Bài giảng chuyên đề siêu âm nhồi máu cơ tim

BÀI GIẢNG CHUYÊN ĐỀ: SIÊU ÂM NHỒI MÁU CƠ TIM MỤC TIÊU CHUYÊN ĐỀ: Sau học xong chuyên đề “Siêu âm Nhồi máu tim”, người học nắm kiến thức có liên quan như: Siêu âm tim chẩn đoán Nhồi máu tim; Phát biến chứng học Nhồi máu tim cấp; Siêu âm đánh giá tiên lượng bệnh. NỘI DUNG Nhồi máu tim tượng hoại tử vùng tim nguyên nhân giảm hay ngừng cung cấp máu đột ngột hay nhiều nhánh động mạch vành gây ra. Bệnh phổ biến nước phát triển ngày có xu hướng gia tăng nước phát triển có Việt Nam. Đồng thời, Nhồi máu tim bệnh có tỷ lệ tử vong cao, nguyên nhân quan trọng gây tàn phế, làm giảm sức lao động bệnh nhân ảnh hưởng nặng nề đến kinh tế quốc gia. Theo tổ chức y tế giới năm 1971 chẩn đoán Nhồi máu tim cấp có dấu hiệu sau: - Lâm sàng: Cơn đau thắt ngực kiểu Nhồi máu tim. - Điện tim: Có biến đổi điện tâm đồ theo kiểu Nhồi máu tim. - Sinh hoá: Tăng men tim đặc hiệu. Như vậy, để chẩn đoán Nhồi máu tim cấp không cần siêu âm tim. Tuy nhiên thực tế lâm sàng có nhiều trường hợp không điển hình, nhiều bệnh nhân với diễn biến phức tạp, nhiều biến chứng, nên siêu âm tim cần thiết để nâng cao chất lượng chẩn đoán điều trị. Hiện nhiều trung tâm tim mạch giới người ta tiến hành làm siêu âm tim thường qui cho tất bệnh nhân Nhồi máu tim cấp với mục đích: - Để chẩn đoán chẩn đoán phân biệt. - Phát biến chứng, biến chứng học. - Đánh giá chức thất trái (chức tâm thu, tâm trương, chức co bóp vùng) để tiên lượng bệnh. I. SIÊU ÂM TIM TRONG CHẨN ĐOÁN NHỒI MÁU CƠ TIM 1. Chẩn đoán xác định Trên thực nghiệm qua theo dõi lâm sàng trường hợp Nhồi máu tim người ta nhận thấy nhánh động mạch vành bị thiếu máu đột ngột nghiêm trọng vùng tim nhánh chịu trách nhiệm nuôi dưỡng xuất rối loạn vận động sớm, trước thay đổi điện tim men tim, sử dụng để chẩn đoán Nhồi máu tim. Tuy nhiên, để đánh giá tình trạng vận động vùng tim, điều kiện làm bất động giường bệnh khó khăn đòi hỏi có kinh nghiệm định. Tuy tất Nhồi máu tim có rối loạn vận động. Những nghiên cứu vấn đề chưa thực thống nhất, nhìn chung nghiên cứu cho thấy tổn thương thuộc nhánh động mạch liên thất trước hầu hết có rối loạn vận động, tổn thương nhánh động mạch vành phải động mạch mũ tỷ lệ rối loạn vận động 100%. Những Nhồi máu tim không xuyên thành (không Q) có khoảng 80% có xuất rối loạn vận động, trái lại Nhồi máu tim xuyên thành hầu hết có rối loạn vận động (theo Gibson 96%, theo Carluccio E. 100%). Mặc dù có tác giả cho sau bị nhồi máu,100% bệnh nhân Nhồi máu tim có rối loạn vận động, nhiên sau tượng tự tái tưới máu trở lại (tự ly giải cục máu đông, tuần hoàn bàng hệ thiết lập) mà vùng vận động trở lại, nghiên cứu thời điểm khám siêu âm khác nhau, tỷ lệ rối loạn vận động khác nhau. Những trường hợp âm tính giả hầu hết tổn thương ổ nhỏ, không xuyên thành, tế bào tim vùng xung quanh co bóp nên vùng nhồi máu bị che lấp không quan sát thấy. Do nói bệnh nhân nghi ngờ bị Nhồi máu tim cấp mà siêu âm không thấy rối loạn vận động loại trừ hoàn toàn Nhồi máu tim cấp. Tuy nhiên dấu hiệu âm tính lại có giá trị tiên lượng tốt. Theo