Bài giảng Giảm đau sau mổ cung cấp các kiến thức giúp người học có thể hiểu rõ cơ chế gây đau, biết các phân loại đau, biết liều lượng của các thuốc giảm đau đường uống, kể được các phương pháp giảm đau sau mổ,... Mời các bạn cùng tham khảo nội dung chi tiết.
Trang 1GIẢM ĐAU SAU MỔ
Bs CKI Nguyễn Vũ Đăng Thư
ĐH Y Phạm Ngọc Thạch
Trang 2MỤC TIÊU HỌC TẬP
1. Hiểu rõ cơ chế gây đau
2. Biết các phân loại đau
3. Biết liều lượng của các thuốc giảm
đau đường uống
4. Kể được các phương pháp giảm đau
sau mổ
5. Biết các biến chứng của các phương
pháp giảm đau
Trang 3ĐỊNH NGHĨA ĐAU
Đau là một sự khó chịu về cảm giác
và cảm xúc đi kèm với tổn thương mô thực thể hoặc tiềm tàng
( theo The International Association for the Study of Pain)
Trang 4CƠ CHẾ GÂY ĐAU
1 Đường dẫn truyền thần kinh
Ø Đau được dẫn truyền qua ba chặng đường dẫn truyền thần kinh
ØDẫn truyền cảm giác khó chịu từ
ngoại biên đến võ não
Trang 6CƠ CHẾ GÂY ĐAU (1)
2 Cảm thụ đau
- Không có cấu trúc đặc trưng về mô
học
- Có ở da, cơ, khớp và các tạng
- Có hai loại cảm thụ đau ở da:
+ cảm thụ cơ học ( Aδ) type 1 và 2: chỉ đáp ứng với các kích thích cơ học, khẩu kính nhỏ 1-5μm, dẫn truyền nhanh 4-30m/s
+ cảm thụ C: đáp ứng tất cả các
loại kích thích: cơ học, hóa học và nhiệt, đường kính lớn, tốc độ 0,4-2m/s
Trang 7CƠ CHẾ GÂY ĐAU (2)
3 Các hóa chất trung gian
- Tổn thương ở mô gây sản sinh các
hóa chất trực tiếp hoạt hóa các cảm thụ đau như: H+, K+, serotonine,
bradykinine
- Các chất khác gây tăng nhạy cảm của các cảm thụ đau đối với kích thích:
prostaglandin, peptide
Trang 8Vaso Dilation
Substance
P
N O Substance
2
Trang 9AA = acide arachidonique
BK = bradykinine, PG = prostaglandines
AAE = acides aminés excitateurs, SP = substance P
CGRP = peptide g8án với gen calcitonine
Theo Guilbaud G, Besson J-M Ed Maloine, Paris, 1997 : 7-22 Dickenson AH, Chapman V Ed Maloine, Paris, 1997 : 39-45.
Viêm và phẫu thuật
AA K+ H+ BK
Trang 10CƠ CHẾ GÂY ĐAU (3)
3 Sừng sau tủy sống
- Là đơn vị trung ương đầu tiên nhận các kích thích từ nơron hướng tâm
- Có nhiều lớp, mỗi lớp nhận các kích thích khác nhau
- Tồn tại các synap giữa các nơron
ngoại biên với các nơron của đường dẫn truyền hướng tâm
Trang 11SỪNG SAU TỦY SỐNG
Phân chia thành nhiều lớp ( Rexed
1952):
- Lớp I, II và V là các lớp chủ yếu đáp ứng kích thích đau ở da và tạng
Các chất dẫn truyền hiện diện tại sừng sau:
- Chất P: dẫn truyền đau, có nhiều ở lớp 1 và 2
- Glutamate, somatostatin…
Trang 13SCHEMATIC DIAGRAM OF DORSAL HORN ORGANISATION
INTER NEURONS
NK 2
NK 3
µ
µ
A G
S P
C S N
K A
N K B
G
D E
CCK GAB
5HT 3 5HT 1
GAB A
α2
CCK GABA GLUCINE ENKEPHALIN
