Bài viết trình bày đánh giá hiệu quả của vi phẫu thuật u não hố sau tại khoa ngoại Thần Kinh bệnh viện Nhân Dân Gia Định. Với tổng kết hiệu quả vi phẫu thuật U não hố sau tại bệnh viện Nhân Dân Gia Định cho thấy một kết quả tương đối an toàn và hiệu quả. Cải thiện rõ cái nhìn chung về bệnh lý phức tạp này và góp phần vào sự phát triển chung của chuyên ngành ngoại thần kinh Việt Nam.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 HIỆU QUẢ CỦA VI PHẪU THUẬT U NÃO HỐ SAU TẠI BỆNH VIỆN NHÂN DÂN GIA ĐỊNH Trần Hoàng Ngọc Anh**, Lê Trọng Nghĩa*, Phạm Trung Chính* TĨM TẮT Mục tiêu: Đánh giá hiệu vi phẫu thuật u não hố sau khoa ngoại Thần Kinh bệnh viện Nhân Dân Gia Định Phương pháp: Hồi cứu trường hợp u não hố sau ứng dụng vi phẫu thuật từ tháng 9/20096/2015 Bệnh nhân ghi nhận dấu hiệu lâm sàng, hình ảnh học kết điều trị, phân loại loại u theo vị trí giải phẫu bệnh Đánh giá kết điều trị thang điểm GOS thời điểm xuất viện Kết quả: Từ tháng 9/2009-6/2015, có 35 trường hợp phẫu thuật với độ tuổi từ 23- 66 tuổi, tỉ lệ nử/nam: 3/4 Biểu lâm sàng với hội chứng tăng áp lực nội sọ 18/35 (51%), hội chứng tiểu não 18/35 trường hợp ( 51%), 12 trường hợp có triệu chứng liệt thần kinh sọ Vị trí u bán cầu tiều não góc cầu tiểu não có 14/35 trường hợp (40%), trường hợp thùy nhộng (11%), trường hợp lều tiểu não (9%) 10 trường hợp (29%) u bao sợi thần kinh, trường hợp (20%) u màng não, trường hợp (14,5%) u nguyên bào mạch máu, trương hợp cho u bào u di căn, trường hợp dạng U khác Kết sau mổ lấy toàn u 25/35 trường hợp (71%), trường hợp (26%) lấy gần hết u, trường hợp lấy bán phần u Theo thang điểm GOS với 31/35 bệnh nhân (89% )có kết tốt, trường hợp tử vong (11%) Kết luận: Với tổng kết hiệu vi phẫu thuật U não hố sau bệnh viện Nhân Dân Gia Định cho thấy kết tương đối an toàn hiệu Cải thiện rõ nhìn chung bệnh lý phức tạp góp phần vào phát triển chung chuyên nghành ngoại thần kinh Việt Nam Từ khóa: U não hố sau, U mang não, U bao sợi thần kinh, U nguyên bào mạch máu, vi phẫu ABSTRACT MICROSURGICAL TREATMENT OF INFRA-TENTORIAL BRAIN TUMORS AT NHAN DAN GIA DINH HOSPITAL IN HO CHI MINH CITY Tran Hoang Ngoc Anh, Le Trong Nghia, Pham Trung Chinh * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement of Vol 20 - No - 2016: 148 – 152 Objective: We evaluated the short-term results of microsurgical treatment of infra-tentorial brain tumors operated at Nhan Dan Gia Dinh hospital Methods: We performed retrospective analyses of all infra-tentorial brain tumors operated by microsurgical technique at Nhan Dan Gia Dinh hospital from the September 2009 to June 2015 These patients were recorded the clinical, imaging features and surgical results Classification of tumors based on the location and pathology, the results were evaluated by GOS when discharge Results: From the September 2009 to June 2015, 35 cases infra-tentorial brian tumors were operated, age 2366yrs, Female/ male= ¾ Clinical feature with intracranial hypertension syndrome in 18/35(51%), cerebella syndrome in 18/35(51%), 12 cases with cranial nerves