Bài giảng cung cấp cho người học những kiến thức cơ bản về bệnh hở van tim 2 lá. Nội dung trình bày cụ thể gồm có: hở hai lá cơ năng, hở hai lá thực tổn, hở hai lá mạn tính, hở hai lá cấp tính,... Mời các bạn cùng tham khảo.
HỞ VAN HAI LÁ Ths. Phạm Thị Tuyết Nga Viện Tim mạch Việt Nam – Bệnh viện Bạch Mai Định nghĩa Hở van hai lá (HoHL): luồng máu trào ngược từ thất trái vào nhĩ trái trong thời kỳ tâm thu do van hai lá đóng khơng kín. Bộ máy van hai lá: 2 lá van, vòng van, dây chằng, cột cơ. Tổn thương 1 trong các thành phần nàyHoHL Ngun nhân Hở hai lá cơ năng Hở hai lá thực tổn Hở hai lá cơ năng: Giãn buồng thất trái > giãn vòng van hai lá (THA, BCT giãn, BTTMCB…) Hở hai lá thực tổn: Do thấp tim: van xơ hóa, dầy, vơi, co rút Thối hóa nhầy: van di động q mức, đứt dây chằng Thiếu máu cơ tim cục bộ: NMCT đứt cột cơ nhú Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng Vơi hóa vòng van: thối hóa ở người già Bệnh chất tạo keo Hở hai lá bẩm sinh: xẻ van hai lá, 2 lỗ van hai lá Ngun nhân khác: chấn thương, rối loạn chức năng van nhân tạo (gãy, hở, thốI hóa van) Phân loại Hở hai lá mạn tính: Do thối hóa mạn tính Do thấp tim Hở hai lá cơ năng Bẩm sinh. Phân loại Hở hai lá cấp tính: Do nhiễm trùng Do thiếu máu cơ tim cục bộ Do chấn thương Do van nhân tạo bị hỏng Sinh lý bệnh HoHL máu từ TT lên NT thời kỳ tâm thu NT giãn ra máu xuống TT nhiều hơn vào thời kỳ tâm trương V và áp lực cuối tâm trương TT TT co bóp. Dần dần NT, TT giãn ra suy tim trái. Do áp lực cuối tâm trương TT ứ huyết phổi tăng áp lực ĐMP gánh thất phải suy tim tồn bộ Chẩn đốn Chẩn đốn xác định: Lâm sàng: Cơ năng: HoHL mạn tính dung nạp khá tốt. Khó thở khi gắng sức, khó thở về đêm, phù phổi cấp Hồi hộp đánh trống ngực Đau ngực Ho ra máu HoHL cấp khó thở ngày càng tăng, hay gặp phù phổi và shock tim Thực thể: Nghe tim: Thổi tâm thu dạng phụt ngược: + Chiếm tồn thời kỳ tâm thu + Như tiếng phụt hơi nước + Nghe rõ nhất ở mỏm tim, có thể lan ra nách hoặc sau lưng + Cường độ tiếng thổi khơng tương xứng với độ nặng của HoHL Ngồi ra: T1 mờ T2 mạnh, tách đơi T3 đầu tâm trương hoặc RTC khi HoHL nặng Đánh giá mức độ HoHL Siêu âm Doppler qua đường thực quản: Đánh giá mức độ HoHL chính xác và rõ ràng hơn. Đặc biệt giá trị: viêm nội tâm mạc nhiễm trùng, đứt dây chằng hoặc sa lá van. Đánh giá mức độ HoHL Thơng tim và chụp buồng tim: Thăm dò gây chảy máu ít sử dụng. Thơng tim: sóng v trên đường cong áp lục NT ước lượng mức độ HoHL: biên độ v gấp 23 lần áp lực TBNT: gợi ý HoHL nặng. Nhưng khơng có v: khơng loại trừ HoHL nặng Đánh giá mức độ HoHL Chụp buồng thất trái: tiêu chuẩn vàng: Độ I (1/4): vệt cản quang mờ vào NT, khơng đủ viền rõ hình NT Độ II (2/4): cản quang khắp NT, đậm độ khơng bằng thất trái Độ III (3/4): đậm độ cản quang NT bằng TT Độ IV (4/4): cản quang NT đậm hơn TT, xuất hiện ở cả TM phổi. Chẩn đốn phân biệt • Hở ba lá: Thổi trong mỏm Dấu hiệu Rivero Carvalho (+) • Hẹp van ĐMC: TTT ở LS II phải lan lên cổ • Thơng liên thất: Thổi vùng giữa tim, cường độ thường mạnh. Tiến triển Tiên lượng Phụ thuộc ngun nhân, mức độ tổn thương hệ thống dưới van, tình trạng cơ tim