Mục tiêu: nghiên cứu rối loạn sắc giác ở bệnh nhân dùng Ethambutol bằng 2 test sắc giác Fansworth D 15 và Farnsworth 100. Thiết kế: nghiên cứu tiến cứu, mô tả, cắt dọc hàng loạt ca không so sánh. Phương pháp: những bệnh nhân điêu trị Ethambuttol đến theo dõi mắt tại phòng khám Mắt BV Chợ Rẫy từ tháng 02/ 2003 đến tháng 04/2004.
Trang 1Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005
NGHIÊN CỨU RỐI LOẠN SẮC GIÁC
Ở BỆNH NHÂN DÙNG ETHAMBUTOL
Lê Minh Tuấn*, Lê Thị Gia My*
TÓM TẮT
Mục tiêu: nghiên cứu rối loạn sắc giác ở bệnh nhân dùng Ethambutol bằng 2 test sắc giác Fansworth
D 15 và Farnsworth 100
Thiết kế: nghiên cứu tiến cứu, mô tả, cắt dọc hàng loạt ca không so sánh
Phương pháp: những bệnh nhân điêu trị Ethambuttol đến theo dõi mắt tại phòng khám Mắt BV Chợ
Rẫy từ tháng 02/ 2003 đến tháng 04/2004
Kết quả: Có 60 bệnh nhân tuổi trung bình 41 ± 15 (nhỏ nhất 16 lớn nhất 70) Sau 5 tháng điều trị có
3 bệnh nhân rối loạn sắc giác Sau 8 tháng điều trị có 22 bệnh nhân rối loạn sắc giác chiếm tỉ lệ 36,7% Test Ishihara bất thường ở 6 (10%) bệnh nhân, Test F15 bất thường ở 8 (13,3%) bệnh nhân và F100 ở 22 (36,7%) bệnh nhân Kiểu rối loạn sắc giác thường gặp nhất là Deutan (20% mắt phải và 11,7% mắt trái) Ngoài ra, Protan –Deutan phối hợp và Tritan cũng được tìm thấy với tỉ lệ thấp hơn Giảm thị lực và rối loạn thị trường kèm theo được tìm thấy ở 9 bệnh nhân Kiểu rối loạn thị trường thường gặp nhất là ám điểm trung tâm
Kết luận: Ethambutol gây rối loạn sắc giác mắc phải, là một dấu hiệu quan trọng của bệnh lý nhiễm
độc thị thần kinh Để phát hiện được những rối loạn này cần phải khám sắc giác kỹ lưỡng với những test thích hợp Kết quả này khẳng định vai trò quan trọng của sắc giác trong việc phát hiện biến chứng của Ethambutol đối với mắt
SUMMARY
COLOR VISION IN PATIENTS TREATED WITH ETHAMBUTOL
Le Minh Tuan, Le Thi Gia My * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 9 * Supplement of No 1 * 2005: 75 – 80
Aims/ background: To study color vision in patients receiving Ethambutol, using test Farnsworth D
15 and Farnsworth 100 to evaluate color vision
Design: Observational, prospective, descriptive study
Methods: patients receiving Ethambutol were admited to Deparment of Ophthalmology, Cho Ray
Hospital from 02/ 2003 to 04/ 2004 Color vision was assessed with Ishihara, Farnsworth D15 and Farnsworth 100 Hue Test
Result: There were 60 patients with a mean age of 41 ± 15 (range 16 to 70) After 5 months receiving Ethambutol there were 3 pattients showed color vision defect After 8 monhts receiving Ethambutol 22 patients showed color vision defect with a ratio of 36,7% The Ishihara test is abnormal in 6 (10%) patients, F15 in 8 (13,3%) patients and F100 in 22 (36,7%) The most common type of color vision defect is Deutan (20% in right eye and 11,7% in left eye) Furthermore, Protan –Deutan combined axis and Tritan were also be found in a lower ratio Abnormal of visual acuity and visual field were found in 9 patients The most common type of visual field defect is central scotoma
* Bộ môn Mắt - ĐH Y Dược TP HCM
