BÀI GIẢNG CHUYÊN ĐỀ: KHÁM BỆNH VỀ MÁU

BÀI GIẢNG CHUYÊN ĐỀ: KHÁM BỆNH VỀ MÁU Biên soạn: Lại Thị Thanh Thảo (Bộ Môn Nội, ĐHYD TPHCM) MỤC TIÊU CHUYÊN ĐỀ: Sau học xong chuyên đề “Khám bệnh máu”, người học nắm kiến thức có liên quan như: Bệnh sử, Tiền căn, Khám bệnh máu NỘI DUNG Khi khám bệnh nhân nghi ngờ có bất thường máu, cần thực cách tỉ mỉ việc hỏi bệnh sử, tiền thăm khám cách có hệ thống để dự đoán nguyên nhân đề xét nghiệm cận lâm sàng nhằm xác định tình trạng bệnh lý bệnh nhân có I BỆNH SỬ Thiếu máu 1.1 Thiếu máu cấp - Thời gian xuất triệu chứng thiếu máu < tuần - Biểu tình trạng thiếu oxy mô cấp, giảm khối lượng tuần hoàn cấp Khi thiếu máu cấp mức độ trung bình đến nặng, triệu chứng thiếu máu biểu tương đối rõ ràng: + Da xanh xao, niêm mạc hồng nhạt hay nhợt nhạt Da ẩm lạnh, vã mồ hôi + Biểu thiếu oxy não cấp: chóng mặt, hoa mắt, xây xẩm thay đổi tư thế, ù tai + Tri giác thay đổi: bứt rứt, lơ mơ, hôn mê + Thay đổi tim mạch: mệt, hồi hộp, đánh trống ngực + Giảm tưới máu thận: thiểu niệu, vô niệu - Lưu ý hỏi bệnh sử yếu tố liên quan đến nguyên nhân gây thiếu máu cấp: + Chảy máu lỗ tự nhiên: ói máu, tiêu phân đen, tiêu máu (xuất huyết tiêu hóa), rong kinh, rong huyết, tiểu máu Chấn thương gây vỡ tạng đặc gan, lách, thận, gãy xương lớn (xương chậu, xương đùi, vết thương mạch máu)… + Các triệu chứng liên quan đến tán huyết: có đợt rùng mình, ớn lạnh, đau lưng, da xanh, niêm nhợt, vàng da, tiểu màu xá xị (tiểu Hb), lách to… sau truyền máu, truyền dịch nhược trương, bị rắn độc cắn, nhiễm ký sinh trùng sốt rét + Các triệu chứng nhiễm trùng huyết nặng (ức chế tủy xương): sốt cao, vẻ mặt nhiễm trùng 1.2 Thiếu máu mãn - Thời gian xuất triệu chứng thiếu máu tuần Triệu chứng lâm sàng phụ thuộc vào mức độ bù trừ quan tình trạng thiếu oxy mạn, tùy vào mức độ ảnh hưởng thiếu máu lên hoạt động thể lực ngày + Tim mạch: hồi hộp, đánh trống ngực, thiếu máu nặng có biểu suy tim mệt, khó thở phải nằm đầu cao… + Hô hấp: khó thở, nhịp thở nhanh, nông + Thần kinh: giảm trí nhớ, tập trung, hay quên, ngủ gà, chóng mặt… + Tiêu hóa: ăn chậm tiêu, chán ăn… + Da niêm: da xanh xao, niêm mạc nhợt, lưỡi gai, viêm lưỡi (thiếu B12); móng bóng, móng lõm, da khô, dễ gãy, tóc dễ rụng… + Sinh dục: nam giảm ham muốn tình dục, bất lực, nữ thiểu kinh, vô kinh… + Cơ xương khớp: đau khớp không điển hình, mỏi vào cuối ngày - Lưu ý hỏi bệnh sử yếu tố liên quan đến nguyên nhân gây thiếu máu mãn: + Giảm sản xuất hồng cầu: § Tổn thương tế bào máu gốc: suy tủy thật sự, suy tủy tiêu hao (bạch cầu cấp, bạch cầu mãn, ung thư hạch, K di ) § Thiếu cung cấp nguyên liệu tạo hồng cầu sắt, acid folic, vitamine B12 Hỏi chế độ dinh dưỡng, thành phần thức ăn ngày + Do tăng phá hủy hồng cầu (tán huyết mãn): bệnh nhân có đợt tán huyết cấp lặp lặp lại xảy ngày gần (rùng mình, ớn lạnh, đau lưng, da xanh, niêm nhợt, vàng da, lách to) + Do máu rỉ rả: từ đường tiêu hóa (tiêu phân đen), đường tiết niệu sinh dục (rong kinh, rong huyết, tiểu máu…) + Do chế phối hợp (các chế trên): thường gặp bệnh lý nội