bài giảng kỹ thuật siêu âm tim

Cửa sổ dưới ức được sử dụng ở Bn có bệnh phổi lúc này cửa sổ cạnh ức và ở mõm tim không ghi nhận được hình ảnh SÂ, và để ghi nhận hình ảnh tim phải, tĩnh mạch chủ dưới, vách liên nhĩ, độ

KỸ THUẬT SIÊU ÂM TIM

GS.TS ĐẶNG VẠN PHƯỚC

TS NGUYỄN VĂN TRÍ

MỤC TIÊU BÀI GIẢNG

Thực hiện đúng các mặt cắt cơ bản của siêu âm tim

ĐẠI CƯƠNG

Khám nghiệm bằng SÂ tim bao gồm các kỹ thuật TM (Time Motion), 2D (Two-Dimension), Doppler và Doppler màu

Trước khi thực hiện kỹ thuật SÂ tim, tốt nhất thầy thuốc cần :

- Đọc chẩn đoán lâm sàng

- Đọc yêu cầu của người gởi

- Nghe tim của Bn

- Xem phim lồng ngực

- Đọc ĐTĐ

Trong nhiều trường hợp, kết quả của SÂ tim không phù hợp hoặc đối ngược với các dữ liệu trên, do đó cần thực hiện SÂ lại để có chẩn đoán phù hợp

1 KỸ THUẬT THỰC HIỆN (CƠ BẢN DỰA TRÊN SIÊU ÂM 2D)

Các xương sườn và phổi cản trở chùm tia SÂ đến tim ngoại trừ một số vùng nhỏ gọi là “cửa sổ” của SÂ tim (Hình 1) “Cửa sổ” cạnh ức và ở mõm tim được sử dụng thường qui Các “cửa sổ” này được làm rõ thêm hình ảnh SÂ tim khi cho Bn nằm hơi nghiêng về bên trái của Bn Cửa sổ dưới ức được sử dụng ở Bn có bệnh phổi (lúc này cửa sổ cạnh ức và ở mõm tim không ghi nhận được hình ảnh SÂ), và để ghi nhận hình ảnh tim phải, tĩnh mạch chủ dưới, vách liên nhĩ, động mạch chủ bụng

Hình 1:

1: mặt cắt cạnh ức, 2: mặt cắt tại mõm, 3: mặt cắt dưới sườn 4: mặt cắt trên hõm ức

1

2 3

4

Bốn mặt cắt cơ bản gồm : mặt cắt cạnh ức trái (“cửa sổ” cạnh ức), mặt cắt ở mõm tim (“cửa sổ” mõm), mặt cắt dưới mũi ức (“cửa sổ” dưới mũi ức), mặt cắt trên mõm ức (“cửa sổ” trên mõm ức)

1.1 Mặt cắt cạnh ức trái (Hình 2a, b):

Đầu dò được đặt ở bờ trái xương ức ở khoảng gian sườn 3, 4, 5 Bao gồm hai mặt cắt : mặt cắt trục dọc (parasternal long - axis view) và mặt cắt trục ngang (transverse hoặc short – axis)

Hình 2a, b 1.1.1 Mặt cắt cạnh ức trục dọc (Hình 2c)

Khởi đầu khảo sát tim bằng SÂ là mặt cắt cạnh ức trục dọc Hình ảnh tim bị

“xẻ” dọc từ mõm tim đến đáy tim

Các thành phần của tim xuất hiện ở mặt cắt này được chú thích ở Hình 2c

Hình 2c

1.1.2 Mặt cắt cạnh ức trục ngang (Hình 3a, b)

Đầu dò đang ở vị trí mặt cắt dọc được xoay 900 theo chiều kim đồng hồ, nghiêng đầu dò theo một trục giữa vai phải và hông trái sao cho có được các mặt cắt từ động mạch chủ đến mõm tim Ba mặt cắt trục ngang thường được ghi nhận là mặt cắt ngang vai động mạch chủ (ĐMC), mặt cắt ngay van hai lá (Hình 4) và mặt cắt ngang cơ nhú (Hình 5)

1.1.2.1 Mặt cắt ngang van ĐMC (Hình 3c) :

Thấy được cấu trúc ĐMC và van ĐMC hình chũ Y, nhĩ (T), nhĩ (P), vách liên nhĩ, van 3 lá, buồng tống thất phải, van ĐMP), thân ĐMP

1.1.2.2 Mặt cắt ngang van 2 lá (Hình 4)

Van hai lá nằm giữa thất trái Lá van trước nằm phía trước, lá van sau nằm phía sau Khi mở lổ van hình bầu dục có 2 mép van Nghiêng đầu dò sao cho đường cắt ở ngang mép tự do của van giúp đo được diện tích mở van 2 lá (đầu tâm trương) theo phương pháp đo mặt phẳng (planimetry)

1.1.2.3 Mặt cắt ngang cột cơ (Hình 5)

- Thất phải nằm trước, đến vách liên thất và thất trái

- Hai cột cổ : cột cơ trước nằm ở vách bên thất trái

Cột cơ sau nằm ở chỗ nối vách liên thất và vách sau thất trái

- Thấy được mặt cắt ngang ĐMC xuống nằm sau thất trái

Hình 3a, b

1.2 Mặt cắt từ mõm tim (Hình 6a)

Đầu dò đặt ngay mõm tim và hướng về phía vai phải Có hai mặt cắt chính : mặt cắt 4 buồng và mặt cắt hai buồng trái