số tác giả dấu hiệu vùng tim không dày lên kỳ tâm thu, chí mỏng tâm thu có ý nghĩa tốt chẩn đoán xác định vùng nhồi máu, thực co bóp tim kèm với tăng độ dày kỳ tâm thu, nên nói hai dấu hiệu mặt vấn đề. Ngược lại trường hợp có rối loạn vận động Nhồi máu tim cấp. Giảm vận động gặp thiếu máu tim cục bộ, không vận động Nhồi máu tim cũ vận động đảo ngược gặp nghẽn nhánh trái, tăng áp lực thất phải, tràn dịch màng tim .Nhưng kết hợp với lâm sàng phương tiện chẩn đoán khác phân biệt trường hợp trên. Tổng hợp lại độ nhạy độ đặc hiệu siêu âm tim chẩn đoán Nhồi máu tim cấp 96% 86%. 2. Chẩn đoán vị trí diện tích ổ nhồi máu Chẩn đoán vị trí ổ nhồi máu dựa vào điện tâm đồ. Tuy nhiên siêu âm tim xác định vị trí ổ nhồi máu với trường hợp có xuất vùng rối loạn vận động, tiêu chuẩn, cách thức đánh giá vị trí mức độ rối loạn vận động thành dựa theo tiêu chuẩn hội siêu âm Mỹ. Nếu phân chia Nhồi máu tim thành nhóm nhồi máu thành trước, thành nhồi máu kết hợp siêu âm điện tâm đồ có phù hợp cao chẩn đoán vị trí ổ nhồi máu, nhồi máu thành trước có phù hợp cao nhất, nhồi máu vùng thường có rối loạn vận động thành dễ quan sát siêu âm. Để tránh bỏ sót ổ nhồi máu nhỏ cần quan sát tỷ mỷ mặt cắt trục dài, trục ngắn cạnh ức trái mức tim, tim, mỏn tim. Các mặt cắt buồng, buồng, buồng tim mặt cắt khác tuỳ theo bệnh nhân cụ thể. Trong chẩn đoán diện tích ổ nhồi máu, siêu âm có nhiều nét ưu việt điện tim, quan sát cách trực tiếp vùng nhồi máu, đánh giá mức độ rối loạn vận động chúng, đồng thời theo dõi thay đổi mặt diện tích vùng này, chúng tăng lên thẻ lan rộng ổ nhồi máu, giảm chứng tỏ có tái tưới máu trở lại số vùng, biểu tiên lượng tốt . Người ta nhận thấy Nhồi máu tim cấp diện tích ổ nhồi máu 15% chức tâm thu thất trái giảm, 25% có biểu suy tim lâm sàng 40% có shock tim. Chính đánh giá diện tích ổ nhồi máu có ý nghĩa tiên lượng tốt. Trên siêu âm thông số siêu âm điểm vận động thành (Wall Motion Score WMS) số vận động thành (Wall Motio Score Index WMSI) thể lượng hoá mặt diện tích mức độ nặng ổ nhồi máu. 3. Chẩn đoán phân biệt Trên thực tế lâm sàng nhiều trường hợp bệnh nhân có đau ngực cần chẩn đoán phân biệt với Nhồi máu tim cấp phình, tách thành động mạch chủ ngực, Prinzmetal, viêm tim, đau dây thần kinh liên sườn, chí số bệnh lý tiêu hoá viêm tụy cấp, loét hành tá tràng, viêm dày cấp . bị đưa vào hồi sức cấp cứu với chẩn đoán Nhồi máu tim cấp. Trong trường hợp phình, tách thành động mạch chủ ngực cấp cứu mà siêu âm tim có vai trò quan trọng chẩn đoán xác định chẩn đoán phân biệt. Siêu âm 2D qua thành ngực, đặc biệt siêu âm với đầu dò thực quản thấy dấu hiệu dãn, phình động mạch. Thấy dải nội mạc vận động lòng động mạch, xác định chỗ xuát phát điểm chỗ tách thành động mạch, phân biệt lòng giả lòng thật động mạch . Những dấu hiệu có giá trị chẩn đoán mà có ý nghĩa tiên lượng để định điều trị ngoại khoa. II. PHÁT HIỆN CÁC BIẾN CHỨNG CƠ HỌC CỦA NHỒI MÁU CƠ TIM Nhồi máu tim cấp gây nhiều biến chứng khác nhau, số biến chứng có tính chất học thủng vách liên thất, tràn dịch màng tim, phình thành thất . siêu