Nghiên cứu rối loạn sắc giác ở bệnh nhân dùng ethambutol

Mục tiêu: nghiên cứu rối loạn sắc giác ở bệnh nhân dùng Ethambutol bằng 2 test sắc giác Fansworth D 15 và Farnsworth 100. Thiết kế: nghiên cứu tiến cứu, mô tả, cắt dọc hàng loạt ca không so sánh. Phương pháp: những bệnh nhân điêu trị Ethambuttol đến theo dõi mắt tại phòng khám Mắt BV Chợ Rẫy từ tháng 02/ 2003 đến tháng 04/2004.

Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2005 Nghiên cứu Y học NGHIÊN CỨU RỐI LOẠN SẮC GIÁC Ở BỆNH NHÂN DÙNG ETHAMBUTOL Lê Minh Tuấn*, Lê Thò Gia My* TÓM TẮT Mục tiêu: nghiên cứu rối loạn sắc giác bệnh nhân dùng Ethambutol test sắc giác Fansworth D 15 Farnsworth 100 Thiết kế: nghiên cứu tiến cứu, mô tả, cắt dọc hàng loạt ca không so sánh Phương pháp: bệnh nhân điêu trò Ethambuttol đến theo dõi mắt phòng khám Mắt BV Chợ Rẫy từ tháng 02/ 2003 đến tháng 04/2004 Kết quả: Có 60 bệnh nhân tuổi trung bình 41 ± 15 (nhỏ 16 lớn 70) Sau tháng điều trò có bệnh nhân rối loạn sắc giác Sau tháng điều trò có 22 bệnh nhân rối loạn sắc giác chiếm tỉ lệ 36,7% Test Ishihara bất thường (10%) bệnh nhân, Test F15 bất thường (13,3%) bệnh nhân F100 22 (36,7%) bệnh nhân Kiểu rối loạn sắc giác thường gặp Deutan (20% mắt phải 11,7% mắt trái) Ngoài ra, Protan –Deutan phối hợp Tritan tìm thấy với tỉ lệ thấp Giảm thò lực rối loạn thò trường kèm theo tìm thấy bệnh nhân Kiểu rối loạn thò trường thường gặp ám điểm trung tâm Kết luận: Ethambutol gây rối loạn sắc giác mắc phải, dấu hiệu quan trọng bệnh lý nhiễm độc thò thần kinh Để phát rối loạn cần phải khám sắc giác kỹ lưỡng với test thích hợp Kết khẳng đònh vai trò quan trọng sắc giác việc phát biến chứng Ethambutol maét SUMMARY COLOR VISION IN PATIENTS TREATED WITH ETHAMBUTOL Le Minh Tuan, Le Thi Gia My * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol * Supplement of No * 2005: 75 – 80 Aims/ background: To study color vision in patients receiving Ethambutol, using test Farnsworth D 15 and Farnsworth 100 to evaluate color vision Design: Observational, prospective, descriptive study Methods: patients receiving Ethambutol were admited to Deparment of Ophthalmology, Cho Ray Hospital from 02/ 2003 to 04/ 2004 Color vision was assessed with Ishihara, Farnsworth D15 and Farnsworth 100 Hue Test Result: There were 60 patients with a mean age of 41 ± 15 (range 16 to 70) After months receiving Ethambutol there were pattients showed color vision defect After monhts receiving Ethambutol 22 patients showed color vision defect with a ratio of 36,7% The Ishihara test is abnormal in (10%) patients, F15 in (13,3%) patients and F100 in 22 (36,7%) The most common type of color vision defect is Deutan (20% in right eye and 11,7% in left eye) Furthermore, Protan –Deutan combined axis and Tritan were also be found in a lower ratio Abnormal of visual acuity and visual field were found in patients The most common type of visual field defect is central scotoma * Bộ môn Mắt - ĐH Y Dược TP HCM 75 Conclusion: Ethambutol cause acquired color vision defect, that is an importance sign of toxic optic neurophathy To find out those defect a careful examination with an enough sensitive color vision test is required Our results confirm the the importance of color vision examination in detection of complications of the Ethambutol treatment ĐẶT