khoa kinh niên viêm gan mãn, suy thận mãn, viêm đa khớp, ung thư… Xuất huyết da niêm Hỏi hoàn cảnh xuất xuất huyết da niêm xảy chấn thương hay tự nhiên, sau chấn thương hay thời gian sau chấn thương Khai thác tính chất xuất huyết da niêm: + Vị trí: da, niêm mạc, cơ, khớp + Kích thước, hình dạng, bờ, gồ lên bề mặt da + Màu sắc sang thương xuất huyết da niêm: đỏ tươi, đỏ sậm, tím, xanh, vàng Sự thay đổi màu sắc theo thời gian + Xuất huyết ổ tự nhiên: chảy máu chân răng, chảy máu mũi, chảy máu tai, niêm mạc đường tiêu hóa (ói máu, tiêu phân đen, tiêu máu), niêm mạc đường tiết niệu (tiểu máu), niêm mạc đường sinh dục (rong kinh, rong huyết) + Xuất huyết quan nội tạng: não, ổ bụng… Petechiae (chấm xuất huyết) purpura (ban xuất huyết) Biến đổi hệ võng nội mô - Là triệu chứng thường gặp bệnh lý máu, bao gồm gan to, lách to, hạch to Trong phạm vi này, đề cập đến lách to hạch to; gan to đề cập chương tiêu hóa - Hỏi bệnh sử bệnh nhân lách to, cần lưu ý: + Cảm giác nặng hạ sườn trái, đau tức, đau nhói, đau âm ỉ hạ sườn trái xuất từ + Sờ thấy khối hay u hạ sườn trái + Nhìn thấy khối hạ sườn trái nhô lên thành bụng - Hỏi bệnh sử bệnh nhân hạch to, cần lưu ý: + Sờ thấy nhìn thấy hạch to từ + Hạch to vị trí + Hạch to có sưng nóng đỏ đau không, có dò mủ không - Ngoài ra, cần lưu ý hỏi bệnh sử triệu chứng liên quan đến dòng bạch cầu như: + Sốt: sốt cao, sốt hay sốt liên tục, sốt nhẹ đổ mồ hôi đêm § Do nhiễm trùng bệnh nhân suy giảm miễn dịch, giảm dòng tế bào máu sau hóa trị ung thư § Hoặc biểu sớm thường gặp lymphoma, bạch cầu cấp (do phóng thích chất sinh nhiệt) + Sưng hay phì đại nướu (biểu bạch cầu cấp dòng tủy) + Mắt lồi khỏi hốc mắt (do u hốc mắt lymphoma, bạch cầu cấp xâm lấn) II TIỀN CĂN - Tiền bệnh lý nội-ngoại khoa: bệnh lý nội khoa mạn tính (viêm gan mạn, suy thận mạn, bệnh tự miễn…), bệnh lý ngoại khoa (cắt dày, cắt đoạn ruột non…) - Tiền sản phụ khoa: tiền rong kinh, rong huyết, ung thư đường sinh dục… - Dùng thuốc hóa chất: thuốc gây hay làm nặng bệnh lý huyết học, cần lưu ý tác dụng có lợi tác dụng phụ thuốc + Các loại thuốc sử dụng thường xuyên: aspirin, anti-vitamine K, an thần, sắt, vitamin, thuốc kháng viêm non-streroid, loại kháng sinh thực phẩm + Các hoạt chất môi trường khác ảnh hưởng đến bệnh lý huyết học , cần lưu ý đến bệnh lý nghề nghiệp + Các hóa chất điều trị ung thư, tia X, chất phóng xạ, hóa chất có vòng benzen… - Tiền dịch tễ học: vùng dịch tể sốt xuất huyết, sốt rét, lao, vùng nhiễm chất độc da cam… - Tiền thói quen, sinh hoạt: thói quen hút thuốc lá, uống rượu bia, ăn chay… - Tiền dinh dưỡng: chế độ ăn ngày có đầy đủ thành phần chất dinh dưỡng: đường, đạm, béo, rau xanh Bệnh nhân có ưa thích loại thức ăn, thức uống phô mai, trà - Tiền gia đình: + Yếu tố di truyền Ví dụ bệnh hemophilie, di truyền liên quan giới tính gen lặn nằm nhiễm sắc thể X gây + Yếu tố dân tộc: bệnh thalassemie thường gặp vùng Địa Trung Hải, HbE thường gặp vùng Đông Nam Á III KHÁM Khám toàn diện, lưu niêm, hệ võng nội mô (gan, lách, hạch), hệ xương khớp, thần