Trang 2required Our results confirm the the importance of color vision examination in detection of complications
of the Ethambutol treatment
ĐẶT VẤN ĐỀ
Sắc giác là một trong những chức năng quan
trọng của thị giác, đã được ghi nhận như là một
dấu hiệu sớm và có giá trị trong một số bệnh lý của
võng mạc và thị thần kinh như viêm thị thần kinh,
bệnh lý võng mạc tiểu đường, glaucoma và trong
việc phát hiện tác dụng phụ của một số thuốc như
Digitalis, Chloroquine, Carbamazepine,
Ethambutol
Ethambutol là một trong những loại thuốc có
độc tính đối với mắt đã được biết từ lâu Tác dụng
này biểu hiện bơiû bệnh lý nhiễm độc thị thần kinh
với 3 triệu chứng chính là giảm thị lực, rối loạn sắc
giác và thị trường trong đó sắc giác là dấu hiệu lâm
sàng quan trọng có giá trị trong chẩn đoán và phát
hiện sớm tổn thương các chức năng thị giác để
ngưng thuốc kịp thời
Hiện nay ở nước ta bệnh lao vẫn còn là một
bệnh phổ biến và Ethambutol đang được sử dụng
khá rộng rãi trong điều trị lao Cùng với đại dịch
HIV và sự bùng phát trở lại của bệnh lao là sự xuất
hiện những dòng vi trùng lao kháng thuốc đòi hỏi
sự phối hợp nhiều thuốc kháng lao và thời gian
điều trị kéo dài, điều này sẽ làm tăng nguy cơ xảy
ra tác dụng phụ của thuốc Tuy vậy tham khảo y
văn chúng tôi thấy vẫn chưa có công trình nào
nghiên cứu về độc tính của Ethambutol đối với
mắt Trong lĩnh vực Nhãn khoa cũng chưa có công
trình nào nghiên cứu về rối loạn sắc giác mắc phải
và ứng dụng của sắc giác trong việc chẩn đoán và
theo dõi những bệnh lý của võng mạc và thị thần
kinh Vì thế chúng tôi thấy cần thiết tiến hành
nghiên cứu này
Mục tiêu nghiên cứu của chúng tôi là đánh giá
rối loạn sắc giác ở bệnh nhân dùng Ethambutol
qua đó đánh giá vai trò của sắc giác trong việc theo
dõi và phát hiện độc tính của Ethambutol đối với
mắt Trong nghiên cứu này chúng tôi ứng dụng 2
test sắc giác mới là Farnsworth D15 và Farnsworth
100 hue test là 2 test thường được dùng để phát hiện những rối loạn sắc giác mắc phải mà từ trước đến nay chưa được sử dụng ở nước ta với mong muốn ứng dụng sắc giác vào việc chẩn đoán và theo dõi các bệnh lý của mắt
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Tiêu chuẩn chọn mẫu
Bệnh nhân điều trị lao bằng Ethambutol đến theo dõi mắt tại phòng khám mắt tại phòng khám Mắt BV Chợ Rẫy từ tháng 02/2003 đến 04/2004
Tiêu chuẩn loại trừ
Bệnh nhân có những bệnh lý ảnh hưởng đến sắc giác sẽ không được đưa vào nghiên cứu:
Bệnh lý võng mạc: Bệnh lý võng mạc tiểu đường, Bệnh lý võng mạc trung tâm thanh dịch, Bệnh viêm võng mạc sắc tố, Bong võng mạc cũ
Bệnh nhân có các bệnh lý ảnh hưởng đến thị thần kinh: bệnh Glaucoma
Có bệnh mù màu bẩm sinh Có dùng thuốc có ảnh hưởng đến sắc giác: Choloroquine, Carpamazepnine
Phương tiện nghiên cứu
Bảng thị lực Snellen, Bộ test sắc giác Ishihara, Bộ test sắc giác Farnsworth – Munsell 100 - Hue Test, Bộ test sắc giác Farnsworth D15, Thị trường kế Humphrey
Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu này được thực hiện theo phương pháp quan sát mô tả cắt dọc hàng loạt ca, không
so sánh
Trang 3Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005
Cỡ mẫu
Cỡ mẫu được tính theo công thức:
2
2 1
2
P(1 P)
n Z
d
α
−
−
=
