 18/8/2015 (1) (2) 113 TẠP CHÍ Y DƯC THỰC HÀNH 175 - SỐ - 9/2015 ĐẶT VẤN ĐỀ Tởn thương tiết niệu phẫu thuật sản phụ khoa là tai biến khá thường gặp chiếm khoảng 0,3 – 2,5% sự liên quan mật thiết giữa niệu quản đoạn chậu với các quan sinh dục nữ [1,7,8], kết quả điều trị các tai biến này phụ thuộc vào thời gian phát hiện, tốt nhất là chẩn đoán được và xử lý mổ Tuy nhiên những tổn thương này lại thường được phát hiện muộn với biểu hiện dò nước tiểu hoặc tắc nghẽn niệu quản nên để lại những hậu quả nặng nề cho bệnh nhân [2,6] Nhân một trường hợp tổn thương niệu quản sau phẫu thuật sản phụ khoa được phát hiện sau 07 ngày và điều trị thành công tại Bệnh viện quân y 87, chúng xin trình bày để đồng nghiệp cùng tham khảo GIỚI THIỆU CA BỆNH Bệnh nhân (BN) Đỗ Thùy D., sinh năm 1980, nữ, số bệnh án 2912, địa chỉ: Nha Trang – Khánh Hòa, vào Bệnh viện quân y 87 cấp cứu lúc 0h05 ngày 17/03/2015 Chẩn đoán vào viện: Thai lần II – 39 tuần chuyển dạ/ Vết mổ cũ Diễn biến bệnh: Khoảng 22h ngày 16 tháng 03 bệnh nhân thấy đau bụng, dịch hồng âm đạo, chuyển đến Bệnh viên quan y 87 cấp cứu tình trạng: tỉnh táo, tiếp xúc được, không sốt; nhịp tim 80 chu kỳ/phút, huyết áp 110/60mmHg; Tự thở tần số 18 lần/phút, nghe phổi khơng có rales, SpO2 100%; Khám sản khoa: BCTC/VB 35/100cm, đầu thế (T), tim thai 142l/p, TV: AH, AĐ bình thường, cổ tử cung mở > 1cm, có dịch hồng theo găng Bệnh nhân được hoàn thành các xét 114 nghiệm tiền phẫu: Công thức máu, MĐMC, đông máu toàn bộ, sinh hóa, điện tim, Xquang tim phổi, siêu âm, kết quả giới hạn bình thường Đến 04h ngày 17 tháng 03, toàn trạng bênh nhân cũ; Về sản khoa: tim thai 148l/p, co tử cung thưa, TV: CTC mở 3cm, ối vỡ hoàn toàn Bệnh nhân có chỉ định mổ lấy thai Bệnh nhân được mổ lấy thai từ lúc 4h30 đến 5h30, mổ bệnh nhân có biểu hiện tụt huyết áp (80/55mmHg), được xử trí bằng Ephedrin thì bệnh nhân ổn định trở lại Đến 6h cùng ngày bệnh nhân dược chuyển về khoa sản theo dõi tiếp Đến 7h cùng ngày bệnh nhân có biểu hiện sốc: hốt hoảng, kích thích vật vã, da vã mồ hôi lạnh, niêm mạc nhợt, thở nhanh 30l/p, mạch nhanh 150l/p, huyết áp tụt không đo được, vô niệu (Bệnh nhân được đặt sonde tiểu quá trình cấp cứu), tử cung ngang rốn, kiểm tra âm đạo thấy có máu sẫm màu Bệnh nhân nhanh chóng được chuyển sang khoa Hồi sức và được cấp cứu tích cực với chẩn đoán: Sốc mất máu mức độ nặng/ Theo dõi băng huyết sau sinh/ Hậu phẫu mổ lấy thai G2-3 với kết quả xét nghiệm: HC 1,2T/l, HST 37g/l, HCT 12,1% Bệnh nhân được truyền dịch tinh thể, dịch keo (HES 6%), 04 UI máu tồn phần cùng nhóm, th́c vận mạch, nhanh chóng chuyển mổ cắt tử cung và cầm máu cấp cứu từ 9h đến 10h20 cùng ngày Trong mổ, bệnh nhân tiếp tục truyền thêm 04UI máu toàn phần nhóm, đến 9h30, sau cầm máu hút đợng ởn định TẠP CHÍ Y DƯC THỰC HÀNH 175 - SOÁ - 9/2015 dao động