Nhịp nhanh kịch phát trên thất với phức bộ QRS hẹp thì khá phổ biến và được điều trị bằng thuốc hoặc phẫu thuật. Điều trị bằng năng lượng sóng có tần số radio qua catheter được xem là phương pháp có hiệu quả để điều trị khỏi loại loạn nhịp này. Mục tiêu của nghiên cứu nhằm cho thấy kết quả của chúng tôi về việc điều trị NNVVLNNT và NNVVLNT bằng năng lượng sóng có tần số radio qua catheter.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 ĐIỀU TRỊ NHỊP NHANH KỊCH PHÁT TRÊN THẤT QRS HẸP DO VÒNG VÀO LẠI NÚT NHĨ THẤT HOẶC VÒNG VÀO LẠI NHĨ THẤT BẰNG NĂNG LƯỢNG SÓNG CÓ TẦN SỐ RADIO QUA CATHETER Tôn Thất Minh *, Lương Văn Sinh ** TÓMTẮT Mở đầu: Nhịp nhanh kịch phát thất với phức QRS hẹp phổ biến điều trị thuốc phẫu thuật Điều trị lượng sóng có tần số radio qua catheter xem phương pháp có hiệu để điều trị khỏi loại loạn nhịp Tuy nhiên, an toàn, hiệu quả, biến chứng tái phát chưa nghiên cứu với số lượng bệnh nhân lớn trường hợp nhịp nhanh thất phức QRS hẹp có vòng vào lại nút nhĩ thất (NNVVLNNT) nhịp nhanh vòng vào lại nhĩ thất (NNVVLNT) Vì vậy, mục tiêu nghiên cứu nhằm cho thấy kết việc điều trị NNVVLNNT NNVVLNT lượng sóng có tần số radio qua catheter Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu cắt ngang mô tả, tiến cứu Từ tháng 04/2012 – 03/2013 Bệnh viện Tim Tâm Đức thu thập 99 bệnh nhân với nhịp nhanh kịch phát thất QRS hẹp có vòng vào lại nút nhĩ thất vòng vào lại nhĩ thất Tất bệnh nhân khảo sát điện sinh lý điều trị tần số sóng radio qua catheter, gồm 62 bệnh nhân có NNVVLNNT 37 bệnh nhân có NNVVLNT Các bệnh nhân theo dõi tháng sau xuất viện biến chứng tái phát Kết quả: Trong nghiên cứu chúng tôi, tỷ lệ thành công chung cho hai nhóm 98,99% Qua phân tích riêng nhóm, chúng tơi ghi nhận tỷ lệ thành cơng nhóm NNVVLNNT 100% NNVLNT 97,3% Trong nghiên cứu có bệnh nhân bị biến chứng nặng, chiếm 2,02% bệnh nhân bị biến chứng nhẹ chiếm 9,09% Chỉ bệnh nhân bị block AV độ cần đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn Không có biến chứng nặng gây tử vong Và có bệnh nhân bị tái phát sau cắt đốt, chiếm 3,03% Những bệnh nhân sau cắt đốt thành công Kết luận: Kết nghiên cứu chúng tơi cho thấy an tồn hiệu biện pháp điều trị nhịp nhanh kịch phát thất phức QRS có vòng vào lại nút nhĩ thất vòng vào lại nhĩ thất sóng có tần số radio qua catheter với biến chứng tái phát Vì vậy, bệnh nhân với nhịp nhanh kịch phát thất nên đưa đến bệnh viện khảo sát điện sinh lý cắt đốt sóng có tần số radio qua catheter Từ khóa: Nhịp nhanh kịch phát thất, khảo sát điện sinh lý, cắt đốt lượng sóng tần số radio qua catheter, vòng vào lại nút nhĩ thất, vòng vào lại nhĩ thất ABSTRACT RADIOFREQUENCY CATHETER ABLATION FOR PAROXYSMAL NARROW QRS SUPRAVENTRICULAR TACHYCARDIA HAVE ATRIOVENTRICULAR NODAL REENTRANT OR ATRIOVENTRICULAR REENTRANT Ton That Minh*, Luong Van Sinh * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 20 - Supplement of No - 2016: 238 - 244 Background: Paroxysmal Supraventricular Tachycardia (PSVT) with narrow QRS complex is a * Bệnh Viện Tim Tâm Đức TP HCM ** Bệnh Viện Tân Phú TP HCM Tác giả liên hệ: TS Tôn Thất Minh ĐT: 0903946253 Email: tonthat_minh@yahoo.com 238 Chuyên Đề Nội Khoa I Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Nghiên cứu Y học common condition which until recently has been