âm tim phương pháp chẩn đoán hàng đầu đơn giản đạt độ xác cao. 1. Tràn dịch màng tim Thường xảy sớm, khoảng từ 2-4 ngày đầu tiên. Hay gặp bệnh nhân bị nhồi máu thành trước, diện rộng xuyên thành. Những bệnh nhân dùng thuốc chống đông thuốc tiêu sợi huyết có tỷ lệ gặp biến chứng nhiều bệnh nhân khác. Tràn dịch màng tim góp phần làm tăng thêm loạn nhịp tim, gây đau ngực, có dấu hiệu viêm màng tim. Tuy nhiên gây dấu hiệu ép tim phần lớn không cần phải chọc hút, lượng dịch không nhiều nên thường tự hấp thu được. Siêu âm 2D qua thành ngực đánh giá tương đối xác số lượng dịch, vị trí dịch, đồng thời theo dõi thay đổi theo thời gian trình điều trị. Trong Nhồi máu tim cấp viêm màng tim muộn gọi hội chứng Dressler, phản ứng miễn dịch thừng xảy 1-12 tuần sau nhồi máu. bao gồm sốt, đau ngực, viêm màng tim, màng phổi, có tràn dịch màng tim, gây hội chứng ép tim. 2. Phình tim Biến chứng tương đối hay gặp Nhồi máu tim cấp, với tỷ lệ khoảng 20%, thường xảy sớm tuần sau nhồi máu, nhiên có trường hợp xuất muộn tuần tiếp theo. Vị trị thường gặp nhồi máu vùng mỏn tim (85%), nhồi máu diện rộng xuyên thành, hậu dãn rộng ổ nhồi máu trình tái cấu trúc sau nhồi máu. Phình tim thường kéo theo biến chứng khác suy tim giảm chức tâm thu thất trái, tạo điều kiện cho hình thành huyết khối buồng tim hay gây loạn nhịp thất nguy hiểm, dễ gây tử vong bệnh nhân bị Nhồi máu tim cấp biến chứng (tỷ lệ tử vong tới 25% năm 60% năm đầu). Trên siêu âm hình ảnh phình tim bao gồm phần cổ túi phình nơi tiếp giáp thành thất bình thường với vùng tim bị phình, vùng thành tim dày vận động bình thường, túi phình với đặc điểm thành mỏng, tăng sáng, cấu tạo tổ chức xơ. Trên siêu âm 2D vùng loe vận động đảo ngược tâm thu. Hay gặp tượng âm cuộn huyết khối túi phình, dòng máu chảy chậm. Phình vùng trước vách mỏm tim bệnh nhân nhồi máu tim trước rộng. 3. Giả phình Là tượng thủng thành tự thất trái, thường gặp nhồi máu thành sau gây tràn máu màng tim, huyết khối dính màng tim nên lượng tràn máu không nhiều khu trú lại, bệnh nhân không chết sau thủng, biến chứng nặng Nhồi máu tim cấp với tỷ lệ tử cong cao. Tỷ lệ gặp Nhồi máu tim khoảng từ 1-3%. Điều trị chủ yếu phẫu thuật, huyết khối tổ chức xơ tự lấp lỗ thủng. Trên siêu âm 2D nhìn thấy lỗ thủng hẹp, thông với buồng tim có bờ tương đối sắc nét nên dễ nhận biết mặt cắt cạnh ức trái 2, buồng tim. Trong tâm thu túi giả phình giãn ra. Tỷ lệ đường kính cổ túi phình túi phình thường < 0,5. Siêu âm Doppler xung đặt cửa sổ cổ túi phình thu sóng dương đỉnh liên quan tới nhĩ thu thất thu, tốc độ đỉnh sóng bị ảnh hưởng hô hấp. Trên siêu âm màu nhìn thấy dòng chảy qua cổ túi phình, dòng chảy thường hai chiều có tượng dòng máu cuộn, xoáy túi giả phình. Có thể thấy huyết khối túi phình. Nếu không điều trị phẫu thuật túi phình tự lấp đầy hay vỡ biến thành tràn máu toàn màng tim gây ép tim bệnh nhân tử vong. 4. Huyết khối Huyết khối biến chứng hay gặp Nhồi máu tim cấp. Theo thống kê tác giả giới chiếm khoảng 20%, nước ta tỷ lệ có thấp hơn. Huyết khối hình thành sớm 48 (khoảng 50%) nói chung tuần (95%). Những Nhồi máu tim thành trước dễ có biến chứng nhồi máu thành (tỷ lệ 40% so với 1%). Chính thế, vị trí huyết khối thường vùng sẹo nhồi máu có phình tim, vận động vận động đảo ngược. Huyết khối biến chứng nặng Nhồi máu tim, gây tắc mạch nghiêm trọng mạch não, mạch chi . Vì cần phải điều trị Heparin thuốc kháng Vitamin K. Siêu âm 2D phát tốt huyết khối. Đó cấu trúc âm đặc bất thường buồng tim, thường vị trí ổ nhồi máu, xuát mặt cắt liên tục toàn chu chuyển tim. Đậm độ âm huyết khối thường khác so với tim. Những huyết khối thường không đậm âm huyết khối cũ. Người ta phân biệt loại huyết khối huyết khối thành với chân đế rộng, bề dày mỏng không di động với huyết khối có cuống với chân đế nhỏ, di động tác dụng dòng chảy. Huyết khối tự thay đổi kích thước, hình dạng trình tự ly giải hay tác động điều trị. Có thể chẩn đoán âm tính giả trường hợp huyết khối có kích thước nhỏ (có 2mm), bệnh nhân có cửa sổ siêu âm không tốt, trường hợp huyết khối thành có chiều dày < 6mm mật độ âm giống với tim. Chẩn đoán dương tính giả hình ảnh nhiễu từ tổ chức tim, cấu trúc bất thường tim. Ngoài cần ý huyết khối buồng tim gặp bệnh tim thể giãn, suy tim ứ trệ . Huyết khối vùng mỏm tim bệnh nhân nhồi máu tim cũ 10 5. Thủng vách liên thất Thường xảy bệnh nhân tuổi cao, có tiền sử tăng huyết áp, phụ nữ, bệnh nhân nhồi máu diện rộng có giãn rộng ổ nhồi máu. Tỷ lên gặp khoảng 1% tất Nhồi máu tim nói chung, nửa nhồi máu thành trước, thường xảy từ 2-7 ngày đầu tiên. Đây biến chứng nặng hay gây shock tim với tỷ lệ tử vong 100% không can thiệp điều trị kịp thời, kể phẫu thuật tỷ lệ tỷ vong cao. Siêu âm 2D nhiều trường hợp nhìn thấy lỗ thông, hay gặp vách liên thất sát mỏn tim (thường quan sát qua mặt cắt trục ngắn, dài cạnh ức trái mặt cắt buồng, buồng tim). Tuy có số trường hợp không nhìn rõ lỗ thông qua siêu âm 2D. Những trường hợp siêu âm màu có ích phát lỗ thông. Siêu âm Doppler thấy phổ tốc độ cao kỳ tâm thu, với chiều trái phải ước tính áp lực động mạch phổi, tỷ lệ shunt. Ngoài số dấu hiệu khác gặp như: giãn thất phải, vách liên thất vận động đảo ngược, giãn nhĩ phải, giảm chức tâm thu thất trái. Cá biệt có trường hợp có nhiều lỗ thủng vách liên thất. 6. Hở van Hở van nhồi máu tim cấp thường giãn thất trái làm vòng van giãn gây hở van lá, mặt khác rối loạn chức nhú đứt dây chằng van lá. Thông thường hở van Nhồi máu tim cấp thường nhẹ, nhiên có hở đến độ 3-4 chủ yếu đứt dây chằng gây ra. Những nhồi máu vùng sau hay gây hở van nhiều hơn, động mạch vành phải nuôi vùng nhú sau giữa, nên bị tắc hay gây rối loạn chức nhú nhú trước ngoài. 11 Các dấu hiệu hở van thấy cách gián tiếp siêu âm TM 2D như: giãn nhĩ trái, thất trái. Đánh giá mức độ hở số siêu âm Doppler siêu âm màu. Một số dấu hiệu siêu âm để chẩn đoán nguyên nhân hở van lá: - Do giãn vòng van: Giãn thất trái với Dd, Ds tăng; tỷ lệ đường kính vòng van chiều dài van trước 1,3. - Do rối loạn chức nhú: Đóng không hoàn toàn van mức ngang vòng van lá; nhú tăng âm hay có nốt canxi; vận động bất thường nhú chu chuyển tim thể co không đồng thời