VẤN ĐỀ Sắc giác chức quan trọng thò giác, ghi nhận dấu hiệu sớm có giá trò số bệnh lý võng mạc thò thần kinh viêm thò thần kinh, bệnh lý võng mạc tiểu đường, glaucoma việc phát tác dụng phụ số thuốc Digitalis, Chloroquine, Carbamazepine, Ethambutol test sắc giác Farnsworth D15 Farnsworth 100 hue test test thường dùng để phát rối loạn sắc giác mắc phải mà từ trước đến chưa sử dụng nước ta với mong muốn ứng dụng sắc giác vào việc chẩn đoán theo dõi bệnh lý mắt ĐỐI TƯNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Ethambutol loại thuốc có độc tính mắt biết từ lâu Tác dụng biểu bơiû bệnh lý nhiễm độc thò thần kinh với triệu chứng giảm thò lực, rối loạn sắc giác thò trường sắc giác dấu hiệu lâm sàng quan trọng có giá trò chẩn đoán phát sớm tổn thương chức thò giác để ngưng thuốc kòp thời Tiêu chuẩn chọn mẫu Hiện nước ta bệnh lao bệnh phổ biến Ethambutol sử dụng rộng rãi điều trò lao Cùng với đại dòch HIV bùng phát trở lại bệnh lao xuất dòng vi trùng lao kháng thuốc đòi hỏi phối hợp nhiều thuốc kháng lao thời gian điều trò kéo dài, điều làm tăng nguy xảy tác dụng phụ thuốc Tuy tham khảo y văn thấy chưa có công trình nghiên cứu độc tính Ethambutol mắt Trong lónh vực Nhãn khoa chưa có công trình nghiên cứu rối loạn sắc giác mắc phải ứng dụng sắc giác việc chẩn đoán theo dõi bệnh lý võng mạc thò thần kinh Vì thấy cần thiết tiến hành nghiên cứu Bệnh lý võng mạc: Bệnh lý võng mạc tiểu đường, Bệnh lý võng mạc trung tâm dòch, Bệnh viêm võng mạc sắc tố, Bong võng mạc cũ Mục tiêu nghiên cứu đánh giá rối loạn sắc giác bệnh nhân dùng Ethambutol qua đánh giá vai trò sắc giác việc theo dõi phát độc tính Ethambutol mắt Trong nghiên cứu ứng dụng 76 Bệnh nhân điều trò lao Ethambutol đến theo dõi mắt phòng khám mắt phòng khám Mắt BV Chợ Rẫy từ tháng 02/2003 đến 04/2004 Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhân có bệnh lý ảnh hưởng đến sắc giác không đưa vào nghiên cứu: Bệnh nhân có bệnh lý ảnh hưởng đến thò thần kinh: bệnh Glaucoma Có bệnh mù màu bẩm sinh Có dùng thuốc có ảnh hưởng đến sắc giác: Choloroquine, Carpamazepnine Phương tiện nghiên cứu Bảng thò lực Snellen, Bộ test sắc giác Ishihara, Bộ test sắc giác Farnsworth – Munsell 100 - Hue Test, Bộ test sắc giác Farnsworth D15, Thò trường kế Humphrey Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu thực theo phương pháp quan sát mô tả cắt dọc hàng loạt ca, không so sánh Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2005 Nghiên cứu Y học Cỡ mẫu Cỡ mẫu tính theo công thức: n=Z 1− α P(1 − P) d2 Độ tin cậy = 95%, trò số z = 1.96, độ xác tuyệt đối mong muốn d = 10% Tỷ lệ rối loạn sắc giác dự kiến P = 20% (Theo Joubert(23)) Tính cỡ mẫu n = 60 Phương pháp tiến hành Tại thời điểm bắt đầu điều trò Ethambutol bệnh nhân khám mắt để loại trừ bệnh lý mắt ảnh hưởng đến thò lực sắc giác để ghi nhận thò lực sắc giác thời điểm bắt đầu điều trò, sau bệnh nhân tái khám đònh kỳ để theo dõi thò lực sắc giác vào thời điểm tháng tháng sau điều trò Đồng thời bệnh nhân khuyến cáo phải quay lại khám mắt lúc có triệu chứng bất thường thò giác suốt trình điều trò Ethambutol Những bệnh nhân có giảm thò lực khám thò trường thò trường kế tự động Humphrey Thò lực: Bệnh nhân xem có giảm thò lực thò lực giảm từ dòng trở lên so với bắt đầu điều trò Giảm thò lực và/ mắt xem có giảm thò lực Sắc giác: Sắc