treated with anti-arrhythmic drugs or surgery Radiofrequency (RF) catheter ablation is a effective method of treatment which provides a cure of this condition However, the safety and efficacy, complication and risk of recurrence have not been reported in a large series of consecutive patients with narrow QRS supraventricular tachycardiahave atrioventricular (AV) nodal reentrant or AV reentrant Thus, the objective of this study was to present our results of RF catheter ablation for paroxysmal narrow QRS supraventricular tachycardia haveAV nodal reentrant or AV reentrant Methods: From 04/2012 to 03/2013 at Tam Duc Cardiovascular Hospital, we studied 99 consecutive patients with paroxysmalnarrow QRS supraventricular tachycardiahave AV nodal reentrant or AV reentrant The diagnostic study and therapeutic RF catheter ablation were performed as a combined electrophysiological procedure in 99 patients, include 62 patients with supraventricular tachycardia have AV nodal reentrant and 37 patients with supraventricular tachycardia have AV reentrant The time of follow-up was three months about the complications and recurrence Results: In our study, using RF catheter ablation cure of paroxysmal AV nodal reentrant or AV reentrantsupraventricular tachycardia was achieved in 98.99% of patients In the group of AV nodal reentrant supraventricular tachycardia, the success rate was 100% of patients and in the group of AV reentrant supraventricular tachycardia, the success rate was 97.3% of patients There were patients (2.02%) of significant complications and patients (9.09%) of mild complications Only one patient required permanent pacemaker implantation for complete AV block There was no significant mortality during or after the procedure And the recurrence after ablation were patients (3.03%) in the group of AV reentrant supraventricular tachycardia These patients had successful repeat RF ablation Conclusions: The results of this study presents the safety and efficacy of radiofrequency catheter ablation for the treatment of paroxysmal supraventricular tachycardia have AV nodal reentrant or AV reentrant It also appears that these procedures have a fewer of complications and recurrence Thus, patients with paroxysmal supraventricular tachycardia should be moved to the hospitals can electrophysiology and RF catheter ablation Keywords: Paroxysmal supraventricular tachycardia, electrophysiology, radiofrequency catheter ablation, atrioventricular (AV) nodal reentrant, AV reentrant nhằm cho thấy kết việc ĐẶTVẤNĐỀ điều trị NNVVLNNT NNVVLNT Nhịp nhanh kịch phát thất (NNKPTT) lượng sóng có tần số radio qua catheter với phức QRS hẹp phổ biến ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÂPNGHIÊNCỨU điều trị thuốc phẫu thuật(2,3,8) Điều trị lượng sóng có tần số radio qua Đối tượng nghiên cứu catheter xem phương pháp có hiệu Dân số chọn mẫu để điều trị khỏi loại loạn nhịp này(6,7,9) Bệnh nhân NNKPTT có phức QRS hẹp Tuy nhiên, an toàn, hiệu quả, biến chứng ( 25% số bảng có tần số kỳ vọng nhỏ biến số điều chỉnh cách dùng phép kiểm xác Fisher (exact Fisher test) + Dùng phép kiểm t để so sánh thăm dò số trung bình số nhóm có biến số định lượng (phân tích Anova yếu tố) Trước Tim Mạch Nghiên cứu Y học đó, phương sai nhóm kiểm định khơng