1.2.1 Mặt cắt 4 buồng từ mõm (Hình 6b)

Cấu trúc tim được khảo sát theo chiều dọc

- Hai buồng thất, vách liên thất

- Hai buồng nhĩ, vách liên nhĩ

- Van 2 lá nằm sau van 3 lá khoảng 5-10mm

- Các tĩnh mạch phổi đổ vào nhĩ trái : có thể thấy được 3 TMP

Hình 6a b

1.2.2 Mặt cắt 2 buồng từ mõm (Hình 7)

Đầu dò từ mặt cắt 4 buồng, xoay đầu dò một góc khoảng 900 theo chiều kim đồng hồ sẽ được mặt cắt 2 buồng thất trái Khảo sát được :

- Thất trái, nhĩ trái dưới

- Thành trước, thành dưới thất trái

Hình 7

1.3 Mặt cắt dưới ức (substenal) (Hình 8a)

Còn gọi là mặt cắt dưới sườn (subcostal)

Bn nằm ngữa, đầu gối hơi gập Đặt đầu dò ở vùng thượng vị (dưới mũi ức) có thể khảo sát tim theo trục dọc (4 buồng) và theo trục ngang

1.3.1 Mặt cắt 4 buồng dưới ức (Hình 8b)

Cho thấy cấu trúc tim tương tự mặt cắt 4 buồng từ mõm Ở mặt cắt này, mõm thất trái hiếm khi thấy rõ và thất phải nhỏ hơn thất trái

Hình 8a, b

1.3.2 Mặt cắt ngang dưới ức (Hình 9)

Có thể cắt ngang

- Đáy tim : thấy ĐMC, nhĩ phải thân ĐMP

- Van 2 lá

- Cột cơ

- Tĩnh mạch chủ dưới và nhĩ phải (Hình 10) : thấy van eustache (mũi tên) ngăn lỗ TM chủ dưới vào nhĩ phải

1.4 Mặt cắt trên hõm ức (suprasternal) (Hình 11a)

Đầu dò đặt trên hõm ức, Bn nằm hơi ngữa cổ

1.4.1 Mặt cắt trục dọc (Hình 11b, c)

- Thấy được cung ĐMC và các nhánh : thân chung cánh tay đầu (ĐM vô danh), ĐM cảnh trái, ĐM dưới đòn trái

- ĐMP cắt ngang

Hình 11a, b

Hình 11c

1.4.2 Mặt cắt trục ngang (Hình 12a, b)

Từ mặt cắt trên hõm ức, xoay đầu dò 900 ngược chiều kim đồng hồ (Hình 12) thấy được :

- Cung ĐMC cắt ngang

- ĐMP phải theo chiều dọc

- TMC trên và TM vô danh

- Nhĩ trái và TM phổi

Hình 12a, b

1.4.3 Từ mặt cắt dọc trên hõm ức, nghiêng đầu dò thích hợp cũng có thể thấy

ĐMP trái theo chiều dọc và cũng có thể tìm thấy ống động mạch còn tồn tại hay không

2 SIÊU ÂM KIỂU TM

Siêu âm TM đụợc thực hiện ngang mức van động mạch chủ, tại van 2 lá và ngang buồng thất trái ngay dưới mép van 2 lá :

2.1 Mặt cắt TM ngang mức ĐMC (Hình 13)

- Đường kính ĐMC cuối kỳ tâm trương

- Van sigma khi mở tạo thành « hình hộp », đóng lại tạo thành hình trắng dài ngay giữa lòng ĐMC

- Đường kính nhĩ trái cuối tâm thu

Hình 13

2.2 Mặt cắt TM ngang van 2 lá (Hình 14)

Khảo sát được vận động của 2 lá van của van 2 lá gồm lá trước chuyển động và phía trước tạo thành 2 đỉnh E (đổ đầy thất nhanh) và A (nhĩ bóp) trong kỳ tâm trương và lá sau chuyển động ngịch chiều Trong kỳ tâm thu 2 lá van đóng lại tạo thành vệt song song

Hình 14

2.3 Mặt cắt TM ngang thất (Hình 15)

Hình 15

Kích thước buồng thất trái được đo cả 2 kỳ tâm trương và tâm thu Phân suất rút ngắn (fractional shortening) là sự khác nhau giữa đường kính tâm trương (LVDD) và đường kính tâm thu (LVDS) được tính :

LVDD – LVDS LVDD Phân suất tống máu (PXTM) (Ejection Fraction) là sự khác nhau giữa dung tích thất trái kỳ tâm trương (DTTTttr) và dung tích thất trái tâm thu (DTTTtt)

DTTTttr – DTTTtt

DTTTttr

3 SIÊU ÂM MÀU VÀ DOPPLER

3.1 Dòng ĐMP ( Hình 16)

Ởû mặt cắt cạnh ức ngang ĐMC, thấy được đường ra ĐMP nhờ đó định hướng dòng chảy nhờ SÂ màu và đo được phổ Doppler dòng chảy

Hình 16

x 100 FS% =

3.2 Dòng van 2 lá (Hình 17)

Ở mặt cắt 4 buồng từ mõm, thấy được dòng chảy từ nhĩ trái vào thất trái trong kỳ tâm trương nhờ Doppler màu

Đặt cửa sổ ghi Doppler xung tại mép van 2 lá trong kỳ tâm trương để đo phổ Doppler :

- Sóng E : giai đoạn đổ đầy tâm trương thất trái

- Sóng A : giai đoạn nhĩ co

3.3 Dòng ĐMC ( Hình 18 )

Cũng từ mặt cắt ở mõm, hơi nghiêng đầu dò sao cho bộc lộ dòng ĐMC Phổ Doppler dòng ĐMC được đo bằng phổ Doppler liên tục

3.4 Dòng 3 lá (Hình 19)

Có thể ghi bằng đường cạnh ức ngang ĐMC hoặc mặt cắt 4 buồng từ mõm hay 4 buồng dưới sườn