phần khác nhú có phần bị thiếu máu co bóp chậm, nhú bị thiếu máu co chậm nuôi dưỡng bình thường. - Đứt nhú dây chằng van lá, thường xảy tuần đầu Nhồi máu tim cấp chiếm khoảng 1% tổng số Nhồi máu tim. Đây biến chứng nặng Nhồi máu tim cấp, đứt nhú hoàn toàn gây tử vong sau giờ, kể phẫu thuật thay van nhân tạo may sống sót từ 10-25%. Trên siêu âm TM 2D chẩn đoán đứt nhú dây chằng tương đối dễ dàng, thấy van tung bay theo chu chuyển tim bay vào nhĩ trái kỳ tâm thu. Trong lâm sàng đứt phần nhú thường gặp đứt toàn bộ. Trong nguyên nhân gây hở van nhồi máu thành trước hay có giãn vòng van, nhồi máu thành sau hay có rối loạn chức đứt nhú. 3. SIÊU ÂM TRONG ĐÁNH GIÁ TIÊN LƢỢNG BỆNH Ngoài vai trò chẩn đoán, phát biến chứng, siêu âm có ý nghĩa tiên lượng bệnh. Nhiều số siêu âm có ý nghĩa tiên lượng bệnh, 12 nhiên vai trò chúng khác chia thành nhóm: Các số kích thước buồng tim, chức tâm thu, tâm trương thất trái. 1. Các số kích thƣớc thể tích thất trái. Khi bị Nhồi máu tim cấp có giãn buồng tim thất trái, thất phải buồng tâm nhĩ dấu hiệu tiên lượng xấu. Tuy nhiên kích thước thất trái thường đo đạc nghiên cứu kỹ liên quan trực tiếp hơn. Nhiều nghiên cứu chứng minh số đường kính thất trái cuối kỳ tâm trương, tâm thu (Dd, Ds); thể tích thất cuối kỳ tâm trương, tâm thu (EDV, ESV) có ý nghĩa tiên lượng cao. Trong nhồi máu tim số tăng lên nhiều tiên lượng xấu, đặc biệt số EDV EVS. Theo Gadsboll bệnh nhân Nhồi máu tim cấp có EDVI > 90 ml/m2 EVSI > 35 ml/m2 có tử vong cao so với nhóm có các số thấp hơn. Chúng theo dõi tỷ lệ chết năm hai nhóm bệnh nhân Nhồi máu tim cấp theo tiêu chuẩn nhận thấy nguy tử vong cao gấp 2,83 2,88 lần so vói nhóm bệnh nhân lại. Sở dĩ tiên lượng bệnh nhân bị giãn thất trái xấu giãn thất trái liên quan mật thiết với suy tim lâm sàng bệnh nhân thường có giảm chức tâm thu thất trái đáng kể so với bệnh nhân không bị giãn. Mặt khác, giãn thất trái nhiều gây nhiều rối loạn nhịp thất nguy hiểm. Ngoài yếu tố giãn thất trái, tăng khối lượng thất trái dấu hiệu tiên lượng không tốt giá trị dự báo tử vong có thấp so với số thể tích thất trái. Tăng khối lượng thất trái chủ yếu liên quan đến tiền sử tăng huyết áp phần giãn thất trái gây nên. 13 2. Các số chức tâm thu thất trái Siêu âm tim phương pháp thông dụng đánh giá chức tâm thu thất trái. Trong Nhồi máu tim cấp chức tâm thu thất trái bị thay đổi, nhiên mức độ giảm tuỳ thuộc vào nhiều yếu tố, hầu hết tác giả thống thông số chức tâm thu thất trái có ý nghĩa quan trọng tiên lượng bệnh, có số thông số có giá trị cao như: E- IVS, FS%, EF% . EF% sử dụng nhiều có ý nghĩa nhất. Khi EF% thấp thường kèm với nguy tử vong biến chứng tim mạch cao. Theo Gaetano Antonio Lanza bệnh nhân Nhồi máu tim cấp có EF% < 40% tỷ lệ chết vòng 50 tháng cao 4,35 lần người có EF% > 40% giá trị dự báo tử vong năm EF% < 40% có độ nhạy 75%, độ đặc hiệu 68%. Nicolosi nhận thấy bệnh nhân sau Nhồi máu tim cấp có EF% > 52% tỷ lệ chết năm 1,7% tỷ lệ suy tim ứ trệ 2,1%, nhóm EF% < 44% tỷ lệ 5,6% 8,5%. Theo nghiên cứu bệnh nhân tử vong năm đầu có EF% trung bình 