NO SYNTH DYNORPH
AASPARTATE GLUTAMATE SUBSTANCE P
NEUROKINI N
G S
S
CGRP SOMATOSTATI N
N K
Trang 14Đường hướng tâm từ sừng
sau
Sừng sau tủy sống gửi xung động lên thể lưới ở hành tủy, cầu não, vùng đồi thị và tới vỏ não
Đường bên, phía đối diện, cột trước bên của tủy sống
Trang 15KIỂM SOÁT CẢM GIÁC ĐAU
3 yếu tố chính
Kiểm soát đường vào của cảm giác đau; đau: đóng cổng vào của các kích thích đau
Ức chế đường ly tâm bỡi các
noradrenergic, opiod, các chất dẫn
truyền thần kinh serotonergics
Hệ thần kinh trung ương giúp giảm
các cảm giác đau ban đầu bỡi opioid nội sinh như enkephalin, endorphin, dynorphin, phân bố ở não, tủy sống…
Trang 16CENTRAL SENSITIZATION
DYNORPHIN
POSTSYNAPTIC
NMDA RECEPTORS BLOCKERS DEXTROMETORPHAN
S(+) KETAMINE NEFOPAM
GABAPENTIN
Trang 17PHÂN LOẠI ĐAU
- Đau cấp tính: thời gian ngắn, do chấn thương, tổn thương thật sự
- Đau mạn tính: kéo dài,thường trên 3 tháng VD: ung thư, đau khớp…
Trang 18PHÂN LOẠI ĐAU CẤP
Do thụ thể Đau (Nociceptive) gây ra
do kích thích cơ học, viêm, hóa học hay nhiệt ở các thụ thể cơ khớp
(Somatic) hay nội tạng (visceral)
Thần kinh (neuropathic) : do tổn
thương TK ngoại vi , rễ TK hay TK trung ương (Td: đau sau herpes, bệnh lý TK do tiểu đường)
Trang 19CÁC ĐỊNH NGHĨA ĐAU
1 Dị cảm: cảm giác khó chịu bất thường
2 Nhạy đau: đau do một kích thích mà bình thường không gây đau
3 Tăng đau: tăng đáp ứng với kích
thích gây đau bình thường
Trang 20CÁC ĐỊNH NGHĨA ĐAU
Trang 21Hậu quả xấu của Đau
Đau đớn về thể xác và tinh thần
Rối loạn giấc ngủ
Hậu quả tim mạch
Tăng tiêu thụ oxy
Điều trị không đúng mức đau nhiều cấp tính sẽ làm tăng nguy cơ đau mạn tính
Trang 22- Mức độ đau tùy thuộc loại phẫu thuật
và cơ địa bệnh nhân
- Kiểm soát đau tốt: cải thiện nhanh tình trạng bệnh
Trang 23Đau sau mổ - được kiểm soát kém
cho thấy 45% BN báo cáo có đau sau khi ra viện
Wu , Anesthesiology 2002, 96:994-1003
Trang 24Nguy cơ đau mạn tính sau phẫu
thuật
Ph u thu t ẫ ậ HC Đau T n su t ầ ấ
Đo n chi ạ Đau chi bóng ma 3081%
M l ng ng c ở ồ ự Đau sau m l ng ng c ở ồ ự > 60%
PT vú Đau sau đo n nhũ ạ S o 1157% ẹ
Bóng ma 1324% Tay, vai 1251%
PT túi m t ậ Đau sau c t túi m t ắ ậ 356%
PT thoát v b n ị ẹ Đau vùng háng 11,5% (037%)
Perkin FM và Kehlet H, Anesthesiology , 2000, 93:1123-1133
Trang 25MỤC TIÊU GIẢM ĐAU SAU
MỔ
G m đau ỉả
C i thi n chât l ả ệ ượ ng s ng ố
Giúp h i ph c nhanh ồ ụ
Gi m bi n ch ng ả ế ứ
Ra vi n s m ệ ớ
Trang 26L i ích c a gi m đau sau m t t ợ ủ ả ổ ố
Trang 27ẢNH HƯỞNG TIÊU CỰC KHI KIỂM SOÁT ĐAU SAU MỔ KHÔNG TỐT
Trang 28Giảm đau và tăng đau trung ương
Trang 29ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ ĐAU
