Bài giảng Giảm đau sau mổ - BSCKI. Nguyễn Vũ Đăng Thư

Bài giảng Giảm đau sau mổ cung cấp các kiến thức giúp người học có thể hiểu rõ cơ chế gây đau, biết các phân loại đau, biết liều lượng của các thuốc giảm đau đường uống, kể được các phương pháp giảm đau sau mổ,... Mời các bạn cùng tham khảo nội dung chi tiết.

GIẢM ĐAU SAU MỔ

Bs CKI Nguyễn Vũ Đăng Thư

ĐH Y Phạm Ngọc Thạch

MỤC TIÊU HỌC TẬP

1. Hiểu rõ cơ chế gây đau

2. Biết các phân loại đau

3. Biết liều lượng của các thuốc giảm

đau đường uống

4. Kể được các phương pháp giảm đau

sau mổ

5. Biết các biến chứng của các phương

pháp giảm đau

ĐỊNH NGHĨA ĐAU

Đau là một sự khó chịu về cảm giác

và cảm xúc đi kèm với tổn thương mô thực thể hoặc tiềm tàng

( theo The International Association for the Study of Pain)

CƠ CHẾ GÂY ĐAU

1 Đường dẫn truyền thần kinh

Ø Đau được dẫn truyền qua ba chặng đường dẫn truyền thần kinh

ØDẫn truyền cảm giác khó chịu từ

ngoại biên đến võ não

CƠ CHẾ GÂY ĐAU (1)

2 Cảm thụ đau

- Không có cấu trúc đặc trưng về mô

học

- Có ở da, cơ, khớp và các tạng

- Có hai loại cảm thụ đau ở da:

+ cảm thụ cơ học ( Aδ) type 1 và 2: chỉ đáp ứng với các kích thích cơ học, khẩu kính nhỏ 1-5μm, dẫn truyền nhanh 4-30m/s

+ cảm thụ C: đáp ứng tất cả các

loại kích thích: cơ học, hóa học và nhiệt, đường kính lớn, tốc độ 0,4-2m/s

CƠ CHẾ GÂY ĐAU (2)

3 Các hóa chất trung gian

- Tổn thương ở mô gây sản sinh các

hóa chất trực tiếp hoạt hóa các cảm thụ đau như: H+, K+, serotonine,

bradykinine

- Các chất khác gây tăng nhạy cảm của các cảm thụ đau đối với kích thích:

prostaglandin, peptide

Vaso Dilation

Substance

P

N O Substance

2

AA = acide arachidonique

BK = bradykinine, PG = prostaglandines

AAE = acides aminés excitateurs, SP = substance P

CGRP = peptide g8án với gen calcitonine

Theo Guilbaud G, Besson J-M Ed Maloine, Paris, 1997 : 7-22 Dickenson AH, Chapman V Ed Maloine, Paris, 1997 : 39-45.

Viêm và phẫu thuật

AA K+ H+ BK

CƠ CHẾ GÂY ĐAU (3)

3 Sừng sau tủy sống

- Là đơn vị trung ương đầu tiên nhận các kích thích từ nơron hướng tâm

- Có nhiều lớp, mỗi lớp nhận các kích thích khác nhau

- Tồn tại các synap giữa các nơron

ngoại biên với các nơron của đường dẫn truyền hướng tâm

SỪNG SAU TỦY SỐNG

Phân chia thành nhiều lớp ( Rexed

1952):

- Lớp I, II và V là các lớp chủ yếu đáp ứng kích thích đau ở da và tạng

Các chất dẫn truyền hiện diện tại sừng sau:

- Chất P: dẫn truyền đau, có nhiều ở lớp 1 và 2

- Glutamate, somatostatin…

SCHEMATIC DIAGRAM OF DORSAL HORN ORGANISATION

INTER NEURONS

NK 2

NK 3

µ

µ

A G

S P

C S N

K A

N K B

G

D E

CCK GAB

5HT 3 5HT 1

GAB A

α2

CCK GABA GLUCINE ENKEPHALIN

NO SYNTH DYNORPH

AASPARTATE GLUTAMATE SUBSTANCE P

NEUROKINI N

G S

S

CGRP SOMATOSTATI N

N K

Đường hướng tâm từ sừng

sau

Sừng sau tủy sống gửi xung động lên thể lưới ở hành tủy, cầu não, vùng đồi thị và tới vỏ não

