Bài giảng giảm đau sau mổ BSCKI nguyễn vũ đăng thư

Kể được các phương pháp giảm đau sau mổ 5.. - Các chất khác gây tăng nhạy cảm của các cảm thụ đau đối với kích thích: prostaglandin, peptide...  Có nhiều lớp, mỗi lớp nhận các kích thíc

GIẢM ĐAU SAU MỔ

Bs CKI Nguyễn Vũ Đăng Thư

ĐH Y Phạm Ngọc Thạch

MỤC TIÊU HỌC TẬP

1. Hiểu rõ cơ chế gây đau

2. Biết các phân loại đau

3. Biết liều lượng của các thuốc giảm đau đường uống

4. Kể được các phương pháp giảm đau sau mổ

5. Biết các biến chứng của các phương pháp giảm đau

CƠ CHẾ GÂY ĐAU

1 Đường dẫn truyền thần kinh

 Đau được dẫn truyền qua ba chặng đường dẫn truyền thần kinh

Dẫn truyền cảm giác khó chịu từ ngoại biên đến võ não.

CƠ CHẾ GÂY ĐAU (1)

2 Cảm thụ đau

- Không có cấu trúc đặc trưng về mô học

- Có ở da, cơ, khớp và các tạng

- Có hai loại cảm thụ đau ở da:

+ cảm thụ cơ học ( Aδ) type 1 và 2: chỉ đáp ứng với các kích thích cơ học, khẩu kính nhỏ 1-5μm, dẫn truyền nhanh 4-30m/s

+ cảm thụ C: đáp ứng tất cả các loại kích thích: cơ học, hóa học và nhiệt, đường kính lớn, tốc độ 0,4-2m/s

CƠ CHẾ GÂY ĐAU (2)

3 Các hóa chất trung gian

- Tổn thương ở mô gây sản sinh các hóa chất trực tiếp hoạt hóa các cảm thụ đau như: H+, K+, serotonine, bradykinine

- Các chất khác gây tăng nhạy cảm của các cảm thụ đau đối với kích thích: prostaglandin, peptide

TISSUE INJURYINFLAMMATION

NO Substance P CGRP

H+

BRADYKININ

PGs NGF

AA = acide arachidonique

BK = bradykinine, PG = prostaglandines

AAE = acides aminés excitateurs, SP = substance P

CGRP = peptide g8án với gen calcitonine

Theo Guilbaud G, Besson J-M Ed Maloine, Paris, 1997 : 7-22 Dickenson AH, Chapman V Ed Maloine, Paris, 1997 : 39-45.

Viêm và phẫu thuật

Viêm và phẫu thuật

VIÊM

Não

CGRP, chất P

Moelle AAE

AA K+ H+ BK

CƠ CHẾ GÂY ĐAU (3)

3 Sừng sau tủy sống

 Là đơn vị trung ương đầu tiên nhận các kích thích từ nơron hướng tâm.

 Có nhiều lớp, mỗi lớp nhận các kích thích khác nhau

 Tồn tại các synap giữa các nơron ngoại biên với các nơron của đường dẫn

truyền hướng tâm

SỪNG SAU TỦY SỐNG

Phân chia thành nhiều lớp ( Rexed 1952):

 Lớp I, II và V là các lớp chủ yếu đáp ứng kích thích đau ở da và tạngCác chất dẫn truyền hiện diện tại sừng sau:

 Chất P: dẫn truyền đau, có nhiều ở lớp 1 và 2

 Glutamate, somatostatin…

SCHEMATIC DIAGRAM OF DORSAL HORN ORGANISATION

INTER NEURONS

µ

µ

A G SP

C S

NKA NKB

G

D E

CCK

GABA

α2κ

κ δ

δ

µ

D E

NO SYNTH DYNORPH

A ASPARTATE

GLUTAMATE SUBSTANCE P NEUROKININ

G

S

CGRP SOMATOSTATIN

NK

Đường hướng tâm từ sừng sau

 Sừng sau tủy sống gửi xung động lên thể lưới ở hành tủy, cầu não, vùng

đồi thị và tới vỏ não

 Đường bên, phía đối diện, cột trước bên của tủy sống

KIỂM SOÁT CẢM GIÁC ĐAU

GABAPENTIN

PHÂN LOẠI ĐAU

 Đau cấp tính: thời gian ngắn, do chấn thương, tổn thương thật sự

 Đau mạn tính: kéo dài,thường trên 3 tháng VD: ung thư, đau khớp….

