Mục tiêu nghiên cứu nhằm đánh giá hiệu quả của vi phẫu cột tĩnh mạch tinh giãn hai bên ngả bẹn bìu trên bệnh nhân vô tinh không bế tắc kèm giãn tĩnh mạch tinh. Nghiên cứu tiến hành trên các bệnh nhân điều trị vô tinh không bế tắc có kèm giãn tĩnh mạch tinh, tại khoa Nam Học, bệnh viện Bình Dân, từ tháng 01/2011 đến 09/2014.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số * 2015 HIỆU QUẢ CỦA VI PHẪU CỘT TĨNH MẠCH TINH HAI BÊN NGẢ BẸN BÌU TRONG VƠ TINH KHƠNG BẾ TẮC Nguyễn Hồ Vĩnh Phước*, Phạm Văn Hảo*, Đặng Quang Tuấn*, Mai Bá Tiến Dũng*, Đào Quang Oánh* TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá hiệu vi phẫu cột tĩnh mạch tinh giãn hai bên ngả bẹn-bìu bệnh nhân vơ tinh không bế tắc kèm giãn tĩnh mạch tinh Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu lâm sàng tiền cứu mô tả Vi phẫu thuật cột tĩnh mạch tinh hai bên ngả bẹn-bìu sinh thiết tinh hồn thực bệnh nhân điều trị vô tinh khơng bế tắc có kèm giãn tĩnh mạch tinh, khoa Nam Học, bệnh viện Bình Dân, từ tháng 01/2011 đến 09/2014 Các bệnh nhân theo dõi hậu phẫu 12 tháng, thử tinh dịch đồ tháng ghi nhận tình trạng có thai và/hoặc có Kết quả: Có 259 bệnh nhân, tỉ lệ có tinh trùng di động hậu phẫu 22% Tỉ lệ bệnh nhân có sau mổ 7,33% Kết luận: Vi phẫu cột tĩnh mạch tinh hai bên ngả bẹn-bìu mang lại khả cho người bệnh vơ tinh khơng bế tắc kèm giãn tĩnh mạch tinh có tinh trùng di động hậu phẫu Từ khóa: giãn tĩnh mạch tinh, vi phẫu thuật cột tĩnh mạch tinh giãn hai bên ngả bẹn-bìu, vơ tinh khơng bế tắc ABSTRACT EFFICACY OF BILATERAL SCROTO-INGUINAL MICROSCOPIC VARICOCELECTOMY IN NON-OBSTRUCTIVE AZOOSPERMIA ASSOCIATED WITH VARICOCELE Nguyen Ho Vinh Phuoc, Pham Van Hao, Dang Quang Tuan, Mai Ba Tien Dung, Dao Quang Oanh * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 19 - No - 2015: 232 - 236 Objective: Evaluating efficacy of bilateral scroto-inguinal microscopic varicocelectomy in non-obstructive azoopermic men with varicocele Methods: A prospective clinical descriptive study Bilateral scroto-inguinal microscopic varicocelectomy and testicular biopsy were performed on non-obstructive azoospemia patients with varicocele admitted from January 2011 to September 2014 at Department of Andrology, Binh Dan hospital Results: In 269 patients, 22% of those had motile sperm and 7.33% of patients had live births Conclusion: Bilateral scroto-inguinal microscopic varicocelectomy advices the ability to non-obstructive azoospermic men with varicocele have motile sperm postoperative Key-words: microscopic varicocelectomy, non-obstructive azoospermia, varicocele không bế tắc (VTKBT) có kèm giãn tĩnh mạch MỞ ĐẦU tinh (GTMT) chiếm từ 4,3-13,3%Error! Reference source not Vơ tinh khơng có tinh trùng cặn lắng found Phẫu thuật cột tĩnh mạch tinh giúp cải thiện ly tâm