35,5±7%, nhóm sống 45±7%. Chức tâm thu thất trái giảm liên quan nhiều đến kích thước ổ nhồi máu mức độ giãn thất trái, ESV. Nhiều nghiên cứu cho thấy có tương quan nghịch rõ rệt EF% với số vận động thành (WMSI) ESV. Chính vậy, EF% giảm tiên lượng bệnh nhân xấu lẽ đương nhiên. Tuy nhiên, theo dõi bệnh nhân thấy EF% thay đổi theo chiều hướng tăng lên, số tăng lên làm gắng sức dấu hiệu tiên lượng tốt chứng tỏ có số vùng tim sống phục hồi tái tưới máu trở lại. 14 3. Những số chức co bóp vùng thất trái Diện tích ổ hoại tử yếu tố vô quan trọng có ảnh hưởng trực tiếp tới tiên lượng bệnh. Bằng siêu âm 2D đánh giá tương đối xác vùng tim bị nhồi máu qua số điểm vận động thành (WMS) số vận động thành (WMSI), số cao chứng tỏ vùng tim bị nhồi máu rộng. Theo Carluccio E. nhóm bệnh nhân NMCT có tai biến tim mạch số WMSI 1,67±0,15, bệnh nhân tai biến tim mạch WMSI 1,3±0,16. Trong nghiên cứu nhóm bệnh nhân tử vong năm có WMSI 1,58±0,2, so với bệnh nhân sống sau năm có WMSI 1,34±0,2. Ổ hoại tử rộng, thể qua số vận động thành cao thường làm giảm nghiêm trọng chức tâm thu thất trái bệnh nhân hay bị rối loạn chức tâm trương giai đoạn 3. Chính vậy, WMSI nhữn số siêu âm có ý nghĩa tiên lượng bệnh. Nhưng số thay đổi theo tiến triển tự nhiên tác dụng điều trị, đặc biệt phương pháp tái tưới máu đại nong vành, đặt gía đỡ, dùng thuốc tiêu sợi huyết . 4. Các số đánh giá chức tâm trƣơng thất trái Trong năm gần nhiều nghiên cứu chức tâm trương công bố, có công trình đánh giá vai trò biến đổi chức tâm trương Nhồi máu tim cấp. Nếu phân chia rối loạn chức tâm trương thất trái thành giai đoạn (giãn bất thường, giả bình thường, rối loạn kiểu hạn chế giống giai đoạn điều trị không hồi phục), bệnh nhân mức độ nặng có nguy tử vong cao hơn. Qua theo dõi bệnh nhân vòng năm nhận thấy bị Nhồi máu tim cấp bệnh nhân bị rối loạn chức tâm 15 trương giai đoạn 3-4 tỷ lệ tử vong tới 75% so với 25% nhóm lại. Theo Juan C.Garcia tỷ lệ tử vong thời gian nằm viện nhóm Nhồi máu tim có rối loạn chức tâm trương giai đoạn 32% so với 7% nhóm dấu hiệu này. Đồng thời, tác giả nhận thấy bệnh nhân suy tâm trương giai đoạn sống sót sau giai đoạn cấp có tới 42% bị phát triển thành suy tim ứ trệ sau này, nhóm lại có 11%. Chính thông số siêu âm đánh giá chức tâm trương thất trái có vai trò tiên lượng tốt tỷ lệ VE/VA, DT, IVRT, đặc biệt DT số < 150ms khả tử vong cao gấp 2,4 lần bệnh nhân có DT > 150ms. Tuy nhiên trình điều trị bệnh nhân chuyển giai đoạn thấp dấu hiệu tiên lượng tốt. 5. Nhồi máu thất phải Mặc dù nói đến Nhồi máu tim thường cho đồng nghĩa với nhồi máu thất trái, nhiên nhồi máu thất phải không xảy ra. Nó thường đề cập tới thực tế gặp nhiều so với nhồi máu thất trái, lại xảy đơn độc mà thường kết hợp với nhồi máu thất trái nên dễ bị che lấp nhồi máu thất trái cuối hiểu biết vấn đề nên nhiều bỏ sót chẩn đoán. Nhồi máu thất phải thường kết hợp với nhồi máu thành tắc động mạch vành phải. Có khoảng 24% nhồi máu sau có lan sang thất phải. Chẩn đoán Nhồi máu tim thất phải dấu hiệu lâm sàng, điện tim (các đạo trình trước tim phải), siêu âm