kinh Triệu chứng tổng quát Tình trạng hoạt động thể lực: Đánh giá thời điểm ban đầu theo dõi hiệu điều trị Tiêu chuẩn đánh giá theo Karnofsky gồm nhóm:  A: Có khả hoạt động thể lực bình thường, không cần chăm sóc đặc biệt: + 100%: hoạt động thể lực bình thường, không than phiền, không biến chứng bệnh lý + 90%: có khả hoạt động thể lực bình thường, dấu hiệu triệu chứng bệnh + 80%: hoạt động thể lực với gắng sức, xuất vài dấu hiệu, triệu chứng bệnh  B: Không thể làm việc, sống nhà, tự chăm sóc hầu hết nhu cầu cá nhân, cần trợ giúp: + 70%: tự chăm sóc, hoạt động thể lực hay làm việc + 60%: cần trợ giúp thỉnh thoảng, tự chăm sóc thân + 50%: cần trợ giúp đáng kể, chăm sóc y tế thường xuyên  C: Không thể tự chăm sóc, cần chăm sóc bệnh viện, bệnh tiến triển nhanh chóng, cụ thể: + 40%: cần chăm sóc đặc biệt, trợ giúp; + 30%: có định nhập viện; + 20%: cần nhập viện, cần điều trị tích cực; + 10%: hấp hối, diễn tiến tử vong nhanh chóng; + 0%: tử vong Khám vùng 2.1 Da niêm lông tóc móng - Biểu da bệnh lý huyết học quan trọng, bao gồm: thay đổi cấu trúc, màu sắc, sang thương đặc hiệu không đặc hiệu - Màu da sắc tố da lưu lượng máu mao mạch tưới máu vùng da tương ứng chi phối Do màu xanh tái đỏ phụ thuộc vào lượng sắc tố da, thay đổi dòng máu lượng Hemoglobin (Hb) máu - Xanh tái: thiếu máu, bệnh nhân thiếu máu nặng không tím tái - Niêm mạc giường móng: đáng tin cậy da việc điểm thiếu máu, đa hồng cầu - Sung huyết niêm mạc mắt đa hồng cầu, niêm mạc mắt nhợt nhạt gợi ý thiếu máu - Chú ý, màu sắc kết mạc nướu không phản ánh mức độ Hb - Nếp gấp bàn tay: giúp đánh giá mức độ Hb, hồng bàn tay mở: Hb ≥7g/dl Khi có bệnh lý gan, mô bàn tay đỏ thiếu máu (dấu hiệu lòng bàn tay son) - Vàng da: nhìn thấy da không sậm màu Nên khám ánh sáng ban ngày, tốt ánh sáng chói, đèn huỳnh quang - Vàng da rõ bilirubine > 2-3 mg%, hay tăng caroten hay gặp trẻ - Vàng da, vàng giác mạc, miêm mạc mắt, niêm mạc lưỡi: thiếu máu ác tính, thiếu máu tán huyết bẩm sinh hay mắc phải Da có màu vàng chanh = vàng + xanh, gặp bệnh nhân thiếu máu tán huyết - Hồng ban lan tỏa: gặp bệnh nhân lymphoma tế bào T, bạch cầu mạn dòng lympho - Xạm da ứ sắt - Tím tái xảy Hb < 5g/dl, MetHb= 1,5-2g/dl, SulHb= 0,5g/dl - Hoại tử da đông máu nội mạch lan tỏa, ban xuất huyết tối cấp, Warfarin, tiếp xúc với môi trường lạnh (kết tủa lạnh) - Loét miêm mạc miệng: thường gặp bệnh nhân giảm bạch cầu hạt - Thâm nhiễm nướu răng: nướu sưng, đỏ thường gặp bệnh nhân bệnh bạch cầu cấp - Móng có sọc dọc, phẳng, lồi lõm: thường gặp bệnh nhân thiếu máu thiếu sắt mãn, nặng - Tóc khô, mảnh, móng dòn dễ gãy, da khô thường gặp bệnh nhân thiếu sắt - Nếu có xuất huyết da niêm, cần mô tả sang thương xuất huyết da niêm: chấm xuất huyết (petechia), nốt xuất huyết (purpura), mảng xuất huyết (ecchymosis): 10 + Chấm xuất huyết: 1-2mm, tròn, xuất vùng áp lực cao đầu chi Không áp suất, khám thấy rõ kính đè Khi xuất có màu đỏ tươi ® đỏ sậm® tím® xanh®vàng® nhạt màu dần (do thoái biến Hb) Nếu sờ thấy, nghĩ đến viêm mạch máu + Nốt xuất