tinh dịch lần thử khác tinh dịch đồ 60-80% bệnh nhân vơ sinh có nhau, chiếm khoảng 1% nam giới lên đến 15% GTMT(4,9) nam giới vô sinh4 Tỉ lệ bệnh nhân vô tinh Nghiên cứu thực nhằm đánh giá * Bệnh viện Bình Dân Tp.HCM Tác giả liên lạc: BS Nguyễn Hồ Vĩnh Phước 232 ĐT: 0989212535 Email: bsvinhphuoc@gmail.com Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số * 2015 hiệu vi phẫu cột tĩnh mạch tinh hai bên ngả bẹn-bìu bệnh nhân VTKBT kèm GTMT ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNGPHÁP NGHIÊNCỨU Đây nghiên cứu lâm sàng tiền cứu mô tả Đối tượng khảo sát bệnh nhân VTKBT kèm GTMT, điều trị khoa Nam Học, bệnh viện Bình Dân, từ tháng 01/2011 đến tháng 09/2014 Nghiên cứu Y học hiển vi kính lúp có độ phóng đại 3x đến 3.5x q trình bộc lộ thành phần thừng tinh + Tiến hành đóng cân chéo lớn, cân mỡ da khâu da thích hợp Tinh dịch đồ trước mổ thực tối thiểu lần, cách tối thiểu tháng Tất bệnh nhân thực kỹ thuật mổ gồm: sinh thiết tinh hoàn cột tĩnh mạch tinh giãn hai bên vi phẫu ngả bẹn-bìu theo tác giả Nguyễn Thành Như (2007)(10): + Bệnh nhân nằm ngửa, hai chân duỗi Gây tê tủy sống + Rạch da theo đường bìu, mở bao tinh mạc bên Tiến hành thám sát bên tinh hoàn, mào tinh, thừng tinh bìu Ghi nhận thể tích tinh hồn, mức độ căng mào tinh, tình trạng ống dẫn tinh Sinh thiết hai tinh hoàn: quan sát đại thể mơ tinh hồn, sau cố định hai mẫu thử lọ riêng biệt Nếu có giãn tĩnh mạch tinh kèm theo, cột tĩnh mạch vùng bìu thừng tinh hai bên Đóng bìu ba lớp: bao tinh mạc, lớp bìu khâu da thích hợp + Rạch da vùng bẹn theo nếp da, cách củ mu 1-2cm, đường thừng tinh Rạch mở cân chéo theo hướng sợi cân Bộc lộ thừng tinh, bóc tách khỏi thừng tinh thần kinh chậu bẹn nhánh sinh dục thần kinh sinh dục-đùi Kéo giữ thừng tinh nhờ penrose + Rạch mở bao xơ tinh tinh Bộc lộ tĩnh mạch tinh tinh ngoài, thuộc đám rối dây leo thừng tinh Lần lượt cột tĩnh mạch tinh (cả giãn không giãn) silk không tan 3.0 Chú ý bảo toàn ống dẫn tinh, động mạch tinh hệ thống bạch mạch thừng tinh Có thể sử dụng kính Hình 1: Vi phẫu thuật cột tĩnh mạch tinh giãn Các biến chứng như: tụ máu bìu, teo tinh hoàn, tràn dịch tinh mạc GTMT tái phát ghi nhận Bệnh nhân tái khám thực tinh dịch đồ sau phẫu thuật ba tháng Mỗi bệnh nhân có tối thiểu lần thử tinh dịch đồ hậu phẫu Ghi nhận tình trạng có thai và/hoặc có tự nhiên nhờ hỗ trợ sinh sản KẾT QUẢ Từ tháng 1/2008 đến 09/2014, ghi nhận 259 bệnh nhân VTKBT kèm GTMT, 100% có GTMT hai bên Tuổi bệnh nhân: trung bình 31,47 ± 4,58 (23-44 tuổi) Thời gian từ lập gia đình đến phẫu thuật: trung bình 3,53 ± 2,26 năm (1-12 năm) Thể tích tinh hồn trước mổ: trung bình 7,54 ± 1,94 ml (5-12 ml) Nồng độ FSH máu trước mổ: trung bình 15,06 ± 7,48 mIU/ml (5,79-49,16 mIU/ml) Ghi nhận mổ trường hợp có giãn tĩnh mạch tinh hai bên Trong đó, siêu