tim , phóng xạ chụp động mạch vành có giá trị định chẩn đoán nhồi máu thất phải. Trên siêu âm thấy số dấu hiệu sau: - Các hình ảnh rối loạn vận động thành tự thất phải. Hình ảnh quan sát thấy qua mặt cắt số mặt cắt riêng 16 biệt để đánh giá thành bên mặt hoành thất phải, mặt cắt mũi ức buồng chếch sang phải, trục ngắn cần thiết. Tuy việc nhận định rối loạn vận động thất phải không dễ dàng thất trái nên phải nhờ biện pháp kỹ thuật Harmonic, siêu âm màu tổ chức (Color Tissue Doppler) để phân biệt. - Giãn thất phải. Khi tỷ lệ đường kính thất phải tâm trương / đường kính thất trái tâm trương > 0,6. - Giảm chức co bóp thất phải, đánh giá qua tỷ lệ diện tích thất phải tâm thu / tâm trương qua mặt cắt buồng tim, giảm tốc độ co ngắn sợi thất phải. - Hình ảnh phình thất phải gặp. - Đôi thấy huyết khối thất phải. - Hình ảnh vách liên thất không vận động vận động đảo ngược, hình ảnh nhồi máu vùng sau thường thấy nhồi máu thất phải. - Trên siêu âm màu siêu âm Doppler thấy hở van lá, dấu hiệu mở thông lỗ bầu dục với shunt phải - trái áp lực tăng buồng tim phải. Ngoài thấy nhồi máu nhĩ phải qua siêu âm đầu dò thực quản. Như vậy, nói siêu âm tim có giá trị chẩn đoán Nhồi máu tim cấp cung cấp nhiều thông tin quý báu cho thầy thuốc lâm sàng trình theo dõi điều trị bệnh nhân. Tuy nhiên việc thực khám siêu âm chỗ xét nghiệm thường qui gặp nhiều khó khăn công tác tổ chức, trang bị, việc cần thiết nên thực sở tim mạch. =====HẾT===== 17 [...]... cơ nhú do có phần cơ bị thiếu máu co bóp chậm, cơ nhú bị thiếu máu co chậm hơn cơ được nuôi dưỡng bình thường - Đứt cơ nhú hoặc dây chằng van 2 lá, thường xảy ra trong tuần đầu của Nhồi máu cơ tim cấp và chiếm khoảng 1% tổng số Nhồi máu cơ tim Đây là một biến chứng nặng của Nhồi máu cơ tim cấp, nếu đứt cơ nhú hoàn toàn có thể gây tử vong ngay sau 1 giờ, kể cả khi được phẫu thuật thay van nhân tạo cơ. .. vấn đề này nên nhiều khi còn bỏ sót chẩn đoán Nhồi máu thất phải thường kết hợp với nhồi máu thành dưới do tắc động mạch vành phải Có khoảng 24% nhồi máu sau dưới có lan sang thất phải Chẩn đoán Nhồi máu cơ tim thất phải ngoài các dấu hiệu lâm sàng, điện tim (các đạo trình trước tim phải), siêu âm tim , phóng xạ và chụp động mạch vành có giá trị nhất định trong chẩn đoán nhồi máu thất phải Trên siêu âm. .. ra các hình ảnh của nhồi máu vùng sau dưới thường thấy trong các nhồi máu thất phải - Trên siêu âm màu và siêu âm Doppler thấy hở van 3 lá, dấu hiệu mở thông lỗ bầu dục với shunt phải - trái do áp lực tăng trong các buồng tim phải Ngoài ra còn có thể thấy nhồi máu nhĩ phải qua siêu âm đầu dò thực quản Như vậy, có thể nói siêu âm tim rất có giá trị trong chẩn đoán Nhồi máu cơ tim cấp vì nó cung cấp nhiều... hiệu tiên lượng tốt 5 Nhồi máu thất phải Mặc dù khi nói đến Nhồi máu cơ tim thường được cho là đồng nghĩa với nhồi máu thất trái, tuy nhiên nhồi máu thất phải không phải là không xảy ra Nó thường ít được đề cập tới do trên thực tế ít gặp hơn nhiều so với nhồi máu thất trái, nó lại rất hiếm khi xảy ra đơn độc mà thường kết hợp với nhồi máu thất trái