Nghiên cứu nhằm tiến hành so sánh hiệu lực thuốc albendazole liệu trình 14 ngày với liều duy nhất của ivermectin trên các bệnh nhân nhiễm ấu trùng giun lươn. Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên mở có đối chứng với cỡ mẫu mỗi nhóm là 27 và theo dõi đến 6 tháng, tại Viện Sốt rét KST‐CT Quy Nhơn.
Trang 1TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN NHIỄM ẤU TRÙNG GIUN LƯƠN
STRONGYLOIDES STERCORALIS
TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Bệnh ấu trùng giun lươn (ATGL) gây ra bởi Strongyloides stercoralis hiện đang có mặt khắp
các vùng nhiệt đới. Bệnh được xem là vấn đề y tế quan trọng bởi chu trình tự nhiễm có thể dẫn đến hội chứng tăng nhiễm và lan tỏa toàn thân trên các cơ địa suy giảm miễn dịch.
Mục tiêu: Nghiên cứu nhằm tiến hành so sánh hiệu lực thuốc albendazole liệu trình 14 ngày với liều duy
nhất của ivermectin trên các bệnh nhân nhiễm ATGL.
Phương pháp: Thiết kế thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên mở có đối chứng với cỡ mẫu mỗi nhóm là 27 và
theo dõi đến 6 tháng, tại Viện Sốt rét KST‐CT Quy Nhơn.
Kết quả: Tổng số 62 bệnh nhân đưa vào phân tích (gồm 30 bệnh nhân dùng ivermectin và 32 bệnh nhân
dùng abendazole). Đặc biệt trên một số ca có ít nhất một bệnh lý kèm như đái tháo đường, ung thư, vảy nến, lao. Biểu hiện lâm sàng trên đường tiêu hóa là đau bụng không điển hình chiếm 50 ‐ 60% trên 2 nhóm, tam chứng ấu trùng di chuyển gặp trên 80% số ca, bạch cầu ái toan tăng 93% và 100% số ca có ELISA dương tính. Tại thời điểm 3 tháng sau điều tị, tỷ lệ chữa khỏi lần lượt là 84,6% (nhóm IVM) và 53,3% (nhóm ALB) và tỷ lệ chữa khỏi sau 6 tháng là 95,8% (nhóm IVM) và 77,8% (nhóm ALB), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. Không có tác dụng ngoại ý nghiêm trọng xảy ra liên quan đến thuốc ở các nhóm điều trị.
Kết luận: Nghiên cứu này xác định hiệu lực thuốc ivermectin liều duy nhất có hiệu quả hơn albendazole
liều cao kéo dài trong điều trị giun lươn.
Từ khóa: Strongyloides stercoralis, hiệu lực, Ivermectine, Albendazole.
ABSTRACT
A COMPARISION OF THE EFFICACY OF IVERMECTIN AND ALBENDAZOLE IN TREATMENT
FOR STRONGYLOIDES STERCORALIS PATIENTS
Huynh Hong Quang, Nguyen Van Chuong
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 6‐ 2014: 253 ‐ 260 Background: Strongyloidiasis causes by Strongyloides stercoralis. It is common in all over the tropical
countries. Strongyloidiasis remains an important health problem due to autoinfection, which may result in hyper infection and disseminated infection in immunosuppressed patients.
Objectives: Study aims to compare the efficacy of 14‐day course treatment of oral albendazole of 15mg/kg
daily with a single dose (200 microgram/kg) of ivermectin in patients with strongyloidiasis.
Methods: A randomized controlled clinical trial study was conducted. The sample size in each group was 27
cases and followed up to 6 months at the clinic of Institute of Malariology, Parasitology, and Entomology Quy Nhon.
Result: Total of 62 patients was included in the analysis (30 patients in single dose ivermectin, and 32
patients in 14‐day dose albendazole group). Especially, some cases had at least one concomitant disease, such as diabetes mellitus, tuberculosis, cancer and sporiasis. Fifty to sixty percent of clinical manifestations on digestive
* Viện Sốt rét KST‐CT Quy Nhơn
Trang 2tract were atypical abdominal pain in 2 groups. The cutaneous larva migrans triad presented in over 80% of cases. The increased eosinophile was 93% and 100% cases had seropositive antibody. After 3 months of treatment, the clinical and paraclinical cured rates were 84.6% (IVM group) and 53.3% (ALB group), respectively. And after 6 months, cured rates were 95.8% (IVM) and 77.8% (ALB group). The difference between two groups was statisticalsignificance.No serious adverse event related to treatment was found in any of groups.
Conclusion: This study confirmed that an oral single ivermectin was more effective than a 14‐day course of
high dose albendazole for patients with S. stercoralis infection.
