Giá trị điện tâm đồ bề mặt trong chẩn đoán cơ chế cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất đều phức bộ QRS hẹp

Xác định giá trị các tiêu chuẩn trên điện tâm đồ bề mặt để chẩn đoán cơn nhịp nhanh vào lại nút nhĩ thất; nhịp nhanh vào lại nhĩ thất, nhịp nhanh nhĩ đều phức bộ QRS hẹp. Mời các bạn cùng tham khảo bài viết để nắm rõ nội dung chi tiết của đề tài nghiên cứu này.

GIÁ TRỊ ĐIỆN TÂM ĐỒ BỀ MẶT TRONG CHẨN ĐOÁN CƠ CHẾ CƠN NHỊP NHANH KỊCH PHÁT TRÊN THẤT ĐỀU PHỨC BỘ QRS HẸP BS.Nguyễn Lương Kỷ Khoa Hồi sức Cấp cứu-BV Đa khoa Khánh Hòa ĐT: 058.3820600 DĐ:0914086246 Email: bskyvie@gmail.com TS.BS.Tôn Thất Minh Khoa Tim Mạch-BV Tim Tâm Đức TP HCM 0903946253 TĨM TẮT Mở đầu: Chẩn đốn chế NNKPTT giúp lựa chọn thuốc cắt phòng ngừa cơn, giúp người thăm dò điện sinh lý rút ngắn thời gian thủ thuật chiếu tia X ñồng thời tiên lượng kết can thiệp Các tiêu chuẩn kinh điển ĐTĐBM dự đốn chế 60-80% Nghiên cứu đánh giá thêm vai trò tiêu chuẩn ĐTĐBM Mục tiêu: Xác ñịnh giá trị tiêu chuẩn ĐTĐBM để chẩn đốn NNVLNNT, NNVLNT NNN ñều phức QRS hẹp Đối tượng phương pháp nghiên cứu: phân tích cắt ngang Phân tích tiêu chuẩn 103 ĐTĐBM bệnh nhân NNKPTT ñều phức QRS hẹp ñã ñược khảo sát ñiện sinh lý Bệnh viện Tim Tâm Đức TP HCM từ 02/2008 ñến 06/2009 Kết quả: NNKPTT có tuổi trung bình: 44±13,7; tỉ lệ nam/nữ: 1/2,12; bao gồm: 41,7% NNVLNNT (43/103), 53,4% NNVLNT (55/103), 4,9% NNN (5/103) Sóng P’ rõ gặp nhiều NNVLNT (76,4%) NNN (100%) Sóng s giả/DII,DIII,aVF sóng r’ giả/V1 gặp nhiều NNVLNNT (18,6% 37,2%) Sóng delta lúc nhịp xoang gặp NNVLNT (30,9%) Luân phiên biên ñộ QRS ST chênh gặp nhiều NNVLNT (29,1% 40%), gặp NNVLNNT (7% 11,6%), khơng gặp NNN RP’/P’R>1 sóng P’ rõ gặp NNN (80%) Phân tích hồi quy đa biến thấy sóng P’ rõ, r’ giả/V1 sóng delta lúc nhịp xoang yếu tố tiên đốn độc lập chế nhịp nhanh với mức độ xác 88,3% Kết luận: Các tiêu chuẩn ĐTĐBM dự đốn chế NNKPTT với độ xác cao Từ khóa: NNKPTT: nhịp nhanh kịch phát thất; ĐTĐBM: điện tâm ñồ bề mặt; NNVLNNT: nhịp nhanh vào lại nút nhĩ thất; NNVLNT: nhịp nhanh vào lại nhĩ thất, NNN: nhịp nhanh nhĩ ABSTRACT: THE VALUE OF ELECTROCARDIOGRAPHY IN DIFFERENTIATION MECHANISM DIAGNOSIS OF REGULAR NARROW QRS COMPLEX PAROXYSMAL SUPRAVENTRICULAR TACHYCARDIAS Background: Differentiation diagnosis of supraventricular tachycardia (SVT) mechanisms is very clinically important to select medicine for treatment and preventing tachycardias It also helps the electrophysiologists to reduce the fluoroscopic exposure time and cardiac catheterization procedure Classical electrocardiographic (ECG) criteria can predict tachycardia mechanisms only 60-80% This study was designed to determine the value of some new ECG criteria Objective: Determining the value of ECG