xung quanh 100/60mmHg Bệnh nhân lại khoa Hồi sức lúc 10h30 tình trạng: nằm yên tác dụng thuốc an thần, niêm mạc hồng nhạt; tự thở đảm bảo 24l/p qua ống NKQ, Sp02 99%; mạch 100l/p, HA 110/65mmHg, dẫn lưu Douglas gan có dịch máu; vơ niệu Kết xét nghiệm máu: HC3,2T/l, HST 98g/l, HCT 29,1% Tuy nhiên đến 15h30, bệnh nhân có biểu nặng trở lại: kích thích vật vã, da xanh, niêm mạc nhợt; thở nhanh 30l/p, Sp02 96%; mạch nhanh 130l/p, HA 125/75mmHg; bụng chướng hơn, dẫn lưu nhiều dịch máu không đông (600ml); vô niệu Kết xét nghiệm máu: HC 1,82T/l, HST 56g/l, HCT 16,4%, TC 33G/l, PT 20,3s; APTT 64,3; %Prothrombin 46%, ure 4,7mmol/l, creatinin 101µmol/l Bệnh nhân tiếp tục điều trị truyền máu tươi (04UI), huyết tương tươi giàu tiểu cầu (02UI) với chẩn đoán chảy máu sau mổ rối loạn đông máu Sau truyền máu bệnh nhân ổn định dần, biểu hiện: tỉnh táo, niêm mạc hồng nhạt; tự thở đảm bảo 24l/p qua ống NKQ, Sp02 99%; huyết động ổn định, mạch 100l/p, HA 120/70mmHg, dẫn lưu Douglas gan giảm dần; vô niệu Kết xét nghiệm máu: HC3,03T/l, HST 94g/l, HCT 27,7%, TC 57G/l, PT 13,9s, APTT 28,7s, Prothrombin 87% Bệnh nhân tiếp tục điều trị: bù máu tươi, huyết tương tươi giàu tiểu cầu, dịch theo kết xét nghiệm máu CVP, kháng sinh mạnh phối hợp, test lasix Cho đến 22h ngày bệnh nhân vơ niệu hồn tồn huyết động ổn định HA 120/70mmHg, đủ khối lượng tuần hoàn CVP 15cm H20, Lasix 20mg x38 ống Bệnh viện hội chẩn viện định lọc máu cho bệnh nhân lúc 22h30 Từ ngày thứ đến ngày thứ bệnh nhân tiến triển tốt dần lên: hô hấp đảm bảo (đã rút ống NKQ), huyết động ổn định mạch 80-90l/p, HA 115/70mmHg, dịch máu dẫn lưu giảm dần Tuy nhiên bệnh nhân máu rỉ rả vô niệu nên phải truyền hồng cầu khối, huyết tương lọc máu hàng ngày Trong trình điều trị bệnh nhân làm xét nghiệm cận lâm sàng sau: Xét nghiệm nhiều lần ure, creatinin máu dịch dẫn lưu: kết ure creatinin máu ngày đầu không tăng, ngày cuối tăng nhẹ; dịch dẫn lưu tương đương thấp máu Siêu âm ổ bụng nhiều lần: hai thận bình thường, tưới máu thận tốt, đài bể thận niệu quản khơng giãn, dịch ổ bụng lượng ít, cấu trúc tăng âm lòng bàng quang nghi cục máu tụ CT scan ổ bụng: hai thận bình thường, niệu quản khơng giãn, khơng thấy hình ảnh tổn thương niệu quản, bàng quang Bơm xanhmetylen vào bàng quang sau kẹp sonde: khơng thấy dịch dẫn lưu ổ bụng có màu xanh Chụp bàng quang cản quang: không thấy thuốc cản quang tràn vào ổ bụng, có hình ảnh chốn chỗ lịng bàng quang phía bên phải Chụp UIV: hai thận không ngấm thuốc, chức 115 TẠP CHÍ Y DƯC THỰC HÀNH 175 - SỐ - 9/2015 Đến ngày thứ 06 sau mổ bệnh nhân chụp niệu quản ngược dòng (UPR) với phương pháp vô cảm tiền mê, tê chỗ Niệu quản phải luồn sonde khoảng 5cm, niệu quản trái luồn đến 1/3 Trên hình ảnh Xquang niệu quản trái cong võng Đặc biệt sau chụp bệnh nhân bắt đầu có giọt nước tiểu (100ml/12h) Đến ngày thứ sau mổ, bệnh nhân tiếp tục siêu âm ổ bụng, hình ảnh siêu âm có biểu thận ứ dịch nhẹ Bệnh nhân tiếp tục hội chẩn liên viện (với Bệnh viện quân y 175), hội chẩn đa số ý kiến nghĩ bệnh nhân có tổn thương niệu quản thống tiếp tục thám sát niệu quản ngược dòng gây tê tủy sống Dưới gây tê tủy sống, đưa ống soi vào niệu quản (T) thấy viêm phù nề nhiều, định đặt sonde JJ, sau đặt thấy nước tiểu chảy nhiều Đưa ống soi vào niệu quản (P) thấy tắc hoàn toàn đoạn 1/3 dưới, định mổ mở kiểm tra niệu quản (P) Niệu quản (P) bị đứt 1/3 dưới, đầu trung tâm giãn to 12mm, bị khâu túm động mạch tử cung, dây chằng rộng tổ chức sau phúc mạc, gỡ thấy nước tiểu chảy Bóc tách xuống tìm đầu ngoại vi, tiến hành đặt sonde JJ, nối niệu quản tận tận Sau mổ xử trí tổn thương niệu quản, bệnh nhân tiểu tốt, tồn trạng ổn định dần, viện sau 16 ngày điều trị BÀN LUẬN Tỷ lệ tai biến tiết niệu: 116 Theo tác giả Hồng Long [2], Tơ Minh Hùng [1], tai biến tiết niệu xảy sau phẫu thuật sản khoa có tỷ lệ khác nhau, phẫu thuật cắt tử cung tồn phần gặp nhiều nhất, sau đến mổ lấy thai Bệnh nhân mà gặp phải trải qua hai phẫu thuật này, đặc biệt phải cắt tử cung toàn phần để cầm máu điều kiện cấp cứu tối khẩn cấp Vì hai phẫu thuật gần nên khó xác định cách rõ ràng tai biến xảy phẫu thuật Tuy nhiên nhiều khả tai biến xảy phẫu thuật cắt tử cung, phẫu thuật mổ lấy thai thường gây tổn thương bàng quang mà gây tổn thương niệu quản Chẩn đoán: Theo hầu hết tác giả, tổn thương tiết niệu thường phát muộn triệu chứng kín đáo, có số trường hợp phát sớm biểu lâm sàng rõ ràng Đối với tổn thương niệu quản phát sớm thể vô niệu, thiểu niệu dò nước tiểu; thể khác thường phát muộn, chí đến 9-10 năm sau [2] Về lâm sàng, tùy vào tổn thương tiết niệu mà có triệu chứng hay gặp là: rị nước tiểu âm đạo, rối loạn tiểu tiện, đau thắt lưng, thận to, thiểu niệu, vơ niệu, lỗ rị âm đạo [1,2,8] Nhưng trường hợp bệnh nhân có triệu chứng vơ niệu, nhiên khó khăn mà gặp phải bệnh nhân bị suy thận cấp sau sốc máu, triệu chứng vơ niệu khơng có nhiều giá trị chẩn đốn Một vấn đề khác mà đặt liệu nước TẠP CHÍ Y DƯC THỰC HÀNH 175 - SỐ - 9/2015 tiểu có chảy vào ổ bụng khơng, ngày đầu dẫn lưu Douglas nhiều dịch máu không đông Tuy nhiên kết xét nghiệm urê, creatinin dịch dẫn lưu tương đương thấp so với máu, chứng tỏ khơng có nước tiểu dịch dẫn lưu Mặc dù nước tiểu khơng có dịch dẫn lưu, chúng tơi chưa loại trừ hồn tồn bệnh nhân có tổn thương tiết niệu hay khơng, bệnh nhân bị vơ niệu dù có tổn thương tiết niệu khơng thể có nước tiểu dịch dẫn lưu Giả thiết khẳng định xem hình ảnh chụp CT scan có bơm thuốc cản quang chụp UIV không thấy tổn thương niệu quản, hai thận ngấm thuốc Tuy nhiên thận bị suy lâu chúng tơi chưa có lý giải thõa đáng Theo Tơ Minh Hùng chụp CT scan 64 dãy trở lên có giá trị chẩn đoán, nghiên