Mục tiêu nghiên cứu nhằm đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi viêm phúc mạc ruột thừa, so sánh với mổ mở. Nghiên cứu tiến hành trên tất cả bệnh nhân viêm phúc mạc ruột thừa được phẫu thuật từ tháng 1 năm 2009 đến tháng 10 năm 2010.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Nghiên cứu Y học NGHIÊN CỨU VIÊM PHÚC MẠC RUỘT THỪA: NỘI SOI VÀ MỔ MỞ Văn Tần*, Hoàng Danh Tấn*, Nguyễn Văn Việt Thành* TÓM LƯỢC Tổng quan: Nhiều nghiên cứu nước nước thực mổ nội soi viêm phúc mạc ruột thừa Ở nước, chưa có nghiên cứu đối chứng mổ NS mổ mở Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá kết phẫu thuật nội soi viêm phúc mạc ruột thừa, so sánh với mổ mở Bệnh nhân phương pháp nghiên cứu: Bệnh nhân: Tất bệnh nhân viêm phúc mạc ruột thừa phẫu thuật từ tháng năm 2009 đến tháng 10 năm 2010 Loại trừ: có thai tháng; sốc nhiễm khuẩn; HIV dương tính; suy tim; rối loạn đơng máu nặng; bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính; u bướu Phương pháp: nghiên cứu tiền cứu, mô tả hàng loạt ca Chẩn đoán dựa vào thời gian đau, phản ứng thành bụng bạch cầu cao Phẫu thuật: lỗ vào (10mm, 10mm, 5mm) cho phẫu thuật nội soi; đường rạch da -7cm cho phẫu thuật mở Xử lý thương tổn giống nhóm: cắt ruột thừa khơng vùi gốc, dẫn lưu Chăm sóc hậu phẫu giống nhóm Kết quả: Trong thời gian trên, ghi nhận 2481 trường hợp viêm ruột thừa phẫu thuật, có 897 (36,15%) trường hợp viêm phúc mạc Chỉ tính viêm phúc mạc, phẫu thuật nội soi 743 trường hợp, chiếm tỉ lệ 82,83 % (chuyển mổ mở 93 trường hợp, chiếm tỉ lệ 12,51%); mổ mở 154 trường hợp, chiếm tỉ lệ 18,74 % (viêm phúc mạc 73, apxe 81) Tỉ lệ nam nữ gần nhau, tuổi trung bình nam 35, nữ 37 Kết Mổ NS Mổ mở p Thời gian mổ trung bình (phút) 70,38 (30-100) 65 (30-140) 0,08 Biến chứng * 3,09% (23/743) 4,54% (7/154) 0,36 Mổ lại * 0,26% (2/743) 1,29% (2/154) 0,08 Thời gian TB phải chích thuốc giảm đau sau mổ 2,2 ngày (1-3) 3,3 ngày (2-4) 0,09 Thời gian nằm viện TB sau mổ 4,3 ngày (2-38) ngày (3-25) 0,08 Kết luận: Mặc dù thời gian mổ dài hơn, tốn nhiều, mổ nội soi có lợi mổ mở nhờ biến chứng, đau, sẹo nhỏ, nằm viện ngắn Từ khoá: VPM ruột thừa: nội soi mổ mở ABSTRACT STUDY THE PERITONITIS OF APPENDIX: LAPAROSCOPIC AND OPENED OPERATION Van Tan, Hoang Danh Tan, Nguyen Van Viet Thanh * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 16 - Supplement of No - 2012: 193 – 198 Background: Many studies in our country and in the foreigners are practiced for peritonitis of appendix In our country, for peritonitis, there is no randomized study between laparoscopic and open operation Objective: To evaluate the results of laparoscopy and laparotomy of appendiceal peritonitis Patients and methods: Patients: All patients having peritonitis