Đánh giá nguy cơ tim mạch trước phẫu thuật ngoài tim

Tài liệu Đánh giá nguy cơ tim mạch trước phẫu thuật ngoài tim có kết cấu nội dung gồm 4 phần: Bệnh nhân nào cần đánh giá, các bước đánh giá tim mạch trước phẫu thuật, khi nào có thể phẫu thuật được, điều trị tim mạch trước phẫu thuật ngoài tim. Mời các bạn cùng tham khảo tài liệu.

Trang 1

ThS.BS Thượng Thanh Phương BSCK2 Nguyễn Thanh Hiền

ĐÁNH GIÁ NGUY CƠ TIM MẠCH

TRƯỚC PT NGOÀI TIM

Trang 2

NỘI DUNG

2 CÁC BƯỚC ĐÁNH GIÁ TIM MẠCH

TRƯỚC PT?

3 KHI NÀO CÓ THỂ PT ĐƯỢC?

4 ĐIỀU TRỊ TIM MẠCH TRƯỚC PT

NGOÀI TIM?

Trang 3

1 BN NÀO CẦN ĐÁNH GIÁ?

 Lợi ích mang lại của đánh giá trước PT? (ACC/AHA 2014):

1 Thông tin cho các quyết định, lựa chọn PT

2 Xác định nhu cầu cần thay đổi trong xử trí

• Thay đổi điều trị nội khoa

• Biện pháp can thiệp TM xa hơn

• Lưu ý theo dõi sau PT

 thảo luận cùng đội PT: chọn nơi, thời điểm

tối ưu cho PT hoặc các điều trị thay thế

3 Xác định các tình trạng tim mạch hoặc YTNC

 xử trí lâu dài hơn.

Circulation 2014 Dec 9;130(24):2215-45

Trang 4

động lớn hơn so với tuổi đơn thuần

AHA/ACC 2014:

– Bệnh TM đã biết: BMV, van tim TB-nặng, suy tim, loạn nhịp, đột quỵ – BN tại YTNC bệnh tim

mạch chung: ≥ 55t,

ĐTĐ, THA

ACC/AHA Perioperative Clinical Practice Guideline 2014

2014 ESC/ESA Guidelines on non-cardiac surgery

Trang 5

Canadian Journal of Cardiology - (2016) 1e16

CCS 2016

(*): known history of CAD, PAD, cerebral vascular disease, HF, severe PH or a severe obstructive intracardiac abnormality (eg,

severe aortic stenosis, severe mitral stenosis, or severe, hypertrophic obstructive cardiomyopathy)

Trang 6

NỘI DUNG

MẠCH TRƯỚC PT?

NGOÀI TIM?

Trang 7

TRƯỚC PT? ESC 2014

Trang 8

TRƯỚC PT? ACC/AHA 2014

Trang 9

1 PT cấp cứu-khẩn?

– Cấp cứu (emergency): mạng sống/chi bị đe dọa, phải mổ < 6g , không thể chuẩn

TRƯỚC PT?

Trang 10

2 Bệnh tim mạch chưa ổn định (hoạt động)?

Braunwald-Heart Disease 11e-2018

TRƯỚC PT?

Trang 11

• Emergent operation: increase risk

• Laparoscopic, Thoracoscopic: equal risk to Open

(↑MAP, CVP, PAPm, PCWP, SVR  impaired cardiac function

• Endovascular procedure: reduce short-term risk

- Aortic aneurysm: Endovascular repair (EVAR) vs Open

EVAR: lower operative mortality and morbidity Similar long-term AAA-related mortality and total mortality

- Femoro-Popliteal art disease.:

Less 30-day mobidity Higher amputation & death at 4 yrs

- Carotid art.: CAS vs CEA

CAS: less perioperative MI & cranial nerve palsy, More 30-day stroke & death

2 CÁC BƯỚC ĐÁNH GIÁ TIM MẠCH TRƯỚC PT?

Phân tầng NC của riêng loại PT (ESC: có, ACC & CCS: không)

Trang 12

Hurst's the Heart, 14 th – 2017; Circulation 2014 Dec 9;130(24):e278-e333.

Trang 13

Canadian Journal of Cardiology - (2016) 1e16 ACC/AHA Perioperative Clinical Practice Guideline 2014

3 RCRI: kết hợp NC LS+PT đơn giản cho TH

Trang 14

4 Khả năng gắng sức chức năng (ESC+ACC: có, CCS: không)

(1 MET is the resting or basal oxygen consumption of a 40–year-old, 70-kg man)

•After thoracic surgery+ MET < 4: ↑ mortality

(RR 18.7; 95% CI 5.9–59); other noncardiac

surgery (RR 0.47; 95% CI 0.09–2.5)

•METs in 5939 patients / noncardiac surgery:

after adjustment for age that patients’ METs

were not independently predictive of major

perioperative cardiac complications

Trang 15

4 Khả năng gắng sức chức năng  CCS: NT-proBNP/BNP

Trang 16

5.Test GS thuốc & 6.tái thông mạch

Braunwald-Heart Disease 11e-2018 ACC/AHA Perioperative Clinical Practice Guideline 2014

Trang 17

(Khuyến cáo sử dụng các test trước PT)

Trang 18

Braunwald 2018 : RCT cung cấp bằng chứng rõ ràng về lợi ích hạn chế trong tái

thông MV trước PT để giảm nguy cơ tim mạch tái thông mạch (PCI & CABG) không khuyên cáo trước PT ngoài tim, ngoại trừ: Bệnh TC, BMV cấp, RLN nguy hiểm liên quan TMCB

N Engl J Med 2004;351:2795-804 Braunwald-Heart Disease 11e-2018

Trang 19

CCS: không đánh giá METs, test GS & hình ảnh MV

Trang 20

NỘI DUNG

TRƯỚC PT?

