Bài giảng giảm đau sau mổ BSCKI nguyễn vũ đăng thư

GIẢM ĐAU SAU MỔ Bs CKI Nguyễn Vũ Đăng Thư ĐH Y Phạm Ngọc Thạch MỤC TIÊU HỌC TẬP Hiểu rõ chế gây đau Biết phân loại đau Biết liều lượng thuốc giảm đau đường uống Kể phương pháp giảm đau sau mổ Biết biến chứng phương pháp giảm đau ĐỊNH NGHĨA ĐAU Đau khó chịu cảm giác cảm xúc kèm với tổn thương mô thực thể tiềm tàng ( theo The International Association for the Study of Pain) CƠ CHẾ GÂY ĐAU Đường dẫn truyền thần kinh  Đau dẫn truyền qua ba chặng đường dẫn truyền thần kinh  Dẫn truyền cảm giác khó chịu từ ngoại biên đến võ não CƠ CHẾ GÂY ĐAU (1) Cảm thụ đau - Không có cấu trúc đặc trưng mô học - Có da, cơ, khớp tạng - Có hai loại cảm thụ đau da: + cảm thụ học ( Aδ) type 2: đáp ứng với kích thích học, kính nhỏ 1-5μm, dẫn truyền nhanh 4-30m/s + cảm thụ C: đáp ứng tất loại kích thích: học, hóa học nhiệt, đường kính lớn, tốc độ 0,4-2m/s CƠ CHẾ GÂY ĐAU (2) Các hóa chất trung gian - Tổn thương mô gây sản sinh hóa chất trực tiếp hoạt hóa cảm thụ đau như: H+, K+, serotonine, bradykinine - Các chất khác gây tăng nhạy cảm cảm thụ đau kích thích: prostaglandin, peptide TISSUE INJURY INFLAMMATION H+ MACROPHAGE POLYNUCLEAR PLATELETS MAST CELL CYTOKINS Edema HISTAMINES COX2 NGF BRADYKININ Vaso FIBROBLAST Substance P Dilation CGRP NO NOCICEPTIVE FIBER Substance P PGs H+ BRADYKININ SYMPATHETIC NERVE CAPILLARY 5HT PGs Viêm Viêm và phẫu phẫu thuật thuật Tổn thương mô VIÊM + + AA K H BK Não PG Thụ thể đaur SENSIBILISATION AAE Moelle SP HISTAMINE ĐAU CGRP, chất P Mastocyte AA = acide arachidonique SÉROTONINE BK = bradykinine, PG = prostaglandines AAE = acides aminés excitateurs, SP = substance P Tiểu cầu CGRP = peptide g8án với gen calcitonine Theo Guilbaud G, Besson J-M Ed Maloine, Paris, 1997 : 7-22 Dickenson AH, Chapman V Ed Maloine, Paris, 1997 : 39-45 CƠ CHẾ GÂY ĐAU (3) Sừng sau tủy sống  Là đơn vị trung ương nhận kích thích từ nơron hướng tâm  Có nhiều lớp, lớp nhận kích thích khác  Tồn synap nơron ngoại biên với nơron đường dẫn truyền hướng tâm Kế hoạch giảm đau chu phẫu - I Trong mổ Perfalgan g IVL Profénid 100 mg IVL Chọn liều morphine IV Hồi tỉnh PCA NEFOPAM 20 mg IV BƠM ĐIỆN Perfalgan g x / N IVL Sau mổ N0 Profénid 50 mg x /N IVL Morphine SC hay PCA Nefopam 20 mg IV BĐTĐ DiAntalvic hay Efferalgan-Codeine Chuyển thuốc uống Profénid Tramadol Giảm đau đa phương thức Trong thực hành Hơn 125 cách giảm đau đa phương thức          Paracetamol NSAIDs  TNMC KhángCoxII  Tê tủy sống nefopam tramadol KT/ PCEA  Tê đám rối Ketamine  Tê rễ TK KT Morphine PCA  Tiêm thấm PCRA Gabapentine, prégabaline Chống co thắt (spasfon) Thu