of appendix are studied from 1st January, 2009 to 30th October 2010, excluded patients had Pregnant > months, patients in shock state on admission, Bệnh viện Bình Dân Tác giả liên lạc: GS.Văn Tần, Email: binhdanhospital@hcm.vnn.vn * Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân 2011 193 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 patients had HIV (+), patients had COPD, patients had severe coagulation defect… Method: It is a prospective study, series cases report The diagnosis based on the abdominal pain, tenderness of RLQ with high WBC Laparoscopy holes (10mm, 10mm, 5mm) and laparotomy 4-7cm on the right iliac fossa: remove the appendix, suture the base, lavage of the right iliac fossa, and drainage Recovery and post op are the same Results: During this time, we operated 897 cases (36.15%) of peritonitis of appendix/2481 cases appendicitis, LA 743 cases (82.83%; conversion 93 cases, 12.51%), OA 154 cases (18.74 %) Male/female is the same, the middle age 35 for male, 37 for female Variabilities LA OA p Time of procedure (minute) 70.38 (30-100) 65 (30-140) 0.08 Morbidity 3.09% (23/743) 4.54% (7/154) 0.36 Reoperation 0.26% (2/743) 1.29% (2/154) 0.08 Pain post-op using to antalgic injection 2.2 days (1-3) 3.3 days (2-4) 0.09 Middle time of hospital stay in post-op 4.3 days (2-38) days (3-25) 0.08 Conclusion: Besides the time operation, the cost, the intraabdominal abcesses, LA has benefice of less complications, less pain, small scar, and hospital stay are short Keywords: Appendiceal peritonitis: open and laparoscopy …VPM ruột thừa gồm có viêm ruột thừa hoại TỔNG QUAN tử vỡ, mủ vùng hố chậu phải đến vùng Hiện nay, nước, nhiều nơi tiểu khung viêm phúc mạc toàn diện Bệnh thực mổ nội soi viêm phúc mạc ruột nhân phải hồi sức dịch truyền thừa(1,12,13,14,16,16,20,24,25) Ở nước ngoài, nhiều nghiên kháng sinh phổ rộng vài trước phẫu cứu đối chứng cho thấy mổ nội soi có lợi hơn, thuật dù tỉ lệ chuyển mổ mở cao (12-13%) thời Đường vào: Đối với mổ nội soi, lỗ vào (1 gian mổ dài Ưu điểm ghi nhận: biến rốn 10mm, vùng hố chậu phải chứng ít, ngày nằm viện ngắn, thời gian hồi 10mm, vùng hố chậu trái 5mm) Đối với mổ phục sau mổ nhanh, sẹo nhỏ, đau, kháng sinh mở, đường rạch da 5-7cm hố chậu phải, sử dụng apxe tồn lưu nhiều tương ứng với điểm đau nhất, đường rạch xiên hơn(22) Ở nước, chưa có nghiên cứu so (Mc Burney) ngang (Rocky-Davis) Tách sánh mổ NS mổ mở vừa phải Mục tiêu nghiên cứu Đánh giá kết phẫu thuật nội soi viêm phúc mạc ruột thừa, so sánh với mổ mở PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng: chọn bệnh, thời gian từ lúc khởi đau đến lúc nhập viện > 24 giờ; khám thấy phản ứng thành bụng hố chậu phải, đau dội hay có khối hố chậu