PHÂN LOẠI ĐAU CẤP

 Do thụ thể Đau (Nociceptive) gây ra do kích thích cơ học, viêm, hóa học

hay nhiệt ở các thụ thể cơ khớp (Somatic) hay nội tạng (visceral)

 Thần kinh (neuropathic) : do tổn thương TK ngoại vi , rễ TK hay TK

trung ương (Td: đau sau herpes, bệnh lý TK do tiểu đường)

CÁC ĐỊNH NGHĨA ĐAU

1 Dị cảm: cảm giác khó chịu bất thường

2 Nhạy đau: đau do một kích thích mà bình thường không gây đau

3 Tăng đau: tăng đáp ứng với kích thích gây đau bình thường

CÁC ĐỊNH NGHĨA ĐAU

Hậu quả xấu của Đau

 Đau đớn về thể xác và tinh thần

 Rối loạn giấc ngủ

 Hậu quả tim mạch

 Tăng tiêu thụ oxy

Điều trị không đúng mức đau nhiều cấp tính sẽ làm tăng nguy cơ đau mạn tính với :

-Nguy cơ thay đổi hành vi kéo dài 1 năm ở trẻ em

-Người lớn mất hòa nhập xã hội và bị cô lập

ĐAU SAU MỔ

 Là loại đau cấp

 Do các mô bị tổn thương

 Có thể trở thành đau mạn do thay đổi các cấu trúc tế bào

 Mức độ đau tùy thuộc loại phẫu thuật và cơ địa bệnh nhân

 Kiểm soát đau tốt: cải thiện nhanh tình trạng bệnh

Đau sau mổ - được kiểm soát kém

viện

Wu , Anesthesiology 2002, 96:994-1003

Nguy cơ đau mạn tính sau phẫu thuật

Perkin FM và Kehlet H, Anesthesiology , 2000, 93:1123-1133

MỤC TIÊU GIẢM ĐAU SAU MỔ

Gỉảm đau

Cải thiện chât lượng sống

Giúp hồi phục nhanh

Giảm biến chứng

Ra viện sớm

Lợi ích của giảm đau sau mổ tốt

Giảm đau sau mổ tốt

ẢNH HƯỞNG TIÊU CỰC KHI KIỂM SOÁT ĐAU SAU MỔ KHÔNG TỐT

Giảm đau và tăng đau trung ương

Nhậy đau

Tăng đau

Gottschalk and Smith, Am Fam Physician 2001

Sensibilisation do Đau

ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ ĐAU

 Cần đánh giá mức độ đau.

 Các thang điểm: VAS, FPS( Face Pain Scale)…

Đau vừa

Đau nhiều

Đau rất nhiều

đau

Bảng câu hỏi Đau của McGill

Các phương thức giảm đau

Giảm đau đa phương thức : PP được chọn

 Phối hợp các loại thuốc giảm đau khác nhau và thuốc tê có thể cho phép

giảm đau hiệu quả ở liều thuốc thấp và nhờ thế ít bị tác dụng phụ

Td: Tê ngoài màng cứng với thuốc tê và thuốc phiện, các phương pháp gây

tê và thuốc kháng viêm không steroids với thuốc phiện để hỗ trợ

Thời điểm cho thuốc giảm đau

Morphine 20-30 phút tr ướ ỉ c t nh mê 0,1-0,15 mg/kg

Sulfentanil Lúc t nh mê ỉ 5-10 mcg/kg

Paracetamol 30 phút tr ướ ỉ c t nh mê 0,5-1 g

Nefopam 30 phút tr ướ ỉ c t nh mê 20 mg TMC 30 phút

Diclofenac 60 phút tr ướ ỉ c t nh mê 75 mg

Kế hoạch giảm đau chu phẫu - I

Perfalgan 1 g x 4 / N IVL Profénid 50 mg x 4 /N IVL Morphine SC hay PCA Nefopam 20 mg IV BĐTĐ