cứu tác giả tất bệnh nhân chụp CT scan 64 dãy cho chẩn đoán xác định tai biến tiết niệu sau phẫu thuật Rất tiếc bệnh viện chúng tơi chưa có máy CT scan 64 dãy Siêu âm phương pháp chẩn đốn hình ảnh áp dụng rộng rãi Bệnh nhân kiểm tra siêu âm liên tục 06 ngày đầu sau mổ, kết quả: hai thận bình thường, tưới máu thận tốt, đài bể thận niệu quản không giãn, cấu trúc tăng âm lịng bàng quang nghi cục máu tụ Do có cấu trúc tăng âm lịng bàng quang nên chúng tơi đặt vấn đề liệu có tổn thương bàng quang khơng? Để trả lời cho câu hỏi chúng tơi cho bơm căng bàng quang nước muối Xanh methylen, chụp bàng quang cản quang xác định khơng có tổn thương bàng quang Một nghi vấn mà đặt bàng quang bơm căng, không thấy thuốc cản quang ngược lên niệu quản, phải dấu hiệu tổn thương tắc nghẽn niệu quản Đến ngày thứ 07 thấy hai thận ứ nước nhẹ, dấu hiệu quan trọng ghi nhận thận bắt đầu hồi phục chức trở lại có cản trở lưu thông đường tiết niệu Một số vấn đề khác: Vấn đề rối loạn đông máu: sau bệnh nhân phẫu thuật lần thứ hai xuất tình trạng chảy máu thứ phát rối loạn đông máu nặng nề (TC 33G/l, PT 20,3s, APTT 64,3, %Prothrombin 46%) Ngoài nguyên nhân shock máu nặng, rối loạn chức đa quan việc truyền máu chưa phù hợp làm trầm trọng thêm tình trạng rối loạn đơng máu đặt Ở bệnh nhân này, máu nhiều nên chúng tơi truyền liên tục 8UI máu tồn phần nhóm q trình hồi sức tích cực phẫu thuật Tuy nhiên, kịp thời điều chỉnh cách truyền máu theo khuyến cáo (01UI hồng cầu khối, 01UI huyết tương)[3], truyền huyết tương tươi đông lạnh, đặc biệt huyết tương tươi giàu tiểu cầu Sau 24h, tình trạng đơng máu trở bình thường (PT 13,9s, APTT 28,7s, %Prothrombin 87%) Vấn đề suy thận: Bệnh nhân bị suy thận cấp trước thận shock máu 117 TẠP CHÍ Y DƯC THỰC HÀNH 175 - SỐ - 9/2015 mức độ nặng, tụt huyết áp kéo dài (khoảng giờ) rõ ràng Tuy nhiên đặt câu hỏi: Tại suy thận trước thận kéo dài vậy? Liệu có vai trị suy thận sau thận niệu quản trái bị viêm phù nề chít hẹp, niệu quản phải bị đứt khâu vào tổ chức xung quanh làm trình suy thận cấp kéo dài Đặc biệt, việc sử dụng HES 6% cấp cứu bệnh nhân có làm mức độ suy thận thêm trầm trọng kéo dài?[4] Vấn đề điều trị đa tuyến: Hiện nay, việc điều trị đa tuyến ngày trở nên cần thiết phổ biến phát triển công nghệ thông tin, Bệnh viện quân y 87 ngoại lệ Bên cạnh việc hỗ trợ chuyên môn kỹ thuật cho tuyên dưới, việc thường xuyên phối hợp, đồng thời nhận hỗ trợ tuyến (Bệnh viện quân y 175) chuyên gia quan trọng, góp phần cứu sống nhiều bệnh nhân nặng (Bệnh nhân A Turkin, Đỗ Thùy D ) Điều trị: Đối với tổn thương niệu quản đa số tác giả thống phát điều trị sớm càng, bệnh nhân gặp phải sau 07 ngày điều trị phát điều trị, có nhiều khó khăn chẩn đốn xác định mà chúng tơi phân tích Đặc biệt, ngày đầu bệnh nhân nằm bệnh cảnh rối loạn chức đa quan, nên việc bệnh