giác đánh giá test Ishihara, Farnsworth D15 Farnsworth 100 Bệnh nhân xem có rối loạn sắc giác có test sắc giác dương tính Chỉ cần và/ mắt dương tính với test sắc giác xem có rối loạn sắc giác Tiêu chuẩn dương tính test sắc giác Bảng Tiêu chuẩn dương tính test sắc giác Test Tiêu chuẩn dương tính Ishihara ≥ bảng màu bò đọc sai F –15 ≥ đường chéo lớn qua trung tâm vòng tròn F-100 ≥ trung bình + độ lệch chuẩn theo nhóm tuổi Tiêu chuẩn tính trục test F100 F15: Có trục Protan, Deutan Tritan Xử lý phân tích số liệu Xử lý phân tích số liệu chương trình SPSS for Window 11.5 So sánh tỉ lệ phép kiểm chi bình phương, so sánh biến số đònh tính với phép kiểm xác Fisher tần suất nhỏ 5, khác biệt xem có ý nghóa thống kê trò số p0,05 (=0,224) Trong nhóm tuổi 40 có (23,3%) bệnh nhân rối loạn sắc giác, nhóm từ 40 tuổi trở lên có 15(50%) bệnh nhân rối loạn sắc giác Sự khác biệt có ý nghóa thống kê với χ2(1)=4,593, p =0,032 Trong nhóm 22 bệnh nhân bò rối loạn sắc giác có (5,0%) mắt phải (6,7%) mắt trái rối loạn theo trục Protan, Deutan phối hợp; 12 (20,0%) mắt phải 77 (11,7%) mắt trái rối loạn theo trục Deutan, (5,0%) mắt phải 3(5,0%) mắt trái rối loạn theo trục Tritan Bảng Đặc điểm sắc giác thò trường nhóm bệnh nhân giảm thò lực Thò lực MP MT 1/10 1/10 Test F100 MP MT Deu,Pro Deu,Pro 3/10 3/10 3/10 3/10 5/10 5/10 Deutan Deutan Deutan 2/10 3/10 1/10 1/10 Deutan Deu,Pro Bảng Đặc điểm thò lực nhóm có rối loạn sắc giác 3/10 3/10 1/10 1/10 Deutan Deu,Pro Có giảm thò lực 8/10 9/10 Bình thường Bảng Tỉ lệ dương tính test sắc giác Rối loạn sắc giác F100 Test F100 Test F15 Ca Test Ishihara n % n % n % Khaùm lần đầu 0 0,0 0 Khám sau thaùng 3,3 1,7 Khaùm sau tháng 22 36,7 13,3 10,0 Ở thời điểm tháng tháng, tỉ lệ phát rối loạn sắc giác test F100 cao nhất, test F15, thấp test Ishihara Mối liên quan thò lực sắc giác Rối loạn sắc giác Không giảm thò lực % Tổng n % Thò trường MP MT Bán manh 1/4 thái dương Deutan Ám điểm trung tâm Deu,Pro Ám điểm trung tâm Deutan Ám điểm trung tâm + thu hẹp thò trường ngoại vi Deutan Ám điểm trung tâm Deu,Pro Ám điểm trung tâm + thu hẹp thò trường ngoại vi Deutan Ám điểm trung tâm Deu,Pro Ám điểm trung tâm + thu hẹp thò trường ngoại vi Bình Bình thường thường n % n Có rối loạn sắc giác 36,4 14 63,4 22 100,0 BÀN LUẬN Không rối loạn sắc giác 2,6 37 97,4 38 100,0 Tổng cộng 15,0 51 85,0 60 100,0 Đặc điểm nhóm nghiên cứu Trong 22 bệnh nhân rối loạn sắc giác có bệnh nhân giảm thò lực 14 bệnh nhân không giảm thò lực Trong 38 bệnh nhân không rối loạn sắc giác có bệnh nhân giảm thò lực 37 bệnh nhân không giảm thò lực Tỉ số chênh OR = 21,143, có nghóa người có rối loạn sắc giác có nguy giảm thò lực cao người rối loạn sắc giác 21 lần Vào thời điểm bắt đầu điều trò tất bệnh nhân có thò lực đạt 9/10-10/10 Vào thời điểm tháng sau điều trò có (3,3%) bệnh nhân giảm thò lực Có bệnh nhân vào thời điểm 5,5 tháng, bệnh nhân tháng bệnh nhân lại vào thời điểm tháng Trung bình thời điểm giảm thò lực 6,94 ±1,37 tháng bệnh nhân giảm thò lực tuổi nhỏ 22, lớn 63, tuổi trung bình 50 ±15 Mức độ giảm thò lực tập trung nhóm 1/10 4/10 chiếm (11,6%) mắt phải (11,6%) mắt trái, nặng 1/10, nhẹ 8/10 xảy mắt phải 78 Trong nghiên cứu có 60 bệnh nhân 32 nam chiếm tỉ lệ 53,3%, 28 nữ chiếm tỉ lệ 46,7%, với 60 mắt phải 60 mắt trái Tất bệnh nhân có thò lực sắc giác bình