Key words: Strongyloides stercoralis, efficacy, Ivermectine, Albendazole.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Ấu trùng giun lươn Strongyloides stercoralis là
1 trong những bệnh nhiệt đới bị lãng quên, song
lại là vấn đề y tế công cộng quan trọng do tính
chất tự nhiễm có thể dẫn đến tăng nhiễm và tử
vong trên một số ca(4). Bệnh lưu hành tại các
quốc gia và vùng lãnh thổ nhiệt đới và cận nhiệt
đới và một số ca xuất hiện ở vùng ôn đới được
báo cáo gần đây(7). Với số liệu thống kê chưa đầy
đủ, khoảng từ 30 ‐ 100 triệu người trên thế giới
nhiễm, mắc phải thông qua con đường tiếp xúc
trực tiếp với nguồn đất nhiễm mầm bệnh liên
quan đến các hoạt động vui chơi và nuôi trồng.
Như các bệnh giun truyền qua đất khác,
nguy cơ nhiễm bệnh liên quan đến điều kiện vệ
sinh khiến cho trẻ là nhóm đối tượng dễ mắc
bệnh hơn cả. ATGL thường được chẩn đoán
thiếu sót do nhiều ca không biểu hiện triệu
chứng, một phần là phương pháp chẩn đoán
thiếu độ nhạy. Nhiễm trùng mạn tính vì thế sẽ
trở nên nghiêm trọng và hiện chưa có chiến lược
phòng chống bệnh tích cực trên quy mô toàn
cầu(7,4). Về mặt điều trị, ATGL có thể nhạy với
thiabendazole, ivermectine, albendazole,…song
liệu trình và liều dùng cụ thể tối ưu nhất của
từng thuốc chưa thống nhất. Với ý tưởng nghiên
cứu đưa ra phác đồ liều tối ưu, đề tài này tiến
hành nhằm so sánh hiệu lực phác đồ Ivermectin
và Albendazole trong điều trị ATGL.
ĐỐI TƯỢNG ‐PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Địa điểm và thời gian
‐ Thực hiện tại phòng khám Viện Sốt rét ‐
KST‐ CT Quy Nhơn;
‐ Thời gian: từ tháng 4/2013 – 12/2013.
Đối tượng nghiên cứu
Bệnh nhân mắc ấu trùng giun lươn
Strongyloidesspp. chưa biến chứng.
Tiêu chuẩn chọn bệnh
Bệnh nhân có tuổi từ 3 ‐ 60 tuổi, có liên quan yếu tố dịch tễ, triệu chứng lâm sàng lệ thuộc vào
vị trí ATGL di chuyển đến cơ quan, tăng bạch
cầu ái toan > 6%, ELISA (+) với S. stercoralis với
hiệu giá S/Co ≥ 1.0, bệnh nhân có khả năng nuốt
và uống thuốc, bệnh nhân và/ hoặc gia đình, người giám hộ đồng ý hợp tác nghiên cứu, tham gia đủ liệu trình điều trị và theo dõi bệnh nhân trong thời gian 6 tháng.
Tiêu chuẩn loại trừ
Nhỏ hơn 3 tuổi hoặc lớn hơn 60 tuổi, phụ nữ
có thai (test thử âm tính) hoặc đang cho con bú, bệnh nhân có xét nghiệm ELISA (+) đồng thời với một số loại ký sinh trùng khác, bệnh nhân nhiễm ATGL đơn thuần nhưng có biến chứng cơ quan, đặc biệt là não, phổi, tim mạch,… (hôn mê, rối loạn ý thức, hội chứng suy hô hấp) đòi hỏi phải nhập viện. Bệnh nhân nôn trầm trọng hoặc thể trạng không hấp thu được thuốc ALB, IVM.
Thuốc và liều lượng sử dụng trong nghiên cứu
Thuốc chống giun sán sử dụng trong nghiên cứu
Thuốc Ivermectin (biệt dược Pizar‐3mg), do công ty TNHH DP Đạt Vi Phú cung cấp, VISA: VD‐7363‐09, lô 00211, NSX: 21.12.11, HSD: 21.12.14, hộp đóng 1 vỉ x 4 viên (để điều kiện <
300C), liều dùng 0,2 mg/kg đường uống một lần. Thuốc Ivermectin (biệt dược Pizar‐6mg), do công ty TNHH DP Đạt Vi Phú cung cấp, VISA:
Trang 3VD‐5837‐08, lô 00311, NSX: 25.10.11, HSD:
25.10.14, hộp đóng 1 vỉ x 4 viên (để điều kiện <
300C), liều dùng 0,2 mg/kg đường uống một lần.
Thuốc Albendazole (biệt dược Verben)
viên nén 400mg, do công ty Systa Lab Pharma
XV/39, Ấn Độ sản xuất, VISA: VN‐7972‐09, lô
1204, NSX: 25.09.2012; HSD: 24.09.2015, hộp
đóng 1 viên trong vỉ/ hộp. Liều dùng 15 mg/kg
x 14 ngày.
Phương pháp nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu là một thử nghiệm lâm
sàng ngẫu nhiên có đối chứng.