criteria to diagnosis regular narrow QRS complex paroxysmal SVT mechanims: atrioventicular nodal reentrant tachycardias (AVNRT), atrioventicular reentrant tachycardias (AVRT) and atrial tachycardias (AT) Methods: Cross sectional study Analyzed criteria on 103 ECGs paroxysmal narrow QRS complex tachycardia of patients who underwent an electrophysiological study in Tam Duc hospital from 02/2008 to 06/2009 Results: SVT patients had mean age: 44±13.7 ages, male/female: 1/2.12, inclusive of 41.7% AVNRT(43/103), 53.4% AVRT (55/103) and 4.9% AT (5/103) P’ wave separate from the QRS complex was observed more frequently in AVRT (76.4%) AT (100%) Pseudo s wave in inferior leads and pseudo r’ deflection in lead V1 were more common in AVNRT (18.6%, 37.2%, respectively) Delta wave during sinus rhythm only was found in AVRT with 30.9% QRS alternans and ST segment depression were more common in AVRT (29.1%, 40%, respectively), rare in AVNRT (7%, 11.6%, respectively), and no present in AT When a P’ wave was present, RP’/P’R interval ratio >1 was only found in AT with 80% By multivariate analysis, presence of a P’ wave , pseudo r’ deflection in lead V1 and delta wave during sinus rhythm were independent predictor factors of SVT mechanism with an accurate level of 88.3% Conclusion: We can predict SVT mechanism accurately by ECG criteria Key words: supraventricular tachycardia, electrocardiographic, atrioventicular nodal reentrant tachycardias, atrioventicular reentrant tachycardias, atrial tachycardias ĐẶT VẤN ĐỀ 210 NNKPTT gây tim nhanh cơn, nặng ngực, hồi hộp đơi tụt huyết áp ngất Nó tái diễn nhiều lần gây khó khăn cho học tập lao động, giảm chất lượng sống, số choáng tim tử vong Bệnh gặp giới, lứa tuổi Ở Mỹ, tỉ lệ lưu hành khoảng 2,5‰ dân số[1] Điều trị thuốc lâu dài, tốn kém, không triệt căn, dễ sinh rối loạn nhịp khác thuốc[7] Khảo sát cắt ñốt ñiện sinh lý lượng sóng có tần số radio qua catheter kỹ thuật ñiều trị nước ta với tỉ lệ thành công cao biến chứng thấp[9] Nhịp nhanh phức QRS hẹp có nhiều loại, NNVLNNT, NNVLNT NNN ba loại nhịp nhanh thường gặp Và nhóm thuốc chống loạn nhịp có vị trí tác dụng khác (nút nhĩ thất, ñường phụ hai vị trí) nhận biết chế NNKPTT ĐTĐBM giúp lựa chọn thuốc cắt phòng ngừa cơn, giúp người thăm dò điện sinh lý rút ngắn thời gian thủ thuật chiếu tia X tiên lượng kết can thiệp[3],[4],[5] Những tiêu chuẩn kinh ñiển gồm sóng P’ rõ cơn, tỉ lệ RP’/P’R, sóng r’ giả/V1, s giả/DII,DIII,avF, sóng delta lúc nhịp xoang dự đốn 60-80% chế NNKPTT Các nghiên cứu Erdinler I., Esteban G thấy ñoạn ST chênh, luân phiên biên ñộ (LPBĐ) QRS thường gặp NNVLNT, gặp NNVLNNT nên họ xem tiêu chuẩn mới[3],[4] Tuy nhiên nhiều tác giả đánh giá trái ngược vai trò tiêu chuẩn này[2],[5] Nghiên