phải; bạch cầu cao, đa nhân trung tính > 75% Loại trừ, bệnh nhân có thai tháng(4); sốc nhiễm khuẩn nhập viện; HIV dương tính; apxe quai ruột (viêm phúc mạc thì…); u ruột thừa; bệnh tim; rối loạn đơng máu nặng 194 Phẫu thuật: Trước phẫu tích ruột thừa, lấy dịch mủ làm xét nghiệm vi sinh hút hết dịch mủ xoang phúc mạc Quay bàn mổ cho bệnh nằm đầu thấp, nghiêng trái Dùng gạc nhỏ cuộn tròn đẩy ruột non sang trái lên cao để bộc lộ manh tràng ruột thừa Nếu ruột thừa bình thường tìm bệnh lý khác (viêm hạch mạc treo, túi thừa hồi tràng ) Nắm thân ruột thừa kéo lên, mạc treo dính chặt vào manh tràng hay phúc mạc sau tách mạc treo nhẹ nhàng kẹp qua gốc ruột thừa, kẹp mạc treo mạch máu cắt, buộc Dùng kẹp thứ hai kẹp gần kẹp thứ nhất, cắt gốc ruột thừa, lấy Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân 2012 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 ruột thừa Buộc khâu gốc ruột thừa, không vùi, Trong trường hợp gốc ruột thừa mủn, cứng khâu manh tràng Xem lại vùng phẫu tích, hút, lau mơ, chất bẩn, cầm máu cẩn thận, đặt dẫn lưu mềm, trổ hố chậu phải (một đường khác) Nếu mủ nhiều lan hố chậu rửa với betadine pha lỗng, hút sạch, lau khơ, dẫn lưu kín - hút, đóng bụng Mổ mở mổ nội soi, khác đường rạch da Đường rạch da vùng đau hay điểm đau Không tách lớp sâu Khâu lớp, khâu da thưa hay để hở (khâu hai) Chăm sóc hậu phẫu: Bệnh nhân phòng hồi tỉnh vài chuyển hậu phẫu theo dõi Thời gian hậu phẫu, bệnh nhân xem lại ống dẫn lưu, vết mổ, siêu âm bụng, tình trạng chung ổn, siêu âm khơng có cho xuất viện Đa số bệnh nhân mổ viêm phúc mạc ruột thừa nằm viện hậu phẫu từ đến 10 ngày Tỷ lệ mổ nội soi apxe ruột thừa thấp viêm phúc mạc dính nhiều, khó phẫu tích Ngồi ra, có 5% trường hợp u manh tràng chẩn đoán trước mổ apxe ruột thừa Tỷ lệ chuyển mổ mở cao, 7% viêm phúc mạc, 20% apxe Trường hợp nằm viện sau mổ 10 ngày, khơng bệnh khác thường có biến chứng KẾT QUẢ Từ tháng năm 2009 đến tháng 10 năm 2010, chúng tơi có 2481 trường hợp viêm ruột thừa phẫu thuật, có 897 trường hợp viêm phúc mạc, chiếm tỉ lệ 36,15 % Chỉ tính trường hợp viêm phúc mạc, phẫu thuật nội soi 743 trường hợp, chiếm tỉ lệ 82,83 % (chuyển mổ mở 93 trường hợp, chiếm tỉ lệ 12,51 %,); mổ mở 154 trường hợp, chiếm tỉ lệ 18,74 % (viêm phúc mạc 73, apxe 81) Nam chiếm 48,71%, nữ 51,29% Tuổi trung bình nam 35, nữ 37 Bảng 1: Tuổi phái Tuổi 39 C o > 38 C Tỉ lệ 97,21 69,67 5,35 58,00 40,00 Bảng 3: Công thức máu Công thức máu Số ca Bạch cầu tăng trung bình ( 75%) 852 Tỉ lệ 96,65 98,26 Bảng 4: Chẩn đốn hình ảnh Chẩn đốn hình ảnh SA bụng CT scan bụng Số ca 165 39 Tỉ lệ Thấy tổn thương 18,39 3,34 68% 87% Bảng 5: Xử lý tổn thương Xử lý tổn thương Thám sát ổ bụng Cắt RT không vùi gốc Cắt RT vùi gốc Chỉ dẫn lưu (không cắt ruột