nhân tích cực lọc máu hỗ trợ thận sớm thường xuyên góp phần quan trong bảo tồn chức thận, phục hồi chức 118 quan Cũng theo nhiều tác giả, biện pháp điều trị bao gồm: đặt sonde JJ, nối niệu quản tận – tận, cắm niệu - bàng quang Bệnh nhân với tổn thương niệu quản trái chủ yếu phù nề chít hẹp nên cần đặt sonde JJ, niệu quản phải bị đứt lìa nên phải nối tận – tận Ngồi ra, việc bệnh nhân lọc máu chu kỳ kịp thời thường xuyên quan trọng bảo vệ chức thận (ure creatinin máu ngày đầu không tăng, tăng nhẹ ngày cuối), đồng thời góp phần cải thiện chức quan khác, hạn chế biến chứng gặp phải như: phù phổi cấp, tăng kali máu, hội chứng tăng ure huyết KẾT LUẬN Tổn thương tiết niệu phẫu thuật sản phụ khoa là tai biến khá thường gặp, nhiên lại khó khăn chẩn đoán nên thường bị muộn để lại hậu nặng nề cho bệnh nhân Đây trường hợp mà gặp phải, mặc dù kinh nghiệm còn hạn chế, chúng đã điều trị tích cực, chẩn đoán đúng sau 07 ngày điều trị, phẫu thuật cấp cứu kịp thời, hạn chế được các biến chứng nặng nề cho bệnh nhân TÀI LIỆU THAM KHẢO Tô Minh Hùng (2010): Nghiên cứu đặc điểm chẩn đoán kết điều trị phẫu thuật tai biến tiết niệu sau mổ sản khoa bệnh viện Việt Đức Luận văn TẠP CHÍ Y DƯC THỰC HÀNH 175 - SỐ - 9/2015 thạc sĩ y học, trường Đại học y Hà Nội Hoàng Long, Vũ Nguyễn Khải Ca (2009): Chẩn đoán xử trí biến chứng tiết niệu sau phẫu thuật cắt toàn tử cung nội soi qua phúc mạc Tạp chí Y học Việt Nam, số 02, Tr 22-26 Đỗ Trung Phấn (2014): Truyền máu đại - ứng dụng điều trị bệnh Nhà xuất Giáo dục Việt Nam Nguyễn Văn Thanh (2013-2014): Cập nhật thông tin dược lý dịch truyền hydroxyethyl starch (HES) Cao Văn Trí, Nguyễn Viết Lâm (2004): Nhân hai trường hợp tổn thương niệu quản phẫu thuật Chuyên đề Hội nghị khoa học Kỹ thuật Bệnh viện Bình Dân Tr 318-324 Lê Ngọc Từ (2001): Một số nhận xét phẫu thuật cắm lại niệu quản vào bàng quang theo phương pháp Lich – Gregoir Tạp chí ngoại khoa, số 01, Tr 19-21 Jeong Hyun Park CS (2012): Ureteral injury in Gynecologic Surgery: A 5-Year Review in A Community Hospital Korean J Urol 2012 Feb; 53(2), Tr 120125 Liatsikos EN CS (2006): Ureteral injury during gynecologic surgery: treatment with a minimally invasive approach J Endourol 2006;20, Tr 10621067 119 ... một trường hợp tổn thương niệu quản sau phẫu thuật sản phụ khoa được phát hiện sau 07 nga? ?y và điều trị thành công tại Bệnh viện quân y 87, chúng xin trình ba? ?y để đồng... THIỆU CA BỆNH Bệnh nhân (BN) Đỗ Thu? ?y D., sinh năm 1980, nữ, số bệnh án 2912, địa chỉ: Nha Trang – Khánh Hòa, vào Bệnh viện quân y 87 cấp cứu lúc 0h05 ng? ?y 17/03/2015 Chẩn đoán vào viện: Thai... Lasix 20mg x38 ống Bệnh viện hội chẩn viện định lọc máu cho bệnh nhân lúc 22h30 Từ ng? ?y thứ đến ng? ?y thứ bệnh nhân tiến triển tốt dần lên: hô hấp đảm bảo (đã rút ống NKQ), huyết động ổn định mạch