Chọn liều morphine IV

PCA NEFOPAM 20 mg IV BƠM ĐIỆN

Perfalgan 1 g IVL Profénid 100 mg IVL

Giảm đau đa phương thức

( gỉảm lo, châm c u,… )

Hơn 125 cách giảm đau đa phương thức

Trong thực hành

Các thuốc giảm đau được dùng

Giảm đau không phải thuốc phiện

GÂY TÊ NGOÀI MÀNG CỨNG

Các loại thuốc giảm đau

1. Giảm đau không thuộc nhóm thuốc phiện:

BN suyễn, viêm mũi dị ứng,

polyp mũi: có thể nổi mẫn, phù mạch

máu TK và sốc Những BN này cũng có thể

nhạy cảm với NSAIDs

Không áp dụng ngay sau phẫu thuật vì tăng nguy cơ chảy máu chu

phẩu

Đường dùng: uống hoặc đặt trực tràng

Giảm đau không thuộc nhóm thuốc phiện

b Acetaminophen ( Paracetamol)

- Liều dùng: Trẻ em: 10- 15 mg/kg

Người lớn: 500- 1000mg

- Có thể lặp lại sau 4-6 giờ

- Tác dụng phụ: viêm gan do thuốc

Kháng viêm không steroide

Tác dụng phụ:

_ kích thích, loét dạ dày

_ có thể gây suy thận với các yếu tố nguy cơ: suy tim, suy thận mạn, xơ gan báng bụng, lupus ban đỏ hệ thống, bệnh lý mạch máu ngoại biên và đa u tủy

_ gây kéo dài PT ở BN có dùng thuốc kháng đông

2 Kháng viêm không steroide

a Ketorolac: là thuốc thường được sử dụng

Liều: 15-30mg mỗi 8 giờ tiêm bắp hoặc tiêm mạch:

- Không dùng cho BN có chức năng thận kém

b Ibuprofen ( Alaxan, Hildene 200…)

Liều: NL: 200-400mg mỗi 4-6 giờ

TE: 10mg/kg

c Celecoxib (celebrex)

Liều: NL: 100-200mg/kg

Thời điểm cho thuốc giảm đau

Morphine 20-30 phút tr ướ ỉ c t nh mê 0,1-0,15 mg/kg

Sulfentanil Lúc t nh mê ỉ 5-10 mcg/kg

Paracetamol 30 phút tr ướ ỉ c t nh mê 0,5-1 g

Nefopam 30 phút tr ướ ỉ c t nh mê 20 mg TMC 30 phút

Diclofenac 60 phút tr ướ ỉ c t nh mê 75 mg

Biến Chứng Của Các Phương Pháp Giảm Đau

 Đối với các thuốc giảm đau: dựa trên tác dụng phụ của từng loại

 Đối với các phương pháp giảm đau khác:

+ Phương pháp tê ngoài màng cứng: Hạ huyết áp, ngộ độc thuốc tê và ức chế vận động, nhiễm trùng, tổn thương sợi thần kinh

+ các phương pháp gây tê khác: Ngộ độc thuốc tê và ức chế vận động, tổn thương thần kinh

KẾT LUẬN

1. Đau sau mổ là đau cấp

2. Điều trị tốt sẽ giảm tỉ lệ đau mạn tính

3. Đem lại sự thoải mái, dễ chịu cho BN

4. Giảm đau phối hợp

5. Chú ý các tai biến và biến chứng khi sử dụng thuốc cũng như các

phương pháp giảm đau khác

Tài liệu tham khảo

 Physiologie de la nociception Gs Philippe SCHERPEREEL- Professeur Emérite d’Anesthesiologie Faculté de Médecine de Lille, France

 Giảm đau sau mổ, TS BS Nguyễn Thị Thanh, BM gây mê hồi sức ĐH Y Phạm Ngọc Thạch

 Clinical Anesthesia Procedures of the Massachusetts General Hospital

 Bài giảng GMHS GS Nguyễn Thụ, ĐH Y Hà Nội