palsies Tumors located in cerebella hemispheres and * Khoa Ngoại Thần Kinh - Bệnh viện Nhân Dân Gia Định Tác giả liên lạc: Ths BS Trần Hoàng Ngọc Anh ĐT: 0908152315 Email: drngocanh2002@gmail.com 148 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Nhân Dân Gia Định năm 2016 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Nghiên cứu Y học ponto-cerebella angle 14/35 (40%), vermis lobe in 4/35( 11%) and cases on tentorial region Pathology for neurinoma in 10/35(29%), meningioma in 7/35(20%), hemangioblastome in 5/35(14.5%), glioma and metastases tumurs in 4/35 and cases in autre Surgical results with total removal in 25/35(71%), nearly total removal in 7/35 (26%) GOS =5 in 31/35 (89%), cases mortality (11%) Conclusion: These initial result confirm the safety and relative effication of microsurgical treatment for the patients with the infra-tentorial brain tumors at Nhan Dan Gia Dinh hospital Key words: infra-tentorial brain tumors, neurinoma, meningioma, hemangioblastome, microsurgical ĐẶT VẤN ĐỀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Hố sau vùng nhỏ não bao phủ xung quang cấu trúc xương với giới hạn phía lều tiểu não Thân não, tiểu não não thất tư nằm vùng hẹp này, lan rộng khối choáng chỗ vùng lều gây nên rối loạn chức thân não, tiểu não thường gây chèn ép vào não thất tư gây dãn não thất lều dẫn đến thoát vị não tử vong U não hố sau chiếm khoản 15-20% U não người trưởng thành điều trị U não hố sau thách thức cho phẫu thuật viên thần kinh(3) Đây phương pháp hồi cứu trường hợp U não hố sau vi phẫu thuật từ tháng 9/2009-6/2015 Bệnh nhân ghi nhận dấu hiệu lâm sàng, hình ảnh học kết điều trị, phân loại loại u theo vị trí giải phẫu bệnh Đánh giá kết điều trị thang điểm GOS thời điểm xuất viện Dấu hiệu lâm sàng giai đoạn muộn bệnh bao gồm triệu chứng tăng áp lực nội sọ, khiếm khuyết thần kinh thứ phát từ tổn thương thân não bán cầu tiểu não dấu hiệu kích thích màng não Ngược lại giai đoạn sớm triệu chứng bệnh thường không chuyên biệt mơ hồ đau đầu, mệt mỏi thay đổi tính tình Với tiến hình ảnh học CT scan MRI, u não hố sau thường chẩn đoán dể dàng, ngồi hình ảnh học cung cấp thơng tin dạng U giúp định hướng cách tiếp cận phẫu thuật chiến lược điều trị cho bệnh nhân Điều trị U não phẫu thuật, tiên lượng bệnh nhân phụ thuộc vào chất u mức độ lấy u Các u trục u bao sợi thần kinh, u màng não có tiên lượng tốt phẫu thuật lấy phần lớn u nhiên u não di tiên lượng phụ thuộc vào u nguyên phát(4) KẾT QUẢ Triệu chứng lâm sàng Trong 35 trường hợp phẫu thuật, bệnh nhân có độ tuổi nhỏ 23 lớn 66 tuổi với độ tuổi trung bình 45 Có 15 trường hợp nữ chiếm 43% 20 trường hợp nam chiếm 57% Thời gian khởi phát bệnh dài năm tập trung nhóm bệnh U sợi thần kinh số VIII với triệu chứng chóng mặt giảm thích lực, ngắn tháng tập trung vào nhóm bệnh U di não Lý nhập viện chủ yếu bệnh nhân đau đầu với 32/35 trường hợp chiếm 91%, chóng mặt 27/35 trường hợp chiếm 77%, 12/35 trường hợp có tổn thương thần kinh sọ chủ yếu tập trung nhóm U bao sợi thẩn kinh trường hợp có triệu chứng khác nơn ói, yếu chi Biểu