Đường bên, phía đối diện, cột trước bên của tủy sống

KIỂM SOÁT CẢM GIÁC ĐAU

3 yếu tố chính

 Kiểm soát đường vào của cảm giác đau; đau: đóng cổng vào của các kích thích đau

Ức chế đường ly tâm bỡi các

noradrenergic, opiod, các chất dẫn

truyền thần kinh serotonergics

Hệ thần kinh trung ương giúp giảm

các cảm giác đau ban đầu bỡi opioid nội sinh như enkephalin, endorphin, dynorphin, phân bố ở não, tủy sống…

CENTRAL  SENSITIZATION

DYNORPHIN

POST­SYNAPTIC

NMDA RECEPTORS BLOCKERS        ­ DEXTROMETORPHAN

       ­ S(+) KETAMINE NEFOPAM

GABAPENTIN

PHÂN LOẠI ĐAU

- Đau cấp tính: thời gian ngắn, do chấn thương, tổn thương thật sự

- Đau mạn tính: kéo dài,thường trên 3 tháng VD: ung thư, đau khớp…

PHÂN LOẠI ĐAU CẤP

Do thụ thể Đau (Nociceptive) gây ra

do kích thích cơ học, viêm, hóa học hay nhiệt ở các thụ thể cơ khớp

(Somatic) hay nội tạng (visceral)

Thần kinh (neuropathic) : do tổn

thương TK ngoại vi , rễ TK hay TK trung ương (Td: đau sau herpes, bệnh lý TK do tiểu đường)

CÁC ĐỊNH NGHĨA ĐAU

1 Dị cảm: cảm giác khó chịu bất thường

2 Nhạy đau: đau do một kích thích mà bình thường không gây đau

3 Tăng đau: tăng đáp ứng với kích

thích gây đau bình thường

CÁC ĐỊNH NGHĨA ĐAU

Hậu quả xấu của Đau

Đau đớn về thể xác và tinh thần

Rối loạn giấc ngủ

Hậu quả tim mạch

Tăng tiêu thụ oxy

Điều trị không đúng mức đau nhiều cấp tính sẽ làm tăng nguy cơ đau mạn tính

- Mức độ đau tùy thuộc loại phẫu thuật

và cơ địa bệnh nhân

- Kiểm soát đau tốt: cải thiện nhanh tình trạng bệnh

Đau sau mổ - được kiểm soát kém

cho thấy 45% BN báo cáo có đau sau khi ra viện

Wu , Anesthesiology 2002, 96:994-1003

Nguy cơ đau mạn tính sau phẫu

thuật

Ph u thu t ẫ ậ HC Đau T n su t ầ ấ

Đo n chi ạ Đau chi bóng ma 30­81%

M  l ng ng c ở ồ ự Đau sau m  l ng ng c ở ồ ự > 60%

PT vú Đau sau đo n nhũ ạ S o 11­57% ẹ

Bóng ma 13­24% Tay, vai 12­51%

PT túi m t ậ Đau sau c t túi m t ắ ậ 3­56%

PT thoát v  b n ị ẹ Đau vùng háng 11,5% (0­37%)

Perkin FM và Kehlet H, Anesthesiology , 2000, 93:1123-1133

MỤC TIÊU GIẢM ĐAU SAU

MỔ

G m đau ỉả

C i thi n chât l ả ệ ượ ng s ng ố

Giúp h i ph c nhanh ồ ụ

Gi m bi n ch ng ả ế ứ

Ra vi n s m ệ ớ

L i ích c a gi m đau sau m  t t ợ ủ ả ổ ố

ẢNH HƯỞNG TIÊU CỰC KHI KIỂM SOÁT ĐAU SAU MỔ KHÔNG TỐT

Giảm đau và tăng đau trung ương

ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ ĐAU

Cần đánh giá mức độ đau

Các thang điểm: VAS, FPS( Face Pain Scale)…

Đau vừa

Đau nhiều

Đau rất nhiều

Đau

dữ dội (phân độ bằng số hay bằng lời)