Độ tin cậy = 95%, trị số z = 1.96, độ chính xác
tuyệt đối mong muốn d = 10%
Tỷ lệ rối loạn sắc giác dự kiến là P = 20% (Theo
Joubert(23))
Tính ra cỡ mẫu n = 60
Phương pháp tiến hành
Tại thời điểm bắt đầu điều trị bằng Ethambutol
bệnh nhân được khám mắt để loại trừ những bệnh lý
tại mắt có thể ảnh hưởng đến thị lực và sắc giác và để
ghi nhận thị lực và sắc giác tại thời điểm bắt đầu điều
trị, sau đó bệnh nhân được tái khám định kỳ để theo
dõi thị lực và sắc giác vào thời điểm 5 tháng và 8
tháng sau điều trị Đồng thời bệnh nhân được khuyến
cáo phải quay lại khám mắt bất cứ lúc nào có triệu
chứng bất thường về thị giác trong suốt quá trình
điều trị Ethambutol Những bệnh nhân có giảm thị
lực sẽ được khám thị trường bằng thị trường kế tự
động Humphrey
Thị lực: Bệnh nhân được xem là có giảm thị lực
nếu thị lực giảm từ 2 dòng trở lên so với khi bắt đầu
điều trị Giảm thị lực ở 1 và/ hoặc 2 mắt được xem là
có giảm thị lực
Sắc giác: Sắc giác được đánh giá bằng test
Ishihara, Farnsworth D15 và Farnsworth 100 Bệnh
nhân được xem là có rối loạn sắc giác khi có 1 trong 3
test sắc giác dương tính Chỉ cần 1 và/ hoặc 2 mắt
dương tính với 1 trong 3 test sắc giác thì được xem là
có rối loạn sắc giác
Tiêu chuẩn dương tính của 3 test sắc
giác
Bảng 1 Tiêu chuẩn dương tính của các test sắc giác
Ishihara ≥ 2 bảng màu bị đọc sai
F –15 ≥ 2 đường chéo lớn đi qua trung tâm vòng tròn.
F-100 ≥ trung bình + 2 độ lệch chuẩn theo nhóm tuổi.
Tiêu chuẩn tính trục đối với test F100 và F15: Có
3 trục chính là Protan, Deutan và Tritan
Xử lý và phân tích số liệu
Xử lý và phân tích số liệu bằng chương trình SPSS for Window 11.5 So sánh 2 tỉ lệ bằng phép kiểm chi bình phương, so sánh 2 biến số định tính với phép kiểm chính xác Fisher khi tần suất nhỏ hơn
5, sự khác biệt được xem là có ý nghĩa thống kê khi trị số p<0,05
KẾT QUẢ Đặc điểm nhóm nghiên cứu
Bảng 2 Đặc điểm giới tính của mẫu nghiên cứu
N 60
Giới Nam 32 Nữ 28 Tuổi Dưới 40 30
Từ 40 trở lên 30 Mắt Mắt phải 60
Mắt trái 60
Tuổi nhỏ nhất 16, lớn nhất 70; trung bình 41 ±
15
Đặc điểm về sắc giác
Vào thời điểm bắt đầu điều trị tất cả bệnh nhân đều có sắc giác bình thường Vào lần khám thứ 2 (5 tháng) phát hiện 3 (5%) bệnh nhân 2 (6,3%) nam và 1 (3,6%) nữ rối loạn sắc giác Trong 3 bệnh nhân này có
1 bệnh nhân dưới 40 tuổi và 2 bệnh nhân trên 40 tuổi
Vào lần khám thứ 3 (8 tháng) phát hiện 22 (36,7%) bệnh nhân rối loạn sắc giác Trong đó có 14 (43,8%) nam và 8 (28,6%) nữ Không có sự khác biệt về tỉ lệ rối loạn sắc giác giữa 2 giới nam và nữ với χ2= 1,482, p >0,05 (=0,224) Trong nhóm tuổi dưới
40 có 7 (23,3%) bệnh nhân rối loạn sắc giác, nhóm từ
40 tuổi trở lên có 15(50%) bệnh nhân rối loạn sắc giác Sự khác biệt này là có ý nghĩa thống kê với χ2(1)=4,593, p =0,032
Trong nhóm 22 bệnh nhân bị rối loạn sắc giác có
3 (5,0%) mắt phải và 4 (6,7%) mắt trái rối loạn theo trục Protan, Deutan phối hợp; 12 (20,0%) mắt phải và
Trang 4Bảng 3 Tỉ lệ dương tính cả 3 test sắc giác
Rối loạn sắc giác
Khám lần đầu 0 0 0 0,0 0 0
Khám sau 5 tháng 3 5 2 3,3 1 1,7
Khám sau 8 tháng 22 36,7 8 13,3 6 10,0
Ở cả 2 thời điểm 5 tháng và 8 tháng, tỉ lệ phát
