bài giảng cung cấp cho người hoc những kiến thức cơ bản về: Bệnh cơ tim giãn, chẩn đoán bệnh cơ tim, siêu âm (TM, 2D, Doppler), chụp ĐMV, đồng vị phóng xạ, thuốc giãn mạch, bệnh cơ tim phì đại, GPB,... Mời các bạn cùng tham khảo.
BỆNH CƠ TIM Bs. Khổng Nam Hương Viện Tim mạch Bệnh cơ tim là một nhóm bệnh lý của cơ tim. Đây là một nhóm bệnh riêng biệt vì nó khơng phải là hậu quả của bệnh màng ngồi tim, THA, TBS, van tim,… Phân loại bệnh cơ tim: 1. Bệnh cơ tim giãn (Dilated Cardiomyopathy) 2. Bệnh cơ tim phì đại (Hypertrophic Cardiomyophathy) 3. Bệnh cơ tim hạn chế (Restrictive Cardiomyophathy) Hai dạng khác ít gặp hơn: BCT thất phải gây rối loạn nhịp (Arrhythmogenic right ventricular cardiomyophathy ARVC) Dạng khơng phân loại: bao gồm xơ chun nội mạc cơ tim, giảm chức năng tâm thu với giãn nhẹ thất trái, bệnh cơ tim xốp (isolated ventricular noncompaction) Bệnh cơ tim giãn Đại cương: 1.Định nghĩa: BCTG là bệnh lý của cơ tim khơng rõ ngun nhân, gây giãn và giảm khả năng co cơ thất trái và/hoặc thất phải, tăng thể tích tâm thu, tâm trương và áp lực đầy thất; cơ thất thường dầy ít hay mỏng đi 2. GPB: Đại thể: các buồng tim giãn nhiều đặc biệt là thất trái. Tăng khối lượng cơ tim. Các thành tim có độ dày bình thường hay giảm. Có thể có HK trong buồng tim. Có thể giãn các vòng van NT gây HoHl, HoBl Vi thể: các ổ xơ hố lan toả hay rải rác. Các sợi cơ tim thối hố dạng phì đại, ly giải, tái tạo mạch, thối kiềm hay dạng nhầy, có thể bị đứt đoạn. Nội mạc tăng sinh tổ chức tạo keo, sợi chun. Có sự xâm nhập tế bào lympho 3. Sinh lý bệnh: Những thay đổi về giải phẫu đã dẫn đến những rối loạn huyết động nặng nề, giảm cả chức năng tâm thu và chức năng tâm trương Thể tích tống máu giảm làm giảm cung cấp máu cho các cơ quan Thể tích cuối tâm trương tăng gây tăng áp ĐMP, gây suy tim phải Hở van hai lá và van ba lá. Giảm 60 –70% thụ thể bêta adrenergic và tăng thụ thể bêta 1 mRNA Cuối cùng gây ra các triệu chứng của suy tim tồn bộ Chẩn đốn: A. Lâm sàng: 1. Cơ năng: Bệnh có thể gặp ở tất cả mọi lứa tuổi, tuy nhiên thường nhất từ 30 50 tuổi, gặp cả hai giới, nam gặp nhiều hơn nữ Các dấu hiệu thường diễn ra từ từ và bệnh nhân thường có một giai đoạn dài từ vài tháng đến vài năm hồn tồn khơng có triệu chứng Vài trường hợp bệnh khởi phát đột ngột như ở các bệnh nhân sau một thời kì tăng nhu cầu hoạt động của tim như sau phẫu thuật hay nhiễm trùng. Nhiều bệnh nhân trẻ tuổi nhiều khi bị chẩn đốn nhầm là VPQ,VP Dần dần bệnh nhân biểu hiện của suy tim trái: mức độ từ nhẹ đến nặng. Lúc đầu khó thở khi gắng sức, khó thở về đêm sau đó khó thở liên tục Giai đoạn muộn là dấu hiệu của suy tim phải như phù ngoại biên, nơn, căng tức bụng do gan to, cổ trướng Biểu hiện của cung lượng tim thấp: mệt mỏi, suy nhược cơ thể Có thể gặp triệu chứng khác: Đau ngực, ngất hay xỉu, tắc mạch do rối loạn nhịp tim 2. Thực thể: Khám lâm sàng thường khơng có dấu hiệu đặc hiệu và thường chỉ liên quan đến mức độ suy tim của bệnh nhân Khám tim: + Nhìn, sờ: Mỏm tim xuống dưới và ra ngồi Thất phải giãn: thây dấu hiệu Hartzer . Diện đục tim to + Nghe: Tim nhịp nhanh, đơi khi có tiếng ngựa phi, T3,T4 . TTT ở mỏm do HoHL hay trong mỏm do hở ba lá . RLNT: ngoại tâm thu, LNHT… HA có thể bt, nhưng thường là kẹt: HATT giảm, HATTr tăng. Khi có suy tim nặng có thể HA hạ Dấu hiệu mạch cách khi ST nặng Khám phổi: ứ trệ tuần hồn nhiều có thể có ran ẩm, TDMP Khám bụng: Gan to, cổ trướng. Phản hồi gan TMC (+) nhưng thường bệnh nhân có TMC nổi tự nhiên Khám ngoại biên: Phù chi dưới, nếu suy tim nặng có thể phù tồn thân Giảm tưới ngoại biên: chi lạnh, tái hay tím B. Cận lâm sàng: 1. X quang: Hình tim to tồn bộ, nhất là tim trái, chỉ số Gredel >50% Cung ĐMP có thể phồng Phổi mờ do ứ máu, có thể có TDMP ( do tăng áp hệ TM phổi) TMC trên và TM đơn giãn do tăng áp hệ TM chủ Bệnh cơ tim chu sản 1. Đại cương: BCT chu sản (BCTCS) là tình trạng BCT giãn khơng rõ NN, được xác định bởi: ST tiến triển xảy ra trong thời gian từ tháng cuối của thai kỳ đến 5 tháng sau khi sinh ST khơng tìm thấy được NN Khơng có TS bệnh TM trước đó RL chức năng TT thất trái Ỹu tè nguy c¬ : - Người mang thai nhiều lần - Sản phụ lớn tuổi - Thai đôi - Mổ đẻ - Suy dinh dưỡng, thiÕu selenium - L¹m dơng cocain -NhiƠm trïng: chlamydia, enterovirus - Nhiễm độc thai nghén nặng, tiền sản giật - Kh«ng râ Cơ chế bệnh sinh: Người ta vẫn chưa hiểu một cách đầy đủ: * Có nhiều bằng chứng cho rằng bệnh cơ tim chu sản là hậu quả của viêm cơ tim do virus: Khi tình trạng ức chế miễn dịch trong thời kỳ mang thai xuất hiện thì tính nhậy cảm với các virus gây viêm cơ tim tăng cao. Khi cơ tim phải làm việc nhiều thì tổn thương cơ tim do virus trầm trọng hơn Đã có nhiều bằng chứng mơ học của viêm cơ tim trên các tiêu bản sinh thiết cơ tim màng trong tim của bệnh nhân * Có những nghiên cứu khác đưa ra ngun nhân bệnh do tự miễn: Đáp ứng miễn dịch trên thai nhi và niêm mạc tử cung đã gây ra phản ứng qua lại với tế bào cơ tim của bệnh nhân Có nghiên cứu đã thấy trong huyết thanh của bệnh nhân có kháng thể với cơ trơn và actin kết quả là có sự giải phóng actin và myosin trong suốt thời kỳ tử cung thối triển sau khi sinh con. Các kháng thể này tạo phản ứng qua lại muộn với cơ tim và gây bệnh cơ tim 2. Lâm sàng: Triệu chứng của suy tim sung huyết 2.1. Cơ năng: * Khó thở: Là triệu chứng thường gặp nhất. Lúc đầu chỉ khó thở khi gắng sức, về sau khó thở sẽ xẩy ra thường xuyên, khó thở cả khi nằm, BN phải ngồi dậy để thở Có cơn khó thở kịch phát: cơn hen tim hay cơn phù phổi cấp * Ho: Hay xảy ra vào ban đêm hoặc khi BN gắng sức Thường là ho khan nhưng cũng có thể ho có đờm, có khi lẫn một ít máu tươi * Đánh giá mức độ suy tim dựa vào triệu chứng cơ năng theo NYHA: * Các triệu chứng khơng đặc hiệu khác: mệt mỏi, đau ngực, đau bụng, hồi hộp trống ngực 2.2. Thực thể: * Khám tim: Nhìn và sờ thấy mỏm tim đập hơi lệch sang bên trái, xuống dưới, diện đập rộng và đập mạnh Nghe: thường nghe thấy các dấu hiệu: + Nhịp tim nhanh + Tiếng ngựa phi trái + Thổi tâm thu nhẹ ở mỏm do hở HL cơ năng do buồng thất trái giãn to •Khám phổi: Thường thấy một ít ran ẩm ở hai đáy phổi Trong cơn hen tim: nhiều ran rít và ẩm Trong cơn phù phổi cấp: nhiều ran ẩm to nhỏ hạt từ hai đáy phổi dâng nhanh lên khắp hai phế trường như “thuỷ triều dâng” * Các biểu hiện của ST phải: Phù Gan to TMC nổi 3. Cận LS: * XN máu và nước tiểu: giúp loại trừ các bệnh lý khác gây THA, bệnh thận, NĐ thai nghén, cường giáp * ĐTĐ: không đặc hiệu: + Nhịp nhanh xoang, đôi khi rung nhĩ trong TH nặng + RL DT nhĩ thất: blốc NT hay trong thất: blốc nhanh, phân nhánh + Dày thất trái + Biến đổi STT khơng đặc hiệu * XQ tim phổi: cần hạn chế CĐ, nếu chụp thì phải dùng miếng chắn bụng + Phổi ứ huyết, TDMP + Tim to + Loại trừ viêm phổi, hay các NN tại phổi gây khó thở •SÂ tim: + Thất trái giãn + CN TT thất trái giảm: EF