Cần đánh giá mức độ đau
Các thang điểm: VAS, FPS( Face Pain Scale)…
Trang 30Đau vừa
Đau nhiều
Đau rất nhiều
Đau
dữ dội (phân độ bằng số hay bằng lời)
Trang 31Các phương thức giảm đau
Trang 32Giảm đau đa phương thức : PP được chọn
Phối hợp các loại thuốc giảm đau
khác nhau và thuốc tê có thể cho
phép giảm đau hiệu quả ở liều thuốc thấp và nhờ thế ít bị tác dụng phụ
Td: Tê ngoài màng cứng với thuốc tê và thuốc phiện, các phương pháp gây tê
và thuốc kháng viêm không steroids với thuốc phiện để hỗ trợ
Trang 33Thời điểm cho thuốc giảm đau
Morphine 2030 phút tr ướ ỉ c t nh mê 0,10,15 mg/kg
Trang 34K ho ch gi m đau chu ph u I ế ạ ả ẫ
Perfalgan 1 g x 4 / N IVL Profénid 50 mg x 4 /N IVL Morphine SC hay PCA Nefopam 20 mg IV BĐTĐ
Chọn liều morphine IV
PCA NEFOPAM 20 mg IV BƠM ĐIỆN
Perfalgan 1 g IVL Profénid 100 mg IVL
Trang 35Gi m đau đa ph ả ươ ng th c ứ
Trong thực hành
Trang 36Các thuốc giảm đau được dùng
Trang 37GÂY TÊ NGOÀI MÀNG CỨNG
Trang 38Các loại thuốc giảm đau
1. Giảm đau không thuộc nhóm thuốc
Trang 39Giảm đau không thuộc nhóm thuốc
phiện
b Acetaminophen ( Paracetamol)
- Liều dùng: Trẻ em: 10- 15 mg/kg
Người lớn: 500- 1000mg
- Có thể lặp lại sau 4-6 giờ
- Tác dụng phụ: viêm gan do thuốc
Trang 40Kháng viêm không steroide
Tác dụng phụ:
_ kích thích, loét dạ dày
_ có thể gây suy thận với các yếu tố
nguy cơ: suy tim, suy thận mạn, xơ gan báng bụng, lupus ban đỏ hệ thống, bệnh
lý mạch máu ngoại biên và đa u tủy
_ gây kéo dài PT ở BN có dùng thuốc kháng đông
Trang 412 Kháng viêm không steroide
a Ketorolac: là thuốc thường được sử
Trang 423 Thuốc Phiện
- Dùng thuốc phiện toàn thân được
chọn lựa hàng đầu đối với giảm đau sau mổ
Trang 45Thời điểm cho thuốc giảm đau
Morphine 2030 phút tr ướ ỉ c t nh mê 0,10,15 mg/kg
Trang 46Biến Chứng Của Các
Phương Pháp Giảm Đau
Đối với các thuốc giảm đau: dựa trên tác dụng phụ của từng loại
Đối với các phương pháp giảm đau khác:
+ Phương pháp tê ngoài màng cứng:
Hạ huyết áp, ngộ độc thuốc tê và ức
chế vận động, nhiễm trùng, tổn thương sợi thần kinh
+ các phương pháp gây tê khác: Ngộ độc thuốc tê và ức chế vận động, tổn thương thần kinh
Trang 47KẾT LUẬN
1. Đau sau mổ là đau cấp
2. Điều trị tốt sẽ giảm tỉ lệ đau mạn tính
3. Đem lại sự thoải mái, dễ chịu cho BN
4. Giảm đau phối hợp
5. Chú ý các tai biến và biến chứng khi
sử dụng thuốc cũng như các
phương pháp giảm đau khác
Trang 48Tài liệu tham khảo
Physiologie de la nociception Gs
Philippe SCHERPEREEL- Professeur Emérite d’Anesthesiologie Faculté de Médecine de Lille, France
Giảm đau sau mổ, TS BS Nguyễn Thị Thanh, BM gây mê hồi sức ĐH Y