c tê Khác (gỉảm lo, châm c u,…) Các thuốc giảm đau dùng Giảm đau thuốc phiện -Paracetamol Thuốc phiện yếu -NSAIDs, ức chế COX2 -Codeine -Gabapentin Prebagalin - Tramadol - Paracetamol +codeine/tramadol Thuốc phiện mạnh -Morphine -Diamorphine -Pethidine -Piritramide -Oxycodone Thuốc hỗ trợ - Ketamine - Clonidine GÂY TÊ NGOÀI MÀNG CỨNG Các loại thuốc giảm đau Giảm đau không thuộc nhóm thuốc phiện: a Aspirin: 10- 15 mg/ kg 4-6 Liều tối đa: 4g/ngày Tác dụng phụ: kích thích dày không dùng cho trẻ [...]... 27 Giảm đau và tăng đau trung ương Sensibilisation do Đau 10 Tăng đau Đáp ứng bình 8 Cường độ đau thư ng với Đau 6 sensibilisation 4 Nhậy đau 2 0 Không đau Đau Cường độ kích thích Gottschalk and Smith, Am Fam Physician 2001 ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ ĐAU  Cần đánh giá mức độ đau  Các thang điểm: VAS, FPS( Face Pain Scale)… Đo mức độ đau Thư c VAS (visual analogue scale) 1 0 2 3 4 Không 5 6 7 8 Đau vừa 9 10 Đau. .. đau mạn tính sau phẫu thuật Phẫu thuật HC Đau Tần suất Đoạn chi Đau chi bóng ma 30-81% Mở lồng ngực Đau sau mở lồng ngực > 60% PT vú Đau sau đoạn nhũ Sẹo 11-57% Bóng ma 13-24% Tay, vai 12-51% PT túi mật Đau sau cắt túi mật 3-56% PT thoát vị bẹn Đau vùng háng 11,5% (0-37%) Perkin FM và Kehlet H, Anesthesiology , 2000, 93:1123-1133 MỤC TIÊU GIẢM ĐAU SAU MỔ Gỉảm đau Cải thiện chât lượng sống Giảm biến chứng... (visual analogue scale) 1 0 2 3 4 Không 5 6 7 8 Đau vừa 9 10 Đau đau dữ dội Không Đau Đau Đau Đau Đau đau Nhẹ vừa nhiều rất nhiều dữ dội (phân độ bằng số hay bằng lời) Bảng câu hỏi Đau của McGill Các phương thức giảm đau Giảm đau đa phương thức : PP được chọn  Phối hợp các loại thuốc giảm đau khác nhau và thuốc tê có thể cho phép giảm đau hiệu quả ở liều thuốc thấp và nhờ thế ít bị tác dụng phụ Td:... hồi phục nhanh Ra viện sớm Lợi ích của giảm đau sau mổ tốt  Biến chứng Có thể  HC đau mạn tính  Chi phí  Hài lòng của BN Giảm đau sau mổ tốt Có thể  TG nằm viện  Sử dụng nguồn lực ẢNH HƯỞNG TIÊU CỰC KHI KIỂM SOÁT ĐAU SAU MỔ KHÔNG TỐT RỐI LOẠN HUYẾT ĐỘNG GiẢM VẬN ĐỘNG - MẠCH NHANH - TẮC MẠCH - TĂNG HA - NGHẼN MẠCH - TIÊU THỤ O2 - CHẬM HỒI PHỤC THIẾU MÁU ĐAU - THIẾU O2 - THỪA CO2 - LO LẮNG - NHIỄM... lập ĐAU SAU MỔ  Là loại đau cấp  Do các mô bị tổn thư ng  Có thể trở thành đau mạn do thay đổi các cấu trúc tế bào  Mức độ đau tùy thuộc loại phẫu thuật và cơ địa bệnh nhân  Kiểm soát đau tốt: cải thiện nhanh tình trạng bệnh Đau sau mổ - được kiểm soát kém  Tổng quan 13 nghiên cứu về PT trong ngày cho thấy 45% BN báo cáo có đau sau khi ra viện Wu , Anesthesiology 2002, 96:994-1003 Nguy cơ đau. .. đường) CÁC ĐỊNH NGHĨA ĐAU 