lâm sàng với triệu chứng hội chứng tăng áp lực nội sọ 18/35 trường hợp chiếm 51%, 18/35 trường hợp có biểu triệu chứng tâm thất điều tiểu não chiếm 51% 12 trường hợp có triệu chứng liệt thần kinh sọ chủ yếu dây thần kinh VIII gây giảm thính lực chèn ép thần kinh V gây đau hay tê mặt, trường hợp có triệu chứng khác dấu hiệu tháp kèm theo Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Nhân Dân Gia Định năm 2016 149 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Nghiên cứu Y học Bảng 1: Triệu chứng lâm sàng Đặc điểm Tần số (n) Tỉ lệ %, độ lệch chuẩn Tuổi 45 13.8 Nam 15 43 Nữ 20 57 Thời gian khởi phát 9.6 tháng 15.2 Lý nhập viện Đau đầu Chóng mặt Liệt TK sọ Khác 32 27 12 91 77 34 14 Hội chứng TALNS 18 51 Hội chứng tiểu não 18 51 12 34 23 Giới Khác Hình ảnh học Tất bệnh nhân chẩn đoán xác định MRI có bơm thuốc cản từ Phát U với kích thước lớn 60mm chủ yếu tập trung nhóm U màng não lều tiểu não nhỏ 20mm nhóm bao nguyên bào mạch máu Vị trí u chiếm chủ yếu bán cầu tiều não góc cầu tiểu não có 14/35 trường hợp chiêm 40%, trường hợp thùy nhộng vào não thất tư chiếm 11%, trường hợp u bám vào lều tiểu não chiếm 9% Trong 35 trường hợp MRI có 10 trường hợp chiếm 29% phát dãn não thất bên não thất III u chèn vào não thất tư cống não Đặc điểm U cộng hưởng từ với U dạng đặc 14 trường hợp chiếm 40% chủ yếu nhóm u màng não U bao sợi thần kinh, trường hợp U dạng nang chiếm 23% chủ yếu nhóm u nguyên bào mạch máu U bào 13 trường hợp chiếm 37 % U có mật độ hổn hợp tập trung nhiều vào nhóm U di U bao sợi thần kinh Bảng 2: Cận lâm sàng Kích thước U Vị trí U Bán cầu TN Góc cầu TN 150 Tỉ lệ % hay độ lệch chuẩn 11 29 23 40 37 Kết phẫu thuật Lâm sàng Đặc điểm Tần số (n) hay trung bình Thùy nhộng Lều TN Dãn não thất 10 Tính chất U Dạng nang Dạng đặt 14 Hổn hợp 13 Đặc điểm Tần số (n) hay trung bình 43mm Tỉ lệ % hay độ lệch chuẩn 7.6 14 14 40 40 Kết lấy U đánh giá phẩu thuật viên mổ kiểm tra lại hình ảnh học sau mổ cho thấy kết lấy toàn U 25/35 trường hợp chiếm 71% trường hợp chiếm 26 % lấy gần hết U nhóm chủ yếu u bao sợi thần kinh VIII để lại phần U dính dây thần kinh VII Chỉ có trường hợp U màng não mặc dốc xương đá, U cứng nên phẫu thuật lấy bán phần U Kết sau mổ đánh giá theo thang điểm GOS cho thấy 31/35 bệnh nhân chiếm 89% có kết tốt, nhiên có trường hợp tử vong chiếm 11% có trường hợp U góc cầu tiểu não trường hợp U màng não lều tiểu não Kết giải phẫu bệnh sau mổ cho thấy 10 trường hợp (29%) U bao sợi thần kinh, trường hợp (20%) U màng não, trường hợp (14,5%) U nguyên bào mạch máu, trương hợp cho U bào U di căn., trường hợp dạng U khác U mạch máu dạng hang, Medulloblastoma, Lymphoma U nang thượng bì Bảng 3: Kết phẫu thuật Đặc điểm Mức độ lấy U Toàn Gần hết Bán phần GOS 31 Giải phẫu bệnh U màng não U di U bào U bao sợi TK U nguyên bào mạch máu Khác Tần số (n) Tỉ lệ % hay độ lệch chuẩn 25 71 26 11 89 4 10 5 20 11 11 29 14.5 14.5 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Nhân Dân Gia Định năm 2016 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Biến chứng phẫu thuật - Trong trường