thừa) Mổ NS 100% 98% 2% 0% Mổ mở 100% 72% 26% 3% Bảng 6: Kết Mổ NS Mổ mở 70,38 (30- 65 (30-140) 100) 3,09% 4,54% (23/743) (7/154) Mổ lại * 0,26% 1,29% (2/743) (2/154) Thời gian TB phải chích 2,2 ngày (1- 3,3 ngày (2thuốc giảm đau sau mổ 3) 4) Thời gian nằm viện TB sau 4,3 ngày (2- ngày (3mổ 38) 25) Kết Thời gian mổ trung bình (phút) Biến chứng * p 0,08 0,36 0,08 0,09 0,08 * Chi tiết cụ thể bảng sau Chi phí mổ nội soi đắt mổ mở 800 ngàn (tiền khấu hao máy móc) Chúng đồng ý trường hợp nằm viện sau mổ < 10 ngày khơng có biến chứng Với qui ước này, có 648/743 trường hợp (87,31%) phẫu thuật nội soi khơng có biến chứng; có 85/154 trường hợp (55,19%) phẫu Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân 2011 195 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Nghiên cứu Y học thuật mở khơng có biến chứng Trong 164 trường hợp có biến chứng (nằm viện sau mổ > 10 ngày), phẫu thuật nội soi 95 mổ mở 69 Tỉ lệ biến chứng nhóm phẫu thuật nội soi 12,78% (95/743), nhóm mổ mở 44,80% (69/154) Tóm tắt nhóm sau: Nội soi (n=95) 95 Tổng số 40/55 Nam/nữ 48,56 (16-82) Tuổi TB 3,26 (1-14) Số ngày đau TB Bệnh kèm (nang BT 2; tiểu đường 2; Lạc nội mạc TC 1; thai 20 W 1; u nhầy RT 1) Bạch cầu TB 15,18 (5,37-23) Neu % TB 81,02 (66-95,6) Siêu âm Bình thường 34,61% Dịch ổ bụng 19,23% Apxe 15,38% VRT cấp 23,07% Apxe 33 Chẩn đốn sau mổ VPM tồn 12 VPM khu trú 50 Thời gian mổ 70,38 (30-100) RT vị trí khó Sau manh tràng Mổ mở (n=69) 69 40/29 46,14 (17-91) 5,83 (1-30) 0,044 0,134 (K bọng đái 1; tiểu đường 1, tâm thần 1; TBMMN 1; u mỡ tiền PM 1) 15,03 (3,92-31) 77,02 (32,5-94) Bình thường 48,27% Dịch ổ bụng 17,24% Apxe 17,24% VRT cấp 10,34% Apxe 42 VPM toàn 11 VPM khu trú 16 65 (30-140) Sau mang tràng Tiểu khung 95/95 68/69 Cắt RT GPB Viêm cấp 12,5% Viêm cấp 10,00% Hoại tử 62,5% Hoại tử 66,66% Mủ 25,00% Mủ 23,33% 80,76% 76,74% Cấy VT mọc Loại VT E coli 75% (ESBL E coli 75,75% 28%) (ESBL 24%) Enterobacter Enterobacter 8,33% 9,09% Proteus 16,66% Proteus 6,06% Klebsiella 3,03% Pantoea 3,03% Staphylo 3,03% Số loại KS 2,4 loại (1-4) loại (1-4) dùng TB 10,5 (7-16) 11,76 (6-18) Số ngày dùng KS TB 13,01 (10-25) Số ngày nằm 10,5 (10-38) HP TB NTVM Biến chứng Apxe tồn lưu – 196 p Nội soi (n=95) Mổ mở (n=69) mổ lại Bung thành bụng NTVM (đều NS Chảy máu vết mổ chuyển mở) p Có 26/95 (27,36%) trường hợp mổ nội soi phải chuyển mở Trong số chuyển mổ mở, apxe ruột thừa chiếm 57,69% (15/26), viêm phúc mạc chiếm 42,30% (11/26) Tử vong: mổ nội soi trường hợp tử vong Nam 50 tuổi, Trần Hoàng Đ, bệnh án số 210/00434, nhập viện ngày 02/01/2010, Apxe ruột thừa, mổ nội soi ngày 14/1/010, chuyển mổ mở, cắt ruột thừa, dẫn lưu Nằm viện 12 ngày, tử vong nhiễm khuẩn Bảng 7: Biến chứng Biến chứng 0,712 0,324 0,082