huyết: < 1cm, tròn, bờ đều, màu đỏ tím + Mảng xuất huyết: nhiều hình dạng, giới hạn nhiều không rõ ràng từ xanh lam  màu đỏ bầm, đỏ tía  tím  xanh nhạt  vàng, phụ thuộc vào mức độ xuất huyết, tuổi xuất huyết Có thể phẳng hay gồ lên mặt da, đau không + Ổ tụ máu (hematome): cơ, khớp, quan nội tạng Màu đỏ tím  xanh  vàng Do rối loạn đông máu huyết tương 2.2 Biến đổi hệ võng nội mô a) Hạch Xem bảng nhóm hạch Mô tả tính chất hạch thăm khám: + Vị trí: hạch cổ, hạch bẹn… + Số lượng hạch: hạch đơn độc hay tạo thành nhóm, chùm + Kích thước: + Mật độ: mềm, + Độ di động: di động dễ, bám chặt vào mô da + Dấu hiệu viêm: sưng, nóng, đỏ, đau + Đối xứng: có đối xứng hay không + Tiến triển: hóa bã đậu (hạch mềm dò da), hóa vôi (hạch cứng) 11 - Tính chất hạch số bệnh lý: + Hạch lymphoma: chắc, đau nhiễm trùng, phát triển nhanh, kích thước to nhỏ không nhau, không đối xứng, có khuynh hướng tạo thành khối + Hạch có phản ứng viêm: mềm, đau/tăng bạch cầu đơn nhân nhiễm trùng, viêm hạch mủ + Hạch leucémie cấp: kích thước nhỏ, nhau, đối xứng b) Gan: xem chuyên đề tiêu hóa c) Lách: Trung bình lách nặng 150g, nằm khoang phúc mạc ép sát hoành thành bụng sau bên vị trí xương sườn cuối Lách lớn phía sau, sang phải liên quan chặt chẽ với hoành, lách di động theo nhịp thở Ở người lớn, với kích thước bình thường không sờ thấy, sờ lách thường dấu hiệu lâm sàng có ý nghĩa Bảng trình bày cách mô tả lách Không luôn chắn khối phần tư bụng trái lách, cần phân biệt với thận trái to, U đại tràng ngang góc 12 lách, khối u dày, thùy trái gan to, u thượng thận… Lách to độ 3, độ 4, mật độ thường gặp bệnh bạch cầu mãn dòng tủy d) Cơ xương khớp: - Chảy máu khớp: rối loạn đông máu huyết tương nặng, triệu chứng viêm khớp nhiều - Dị dạng khớp chảy máu khớp tái phát bệnh nhân hemophilie - Đau xương: dấu hiệu quan trọng thường không ý, phản ứng tán huyết cấp, liên quan đến xương - thần kinh bệnh bạch cầu cấp/xơ tủy, biểu thường gặp đa u tủy U gồ bề mặt xương (u tương bào) gặp bệnh đa u tủy e) Thần kinh: - Đau đầu diễn đột ngột xuất huyết não, khoang nhện giảm tiểu cầu nặng 13 - Lú lẫn tăng calci máu bệnh đa u tủy, dùng corticoid liều cao, xâm nhập tế bào ác tính vào não - Dị cảm thiếu vitamin B12, giảm nặng vitamin B12 gây thoái hóa thần kinh ngoại biên không phục hồi (mất cảm giác sâu), điều trị bệnh máu ác tính có vincristine, tăng độ nhớt máu tăng g globulin đơn dòng (đa u tủy) - Lymphoma, đa u tủy có biến chứng u não, u chèn ép tủy sống - U hốc mắt, thâm nhiễm hệ thần kinh trung ương bệnh bạch cầu cấp xâm lấn, chèn ép hệ thần kinh 14 TÀI LIỆU THAM KHẢO Nguyễn Thượng Khanh Bệnh học nội khoa Nhà xuất Y học 1997: 489-495 Trần Văn Bé Lâm sàng huyết học Nhà xuất Y học TPHCM 1998: 66-309 Robert I Handin, H Franklin Bunn et ad Hematology and oncology Priciple of internal medicine 11th ed, McGraw-Hill 1988; 9: 1471-1541 Marshall A.Lichtman, Ernest BeutlerDavid J Weatherall Clinical approach to the patient: History and physical examination Williams Hematology 7nd ed, McGraw-Hill 2006; 1: 3-9 15