Cỡ mẫu nghiên cứu
Nghiên cứu được tiến hành ở cơ sở điều
trị, nên việc lựa chọn bệnh nhân ATGL đủ tiêu
chuẩn nghiên cứu sẽ theo mẫu thuận tiện dựa
vào số ca đến bệnh viện dựa vào công thức
tính cho một thử nghiệm can thiệp điều trị trên
mỗi nhóm tại điều kiện bệnh viện, như sau.
Trong đó:
Chọn số nhóm nghiên cứu và nhóm chứng
là bằng nhau λ = 1;
α: sai lầm loại 1; ß: sai lầm loại 2; Z 1‐α/2 là hệ số thống kê,
mặc định = 1,96;
Z 1‐ß : mặc định = 0,84. Khoảng tin cậy 95% CI
P1 : Tỷ lệ ước đoán khỏi bệnh của nhóm điều trị IVM = 0,9;
P2: Tỷ lệ ước đoán khỏi bệnh của nhóm chứng điều trị ALB
= 0,6.
P = (P1 +P2)/ 2 và Q = 1 – P. Khi đó cỡ mẫu tối
thiểu cho mỗi nhóm là: n1 = n2 = 22 (+20% để
tránh mất mẫu trong quá trình theo dõi) n1 =
n2 27.
Phân tích và xử lý số liệu
Số liệu thu thập và phân tích theo EPI ‐ INFO
6.04.
Các khía cạnh đạo đức trong nghiên cứu
Đề cương nghiên cứu đã thông qua Hội
đồng khoa học và Hội đồng đạo đức y sinh học.
Thử nghiệm hiệu lực thuốc được tiến hành
dưới giám sát cẩn trọng của cán bộ chuyên môn.
Tính an toàn và sự bồi hoàn phải luôn đảm bảo cho bệnh nhân, quản lý thích hợp và ưu tiên cho thử nghiệm phác đồ thuốc và mọi thông tin liên quan bệnh nhân sẽ được bảo mật.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Đặc điểm chung về nhóm bệnh nhân ấu trùng giun lươn nghiên cứu
Bảng 1: Một số đặc điểm nhân chủng học của nhóm
bệnh nhân nghiên cứu
Đặc điểm nhóm nghiên cứu Nhóm IVM n (%) Nhóm ALB n (%) Giá trị p
Giới tính
Nam 19 (63,33) 20 (62,5)
0,972
Nữ 11 (36,67) 12 (37,5) Tuổi 34 (5 - 63) 36,5 (4 - 70) 0,945 Cân nặng 41,5
(12 - 71)
35 (9 - 61) 0,876 Nghề
nghiệp
Liên quan vệ sinh môi trường
4 (6,67) 1 (3,11) Liên quan vệ
sinh y tế 2 (3,34) 3 (9,38) Buôn bán tự do 7 (23,33) 3 (9,38) Thợ hồ, đóng vỏ
tàu 11 (36,67) 15 (46,88) Khác 6 (29,99) 10 (31,25)
Giữa 2 nhóm ALB và IVM khi xét các thông số về nhân chủng học như giới tính, tuổi trung bình, cân nặng, dân tộc của bệnh nhân đều cho thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. Phần lớn là dân tộc Kinh (93,33 ‐ 100%). Nghề nghiệp khác nhau, trong đó số công nhân đóng vỏ tàu ghe hoặc thợ hồ (36,67%) (nhóm dùng IVM) và 46,88% (nhóm dùng ALB) chiếm cao nhất.
Bảng 2: Một số bệnh lý nền sẵn có trên ca nhiễm
ATGL đơn thuần
Đặc điểm nhóm nghiên
cứu
Nhóm IVMn (%)
Nhóm ALBn (%) Giá trịp Bệnh lý nền sẵn có
0,706
Đái tháo đường 4 (13,33) 3 (9,38) Lao phổi và ngoài phổi 2 (6,67) 1 (3,13) Ung thư các loại 2 (6,67) 0 Vảy nến/ viêm da cơ địa 0 2 (6,25)
Thói quen/ đang dùng thuốc
0,922 Uống rượu nhiều 9 (30,0) 9 (28,13) Hút thuốc lá nhiều 6 (20,0) 7 (21,88) Dùng thuốc chống thải
ghép 2 (6,67) 1 (3,13)
Trang 4là yếu tố thuận lợi và làm dễ lây nhiễm ATGL
cho thấy không có sự khác biệt và thói quen của
bệnh nhân hoặc tiền sử đang dùng thuốc có yếu
tố thuận lợi giữa hai nhóm tương đương.
Biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh
nhân nhiễm ATGL S. stercoralis
Biểu hiện triệu chứng trên 2 nhóm dùng thuốc
Ivermectine và albendazole
Bảng 3: Triệu chứng lâm sàng trên các nhóm bệnh
nhiễm ATGL
Đặc điểm
nhóm nghiên cứu
Nhóm IVM n (%)
Nhóm ALB n (%) p Triệu
chứng liên
quan tiêu
hóa
Đau bụng 18 (60) 16 (50) 0,712
Buồn nôn/ nôn 3 (10) 2 (6,25) 0,839
Tiêu chảy hoặc đi
lỏng
3 (10) 5 (15,63) 0,925
Đủ tam chứng ấu trùng di
chuyển:(1) Ban trườn/ ATDC,
sưng từng đợt(2) Tăng bạch
cầu ái toan (3) Yếu tố dịch tễ/
ăn uống sống
24 (80) 27 (84,38) 0,891
Chưa đủ tam chứng ATDC 3 (10) 3 (9,38) 0,924
Lâm sàng với hội chứng về tiêu hóa, trong
đó đau bụng không điển hình chiếm cao nhất
với 50 ‐ 60% ở hai nhóm. Số ca đủ tam chứng
chẩn đoán ấu trùng di chuyển chiếm tỷ lệ cao là
80% (nhóm IVM) và 84,38% (nhóm ALB); hoặc
số ca chưa đủ tam chứng giữa hai nhóm bệnh
nhân dùng thuốc IVM và thuốc ALB không có
sự khác biệt có ý nghĩa thống kê.
Biểu hiện cận lâm sàng trên hai nhóm bệnh
nhân mắc ATGL dùng thuốc
Bảng 4: Các thông số cận lâm sàng trên 2 nhóm bệnh
nhân
Thông số cận lâm sàng Nhóm IVMn (%) Nhóm ALBn (%) p
Thông số huyết học
>
0,05
Haematocrite (36 – 56%) 34 (5) 34 (6)
Haemoglobine
(110 – 170g/L) 127 (21) 123 (19)
Bạch cầu ái toan > 6% 29 (96,67%) 30 (93,75%)
Thông số sinh hóa
SGOT (0 – 31 IU/L) 39,5 13,7 41,2 15,3
SGPT (0 – 34 IU) 32,2 11,6 30,7 9,2
Thông số miễn dịch
ELISA dương tính OD ≥ 1,0 30 (100%) 32 (100%)
Thông số cận lâm sàng giữa 2 nhóm trước khi dùng thuốc không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). Thông số ELISA phát hiện kháng thể ở 2 nhóm đều 100% dương tính.
So sánh hiệu lực điều trị bệnh ấu trùng giun lươn bằng 2 phác đồ IVM và ALB
Hiệu lực và chi phí điều trị trên các nhóm bệnh nhân dùng thuốc
Bảng 5: Hiệu quả điều trị đánh giá sau 3 tháng (D 90 ),
6 tháng (D 180 ) điều trị
Đánh giáđáp ứng điều
trị Nhóm IVMn (%) Nhóm ALBn (%) p
Số ca đánh giá hiệu lực thuốc
Vào ngày D 0 30 32 Đến ngày D 90 26 30 Đến ngày D 180 24 27 Kết quả chữa khỏi 26 ca 30 ca
Sau 3 tháng 22 (84,6) 16 (53,33) 0,0254 Sau 6 tháng 23 (95,8) 21 (77,78) 0,0418
Tỷ lệ thất bại sau 6 tháng 1 (4,2) 6 (22,22) 0,0213 Tồn tại dấu lâm sàng
Tồn tại ELISA (+)
Nhận xét:Hiệu quả cải thiện về các triệu
chứng lâm sàng sau 3 tháng (với nhóm IVM) là 84,6% trong khi nhóm ALB giảm chỉ 53,33%. Tại thời điểm 6 tháng, nhóm dùng IVM khỏi bệnh lên 95,8% và nhóm dùng ALB có tỷ lệ khỏi chỉ là 77,78%. Sự khác biệt về chữa khỏi của 2 nhóm có
sự khác biệt có ý nghĩa.
Một số tác dụng ngoại ý trên bệnh nhân dùng thuốc IVM và ALB
Bảng 6: Một số tác dụng ngoại ý của thuốc IVM và
ALB
Các thông số đánh giá Nhóm IVMn
(%)
Nhóm ALBSLn
(%)
Nhức đầu, chóng mặt 0 1 (3,13)
Buồn nôn 2 (6,66) 2 (6,26)
Cảm giác chán ăn 0 2 (6,26)
Đau bụng nhẹ 2 (6,66) 3 (9,39)
Khô miệng 0 1 (3,13)
Đỏ da 1 (3,33) 0
Nhận xét: Trên hai nhóm bệnh nhân dùng
IVM và ALB, các dấu tác dụng ngoại ý trên nhóm IVM, các triệu chứng như đỏ da (3,33%), đau bụng nhẹ hoặc buồn nôn là 6,66%. Trong
Trang 5khi đó, nhóm dùng ALB, triệu chứng đa dạng
hơn như nhức đầu, chóng mặt (3,13%), buồn nôn
(6,26%), cảm giác chán ăn (6,26%), đau bụng nhẹ
(9,39%), khô miệng (3,13%).