có khác biệt Sự khác biệt xem có ý nghĩa thống kê p < 0,05 KẾTQUẢNGHIÊNCỨU Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu Từ tháng 04/2012 đến 03/2013, khoa Nội I Bệnh viện Tim Tâm Đức thu nhận 99 bệnh nhân NNKPTT chẩn đoán qua khảo sát điện sinh lý điều trị cắt đốt lượng sóng có tần số radio qua catheter gồm 62 bệnh nhân có NNVVLNNT chiếm tỷ lệ 62,63% 37 bệnh nhân có NNVVLNT chiếm tỷ lệ 37,37% Đặc điểm giới tính Bảng 1: so sánh khác tỷ lệ giới tính hai nhóm RLN Nam Nữ Tổng NNVVLNNT 17 45 62 NNVVLNT Tổng P 18 35 (35,35%) 19 64 (64,65%) 0,033 37 99 Nhận xét: Tỷ lệ nữ (64,65%) cao nam (35,35%) nhóm nghiên cứu Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê tỷ lệ giới tính hai nhóm RLN (p=0,033) Đặc điểm tuổi Bảng 2: tuổi trung bình BN thời điểm nhập viện nhóm RLN Tuổi trung bình lúc nhập viện: 45.42 ± 12.95 P NNVVLNNT NNVVLNT 47,20 ± 42,43 ± 0,0757 13,07 12,34 Nhận xét: Tuổi trung bình chung nhóm nghiên cứu 45,42 ± 12,95 tuổi khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê tuổi trung bình bệnh nhân lúc nhập viện hai nhóm RLN (p=0,0757) Khảo Sát Điện Sinh Lý Trong Buồng Tim Cơ chế rối loạn nhịp Bảng 3: Cơ chế RLN NNVVLNNT Đơn Tần suất 62 60 Phần trăm (%) 62,63 60,61 241 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Nghiên cứu Y học Tần suất 1 37 Phối hợp NNVVLNT Phối hợp NNN NNVVLNT Phần trăm (%) 1,01 1,01 37,37 Nhận xét: 62 bệnh nhân NNVVLNNT có bệnh nhân có phối hợp nhịp nhanh nhĩ, 01 bệnh nhân phối hợp NNVVLNT Đặc điểm đường dẫn truyền phụ Số lượng đường dẫn truyền phụ nhóm NNVVLNT Có 37 bệnh nhân NNVVLNT bệnh nhân NNVVLNNT phối hợp NNVVLNT Đường dẫn truyền phụ ẩn Bảng 7: phân bố đường dẫn truyền phụ ẩn Thành bên phải Sau vách phải Sau bên trái Thành bên trái Sau vách trái Tần suất 35 Phần trăm (%) 92,11% 7,89% Nhận xét: có ba bệnh nhân có đường dẫn truyền phụ chiếm 7,89% Phân bố đường dẫn truyền phụ Bảng 5: phân bố đường dẫn truyền phụ Đường phụ bên phải Thành bên phải Sau vách phải Đường phụ bên trái Trước bên trái Sau bên trái Thành bên trái Sau vách trái Điều Trị Cắt Đốt Bằng Sóng Tần Số Radio Thời gian nằm viện Bảng 8: Thời gian nằm viện trung bình Nhỏ Lớn 10 Nhận xét: thời gian nằm viện trung bình bệnh nhân 5,57 ± 1,48 ngày Bảng 9: so sánh thời gian nằm viện trung bình hai nhóm RLN Tần suất Phần trăm (%) 2,44% 12,20 % Nhận xét: khác thời gian nằm viện trung bình hai nhóm RLN (p=0,922) 26 2,44 % 7,32 % 63,40 % 12,20 % Điều trị cắt đốt lượng sóng cao có tần số radio qua catheter: Đường dẫn truyền phụ Bảng 6: phân bố đường dẫn truyền phụ Tần suất 2 11 Phần trăm (%) 11,76% 5,88% 11,76% 64,71% 5,88% Nhận xét: nhóm đường dẫn truyền phụ vị trí thành bên trái chiếm tỷ lệ cao (64,71%), có bệnh nhân có hai đường dẫn truyền phụ thành sau bên trái thành bên trái 242 TG nằm viện trung bình (ngày) Trung bình Độ lệch chuẩn 5,576 1,486 P NNVVLNNT NNVVLNT TG nằm viện trung 5,56 ± 1,45 5,59 ± 1,55 0,922 bình 5.57 ± 1.48 ngày Nhận xét: đường dẫn truyền phụ thành bên trái chiếm tỷ lệ cao (63,40%) tổng số 41 đường dẫn truyền phụ Sau vách phải Trước bên trái Sau bên trái Thành bên trái Sau vách trái Phần trăm (%) 4,17% 12,50% 4,17% 62,50% 16,67% Nhận xét: tỷ lệ đường dẫn truyền phụ vị trí thành bên trái chiếm tỷ lệ cao (62,50%) Bảng 4: tỷ lệ bệnh nhân có hai đường dẫn truyền phụ Một đường