cứu ñược thực với mục đích tìm hiểu giá trị tiêu chuẩn ĐTĐBM nhằm tăng khả chẩn ñoán chế nhịp nhanh Mục tiêu nghiên cứu: Xác ñịnh giá trị tiêu chuẩn ĐTĐBM ñể chẩn ñoán NNVLNNT, NNVLNT NNN ñều phức QRS hẹp có so sánh với tiêu chuẩn vàng thăm dò điện sinh lý tim ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU: Đối tượng: BN bị NNKPTT ñều phức QRS hẹp thăm dò điện sinh lý BV Tim Tâm Đức TP.HCM từ tháng 02 năm 2008 ñến tháng 06 năm 2009 Tiêu chuẩn ñưa vào: - Bệnh nhân có đủ ĐTĐBM ngồi nhịp nhanh, ĐTĐ buồng tim lúc nhịp nhanh thăm dò điện sinh lý - Khơng uống thuốc điều trị rối loạn nhịp trước thăm dò điện sinh lý thời gian bán hủy thuốc ñang uống - Chỉ có đường phụ gây nhịp nhanh Tiêu chuẩn loại trừ: - NNKPTT với phức QRS rộng > 120 ms - Các nhịp nhanh ñều phức QRS hẹp khác NNKPTT: cuồng nhĩ, nhanh nối, nhanh thất QRS hẹp… Phương pháp nghiên cứu: cắt ngang phân tích Cách đo đạc biến số ĐTĐBM: 211 - Sóng P’ thấy rõ: theo khuyến cáo Trường mơn Tim mạch Hoa Kỳ, sóng P’ dẫn truyền ngược; thấy rõ riêng biệt với phức QRS mà lúc nhịp xoang khơng có[1] - Sóng r’ giả/V1: sóng r’ nhịp nhanh mà lúc nhịp xoang không thấy[3] Nhịp xoang r’ giả - Sóng s giả/DII,DIII,aVF, sóng q giả/DII,DIII,aVF: sóng s, sóng q nhịp nhanh mà lúc nhịp xoang khơng thấy - Tỉ RP’/P’R thấy P’: đo theo khuyến cáo Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ[1] Đoạn RP’ bắt đầu phức QRS đến đầu sóng P’, ñoạn P’R bắt ñầu sóng P’ ñến ñầu phức QRS - Đoạn ST chênh: cách ñường ñẳng ñiện > 2mm chuyển ñạo nào[8] - LPBĐ QRS: Đỉnh R QRS kế cận cách biệt>1mm[3] - Sóng delta lúc nhịp xoang: xung dẫn truyền tắt qua ñường phụ làm biến dạng phần ñầu phức QRS nên PR110ms[8] Sóng delta Kiểm sốt sai lệch số liệu: - Phân tích ĐTĐBM độc lập với kết thăm dò điện sinh lý tim Xử lý số liệu: - Mã hóa phân tích phần mềm thống kê y học SPSS 16.0 - Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p < 0,05 KẾT QUẢ: Tuổi: Tuổi trung bình: 44±13,7 (13-77) Giới tính: Nam/nữ =1/2,12 (33/70) 212 Phân bố theo chế nhịp nhanh: 41,7% NNVLNNT (43/103), 53,4% NNVLNT (55/103), 4,9% NNN (5/103) Bảng 1: Đặc ñiểm ĐTĐBM theo chế nhịp nhanh: Các tiêu NNVLNNT NNVLNT chuẩn (n=43) (n=55) Tuổi 47,7±14 41,6±12 10/33 21/34 Giới NNN p (n=5) 43,4±10 0,082 2/3 0,486 (nam/nữ) 177,5±26 172,6±25 170,5±13 0,580 Tần số tim 5(11,6%) 42(76,4%) 5(100%) 0,0001 Sóng P’ rõ 0(0%) 0(0%) RP’/P’R >1 8(18,6%) 2(3,6%) s 16(37,2%) giả/DIIDIIIaVF r’ giả/V1 0(0%) 0,035 0(0%) 0(0%) 0,0001 2(4,7%) 0(0%) 0(0%) 0(0%) 17(30,9%) q 5(11,6%) giả/DIIDIIIaVF 4(80%) 0,0001 3(7%) 0,241 0(0%) 0,0001 22(40%) 0(0%) 0,03 16(29,1%) 0(0%) 0,011 Sóng delta 10 ST chênh 11 LPBĐ QRS Bảng 2: Giá trị tiêu chuẩn ĐTĐBM: Độ Độ Giá trị tiên đốn nhạy chun dương tính (%) (%) (%) (GTTĐDT) 76 80 81 