BÀN LUẬN
Đặc điểm chung về nhóm bệnh nhân nghiên
cứu
Với số liệu cho thấy giữa hai nhóm bệnh
nhân dùng thuốc ALB và IVM khi xét khía cạnh
nhân chủng học như giới, tuổi, cân nặng, dân tộc
không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. Riêng
mỗi nhóm, nam giới chiếm cao hơn nữ, phần lớn
là dân tộc Kinh (93,33 – 100%), bệnh nhân đang
làm các nghề nghiệp khác nhau, trong đó số
công nhân đóng vỏ tàu ghe, thuyền hoặc thợ hồ
chiếm tỷ lệ 36,67% (nhóm IVM) và 46,88%
(nhóm ALB), buôn bán tự do chiếm 23,33%
(nhóm IVM) và 9,38% (nhóm ALB), nhóm người
làm việc trong các môi trường ẩm ướt như vệ
sinh môi trường, công nhân môi trường đô thị
hoặc vệ sinh y tế chiếm tỷ lệ thấp hơn. Điều này
tương tự như một số nghiên cứu khác trước đây
là bệnh do ATGL thường tập trung vào các đối
tượng làm nghề liên quan đến đồng áng, nương
rẫy và tiếp xúc với vùng kém vệ sinh như công
nhân hầm mỏ, khai khoáng hoặc chăn ngan,
vịt(2,1).
Phân tích về bệnh lý nền sẵn có như là một
trong những yếu tố thuận lợi làm dễ lây nhiễm
ATGL (như đái tháo đường, lao phổi và lao
ngoài phổi, ung thư các loại, vảy nến hoặc viêm
da cơ địa) cho thấy giữa hai nhóm không có sự
khác biệt nào. Song song đó, phân tích về thói
quen bệnh nhân hoặc tiền sử đang dùng thuốc
có yếu tố thuận lợi và làm dễ nhiễm ATGL
(nghiện rượu, thuốc lá, dùng thuốc chống thải
ghép, ) cho thấy cũng không có sự khác biệt có
ý nghĩa. Vì điều kiện và khả năng kinh phí,
nghiên cứu này đánh giá hết các dữ liệu về bệnh
lý nền trên bệnh nhân như một số tác giả khác
trên thế giới ghi nhận.
Biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh
nhân nhiễm ATGL S. stercoralis
Nhiễm ấu trùng loại giun truyền qua đất S.
stercoralis và giun móc, mỏ (Ancylostoma duodenale và Necator americanus) rất quan trọng,
nhưng thường lại là các căn bệnh nhiệt đới bị lãng quên ở các vùng nhiệt đới và cận nhiệt đới. Điều này thường là nhiễm trùng mạn tính và
loài S. stercoralis có thể đe dọa tính mạng do hội
chứng tăng nhiễm trên các cá nhân suy giảm miễn dịch.
Biểu hiện triệu chứng trên 2 nhóm dùng thuốc Ivermectine và albendazole
Biểu hiện lâm sàng với các hội chứng về tiêu hóa (đau bụng, buồn nôn hoặc nôn, kèm theo tiêu lỏng phân sệt hoặc đi phân lỏng nhiều lần), trong đó triệu chứng đau bụng không điển hình chiếm tỷ lệ cao nhất với 50 ‐ 60%. Hội chứng tiêu hóa nghiên cứu ở đây biểu hiện cũng giống như các biểu hiện của bệnh nhân ở nghiên cứu về hội chứng tiêu hóa dạ dày ruột trên 86 ca ATGL, số trường hợp có triệu chứng tiêu hóa chỉ ghi nhận
ca nhiễm đơn thuần (43,02%). Tỷ lệ biểu hiện tiêu hóa lần lượt là đau bụng vùng thượng vị ‐ mũi ức (56,76%), đau bụng lan tỏa (8,11%), chán
ăn, kèm theo cảm giác buồn nôn (32,42%), đại tiện phân sệt có thể một lần hoặc hơn trong ngày
là 8,11 ‐ 24,32%, phân lỏng xen kẽ phân táo bón (24,32%), sụt cân (72,97%). Điểm đặc biệt là triệu chứng xuất hiện không liên tục mà diễn biến từng đợt, có lẽ biểu hiện này tùy thuộc vào lượng ấu trùng hoặc chu trình tự nhiễm mà vốn
dĩ bệnh do ATGL đã có. Hầu hết triệu chứng tiêu hóa na ná với bệnh lý nội tiêu hóa khác, chính điều này đã khiến cho nhiều ca đến cơ sở điều trị chuyên khoa muộn sau khi đã điều trị theo hướng các bệnh lý nội khoa/ truyền nhiễm khác nhưng không thuyên giảm đáng kể. Số liệu trên cũng tương tự về mặt các triệu chứng lâm sàng như một số tác giả đã nghiên cứu trước đó. Qua nghiên cứu và điều trị 46 ca bệnh giun lươn bệnh nhân ≥ 15 tuổi, triệu chứng lâm sàng hay gặp nhất là đau bụng vùng thượng vị ‐ mũi ức