hiện rối loạn sắc giác của test F100 là cao nhất, kế
đến là test F15, thấp nhất là test Ishihara
Mối liên quan giữa thị lực và sắc giác
Bảng 4 Đặc điểm thị lực ở nhóm có rối loạn sắc giác
Có giảm thị lực
Không giảm thị lực
Tổng Rối loạn sắc giác
n % n % n %
Có rối loạn sắc giác 8 36,4 14 63,4 22 100,0
Không rối loạn sắc giác 1 2,6 37 97,4 38 100,0
Tổng cộng 9 15,0 51 85,0 60 100,0
Trong 22 bệnh nhân rối loạn sắc giác có 8
bệnh nhân giảm thị lực và 14 bệnh nhân không
giảm thị lực Trong 38 bệnh nhân không rối loạn
sắc giác có 1 bệnh nhân giảm thị lực và 37 bệnh
nhân không giảm thị lực Tỉ số chênh OR =
21,143, có nghĩa là người có rối loạn sắc giác có
nguy cơ giảm thị lực cao hơn người không có rối
loạn sắc giác 21 lần Vào thời điểm bắt đầu điều
trị tất cả bệnh nhân đều có thị lực đạt 9/10-10/10
Vào thời điểm 5 tháng sau điều trị có 2 (3,3%)
bệnh nhân giảm thị lực Có 1 bệnh nhân vào thời
điểm 5,5 tháng, 1 bệnh nhân 7 tháng và 5 bệnh
nhân còn lại vào thời điểm 8 tháng Trung bình
thời điểm giảm thị lực là 6,94 ±1,37 tháng 9
bệnh nhân giảm thị lực tuổi nhỏ nhất 22, lớn
nhất 63, tuổi trung bình 50 ±15
Mức độ giảm thị lực tập trung ở nhóm 1/10 -
4/10 chiếm 7 (11,6%) mắt phải và 7 (11,6%) mắt
trái, nặng nhất là 1/10, nhẹ nhất là 8/10 xảy ra ở
1 mắt phải
Ca
1 1/10 1/10 Deu,Pro Deu,Pro Bán manh 1/4 thái
dương trên
2 3/10 3/10 Deutan Deutan Ám điểm trung tâm
3 3/10 3/10 Deutan Deu,Pro Ám điểm trung tâm
4 5/10 5/10 Deutan Deutan Ám điểm trung tâm +
thu hẹp thị trường ngoại vi
5 2/10 3/10 Deutan Deutan Ám điểm trung tâm
6 1/10 1/10 Deu,Pro Deu,Pro Ám điểm trung tâm +
thu hẹp thị trường ngoại vi
7 3/10 3/10 Deutan Deutan Ám điểm trung tâm
8 1/10 1/10 Deu,Pro Deu,Pro Ám điểm trung tâm +
thu hẹp thị trường ngoại vi
9 8/10 9/10 Bình
thường
Bình thường
Bình thường
BÀN LUẬN Đặc điểm nhóm nghiên cứu
Trong nghiên cứu này chúng tôi có 60 bệnh nhân 32 nam chiếm tỉ lệ 53,3%, 28 nữ chiếm tỉ lệ 46,7%, với 60 mắt phải và 60 mắt trái
Tất cả những bệnh nhân này đều có thị lực và sắc giác bình thường vào thời điểm bắt đầu điều trị
Sắc giác
Trong nghiên cứu này chúng tôi đánh giá sắc giác chủ yếu dựa trên test sắc giác Farnsworth Munsell 100- Hue Test (gọi tắt là Test F100) Đây là một test đã được sử dụng trên thế giới nhưng chưa được dùng trong thực hành Nhãn Khoa ở nước ta Test này co ù ưu điểm là có thể phát hiện được rối loạn
ở trục Vàng- xanh da trời, và có thể khám sắc giác ngay cả khi thị lực giảm rất thấp Ngòai ra chúng tôi cũng dùng thêm test Farnsworth D15 và test Ishihara
Tỉ lệ rối loạn sắc giác trong nghiên cứu này là 36,7% Tỉ lệ rối loạn sắc giác tăng theo thời gian dùng thuốc, chiếm 5% bệnh nhân tại thời điểm 5 tháng sau điều trị và tăng lên 36,7% sau 8 tháng điều trị
So với nghiên cứu của Kaimbo theo dõi 42 bệnh nhân điều trị Ethambutol phát hiện 15 bệnh nhân rối
Trang 5Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005
loạn sắc giác chiếm tỉ lệ 36% thì kết quả của chúng
tôi là phù hợp
So sánh tỉ lệ rối loạn giác với nghiên cứu của
Kaimbo
Bảng 6:
Kaimbo WA 15 27 42
Nghiên cứu 22 38 60
Tổng 37 65 102
Không có sự khác biệt giữa tỉ lệ nam nữ bị rối
loạn sắc giác do Ethambutol Theo chúng tôi điều này