nên dễ bị che lấp bởi các nhồi máu thất trái và cuối... nghĩa tiên lượng cao Trong nhồi máu cơ tim nếu các chỉ số này tăng lên càng nhiều tiên lượng càng xấu, đặc biệt là các chỉ số EDV và EVS Theo Gadsboll những bệnh nhân Nhồi máu cơ tim cấp có EDVI > 90 ml/m2 và EVSI > 35 ml/m2 đều có tử vong cao hơn so với nhóm có các các chỉ số này thấp hơn Chúng tôi cũng theo dõi tỷ lệ chết trong năm đầu tiên của hai nhóm bệnh nhân Nhồi máu cơ tim cấp theo các tiêu chuẩn... nữ, những bệnh nhân nhồi máu diện rộng và có giãn rộng ổ nhồi máu Tỷ lên gặp khoảng 1% trong tất cả Nhồi máu cơ tim nói chung, trong đó quá một nửa là do nhồi máu thành trước, thường xảy ra từ 2-7 ngày đầu tiên Đây là một biến chứng nặng hay gây shock tim với tỷ lệ tử vong 100% nếu không được can thiệp điều trị kịp thời, kể cả ngay khi được phẫu thuật tỷ lệ tỷ vong cũng rất cao Siêu âm 2D trong nhiều... Trên siêu âm TM và 2D chúng ta có thể chẩn đoán được các đứt cơ nhú và dây chằng tương đối dễ dàng, khi thấy một lá van 2 lá tung bay theo chu chuyển tim và bay cả vào nhĩ trái trong kỳ tâm thu Trong lâm sàng đứt một phần cơ nhú thường gặp hơn là đứt toàn bộ Trong những nguyên nhân gây hở van 2 lá thì nhồi máu thành trước hay có giãn vòng van, còn nhồi máu thành sau hay có rối loạn chức năng và đứt cơ. .. 3 SIÊU ÂM TRONG ĐÁNH GIÁ TIÊN LƢỢNG BỆNH Ngoài vai trò chẩn đoán, phát hiện biến chứng, siêu âm còn có ý nghĩa trong tiên lượng bệnh Nhiều chỉ số siêu âm có ý nghĩa tiên lượng bệnh, tuy 12 nhiên vai trò của chúng khác nhau và có thể chia thành 3 nhóm: Các chỉ số về kích thước các buồng tim, về chức năng tâm thu, tâm trương thất trái 1 Các chỉ số về kích thƣớc và thể tích thất trái Khi bị Nhồi máu cơ. .. nhân ở mức độ nặng hơn có nguy cơ tử vong cao hơn Qua theo dõi bệnh nhân trong vòng một năm chúng tôi nhận thấy nếu khi bị Nhồi máu cơ tim cấp những bệnh nhân bị rối loạn chức năng tâm 15 trương giai đoạn 3-4 thì tỷ lệ tử vong tới 75% so với 25% của nhóm còn lại Theo Juan C.Garcia tỷ lệ tử vong trong thời gian nằm viện của nhóm Nhồi máu cơ tim có rối loạn chức năng tâm trương giai đoạn 3 là 32% so... gây ra Những nhồi máu vùng sau dưới hay gây hở van 2 lá nhiều hơn, vì động mạch vành phải nuôi vùng này và cả cơ nhú sau giữa, nên khi bị tắc hay gây rối loạn chức năng của cơ nhú này hơn là cơ nhú trước ngoài 11 Các dấu hiệu của hở van 2 lá có thể thấy một cách gián tiếp trên siêu âm TM và 2D như: giãn nhĩ trái, thất trái Đánh giá mức độ hở bằng các chỉ số của siêu âm Doppler và siêu âm màu Một số . 1 BÀI GIẢNG CHUYÊN ĐỀ: SIÊU ÂM NHỒI MÁU CƠ TIM 2 MỤC TIÊU CHUYÊN ĐỀ: Sau khi học xong chuyên đề Siêu âm Nhồi máu cơ tim , người học nắm được. 1971 chẩn đoán Nhồi máu cơ tim cấp khi có 2 trong 3 dấu hiệu sau: - Lâm sàng: Cơn đau thắt ngực kiểu Nhồi máu cơ tim. - Điện tim: Có biến đổi trên điện tâm đồ theo kiểu Nhồi máu cơ tim. - Sinh. chia Nhồi máu cơ tim thành 3 nhóm là nhồi máu thành trước, thành dưới và nhồi máu kết hợp thì giữa siêu âm và điện tâm đồ có sự phù hợp khá cao về chẩn đoán vị trí ổ nhồi máu, trong đó nhồi máu