thường vào thời điểm bắt đầu điều trò Sắc giác Trong nghiên cứu đánh giá sắc giác chủ yếu dựa test sắc giác Farnsworth Munsell 100- Hue Test (gọi tắt Test F100) Đây test sử dụng giới chưa dùng thực hành Nhãn Khoa nước ta Test co ù ưu điểm phát rối loạn trục Vàng- xanh da trời, khám sắc giác thò lực giảm thấp Ngòai dùng thêm test Farnsworth D15 test Ishihara Tỉ lệ rối loạn sắc giác nghiên cứu 36,7% Tỉ lệ rối loạn sắc giác tăng theo thời gian dùng thuốc, chiếm 5% bệnh nhân thời điểm tháng sau điều trò tăng lên 36,7% sau tháng điều trò So với nghiên cứu Kaimbo theo dõi 42 bệnh nhân điều trò Ethambutol phát 15 bệnh nhân rối Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2005 Nghiên cứu Y học loạn sắc giác chiếm tỉ lệ 36% kết phù hợp So sánh tỉ lệ rối loạn giác với nghiên cứu Kaimbo Bảng 6: Rối loạn sắc giác Kaimbo WA Nghiên cứu Tổng Có 15 22 37 Không 27 38 65 Tổng số 42 60 102 Không có khác biệt tỉ lệ nam nữ bò rối loạn sắc giác Ethambutol Theo điều phù hợp chức sắc giác bò ảnh hưởng tuổi tác không bò ảnh hưởng giới tính Trong nghiên cứu tìm thấy liên quan tỉ lệ rối loạn sắc giác với tuổi Tuổi cao yếu tố nguy rối loạn sắc giác Ethambutol Chúng nghó bệnh nhân lớn tuổi có chức sắc giác lại tiếp xúc với Ethambutol tác nhân gây độc cho võng mạc thò thần kinh nên có khả bò ảnh hưởng thêm Theo điều quan trọng bệnh lao thường xảy người lớn tuổi sức đề kháng thể suy giảm So sánh test sắc giác Qua nghiên cứu ta thấy với test Farnsworth100, chức sắc giác đònh lượng hoá giá trò TES Giá trò sử dụng để theo dõi diễn tiến bệnh thuận tiện cho việc xử lý thống kê nên có ích cần theo dõi chức sắc giác thật cẩn thận công tác nghiên cứu khoa học Tuy nhiên test nhiều thời gian, việc tính điểm công phu.Test F15 có ưu điểm thời gian test F100 phát rối loạn sắc giác thò lực giảm thấp Những bệnh nhân có thò lực 1/10 thực test Theo lý thuyết test thiết kế để phát rối loạn sắc giác từ vừa đến nặng Vì thời gian test không thích hợp để sử dụng phương tiện tầm soát rối loạn sắc giác mắc phải Vì theo nghó cần tìm test sắc giác vừa đủ nhạy để phát rối loạn sắc giác nhẹ lại vừa nhanh Đối với test Ishihara bệnh nhân thò lực 1/10 không đọc bảng màu Theo lý thuyết test Ishihara không đáng tin cậy thò lực 3/10 Chúng nghó test không thích hợp để khám rối loạn sắc giác mắc phải phụ thuộc vào thò lực bảng màu phát rối loạn trục Tritan Nhưng với điều kiện test trang bò sử dụng rộng rãi nên sử dụng tuyến y tế sở không nên dựa vào test mà cần gửi bệnh nhân tới sở chuyên khoa để khám cẩn thận Mối liên quan thò lực sắc giác Từ lâu Ethambutol biết nguyên nhân gây giảm thò lực tổn thương thò thần kinh, biểu giảm thò lực, rối loạn sắc giác thò trường rối loạn sắc giác triệu chứng đònh có giá trò chẩn đoán cao Ngòai theo nhiều báo cáo rối loạn sắc giác dấu hiệu sớm tổn thương thò thần kinh Ethambutol Vì tác giả khuyên nên ngưng Ethambutol trình điều trò có rối loạn sắc giác Kết lần củng cố cho nghiên cứu trước khẳng đònh vai trò quan trọng sắc giác việc chẩn đoán phòng ngừa nhiễm độc Ethambutol Theo y văn thời điểm giảm thò lực thường gặp từ tháng đến 12 tháng Kết so với y văn phù hợp Qua nghó bệnh nhân cần theo dõi chặt chẽ khoảng thời gian từ 4-5 tháng trở khoảng thời gian thường xảy giảm thò lực bệnh nhân dùng Ethambutol Giảm thò lực Ethambutol xảy lứa tuổi, tuổi trung bình