Trang 6(95,65%) hoặc đau thượng vị chiếm tỷ lệ cao
(89,96%) và triệu chứng trên cũng là dấu hiệu
phiền muộn khiến bệnh nhân sau một thời gian
dài điều trị các phác đồ loét tiêu hóa, viêm dạ
dày ruột, viêm đại tràng, viêm thực quản không
thuyên giảm. Cùng với đau bụng là bệnh nhân
thường rối loạn đại tiện, tiêu chảy hoặc phân
lỏng trên 2 lần một ngày chiếm 82,61% và đại
tiện đúng thời điểm, một lần trong ngày, lượng
phân vừa, lỏng, không máu là 89,13%, đại tiện
phân lỏng xen kẽ táo bón ít gặp hơn, chiếm tỷ lệ
34,78%. Dấu hiệu lợm giọng, buồn nôn cũng
chiếm tỷ lệ không nhỏ 82,61%, người bệnh
thường sụt cân chỉ trong vòng vài tháng
(47,83%). Do vậy, triệu chứng rối loạn tiêu hóa
trong bệnh ATGL đối phức tạp và rất dễ chẩn
đoán nhầm với một số bệnh lý tiêu hóa khác nếu
không để ý đến. Số liệu của chúng tôi hơi cao
hơn so với một số tác giả khác, như đau bụng
cũng là triệu chứng và là lý do để bệnh nhân vào
viện hàng đầu chiếm đến 44,9%, tiêu chảy chiếm
15,3% (Nguyễn Ngọc Sơn và cs., 2007) hay đau
thượng vị chiếm 41,0%, buồn nôn 37%, tiêu chảy
48%(6,3) hoặc tương đương với kết quả của nhóm
tác giả Hari Polenakovikvà cộng sự (2005)
nghiên cứu trên cỡ mẫu lớn có biểu hiện đau
bụng và tiêu chảy gần 78% hoặc 82,23%.
Số ca đủ tam chứng chẩn đoán ATDC (gồm
ban trườn, hay dấu vết di chuyển sưng phồng
từng đợt, tăng bạch cầu ái toan, kèm theo yếu tố
dịch tễ vùng lưu hành) cũng chiếm tỷ lê cao ở 2
nhóm lần lượt 80% (nhóm IVM) và 84,38%
(nhóm ALB). Số ca chưa đủ tam chứng ATDC
giữa 2 nhóm dùng IVM và ALB không có sự
khác biệt có ý nghĩa thống kê. Phân tích chi tiết
cho thấy các triệu chứng trên da niêm mạc
ATDC tương tự như một số nghiên cứu trước đó
với lâm sàng ATDC gồm đủ tam chứng là 90,7%
và số ca chưa đủ tam chứng là 9,3%. Hội chứng
ATDC biểu hiện với phổ lâm sàng đa dạng về
tính chất, đặc điểm hình thái, nhiều nhất là dạng
ban đỏ đơn thuần dạng vệt hoặc dạng bản đồ
mày đay nổi, đứt đoạn, ban đỏ nổi hay ẩn liền bề
mặt da cùng với viêm quầng/ mụn nước lớn nhỏ khác nhau(1,5).
Trong nghiên cứu ở đây, chưa gặp ca nào có xuất huyết tiêu hóa hoặc liệt ruột, chướng hơi, như y văn đề cập (Emedicine WebMD, 2008). Do bức tranh lâm sàng đa dạng như vậy, nên các nhà lâm sàng nên cần đặt ra chẩn đoán phân biệt với một số bệnh lý nội khoa và da liễu khác.
Biểu hiện cận lâm sàng trên hai nhóm bệnh nhân mắc ATGL dùng thuốc
Phân tích các thông số cận lâm sàng giữa hai nhóm trước khi dùng thuốc cho thấy các chỉ số
về huyết học, sinh hóa giữa hai nhóm không có
sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). Một
số ca ở hai nhóm có biểu hiện thiếu máu nhẹ, đa
số đều có tăng bạch cầu ái toan trong máu so với ngưỡng tham chiếu, lần lượt 96,67% (nhóm IVM) và 93,75% (nhóm ALB). Thông số miễn dịch ELISA cả hai nhóm đều dương tính 100% với hiệu giá kháng thể ≥ 1,0, trong đó hiệu giá trong khoảng [1.0 ‐ ≤ 1.2] là 50% cao nhất. Điểm đặc biệt là các ca này có hoặc không đi kèm với trị số bạch cầu ái toan tăng, vì điều này còn lệ thuộc vào tình trạng đáp ứng miễn dịch trong bệnh ATGL theo giai đoạn xâm nhập cũng như khi di chuyển hay không, bản thân chỉ số bạch cấu ái toan cũng lệ thuộc nhiều tình trạng bệnh
lý khác nữa. Trên 90% số ca có biểu hiện tăng BCAT máu ngoại vi (> 6%), trong số đó tỷ lệ BCAT trong khoảng [> 15 ‐ ≤ 25%] chiếm cao nhất với 59,3%.