hợp tử vong có trường hợp thiếu máu thân não sau mổ dây VIII, trường hợp mổ U màng não lếu tiểu não hậu phẫu xuất dãn não thất cấp phát muộn dẫn đến tụt não, trường hợp lại U bao sợi thần kinh V sau mổ đường thái dương lấy U bệnh nhân xuất máu tụ màng cứng hậu phẫu, phẫu thuật lại bệnh nhân không qua khỏi trường hợp xuất dấu thần kinh (17,1%) chủ yếu nhóm U bao sợi thần kinh với xuất liệt thần kinh VII sau mổ, trường hợp máu tụ màng cứng, trường hợp dãn não thất đầu đặt dần lưu não thất ngoài, trường hợp viêm màng não chiếm 6% trường hợp có nhiễm trùng vết mổ BÀN LUẬN U não phát triển vùng hố sau thường có diễn tiến bệnh nhanh, đặc điểm vị trí giải phẫu vùng này, u gây chèn ép thân não, gây thoát vị não dẫn đến tử vong nhanh chóng khơng điều trị kịp thời(2) Do hố sau giới hạn diện tích nên U phát triển vùng thường có triệu chứng sớm, nhiên U chèn vào não thất tư gây dãn não thất lều lúc có triệu chứng tăng áp lực nội sọ, dấu hiệu lâm sàng dấu hiệu tiểu não dấu hiệu tổn thương thần kinh sọ u phát triển chèn ép Vì nghiên cứu chúng tơi 51% trường hợp có triệu chứng hội chứng tăng áp lực nội sọ, 51% có dấu hiệu hội chứng tiểu não 34% có dấu hiệu tổn thương thần kinh sọ chủ yếu tổn thương dây tiền đình ốc tai bệnh nhân u bao sợi thần kinh VIII Phương pháp điều trị phẫu thuật xem cách điều trị chính, mục tiêu phẫu thuật lấy tồn u cốt để cải thiện tiên lượng lâm sàng cho bệnh nhân Một bước quan trọng để đạt kết phẫu thuật tốt tư bệnh nhân lựa chon cách tiếp cận U Trong Nghiên cứu Y học nghiên cứu trì tư nằm sấp cho U thùy nhộng tư nằm nghiêng ôm gối cho U bán cầu góc cầu tiểu não Tất trường hợp tiến hành mở nắp sọ bảo tồn máy cưa sọ để đặt lại cuối mổ, tiến hành mở màng nhện phá bể lớn hay phá nang u làm cho tiểu não xẹp trước mở màng cứng Tất trưởng hợp thao tác U kinh vi phẫu loại U chúng tơi có cách tiếp cận lấy U khác chúng tơi có 71% lấy tồn U tập trung chủ yếu nhóm u màng não, u nguyên bào mạch máu, u di u khác u nang thượng bì, u mạch máu dạng hang, nhiên 26 % trường hợp lấy gần hết U nhóm chủ yếu u bao sợi thần kinh VIII để lại phần U dính dây thần kinh VII để bảo tồn dây thần kinh này, sau phần u lại đánh giá cộng hưởng từ sau tháng năm sau đó, có trường hợp chúng tơi định cho bệnh nhân chiếu tia Gamma knife cho phần u tái phát Chỉ có trường hợp U màng não mặc dốc xương đá, U cứng nên phẫu thuật lấy bán phần U(1) Theo tác giả Hamid Akbar Shaikh cho thấy tiên lượng phẫu thuật tốt 77% bệnh nhân, ông ghi nhận bệnh nhân có giải phẫu bệnh u bào lơng, u màng não, u bao sợi thần kinh có tiên lượng tốt nhóm khác Tuy nhiên tiên lượng sống ngồi phụ thuộc vào tuổi, dạng u mà cón phụ thuộc nhiều vào kỹ phẫu thuật viên trang thiết bị hổ trợ cho phẫu thuật(3) Trong đánh giá kết sớm chúng tơi có 89% bệnh nhân có tiên lượng tốt, nhiên có trường hợp tử vong chiếm 11% Trong trường hợp có trường hợp U bao sợi thần kinh VIII nằm góc cầu tiểu não, u qua lớn lại dính vào thân não trình thao tác phẫu thuật gây thiếu máu tổn thương thân não Trường hợp u màng não góc cầu tiểu não, trường hợp u chảy máu