qua nhiều báo cáo khoảng 50- 55 Vì nên ý đến bệnh nhân từ 50 tuổi trở lên Kiểu rối loạn thò trường thường gặp ám điểm trung tâm, ám điểm cạnh trung tâm kèm với thu hẹp thò trường ngoại vi Đặc biệt có bệnh nhân có bán manh thái dương Việc khám mắt thường xuyên đònh kỳ trình điều trò không cần thiết tác giả khuyên nên khám mắt bắt đầu điều trò để đánh 79 giá chức thò giác thò lực, sắc giác loại trừ bệnh lý mắt đặc biệt bệnh lý liên quan đến thò thần kinh Ethambutol nên tránh dùng bệnh nhân có thò lực thấp bệnh nhân khó ý đến giảm thò lực thêm Tất bệnh nhân có triệu chứng thò giác trình điều trò cần khám mắt cẩn thận kỹ lưỡng Sự ngưng thuốc phụ thuộc vào kết khám Ethambutol ngưng có bất thường thò lực, sắc giác Qua thấy việc khám sắc giác có ý nghóa quan trọng việc phát độc tính Ethambutol mắt KẾT LUẬN Trong ngiên cứu phát 22 bệnh nhân rối loạn sắc giác chiếm tỉ lệ 36,7%, lớn tuổi nguy rối loạn sắc giác EMB Rối loạn sắc giác EMB có kiểu; Tritan, Deutan ProtanDeutan phối hợp Deutan chiếm tỉ lệ cao Sắc giác có vai trò quan trọng việc chẩn đoán phòng ngừa nhiễm độc thò thần kinh Ethambutol Trong trình điều trò có rối loạn sắc giác nên ngưng Ethambutol Test Farnsworth Munsell 100-hue test test hữu ích việc phát rối loạn sắc giác mắc phải phát rối loạn nhẹ Test Farnsworth D15 test hữu ích phát rối loạn sắc 80 giác vừa đến nặng, thời gian khám nhanh có khám với điều kiện thò lực thấp Test Ishihara test dùng để khám sắc giác thường quy không nên dựa vào test bỏ sót rối loạn sắc giác nhẹ thò lực giảm kông đáng tin cậy TÀI LIỆU THAM KHẢO Barron G.J , Tepper L., Iovine G.-Ocular toxicity from Ethambutol Am J Ophthalmol 1974; 77:256-260 Birch J Clinical test design and examination procedure In: foster DH, ed Diagnosis of defective colour vision Oxford: Butterworth-Heinemann, 1993: 53-70 Choi SY, Hwang JM., Optic neuropathy associated with ethambutol in Koreans Korean J Ophthalmol 1997 Dec; 11(2): 106 – 10 Joubert PH: Subclinicsal impairment of colour vision in patients receiving ethambutol Br J Clin Pharmacol 1986 Feb;21(2):213 – Kahana LM Toxic ocular effectsc of Ethambutol Can Med Assoc J 1987 Oct 1;137(7):592 Kaimbo WA: Color vision in 42 Congolese patients with tuberculosis receiving Ethambutol treatment Kinear PR New Farnswoth - munsell 100 hue test norms of normal observers for each year of age - 22 and for age decades 30 - 70 Br J Ophthamol 2002;86:1408 - 1411 Polak BCP, Leys M, van Lith GHM Blue-yellow colour vision changes as early symptoms of ethambutol oculotoxicity Ophthalmologica 1985;191(4):223-6 Rousso PA, Chaglasian MA., Toxic Optic neuropathy associated with ethambutol: implication for current therapy J Am Optom Assoc 1994 May;65 (5):332 –  ... Bệnh nhân có bệnh lý ảnh hưởng đến sắc giác không đưa vào nghiên cứu: Bệnh nhân có bệnh lý ảnh hưởng đến thò thần kinh: bệnh Glaucoma Có bệnh mù màu bẩm sinh Có dùng thuốc có ảnh hưởng đến sắc. .. đầu điều trò tất bệnh nhân có sắc giác bình thường Vào lần khám thứ (5 tháng) phát (5%) bệnh nhân (6,3%) nam (3,6%) nữ rối loạn sắc giác Trong bệnh nhân có bệnh nhân 40 tuổi bệnh nhân 40 tuổi Vào... nhân rối loạn sắc giác, nhóm từ 40 tuổi trở lên có 15(50%) bệnh nhân rối loạn sắc giác Sự khác biệt có ý nghóa thống kê với χ2(1)=4,593, p =0,032 Trong nhóm 22 bệnh nhân bò rối loạn sắc giác có