âm trước mổ phát giãn tĩnh mạch tinh 240/259 trường hợp (92,66%) 233 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số * 2015 Nghiên cứu Y học Thời gian phẫu thuật: trung bình 50,52 ± 5,22 phút (40-60 phút) Kết sinh thiết tinh hồn: có 70 trường hợp giảm sinh tinh (27%), 72 trường hợp ngừng sinh tinh nửa chừng (27,8%), 93 trường hợp hội chứng toàn tế bào Sertoli (35,9%) 24 trường hợp thối hóa hyalin (9,3%) 100% bệnh nhân theo dõi hậu phẫu, ghi nhận thai kỳ có Thời gian theo dõi trung bình 27,40 ± 4,49 (22–36 tháng) Có 57 trường hợp (22%) có tinh trùng (TT) di động hậu phẫu, mật độ trung bình 1,65 ± 1,58x106/ml Biểu đồ 1: Thời điểm lần đầu ghi nhận có tinh trùng tinh dịch hậu phẫu Có 19 trường hợp có hậu phẫu (7,33%), có 12 trường hợp có tự nhiên trường hợp có nhờ thụ tinh ống nghiệm (TTTON) Bảng 1: Những trường hợp có hậu phẫu Bệnh Sinh thiết nhân tinh hoàn 026-NQH STNC 027-VNQ GST 043-HVA STNC 082-PHP STNC 090-NVT STNC 097-HVC STNC 100-NAA STNC 114-NDH GST 121-NQT GST 135-TVD STNC 149-TVN STNC 187-NCK GST 234 Có tinh trùng sau mổ (tháng) 18 9 12 12 24 9 12 12 Có TTON TN TTON TN TN TN TN TTON TN TTON TTON TN Bệnh Sinh thiết nhân tinh hoàn 191-PHH STNC 199-PVQ STNC 206-VTH STNC 209-NVK STNC 237-HVT GST 244-NTT STNC 258-PVT STNC Có tinh trùng sau mổ (tháng) 12 12 12 6 12 Có TN TN TN TN TTON TTON TN Các biến chứng: trường hợp tụ máu bìu (0,4%), trường hợp nhiễm trùng vết mổ (0,8%) BÀN LUẬN Hiệu cải thiện tinh dịch đồ hậu phẫu Năm 2010, Weedin cộng sự(12) cơng bố phân tích gộp 11 báo cáo từ quốc gia 20 năm gần thắt tĩnh mạch tinh Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số * 2015 nam giới VTKBT Trong tất 233 bệnh nhân phân tích, tuổi trung bình 30,1 tuổi; thời gian theo dõi trung bình 13,3 tháng; có 91 (39,1%) bệnh nhân có tinh trùng di động tinh dịch hậu phẫu, mật độ tinh trùng trung bình 1,6 ± 1,2x106/ml Matthews cộng sự(7) báo cáo nghiên cứu đồn hệ ghi nhận 78 nam giới vơ sinh gồm có 22 bệnh nhân vơ sinh khơng tinh trùng 56 bệnh nhân thiểu nhược tinh nặng Tất bệnh nhân thắt tĩnh mạch tinh vi phẫu Sau phẫu thuật, nhóm bệnh nhân khơng tinh trùng, Nghiên cứu Y học có 12 (55%) bệnh nhân có tinh trùng di động tinh dịch Kadioglu cộng sự(4) nghiên cứu 24 nam giới VTKBT có GTMT Có (21%) bệnh nhân có tinh trùng tinh dịch hậu phẫu với mật độ tinh trùng trung bình 0,04 ± 0,03x106/ml thời gian theo dõi trung bình 13,4 ± 4,7 tháng Kim cộng (5) nghiên cứu 28 nam giới VTKBT có GTMT Có 12 (43%) bệnh nhân có tinh trùng tinh dịch hậu phẫu với mật độ tinh trùng trung bình 1,2 ± 3,6x106/ml 24 tháng theo dõi Trường hợp có tinh trùng di động sớm sau mổ tháng Bảng 2: Kết tinh dịch đồ sau mổ nghiên cứu Tác giả (7) Matthews (5) Kim (4) Kadioglu (10) Pasqualotto (1) Cakan (2) Esteves (6) Lee (12) Weedin (11) Taha Chúngtôi Năm