dẫn truyền phụ Hai đường dẫn truyền phụ Tần suất 15 Bảng 10: Kết điều trị cắt đốt Thành công Thất bại Tần suất 98 Phần trăm (%) 98,99 1,01 Nhận xét: Có bệnh nhân điều trị cắt đốt thất bại chiếm tỷ lệ 1,01% Một bệnh nhân NNVLNT có hội chứng WPW lúc Có hiệu muộn, sau cắt đốt sóng delta PR ngắn Nhưng sau ngày sóng delta trước xuất viện bệnh nhân kích nhĩ khơng lên nhịp nhanh, theo dõi sau tháng ghi nhận bệnh nhân khơng triệu chứng Một bệnh nhân NNVVLNT thất bại lần thứ sau cắt đốt lần thành công Chuyên Đề Nội Khoa I Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Bảng 11: so sánh kết cắt đốt hai nhóm RLN NNVVLNNT Kết cắt đốt Thành công Thất bại 62 (100%) 62 (100%) NNVVLNT P 36 (97,30%) 0,374 (2,70%) Nhận xét: khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê (p=0,137) kết cắt đốt hai nhóm RLN Tái phát Bảng 12: tái phát sau điều trị cắt đốt Tái phát Không tái phát Tần suất 96 Phần trăm (%) 3,03 96,97 Nhận xét: tái phát 03 trường hợp chiếm 3,03% Trong đó: 01 trường hợp tái phát sớm thời gian nằm viện, 01 tái phát sau 01 tháng, 01 trường hợp xuất 01 nhịp nhanh sau cắt đốt 01 ngày, theo dõi sau kích nhĩ qua thực quản không lên nhịp nhanh Bảng 13: so sánh tái phát sau điều trị cắt đốt hai nhóm RLN Khơng tái phát Có tái phát P NNVVLNNT NNVVLNT 62 (100%) 34 (91,09%) 0,05 (0%) (8,1%) Nhận xét: Tỷ lệ tái phát nhóm NNVVLNT (8,1%) cao nhóm NNVVLNNT (0,0%) có ý nghĩa thống kê Biến chứng Bảng 14: Biến chứng sau điều trị cắt đốt Tần suất Biến chứng nặng Huyết khối Block nhĩ thất III Biến chứng nhẹ Bầm máu chỗ chích Đau ngực Block nhĩ thất I 1 Phần trăm (%) 2,02% 1,01% 1,01% 6,06% 3,03% 2,02% 1,01% Nhận xét: biến chứng nặng chiếm 2,02%, biến chứng nhẹ chiếm 6,06% BÀNLUẬN Qua khảo sát điện sinh lý chúng tơi có kết sau: 62 bênh nhân NNVVLNNT 37 bệnh nhân NNVVLNT, chiếm tỷ lệ tương ứng Tim Mạch Nghiên cứu Y học 62,63% 37,37% Riêng nhóm NNVVLNNT, 01 trường hợp rối loạn nhịp phối hợp với NNVVLNT 01 trường hợp rối loạn nhịp phối hợp với nhịp nhanh nhĩ Trong nghiên cứu chúng tôi, tỷ lệ thành công chung cho hai RLN 98,99% tỷ lệ thất bại 1,01% Qua phân tích riêng nhóm RLN, chúng tơi ghi nhận tỷ lệ thành cơng nhóm NNVVLNNT 100% NNVLNT 97,30%, tỷ lệ thành công nhóm NNVVLNNT cao qua phân tích khác biệt hai nhóm RLN khơng có ý nghĩa thống kê (p=0,374) Tỷ lệ thành công nghiên cứu cao so với tác giả N Bottoni công sự(4) (với tỷ lệ thành công NNVVLNNT 98% NNVVLNT 91%) Thất bại cắt đốt thường sai lầm xác định vị trí đường dẫn truyền phụ (do nhiều đường dẫn truyền phụ, đường phụ bắt chéo (oblique), đường phụ thượng tâm mạc) khó khăn kỹ thuật cắt đốt (vị trí khó khăn để cắt đốt, vùng khơng có lưu lượng máu không đủ, nguy tổn thương hệ thống dẫn truyền, tổn thương động mạch vành(1) Vì khảo sát điện sinh lý cắt đốt cần ý đến yếu tố như: nhiều đường phụ, đường phụ vùng sau vách, đường phụ bên phải bệnh kèm theo Trong nghiên cứu ghi nhận 03 trường hợp tái phát chiếm tỷ lệ 3,03%, ba trường hợp có chế loạn nhịp NNVVLNT Trong nghiên cứu, ghi nhận xảy biến chứng nặng chiếm tỷ lệ 2,02% biến chứng nhẹ chiếm tỷ lệ 9,09% Biến chứng xảy nghiên cứu có tỷ lệ tương đương với nghiên cứu tác giả Hugh Calkins(5) 3% 8,2% Tuy nhiên nghiên cứu biến chứng nặng dẫn đến tử vong quanh phẩu thuât, đột quỵ, tràn dịch màng tim… Biến chứng bloc nhĩ thất