83 20 s 67 giả/DII,DIII,aVF 29 93 83 r’ 31 100 100 40 90 80 75 90 89 Các tiêu chuẩn NNVLNT Sóng P’ rõ giả/V1 LPBĐ QRS Sóng delta ST chênh 213 RP’/P’R1 Bảng 3: Giá trị tiêu chuẩn phân tích đa biến Biến liên quan Hệ số Mức ý B nghĩa Tỉ số Khoảng tin chênh cậy Dưới Trên Sóng delta -18,79 0,001 000 R’ giả/V1 21,17 0,001 1.563E9 000 S 2,46 0,098 giả/DII,DIII,aVF 000 11.742 636 6.876 LPBĐ QRS -0,99 0,275 372 063 2.199 ST chênh -0,41 0,660 668 111 4.021 P’ rõ -3,38 0,001 034 008 Hằng số -1,35 259 148 Bảng 4: Giá trị dự đốn chế NNKPTT ĐTĐBM: Dự đốn Hồi quy NNVLN NNVLNN Quan sát Hồi NNVLNT& quy NNN Phần trăm T&NNN T ñúng 52 86.7 214 NNVLNNT 39 Phần trăm tồn 90.7 88.3 BÀN LUẬN: Tuổi: NNKPTT có tuổi trung bình 44±13,7 Kết tương đương với nghiên cứu Porter M.J 45±19[6] Giới tính Tỉ lệ nam/nữ =1/2,12, phù hợp với khuyến cáo Trường môn Tim Mạch Hoa Kỳ nữ/nam=2/1 với RR 2[1] Phân bố bệnh nhân theo chế NNKPTT Trong y văn, tỉ lệ NNVLNNT chiếm ña số với 50-60% NNKPTT[1] Theo Erdinler I., NNVLNNT chiếm 58%, NNVLNT chiếm 33% NNN chiếm 8%[3] Chúng tơi khơng thấy điều KSĐSL kỹ thuật tương ñối nước ta, việc chọn lựa phương pháp ñiều trị phụ thuộc vào tình trạng kinh tế hiểu biết người bệnh Đặc điểm ĐTĐBM Bảy tiêu chuẩn có giá trị phân biệt chế loại nhịp nhanh qua phân tích đơn biến sóng P’ rõ, r giả/V1, s giả/DIIDIIIaVF, sóng delta lúc nhịp xoang, ST chênh, LPBĐ QRS tỉ lệ RP’/P’R>1 Kết tương ñương NC Esteban G năm 2008[4] Bảng cho thấy tần số tim khơng dự đốn ñược chế nhịp nhanh tần số tim phụ thuộc vào tốc ñộ dẫn truyền xung ñộng phụ thuộc chiều dài vòng vào lại Bảng cho thấy tiêu chuẩn ĐTĐBM có độ nhạy khơng cao, chúng diện GTTĐDT lại cao cho loại nhịp nhanh Tiên đốn dương tính cao cho NNVLNNT r giả/V1 (100%) s giả/DIIDIIIaVF (80%) , cho NNVLNT sóng P’ rõ (81%), sóng delta lúc nhịp xoang (100%), ST chênh (80%) LPBĐ QRS (83%), cho NNN tỉ RP’/P’R>1 (100%) Ba tiêu chuẩn có giá trị tiên đốn độc lập nhóm NNVLNNT so với nhóm NNVLNT NNN bảng là: sóng P’ rõ, sóng delta lúc nhịp xoang r’ giả/V1 Kết NC Erdinler I sóng P’ rõ, r’ giả/V1, LPBĐ QRS, sóng delta ST chênh[3] Theo chúng tôi, tiêu chuẩn ST chênh LPBĐ QRS khơng có khả tiên đốn ñộc lập dùng ñể tham khảo cho việc dự đốn NNVLNT qua phân tích đơn biến Trong NC này, ĐTĐBM có giá trị dự đốn NNKPTT 88,3%, cao tác giả Esteban 75%[4] Vì tác giả khơng đưa sóng delta vào hồi quy đa biến, chúng tơi có đưa vào theo lý thuyết bệnh nhân có sóng delta bị NNVLNNT Như sở khơng có phòng thăm dò điện sinh lý bác sĩ trước thăm dò điện sinh lý việc phân tích kỹ ĐTĐBM cho phép dự đốn chế NNKPTT mức độ xác cao Tuy nhiên khoảng 12% NNKPTT chẩn đốn chế phải nhờ vào kỹ thuật cao kích thích nhĩ qua thực quản hết thăm dò điện sinh lý tim 215 KẾT LUẬN Những tiêu chuẩn có giá