Điểm tồn tại trong nghiên cứu chính là chưa tìm ra chuẩn vàng trong chẩn đoán là phát hiện ATGL qua nuôi cấy, khác so với các tác giả khác
có tỷ lệ phát hiện ATGL qua soi phân trực tiếp hoặc nuôi cấy 30,6% dương tính (Nguyễn Ngọc Sơn và cs., 2007), hoặc 34,78% (Trần Phủ Mạnh Siêu và cs., 2007) và số liệu các tác giả nước ngoài báo cáo chỉ dao động 7,2 ‐ 16%(8). Vốn dĩ ATGL có chu trình phát triển đặc biệt là chu trình tự nhiễm mà ở đó ấu trùng chu du khắp cơ thể và khó có thể phát hiện trong phân, chẩn đoán chủ yếu dựa ELISA hoặc Western blot. Vả
Trang 7đã điều trị các bệnh lý và thuốc không đặc hiệu,
chuyển giai đoạn mạn tính thì khi đó soi phân sẽ
ít nhạy(1,4) và một lý do chủ quan với quy trình
xét nghiệm phân cũng như kinh nghiệm kỹ
thuật viên cũng là một hạn chế.
So sánh hiệu lực điều trị bằng 2 phác đồ IVM
và ALB
Hiệu lực điều trị trên các nhóm bệnh nhân
dùng thuốc
Quá trình nghiên cứu cho thấy sau 3 tháng
và 6 tháng có sự mất mẫu theo dõi của hai nhóm
bệnh nhân dùng thuốc. Cụ thể sau 3 tháng,
nhóm dùng IVM chỉ còn 26/30 bệnh nhân và sau
6 tháng còn 24/30 ca; trong khi đó nhóm dùng
ALB, tại thời điểm 3 tháng chỉ còn 30/32 ca và
thời điểm 6 tháng còn 21/32 ca. Kết quả cải thiện
về các triệu chứng lâm sàng về tiêu hóa và trên
da niêm mạc và cận lâm sàng sau 3 tháng đối với
nhóm dùng IVM khỏi đến 84,6% trong khi nhóm
dùng ALB giảm chỉ 53,33%. Tại thời điểm 6
tháng, nhóm bệnh nhân dùng thuốc IVM tiếp
tục khỏi bệnh 95,8% và nhóm dùng ALB có tỷ lệ
khỏi bệnh là 77,78%, sự khác biệt có ý nghĩa
thống kê. Sau 6 tháng, tỷ lệ thất bại hay số bệnh
nhân còn tồn tại triệu chứng lâm sàng có kèm/
hoặc không kèm theo dấu cận lâm sàng cũng có
sự khác biệt, trong đó nhóm dùng ALB thất bại 6
ca và nhóm IVM chỉ có 1 ca.
Liên quan đến hiệu lực điều trị của ALB
trong nghiên cứu này, chúng tôi muốn so sánh
với một số tác giả khác cũng dùng liệu trình ALB
nhưng khác liều, chẳng hạn trong một nghiên
cứu thử nghiệm so sánh ngẫu nhiên hai liều cao
của ALB trong điều trị ATGL chưa biến chứng
(Pewpan M Intapan và cs., 2006) khi nghiên cứu
tại Nonthaburi, Thái Lan. Nghiên cứu cũng đã
sử dụng đĩa thạch nuôi cấy ấu trùng như một
phương pháp kỹ thuật đánh giá về mặt ký sinh
trùng trước và sau điều trị. Tất cả 115 bệnh nhân
nhiễm S. stercoralis từ 7 tỉnh phía Đông Bắc, Thái
Lan được chia làm ngẫu nhiên 2 nhóm. Nhóm 1
dùng ALB, liệu trình 800 mg/ngày x 3 ngày liên
tiếp và nhóm 2 dùng ALB liều trình liều tương
tự nhưng 5 ngày liên tiếp. Đối với mỗi liệu trình điều trị, liệu trình lặp lại 1 lần nữa sau 7 ngày. Các mẫu phân xét nghiệm vào thời điểm 14 ngày và 10 ngày sau liều thứ 2. Tỷ lệ chữa khỏi
về mặt ký sinh trùng là 87,9% (51/58) trên nhóm
1 và 89,5% (51/57) trên nhóm 2, sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê.