Tổn thương do thấp: Đợt cấp: có thể khỏi hồn tồn nếu điều trị viêm và tiêm phòng thấp tốt Mạn tính: tiên lượng phụ thuộc: mức độ HoHL, nhiều đợt thấp tim, tổn thương phối hợp… Do VNTMNK: phụ thuộc mức độ tổn thương van và hệ thống dưới van Tiến triển Tiên lượng Do bệnh chất tạo keo: Tiến triển nhanh hơn thấp tim. Tiên lượng thường xấu Do giãn buồng tim trái: tiến triển phụ thuộc ngun nhân gây HoHL ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA Chỉ định: HoHL vừa hoặc nặng khơng có TC, bn chờ mổ hoặc khơng có chỉ định phẫu thuật (chức năng tim giảm nhiều, HoHL cơ năng…). Cụ thể: Chế độ sinh hoạt: ăn ít muối, giảm hoạt động thể lực Dùng thuốc giãn mạch: lưu ý huyết áp Rung nhĩ: chống đơng, xét shock điện, Digoxin ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA Suy tim: + Lợi tiểu + Nhóm Nitrate + ức chế men chuyển + Glucozid trợ tim + Chẹn β giao cảm HoHL do thấp tim: kết hợp tiêm phòng thấp VNTMNT: KS liều cao, kéo dài 46 tuần, phối hợp KS. Xét PT khi ổn định và HoHL nhiều + Phòng ngừa chống nhiễm trùng + Theo dõi định kỳ về LS và XN ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA Các phương pháp phẫu thuật: Sửa chữa van và bộ máy dưới van Thay van hai lá: có 2 phương pháp: + Giữ lại hệ thống dây chằng: thường áp dụng cho HoHL do thối hố + Cắt bỏ tồn bộ bộ máy van hai lá: thường áp dụng cho tổn thương van nặng do thấp ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA Có 2 loại van nhân tạo: Van cơ học: Thường được sử dụng. Độ bền cao nhưng phải dùng chống đơng suốt đời Van sinh học: chỉ chống đơng 3 tháng đầu nhưng tỷ lệ thối hóa van cao sau 10 năm ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA Chỉ định thay van sinh học: BN có nhiều nguy cơ chảy máu và CCĐ dùng thuốc kháng vitamin K Khơng điều trị thường xun được thuốc kháng vitamin K Bệnh nhân trong độ tuổi sinh đẻ Bệnh nhân cao tuổi. ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA Chỉ định: HoHL cấp nặng có triệu chứng HoHL nặng mạn tính có: NYHA ≥ II, EF > 30% hoặc Ds 40 mm, LVESVI ≥ 25 cm3/m2). ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA Chỉ định: Xem xột PT HoHL nặng mạn tớnh khụng TC mà CNTTrỏi BT trong TH: + Cú thể sửa van với KQ tốt + Sa van hai lỏ + Mới xuất hiện rung nhĩ + Tăng ALĐMP (> 50 mmHg lỳc nghỉ). ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA Khụng cú chỉ định mổ với HoHL đơn thuần mức độ nhẹ/ vừa mà bn khụng cú TC, CNTTrỏi cũn tốt Xin cảm ơn! ... sa van: hình “cái mi” giữa hoặc cuối tâm thu Sa lá sau van hai lá trên siêu âm TM CẬN LÂM SÀNG Siêu âm 2D: Van hai lá đóng khơng kín Van hai lá bị sa ra phía sau mặt phẳng vòng van Nốt vơi hóa, biến đổi van tim do thấp... Ngun nhân Hở hai lá cơ năng Hở hai lá thực tổn Hở hai lá cơ năng: Giãn buồng thất trái > giãn vòng van hai lá (THA, BCT giãn, BTTMCB…) Hở hai lá thực tổn: Do thấp tim: van xơ hóa, dầy, vơi, co rút... Sùi van Đứt dây chằng, cột cơ Sa lá sau van hai lá trên siêu âm 2D CẬN LÂM SÀNG Siêu âm Doppler tim: Siêu âm Doppler liên tục: HoHL được biểu hiện bằng phổ tâm thu với vận tốc cao Siêu âm Doppler xung: chẩn đốn xác định và sơ bộ đánh