báo cáo 1998 1999 2001 2003 2004 2005 2007 2010 2012 2015 Cỡ mẫu (n) 22 28 24 15 13 17 19 233 31 259 Thời gian theo dõi (tháng) 10,3 15 13,4 KR* 18,9 7,4 13,3 19,3 27,4 Có tinh trùng di động 12 (55%) 12 (43%) 05 (21%) (47%) (23%) (47%) 07 (36,4%) 91 (39,1%) 10 (32,3%) 57 (22%) Mật độ tinh trùng (x10 ) 2,2 1,2 0,04 4,1 0,7 0,8 0,36 1,6 2,3 1,65 * KR: không rõ Năm 2012, Taha cộng (11) thực nghiên cứu tiền cứu không đối chứng nam giới VTKBT có GTMT sờ thấy lâm sàng, kết có 10/31 (32,3%) bệnh nhân có tinh trùng di động tinh dịch sau mổ thắt tĩnh mạch tinh vi phẫu Trong nghiên cứu này: + Tỷ lệ có tinh trùng di động tinh dịch sau mổ 57/259 (22%) với thời gian theo dõi trung bình 27,40 ± 4,49 tháng; mật độ trung bình 1,65 ± 1,58x106/ml + Thời điểm lần đầu có tinh trùng sau mổ sớm tháng (2 trường hợp) Thời điểm lần đầu có tinh trùng sau mổ thường gặp 12 tháng (27/259 bệnh nhân, chiếm 10,4%) Có 9/259 (3,9%) bệnh nhân có tinh trùng sau mổ khoảng thời gian từ 12-24 tháng Như vậy, VTKBT vô vọng Phẫu thuật thắt tĩnh mạch tinh mang lại khả có tinh trùng di động tinh dịch sau mổ Thời điểm có tinh trùng sau mổ lần đầu sớm tháng, thường gặp 12 tháng Do đó, theo chúng tơi, nên theo dõi hậu phẫu 12 tháng hiệu cải thiện tinh dịch đồ Tỷ lệ có sau mổ Trong điều trị vơ sinh nam, mục tiêu giúp bệnh nhân có từ tinh trùng họ Báo cáo giới hiệu phẫu thuật điều trị GTMT Tulloch vào năm 1952 trường hợp vô tinh Sau phẫu thuật, vợ bệnh nhân có thai tự nhiên(12) Kể từ đó, thắt tĩnh mạch tinh giãn trở thành phẫu thuật phổ biến điều trị vô sinh nam(10) 235 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số * 2015 Nghiên cứu Y học Theo phân tích gộp 11 báo cáo Weedin(13) tỷ lệ có tự phẫu 6% Có báo cáo cho thấy tỉ lệ có thai tự nhiên lên đến 12,5% (Kadioglu, 2001) 15% (Matthews, 1998) (bảng 4.4) Bảng 3: Kết có sau mổ nghiên cứu Tác giả (7) Matthews (5) Kim (4) Kadioglu (6) Lee (13) Weedin Chúng tơi Năm Cỡ mẫu Có báo (n) Tự nhiên Thụ tinh cáo ống nghiệm 1998 1999 2001 2007 2010 2015 22 28 24 19 233 259 (15%) (7%) (12,5%) (5,3%) 14 (6%) 12 (4,63%) (13,63%) (7,14%) KR* KR* KR* (2,7%) Trong nghiên cứu này, có 19 (7,33%) trường hợp có Trong đó, có 12 bệnh nhân có thụ thai tự nhiên bệnh nhân có kỹ thuật tiêm tinh trùng vào bào tương trứng Tóm lại, so với tổng số bệnh nhân trải qua phẫu thuật, tỷ lệ có tính chung tỷ lệ có thai tự nhiên tính riêng chưa đến 1/10 Tuy nhiên, phẫu thuật thắt tĩnh mạch tinh bệnh nhân VTKBT mở cho bệnh nhân hi vọng mới: có từ tinh trùng họ 10 11 12 KẾT LUẬN Vô tinh vô vọng Vi phẫu thuật cột tĩnh mạch tinh hai bên ngả bẹn-bìu mang lại khả cho bệnh nhân VTKBT kèm GTMT có tinh trùng di động tinh dịch có tự nhiên hay kèm hỗ trợ sinh sản tinh trùng họ TÀI LIỆU THAM KHẢO 236 Cakan M., Altug U., (2004) Induction of spermatogenesis by