NGOÀI TIM?

Trang 21

3 KHI NÀO CÓ THỂ PT?

J Am Coll Cardiol 2015; 66(19):2140–8

Trang 22

Textbook of Interventional Cardiology-Eric J Topol-Elsevier (2016) Ann Surg 2011;253:857–864

Bệnh tim chưa ổn định: bệnh mạch vành

Trang 23

• PT khi : không quá tải dịch, HA ổn và tưới máu cơ quan tốt

• Tiêu chuẩn XV ở BN suy tim / CCS 2017 (BNP/NT-proBNP)

• Hẹp van ĐMC/2 lá nặng (S < 1cm2), có triệu chứng sửa/thay van trước PT ngoài tim, đặcbiệt PT có NC tăng (nong van hoặc thay van qua da nếu NC của PT tim cao)

• Hở van tim nặng+suy tim ổn  PT

2014 ESC/ESA Guidelines on non-cardiac surgery Canadian Journal of Cardiology 33 (2017) 1342e1433

Trang 24

Bệnh tim chưa ổn định: RLN

 RLN:

• RN nhanh > 110 l/p:

• Trì hoãn PT, xác định YTTĐ: sốt, nhiễm trùng, đau, rối loạn chuyển hóa

• RN nhanh + bất ổn huyết độngchuyển nhịp

• RLN nguy hiểm ổn định nhanh chóng trước PT

• Chấm dứt RLN bằng thuốc hoặc điện

• VT đơn dạng thường là sẹo, VT đa dạng thường do thiếu máu cục bộ, RL chuyển hóa

• RL dẫn truyền mức độ cao (nhịp chậm, HC nút xoang bệnh có triệu chứng,

bloc AV II Mobitz II, bloc AV hoàn toàn)  tạo tim tạm thời /vĩnh viễn trước PT.

• BN có thiết bị cấy vào tim (HC với BS nhịp học)

• PM, ICD, CRT đốt điện lưỡng cực (đơn cực tương tác với chức năng lập trình của máy)

• BN phụ thuộc máy tạo nhịp cài đặt lại DOO hoặc VOO có thể giảm tình trạng quá nhạy

(oversensing) và mất dẫn (failure to pace).

• BN có ICD  tắt tachytherapies là hữu ích để tránh những cú sốc không cần thiết (kết nối với máy

khử rung tim bên ngoài cho đến khi lập trình lại thiết bị)

Hurst's the Heart, 14 th – 2017

Trang 25

NỘI DUNG

TRƯỚC PT?

PT NGOÀI TIM?

Trang 26

4 ĐIỀU TRỊ TIM MẠCH TRƯỚC PT?

Các TNLS, PT gộp và kết cục

N Engl J Med 2015;373:2258-69

Trang 27

Tổng hợp các thuốc cần điều chỉnh quanh PT

RCRI ≥3

Trang 28

European Heart Journal (2017) 0, 1–48; The ESC Textbook of Intensive and Acute Cardiovascular Care 2015

Chọn thời điểm PT và kháng TC

Trang 29

KẾT LUẬN

• Là vấn đề thường gặp trong các buổi HC tim mạch & là thách thức trong quyết định điều trị

• Cần trả lời tuần tự các câu hỏi trong tiếp cận dựa trên KC – Đơn giản cho thực

hành: ACC > ESC, CCS ?

(BNP/NT-proBNP, troponin)

• Các khuyến cáo chưa tương đồng  HC chuyên khoa & cá thể hóa trong các TH khó

Trang 30

CHÂN THÀNH CÁM ƠN QUÝ THẦY CÔ & ĐỒNG NGHIỆP

Trang 31

J Nucl Cardiol 2017;24:165–70

Trang 32

METs were estimated prospectively for 5939 inpatients admittedfor elective, noncardiac surgeryCardiac outcomes were retrieved retrospectively from relational databases Outcomes included death, myocardial infarction, acute congestive failure, arrhythmias, cardiac arrest, acute

ischemia, acute renal failure, stroke, respiratory failure, severe hypertension, peripheral vascular occlusion, and pericardial effusion

Conclusions: METs are not a reliable index for the prediction of adverse

cardiac events following elective, noncardiac surgery.

YALE JOURNAL OF BIOLOGY AND MEDICINE 74 (2001), pp 75-87.

Trang 33

2014 ESC/ESA Guidelines on non-cardiac surgery Canadian Journal of Cardiology - (2016) 1e16

CCS 2016

High-risk patients:

• METs ≤4

• RCRI > 1 for vascular surgery

• RCRI > 2 for non-vascular surgery

ESC 2014

4 Khả năng gắng sức chức năng (Biomarker qua các KC)

Trang 34

Stroke - Hypertension

Trang 35

J Am Coll Cardiol 2016; 67(7):793–801

Trang 36

2018 AHA/ACC Guideline for the Management of Adults With Congenital Heart Disease

Trang 37

PAH - pulmonary diseases

Định dạng
Số trang	37
Dung lượng	2,78 MB