Một số tác dụng ngoại ý trên bệnh nhân dùng thuốc IVM và ALB
Trên hai nhóm bệnh nhân dùng IVM và ALB, về tác dụng ngoại ý trong 3 ngày đầu dùng thuốc cho thấy ở nhóm dùng IVM, tỷ lệ xuất hiện các tác dụng ngoại ý ít hơn nhóm ALB. Các triệu chứng này biểu hiện thoáng qua, không cần phải dùng thuốc và chỉ khó chịu sau đó tự khỏi mà không cần can thiệp cấp cứu. Trên nhóm IVM, các triệu chứng xuất hiện như đỏ da (3,33%), đau bụng nhẹ hoặc buồn nôn. Trong khi
đó, nhóm bệnh nhân dùng ALB, các triệu chứng tác dụng ngoại ý đa dạng hơn như nhức đầu, chóng mặt sau dùng thuốc 1 ngày là 3,13%, buồn nôn (6,26%), cảm giác chán ăn (6,26%), đau bụng nhẹ quanh rốn 9,39%, khô miệng 3,13% và không có trường hợp nào đỏ da như ở nhóm dùng IVM. Các tác dụng ngoại ý khác như kích thích, đỏ da phù mạch, sốc phản vệ, sưng hạch, hồng ban đa dạng, hội chứng Stevens ‐ Johnson, rối loạn thị lực, khô da hay khô nước bọt, tụt huyết áp, hạ đường huyết, không phát hiện với liều dùng hiện tại trong nghiên cứu.
KẾT LUẬN
Biểu hiện lâm sàng với hội chứng về tiêu hóa, trong đó đau bụng không điển hình chiếm tỷ lệ cao nhất với 50 ‐ 60%. Số ca đủ tam chứng ATDC có tỷ lệ cao ở 2 nhóm (trên 80%).
Số ca có tỷ lệ BCAT tăng (93%) và 100% số ca
có ELISA (+).
Hiệu lực chữa khỏi về triệu chứng tiêu hóa
và ATDC sau 3 tháng là 84,6% (nhóm IVM) và 53,33% (nhóm ALB). Tại thời điểm 6 tháng, khỏi bệnh 95,8% (nhóm IVM) và 77,78% (nhóm ALB).
Trang 8không cần gián đoạn việc dùng thuốc.
Bệnh do ATGL hiện không còn hiếm gặp
trong thực hành lâm sàng, biểu hiện lâm sàng
phổ đa dạng và tương tự với một số bệnh lý nội
khoa tiêu hóa. Do vậy, các thầy thuốc nên đặt ra
vấn đề chẩn đoán phân biệt ATGL với một số
bệnh tiêu hóa và da liễu khác. Thuốc IVM có
hiệu lực cao hơn ALB trong điều trị bệnh ATGL
ở liều duy nhất so với liều 14 ngày liên tiếp của
ALB. Do vậy, có thể sử dụng IVM như thuốc
chọn lựa.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Adenusi AA, et al (2004). Comparision of Ivermectine and
Thiabendazole in the treatment of uncomplicated human
Strongyloides stercoralis. African journal of Biotechnology. 2(11)
465‐469.
2 Huỳnh Hồng Quang, Triệu Nguyên Trung, Nguyễn Thị
Ngọc Huệ và cs (2010). Đánh giá hiệu lực thuốc Albendazole
trong điều trị bệnh giun lươn chưa biến chứng tại 5 tỉnh ven
biển miền Trung (2006 ‐ 2009). Kỷ yếu công trình NCKH, Viện Y
học biển Việt Nam, Hội Y học biển Việt Nam tháng 11.2010.Tr. 89‐
90.
3 Khieu V, Srey S, Schär F, Muth S, Marti H, Odermatt P (2013),
Strongyloides stercoralis is a cause of abdominal pain, diarrhea
and urticaria in rural Cambodia. MC Research Notes.6. 200. doi:
10.1186/1756‐0500‐6‐200.
4 Kline K, McCarthy JS, Pearson M, Loukas A, Hotez PJ (2013). Neglected Tropical Diseases of Oceania: Review of their
prevalence, distribution, and opportunities for control. PLoS
Negl Trop Dis 7(1): e1755.
5 Krolewiecki AJ, Lammie P, Jacobson J et al (2013) A Public Health Response against Strongyloides stercoralis: Time to look
at soil‐transmitted helminthiasis in Full. PLoS Negl Trop Dis
7(5): e2165.
6 Muniswamappa K, Rao SD, Venkatramana K et al (2012),
Prevalence of Strongyloides stercoralis contaminating
Coriandrum obtained from vendors in Karimnagar. Ann Trop Med Public Health. 5.298‐301.
7 Schär F, Trostdorf U, Giardina F, et al (2013). Strongyloides stercoralis: Global distribution and risk factors, PLoS Negl Trop Dis 7(7): e2288.
8 WHO (2004). Practice guideline for management of strongyloidiasis. WHO. Geneva. Pp. 123‐145.
Ngày phản biện nhận xét bài báo: 11/6/2014