1 Dị cảm: cảm giác khó chịu bất thư ng 2 Nhạy đau: đau do một kích thích mà bình thư ng không gây đau 3 Tăng đau: tăng đáp ứng với kích thích gây đau bình thư ng CÁC ĐỊNH NGHĨA ĐAU Hậu quả xấu của Đau  Đau đớn về thể xác và tinh thần  Rối loạn giấc ngủ  Hậu quả tim mạch  Tăng tiêu thụ oxy Điều trị không đúng mức đau nhiều cấp tính sẽ làm tăng nguy cơ đau mạn tính với : -Nguy... LOẠI ĐAU  Đau cấp tính: thời gian ngắn, do chấn thư ng, tổn thư ng thật sự  Đau mạn tính: kéo dài ,thư ng trên 3 tháng VD: ung thư, đau khớp… PHÂN LOẠI ĐAU CẤP  Do thụ thể Đau (Nociceptive) gây ra do kích thích cơ học, viêm, hóa học hay nhiệt ở các thụ thể cơ khớp (Somatic) hay nội tạng (visceral)  Thần kinh (neuropathic) : do tổn thư ng TK ngoại vi , rễ TK hay TK trung ương (Td: đau sau herpes,... SOMATOSTATIN NK ENKEPHALIN NO SYNTH κ SP G E Đường hướng tâm từ sừng sau  Sừng sau tủy sống gửi xung động lên thể lưới ở hành tủy, cầu não, vùng đồi thị và tới vỏ não  Đường bên, phía đối diện, cột trước bên của tủy sống KIỂM SOÁT CẢM GIÁC ĐAU 3 yếu tố chính  Kiểm soát đường vào của cảm giác đau; đau: đóng cổng vào của các kích thích đau  Ức chế đường ly tâm bỡi các noradrenergic, opiod, các chất dẫn... 100 mg IVL Chọn liều morphine IV Hồi tỉnh PCA NEFOPAM 20 mg IV BƠM ĐIỆN Perfalgan 1 g x 4 / N IVL Sau mổ N0 Profénid 50 mg x 4 /N IVL Morphine SC hay PCA Nefopam 20 mg IV BĐTĐ DiAntalvic hay Efferalgan-Codeine Chuyển thuốc uống Profénid Tramadol Giảm đau đa phương thức Trong thực hành Hơn 125 cách giảm đau đa phương thức          Paracetamol NSAIDs  TNMC KhángCoxII  Tê tủy sống nefopam tramadol... không steroids với thuốc phiện để hỗ trợ Thời điểm cho thuốc giảm đau Thuốc Thời điểm Liều Morphine 20-30 phút trước tỉnh mê 0,1-0,15 mg/kg Sulfentanil Lúc tỉnh mê 5-10 mcg/kg Paracetamol 30 phút trước tỉnh mê 0,5-1 g Nefopam 30 phút trước tỉnh mê 20 mg TMC 30 phút Diclofenac 60 phút trước tỉnh mê 75 mg Kế hoạch giảm đau chu phẫu - I Trong mổ Perfalgan 1 g IVL Profénid 100 mg IVL Chọn liều morphine ... KIỂM SOÁT ĐAU SAU MỔ KHÔNG TỐT RỐI LOẠN HUYẾT ĐỘNG GiẢM VẬN ĐỘNG - MẠCH NHANH - TẮC MẠCH - TĂNG HA - NGHẼN MẠCH - TIÊU THỤ O2 - CHẬM HỒI PHỤC THIẾU MÁU ĐAU - THIẾU O2 - THỪA CO2 - LO LẮNG - NHIỄM... analogue scale) Không Đau vừa 10 Đau đau dội Không Đau Đau Đau Đau Đau đau Nhẹ vừa nhiều nhiều dội (phân độ số hay lời) Bảng câu hỏi Đau McGill Các phương thức giảm đau Giảm đau đa phương thức :... 96:99 4-1 003 Nguy đau mạn tính sau phẫu thuật Phẫu thuật HC Đau Tần suất Đoạn chi Đau chi bóng ma 3 0-8 1% Mở lồng ngực Đau sau mở lồng ngực > 60% PT vú Đau sau đoạn nhũ Sẹo 1 1-5 7% Bóng ma 1 3-2 4%