là phù hợp vì chức năng sắc giác chỉ bị ảnh hưởng bởi
tuổi tác chứ không bị ảnh hưởng bởi giới tính
Trong nghiên cứu này chúng tôi tìm thấy sự liên
quan giữa tỉ lệ rối loạn sắc giác với tuổi Tuổi cao là
một yếu tố nguy cơ của rối loạn sắc giác do
Ethambutol Chúng tôi nghĩ vì bệnh nhân lớn tuổi đã
có chức năng sắc giác kém lại tiếp xúc với
Ethambutol là một tác nhân gây độc cho võng mạc và
thị thần kinh nên rất có khả năng bị ảnh hưởng thêm
nữa Theo chúng tôi điều này rất quan trọng vì bệnh
lao thường xảy ra trên người lớn tuổi do sức đề kháng
của cơ thể suy giảm
So sánh các test sắc giác
Qua nghiên cứu này ta thấy với test
Farnsworth100, chức năng sắc giác được định lượng
hoá bằng giá trị TES Giá trị này có thể được sử dụng
để theo dõi diễn tiến của bệnh và thuận tiện cho việc
xử lý thống kê nên rất có ích khi cần theo dõi chức
năng sắc giác thật cẩn thận và trong công tác nghiên
cứu khoa học Tuy nhiên test này mất nhiều thời
gian, và việc tính điểm khá công phu.Test F15 có ưu
điểm là ít mất thời gian hơn test F100 và có thể phát
hiện được rối loạn sắc giác ngay cả khi thị lực giảm
rất thấp Những bệnh nhân có thị lực 1/10 của chúng
tôi vẫn có thể thực hiện được test này Theo lý thuyết
test này được thiết kế để phát hiện những rối loạn sắc
giác từ vừa đến nặng Vì thế mặc dù ít mất thời gian
hơn nhưng test này vẫn không thích hợp để sử dụng
như là phương tiện tầm soát rối loạn sắc giác mắc
phải Vì vậy theo chúng tôi nghĩ cần tìm một test sắc
giác nào vừa đủ nhạy để phát hiện những rối loạn sắc
giác nhẹ lại vừa nhanh hơn Đối với test Ishihara
những bệnh nhân thị lực còn 1/10 thì đã không còn đọc được một bảng màu nào nữa Theo lý thuyết test Ishihara không đáng tin cậy nếu thị lực dưới 3/10 Chúng tôi nghĩ test này không thích hợp để khám rối loạn sắc giác mắc phải vì phụ thuộc vào thị lực và không có những bảng màu phát hiện rối loạn ở trục Tritan Nhưng với điều kiện của chúng ta hiện nay vì test này được trang bị và sử dụng rộng rãi nên có thể được sử dụng ở các tuyến y tế cơ sở nhưng không nên quá dựa vào test này mà cần gửi bệnh nhân tới các cơ sở chuyên khoa để được khám cẩn thận hơn
Mối liên quan giữa thị lực và sắc giác
Từ lâu Ethambutol đã được biết là một nguyên nhân gây giảm thị lực do tổn thương thị thần kinh, biểu hiện bởi giảm thị lực, rối loạn sắc giác và thị trường trong đó rối loạn sắc giác là triệu chứng hằng định có giá trị chẩn đoán cao Ngòai ra theo nhiều báo cáo rối loạn sắc giác còn là một dấu hiệu sớm của tổn thương thị thần kinh do Ethambutol Vì thế các tác giả khuyên nên ngưng Ethambutol nếu trong quá trình điều trị có rối loạn sắc giác Kết quả của chúng tôi một lần nữa củng cố cho những nghiên cứu trước đây khẳng định vai trò quan trọng của sắc giác trong việc chẩn đoán và phòng ngừa nhiễm độc Ethambutol