xảy 02 bệnh nhân chiếm 2,02% Trong block nhĩ 243 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 thất độ III 01 bệnh nhân, chiếm tỷ lệ 1,01% bloc nhĩ thất độ I 01 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 1,01% Kết tương tự với nghiên cứu tác giả Hugh Calkins cộng sự(5) tỷ lệ tương ứng 1,01% 1,01% Block nhĩ thất thường gặp cắt đốt đường phụ vùng sau vách, vùng vách NNVVLNNT Trong nghiên cứu này, hai trường hợp xảy cắt đốt đường chậm điều trị NNVVLNNT KẾTLUẬN Điều trị cắt đốt lượng sóng radio qua catheter có số ưu điểm sau: phương pháp điều trị cho tỷ lệ thành công cao, tái phát thấp biến chứng điều trị thấp; thời gian nằm viện ngắn Đây phương pháp tốt để điều trị triệt bệnh nhân NNKPTT hai nhóm NNVVLNNT NNVVLNT TÀILIỆUTHAMKHẢO 244 Adao L et al (2011): “Importance of accessory pathway lacation in the efficacy and safety of radiofrequency ablation” Rev Port Cardiol; 30(01): 35-46 American College of Cadiology, American Heart Association (1995) “Indications for electrophysiologycal studies, Guidelines for clinical intracardac electrophysiologycal and catheter ablation procedure”.Circulation, 92 (3), pp 675-691 10 American College of Cadiology, American Heart Association, European Society of Cardiology (2003) “Guidelines for the Management of Patients With Supraventricular Arrhymias” Bottoni N et al (2003): “Clinical and electrophysiological characteristics in patients with atrioventricular reentrant and atrioventricular nodal reentrant tachycardia” Europace; 5: 225–229 Calkins H et al (1999): “Catheter Ablation of Accessory Pathways, Atrioventricular Nodal Reentrant Tachycardia, and the Atrioventricular Junction: Final Results of a Prospective, Multicenter Clinical Trial” Circulation 1999; 99: 262-270 Nakagawa H and Jackman WM (2007): “Catheter Ablation of Paroxysmal Supraventricular Tachycardia” Circulation 2007, 116:2465-2478 Nguyễn Phục Quốc (2010): “Nhận xét bước đầu kết điều trị số rối loạn nhịp nhanh thất lượng có tần số radio qua catheter” Tạp chí Y học thực hành (739) số 10, tr 55 Orejarena LA, Vidaillet H Jr, DeStefano F, et al “Paroxysmal supraventricular tachycardia in the general population J Am Coll Cardiol Jan 1998;31(1):150-7 Schmitt C et al (2006) “Catheter ablation of cardiac arrhythmias” Steinkopff Verlag Darmstadt; Germany Tôn Thất Minh (2004): “Khảo sát điện sinh lý cắt đốt lượng sóng có tần số radio qua catheterđể điều trị nhịp nhanh thất” Luận án tiến sĩ y học Đại học Y dược TP Hồ Chí Minh Ngày nhận báo: 20/11/2015 Ngày phản biện nhận xét báo: 30/11/2015 Ngày báo đăng: 15/02/2016 Chuyên Đề Nội Khoa I ... ĐẶTVẤNĐỀ điều trị NNVVLNNT NNVVLNT Nhịp nhanh kịch phát thất (NNKPTT) lượng sóng có tần số radio qua catheter với phức QRS hẹp phổ biến ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÂPNGHIÊNCỨU điều trị thuốc phẫu thuật(2,3,8) Điều. .. NNVVLNT qua khảo sát ĐSL buồng tim điều trị cắt đốt lượng sóng tần số radio qua catheter Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhân không đồng ý khảo sát điện sinh lý điều trị cắt đốt lượng sóng tần số radio qua. .. thuật(2,3,8) Điều trị lượng sóng có tần số radio qua Đối tượng nghiên cứu catheter xem phương pháp có hiệu Dân số chọn mẫu để điều trị khỏi loại loạn nhịp này(6,7,9) Bệnh nhân NNKPTT có phức QRS hẹp Tuy