Các phương thức giảm đau

Giảm đau đa phương thức : PP được chọn

Phối hợp các loại thuốc giảm đau

khác nhau và thuốc tê có thể cho

phép giảm đau hiệu quả ở liều thuốc thấp và nhờ thế ít bị tác dụng phụ

Td: Tê ngoài màng cứng với thuốc tê và thuốc phiện, các phương pháp gây tê

và thuốc kháng viêm không steroids với thuốc phiện để hỗ trợ

Thời điểm cho thuốc giảm đau

 Morphine 20­30 phút tr ướ ỉ c t nh mê 0,1­0,15 mg/kg

K  ho ch gi m đau chu ph u ­ I ế ạ ả ẫ

Perfalgan 1 g x 4 / N IVL Profénid 50 mg x 4 /N IVL Morphine SC hay PCA Nefopam 20 mg IV BĐTĐ

Chọn liều morphine IV

PCA NEFOPAM 20 mg IV BƠM ĐIỆN

Perfalgan 1 g IVL Profénid 100 mg IVL

     Gi m đau đa ph ả ươ ng th c  ứ

Trong thực hành

Các thuốc giảm đau được dùng

GÂY TÊ NGOÀI MÀNG CỨNG

Các loại thuốc giảm đau

1. Giảm đau không thuộc nhóm thuốc

Giảm đau không thuộc nhóm thuốc

phiện

b Acetaminophen ( Paracetamol)

- Liều dùng: Trẻ em: 10- 15 mg/kg

Người lớn: 500- 1000mg

- Có thể lặp lại sau 4-6 giờ

- Tác dụng phụ: viêm gan do thuốc

Kháng viêm không steroide

Tác dụng phụ:

_ kích thích, loét dạ dày

_ có thể gây suy thận với các yếu tố

nguy cơ: suy tim, suy thận mạn, xơ gan báng bụng, lupus ban đỏ hệ thống, bệnh

lý mạch máu ngoại biên và đa u tủy

_ gây kéo dài PT ở BN có dùng thuốc kháng đông

2 Kháng viêm không steroide

a Ketorolac: là thuốc thường được sử

3 Thuốc Phiện

- Dùng thuốc phiện toàn thân được

chọn lựa hàng đầu đối với giảm đau sau mổ

Thời điểm cho thuốc giảm đau

 Morphine 20­30 phút tr ướ ỉ c t nh mê 0,1­0,15 mg/kg

Biến Chứng Của Các

Phương Pháp Giảm Đau

Đối với các thuốc giảm đau: dựa trên tác dụng phụ của từng loại

Đối với các phương pháp giảm đau khác:

+ Phương pháp tê ngoài màng cứng:

Hạ huyết áp, ngộ độc thuốc tê và ức

chế vận động, nhiễm trùng, tổn thương sợi thần kinh

+ các phương pháp gây tê khác: Ngộ độc thuốc tê và ức chế vận động, tổn thương thần kinh

KẾT LUẬN

1. Đau sau mổ là đau cấp

2. Điều trị tốt sẽ giảm tỉ lệ đau mạn tính

3. Đem lại sự thoải mái, dễ chịu cho BN

4. Giảm đau phối hợp

5. Chú ý các tai biến và biến chứng khi

sử dụng thuốc cũng như các

phương pháp giảm đau khác

Tài liệu tham khảo

Physiologie de la nociception Gs

Philippe SCHERPEREEL- Professeur Emérite d’Anesthesiologie Faculté de Médecine de Lille, France

Giảm đau sau mổ, TS BS Nguyễn Thị Thanh, BM gây mê hồi sức ĐH Y