trị chẩn đốn NNVLNNT nhịp nhanh khơng thấy sóng P’, có sóng r’ giả chuyển đạo V1 (GTTĐDT=100%), có sóng s giả chuyển đạo DII,DIII,aVF (GTTĐDT=80%) Tiêu chuẩn có giá trị chẩn đốn NNVLNT nhịp nhanh thấy sóng P’ rõ (GTTĐDT=81%), đoạn ST chênh (GTTĐDT=80%), LPBĐ QRS (GTTĐDT=83%) ngồi thấy sóng delta (GTTĐDT=100%) Tiêu chuẩn có giá trò chẩn đốn NNN sóng P’ thấy rõ với tỉ lệ RP’/P’R>1(GTTĐDT=100%) Ba tiêu chuẩn có ý nghĩa tiên đốn độc lập chế NNKPTT ĐTĐBM sóng r’ giả V1, sóng delta lúc nhịp xoang sóng P’ thấy rõ với mức độ dự đốn xác chung 88,3% TÀI LIỆU THAM KHẢO American College of Cardiology, American Heart Association, European Society of Cardiology (2003) Guidelines for the Management of Patients With Supraventricular Arrhythmias Calkins H (2008) Supraventricular Tachycardia: AV Nodal Reentry and Wolff-ParkinsonWhite Syndrome In: Hurst's The Heart The McGraw-Hill, 12th edition, pp.983-1003 Erdinler I., Okmen E., Oguz E., Akyol A., et al (2002) Differentiation of narrow QRS complex tachycardia types using the 12-lead electrocardiogram Ann Noninvasive Electrocardiol, 7(2), pp.120-126 Esteban G., Jsus A., et al (2008) Independent predictive accuracy of classical electrocardiographic criteria in the diagnosis of paroxysmal atrioventricular reciprocating tachycardias in patients without pre-excitation Europace, 10(5), pp.624628 Marriott H.J., Mary B.C (1998) Narrow QRS Paroxysmal Supraventricular Tachycardia In: Advanced Concepts in Arrhythmias Philadelphia: Mosby, pp.153-177 Porter M.J., Morton J.B., Denman R., Lin A.C., et al (2004) Influence of age and gender on the mechanism of supraventricular tachycardia Heart Rhythm, 1(4), pp 393-396 Singer I.(2000) Intervention Electrophysiology Philadelphia: W.B Saunders Surawicz B., Knilans (2008) Ventricular preexcitation syndrome and its variants In: Chou’s electrocardiography in clinical practice United states: Saunder Elsevier, pp 481-508 Tôn Thất Minh cs (2007) Tổng kết 1000 trường hợp ñiều trị loạn nhịp tim lượng sóng có tần số radio qua catheter Kỷ yếu báo cáo khoa học hội nghị tim mạch khu vực phía nam lần VIII NXB Thơng TP Hồ Chí Minh, tr.161 216 ... Nhịp nhanh phức QRS hẹp có nhiều loại, NNVLNNT, NNVLNT NNN ba loại nhịp nhanh thường gặp Và nhóm thuốc chống loạn nhịp có vị trí tác dụng khác (nút nhĩ thất, ñường phụ hai vị trí) nhận biết chế. .. đánh giá trái ngược vai trò tiêu chuẩn này[2],[5] Nghiên cứu ñược thực với mục đích tìm hiểu giá trị tiêu chuẩn ĐTĐBM nhằm tăng khả chẩn đốn chế nhịp nhanh Mục tiêu nghiên cứu: Xác ñịnh giá trị. .. ñiều trị rối loạn nhịp trước thăm dò điện sinh lý thời gian bán hủy thuốc ñang uống - Chỉ có đường phụ gây nhịp nhanh Tiêu chuẩn loại trừ: - NNKPTT với phức QRS rộng > 120 ms - Các nhịp nhanh