inguinal varicocele repair in azoospermic men Arch Androl, 50 (3), pp.145-150 13 14 Czaplicki M., Bablok L., Janczewski Z (1979) Varicocelectomy in patients with azoospermia, Arch Androl, 3(1), 51-55 Esteves SC, Glina S (2005) Recovery of spermatogenesis after microsurgical subinguinal varicocele repair in azoospermic men is related to testicular histology Int Braz J Urol; 31(6):541548 Goldstein M Surgical management of male infertility and other scrotal disorder In Campbell - Walsh’s Urology 2007, W.B Saunders, 1532-1587 Kadioglu A, Tefekli A, Cayan S (2001) Microsurgical inguinal varicocele repair in azoospermic men Urology; 57:328-333 Kim ED, Leibman BB, Grinblat DM (1999) Varicocele repair improves semen parameters in azoospermic men with spermatogenic failure J Urol; 162:737-740 Lee JS, Park HJ, Seo JT (2007) What is the indication of varicocelectomy in men with nonobstructive azoospermia? Urol; 69:352-355 Matthews GJ, Matthews ED, Goldstein M (1998) Induction of spermatogenesis and achievement of pregnancy after microsurgical varicocelectimy in men with azoospermia and severe oligoasthenospermia Fertil Steril; 70:71-75 Nguyễn Thành Như, Trần Chung Thủy, Mai Bá Tiến Dũng (2010) Vi phẫu thuật cột tĩnh mạch tinh giãn hai bên ngả bẹnbìu: hiệu điều trị muộn nam Tạp Chí Y Học Thực Hành; 14 (2):43-47 Nguyễn Thành Như, Mai Bá Tiến Dũng, Phạm Hữu Đương (2007) Giãn tĩnh mạch tinh: bệnh lý hai bên thừng tinh Hội nghị Hội tiết niệu – thận học TP Hồ Chí Minh 2007, Kiên Giang Pasqualotto FF, Lucon AM, Hallak J, Góes PM, Saldanha LB, Arap S (2003) Induction of spermatogenesis in azoospermic men after varicocele repair Human Reproduction; 18 (1):108112 Taha A Abdel-Meguid (2012) Predictors of Sperm Recovery and Azoospermia Relapse in Men With Nonobstructive Azoospermia After Varicocele Repair J Urol, 187, 222-226 Tulloch W.S (1952) Consideration of sterility, subfertility in the male Edinburgh Med J, 59, 29-34 Weedin JW, Khera M, Lipshultz LI (2010) Varicocele repair in patients with nonobstructive azoospermia: a meta-analysis J Urol; 183(6):2309-2315 Ngày nhận báo: 10/05/2015 Ngày phản biện nhận xét báo: 01/06/2015 Ngày báo đăng: 05/08/2015 ... nhiên, phẫu thuật thắt tĩnh mạch tinh bệnh nhân VTKBT mở cho bệnh nhân hi vọng mới: có từ tinh trùng họ 10 11 12 KẾT LUẬN Vô tinh vô vọng Vi phẫu thuật cột tĩnh mạch tinh hai bên ngả bẹn- bìu mang... dẫn tinh Sinh thiết hai tinh hồn: quan sát đại thể mơ tinh hồn, sau cố định hai mẫu thử lọ riêng biệt Nếu có giãn tĩnh mạch tinh kèm theo, cột tĩnh mạch vùng bìu thừng tinh hai bên Đóng bìu ba... (2010) Vi phẫu thuật cột tĩnh mạch tinh giãn hai bên ngả bẹnbìu: hiệu điều trị muộn nam Tạp Chí Y Học Thực Hành; 14 (2):43-47 Nguyễn Thành Như, Mai Bá Tiến Dũng, Phạm Hữu Đương (2007) Giãn tĩnh mạch