nhiều cắt góc u bám vào mặt sau xương đá phẫu trường hẹp gây vén tiểu não Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Nhân Dân Gia Định năm 2016 151 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 nhiều đốt nhánh xuyên cung cấp cho thân não gây nhồi máu não sau phẫu thuật Đáng tiếc trường hợp cuối U màng não lếu tiểu não, với đường tiếp cận lều tiểu não chúng tơi lấy tồn u, hậu phẫu bệnh nhân có dãn não thất cấp phù tiểu não chèn vào não thất tư phát muộn dẫn đến tụt não hố sau, dẫn lưu não thất ngồi bệnh nhân khơng qua khỏi Qua trường hợp rút kinh nghiệm nhiều việc thao tác lấy u thiết lập chế độ theo dõi sát bệnh nhân sau mổ, tất trường hợp hậu phẫu u não hố sau thường cho bệnh nhân tiếp tục an thần thở máy kết thúc mổ, khoản sau mổ cho chụp CTscan sọ não kiểm tra thấy tình trạng CTscan ổn định cho bệnh nhân tỉnh lại tất bệnh nhân phải theo dõi hồi sức 24 giớ trước lên trại Ngoài hai biến chứng nặng sau mổ đe dọa tính mạng bệnh nhân máu tụ hố mổ dãn não thất cấp biến chứng thường gặp khác u não hố sau dò dịch não tủy viêm màng não Tuy nhiên 35 trường hợp phẫu thuật chúng tơi khơng có trường hợp bị dò dịch não tủy sau mổ có lẽ bước bật quy trình phẫu thuật chúng tơi tất bệnh nhân mở sọ không gặm sọ 152 trước đây, sau kết thúc lấy u chúng tơi vá kín màng cứng đặt lại nắp sọ cho bệnh nhân, đóng kỷ cân tăng cường nắp sọ nên tránh biến chứng KẾT LUẬN Với kết bước đầu ứng dụng vi phẫu thuật 35 bệnh nhân u não hố sau với 86% bệnh nhân phẫu thuật lấy hết gần hết u Kết theo thang điểm GOS =5 đạt 89 % bệnh nhân cho thấy bước tiến khoa phẫu thuật ngoại thần kinh bệnh viện Nhân Dân Gia Định Tuy nhiên cần phải cải thiện kỹ thuật mổ phác đồ theo dõi bệnh nhân để hạn chế tối đa biến chứng điều trị bệnh lý khó khăn TÀI LIỆU THAM KHẢO Bassiouni H (2004) Meningiomas of the posterior petrous bone: functional outcome after microsurgery Journal of neurosurgery 100: 1014–1024 Gheorghita E (2012) Consideration on anesthesia for posterior fossa surgery Romanian neurosurgery XIX 3: 183192 Shaikh HA (2014) Surgical outcome of posterior fossa brain tumors Journal of surgery Pakistan( international) 19(1) Jannuary-March: 26-30 Uluỗ K, Kujoth GC, Başkaya MK (2009) Operating microscopes: past, present, and future Journal of neurosurgery 27: 1-8 Ngày nhận báo: Ngày phản biện nhận xét báo: Ngày báo đăng: 15/08/2016 19/09/2016 15/11/2016 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Nhân Dân Gia Định năm 2016 ... vong U não hố sau chiếm khoản 15-20% U não người trưởng thành đi u trị U não hố sau thách thức cho ph u thuật vi n thần kinh(3) Đây phương pháp hồi c u trường hợp U não hố sau vi ph u thuật từ... nhánh xuyên cung cấp cho thân não gây nhồi m u não sau ph u thuật Đáng tiếc trường hợp cuối U màng não l u ti u não, với đường tiếp cận l u ti u não lấy tồn u, h u ph u bệnh nhân có dãn não thất... nhân u não hố sau với 86% bệnh nhân ph u thuật lấy hết gần hết u Kết theo thang điểm GOS =5 đạt 89 % bệnh nhân cho thấy bước tiến khoa ph u thuật ngoại thần kinh bệnh vi n Nhân Dân Gia Định Tuy nhiên