Theo y văn thời điểm giảm thị lực thường gặp nhất là từ 4 tháng đến 12 tháng Kết quả của chúng tôi so với y văn là phù hợp Qua đây chúng tôi nghĩ rằng bệnh nhân cần được theo dõi chặt chẽ trong khoảng thời gian từ 4-5 tháng trở đi vì đây là khoảng thời gian thường xảy ra giảm thị lực ở những bệnh nhân dùng Ethambutol Giảm thị lực do Ethambutol có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi, nhưng tuổi trung bình qua nhiều báo cáo là khoảng 50- 55 Vì vậy chúng ta nên chú ý đến những bệnh nhân từ 50 tuổi trở lên Kiểu rối loạn thị trường thường gặp nhất là ám điểm trung tâm, ám điểm cạnh trung tâm kèm với thu hẹp thị trường ngoại vi Đặc biệt có một bệnh nhân có bán manh 2 thái dương trên
Việc khám mắt thường xuyên định kỳ trong quá trình điều trị là không cần thiết nhưng các tác giả vẫn khuyên nên khám mắt khi bắt đầu điều trị để đánh
Trang 6đến thị thần kinh Ethambutol nên tránh dùng ở
những bệnh nhân đã có thị lực thấp vì bệnh nhân sẽ
khó chú ý đến sự giảm thị lực thêm nữa Tất cả
những bệnh nhân có bất cứ triệu chứng nào về thị
giác trong quá trình điều trị cần được khám mắt cẩn
thận và kỹ lưỡng Sự ngưng thuốc phụ thuộc vào kết
quả khám này Ethambutol được ngưng nếu có bất cứ
một bất thường nào về thị lực, sắc giác Qua đây
chúng tôi thấy rằng việc khám sắc giác đúng có ý
nghĩa rất quan trọng trong việc phát hiện độc tính
của Ethambutol đối với mắt
KẾT LUẬN
Trong ngiên cứu này chúng tôi phát hiện 22
bệnh nhân rối loạn sắc giác chiếm tỉ lệ 36,7%, lớn
tuổi là nguy cơ rối loạn sắc giác do EMB Rối loạn sắc
giác do EMB có 3 kiểu; Tritan, Deutan và Protan-
Deutan phối hợp trong đó Deutan là chiếm tỉ lệ cao
nhất Sắc giác có vai trò quan trọng trong việc chẩn
đoán và phòng ngừa nhiễm độc thị thần kinh do
Ethambutol Trong quá trình điều trị nếu có rối loạn
sắc giác chúng ta nên ngưng Ethambutol Test
Farnsworth Munsell 100-hue test là một test hữu ích
trong việc phát hiện rối loạn sắc giác mắc phải vì
phát hiện được những rối loạn nhẹ Test Farnsworth
D15 là một test hữu ích phát hiện những rối loạn sắc
một test có thể được dùng để khám sắc giác thường quy nhưng không nên quá dựa vào test này vì có thể bỏ sót rối loạn sắc giác nhẹ và khi thị lực giảm thì kông còn đáng tin cậy
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Barron G.J , Tepper L., Iovine G.-Ocular toxicity from Ethambutol Am J Ophthalmol 1974; 77:256-260
2 Birch J Clinical test design and examination procedure In: foster DH, ed Diagnosis of defective colour vision Oxford: Butterworth-Heinemann, 1993: 53-70
3 Choi SY, Hwang JM., Optic neuropathy associated with ethambutol in Koreans Korean J Ophthalmol
1997 Dec; 11(2): 106 – 10
4 Joubert PH: Subclinicsal impairment of colour vision
in patients receiving ethambutol Br J Clin Pharmacol 1986 Feb;21(2):213 – 6
5 Kahana LM Toxic ocular effectsc of Ethambutol Can Med Assoc J 1987 Oct 1;137(7):592
6 Kaimbo WA: Color vision in 42 Congolese patients with tuberculosis receiving Ethambutol treatment
7 Kinear PR New Farnswoth - munsell 100 hue test norms of normal observers for each year of age 5 - 22 and for age decades 30 - 70 Br J Ophthamol 2002;86:1408 - 1411
8 Polak BCP, Leys M, van Lith GHM Blue-yellow colour vision changes as early symptoms of ethambutol oculotoxicity Ophthalmologica 1985;191(4):223-6
9 Rousso PA, Chaglasian MA., Toxic Optic neuropathy associated with ethambutol: implication for current therapy J Am Optom Assoc 1994 May;65 (5):332 – 8