Nội dung bài viết trình bày việc sử dụng liều lượng cao thuốc gây mê trong phẫu thuật tim khiến người bệnh hô hấp điều khiển lâu dài, tăng ngày nằm viện, tăng giá thành, tăng tai biến, biến chứng. Từ thập niên 1980''s, dùng phương pháp gây mê phối hợp - cân bằng, sử dụng hợp lý thuốc gây mê để giảm thời gian thở máy sau mổ, thời gian nằm viện. Mời các bạn tham khảo!
NGHIÊN CỨU RÚT NỘI KHÍ QUẢN SỚM TRÊN BỆNH NHÂN MỔ TIM VỚI TUẦN HOÀN NGOÀI CƠ THỂ Phạm Thò Lệ Xuân*, Nguyễn Văn Chừng** TÓM TẮT Đặt vấn đề: Sử dụng liều lượng cao thuốc gây mê phẫu thuật tim khiến người bệnh hô hấp điều khiển lâu dài, tăng ngày nằm viện, tăng giá thành, tăng tai biến, biến chứng Từ thập niên 1980’s, dùng phương pháp gây mê phối hợp - cân bằng, sử dụng hợp lý thuốc gây mê để giảm thời gian thở máy sau mổ, thời gian nằm viện Phương pháp kết nghiên cứu: Thực 75 trường hợp phẫu thuật tim với THNTC khoa GMHS BV Chợ Rẫy Tiêu chuẩn chọn bệnh: NYHAI I- II, EF> 55%, ALĐMP < 70mmHg, TGTHNCT< 120 phút; TGKĐM chủ < 90 phút Khởi meâ Hypnovel 0,1 – 0,15 mg/kg; Fentanyl5mcg/kg; Propofol 1,5 – 2mg/kg; Vecuronium 0,1mg/kg Duy trì: Fentanyl 5mcg/kg;Vecuronium 0,05mg/kg/giờ; Propofol 26mg/kg/giờ Đánh giá độ mê dựa vào lâm sàng: M, HA; CVP suốt mổ - Rút nội khí quản sớm thực an toàn với việc dùng thuốc hợp lý nên ảnh hưởng đến chức tim mạch sau phẫu thuật Kết luận: Gây mê phối hợp, cân bằng: An thần, Giảm đau, Thuốc mê Dãn thích hợp làm giảm thời gian nằm viện rối loạn đổi huyết động học, người bệnh tónh nhanh nên rút nội khí quản sớm gây rối loạn chức tim mạch, hô hấp sau mổ SUMMARY EARLY EXTUBATION IN CARDIAC SURGERY PATIENT WITH CARDIOPULMONARY BYPASS Pham Thi Le Xuan, Nguyen Van Chung * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol * Supplement of No * 2005: 16 – 21 Background: Using high-dose opioids in cardiac anesthesia requires longterm postoperative mechanical ventilation; causes many complications, prolonged CCU and hospital stay, high cost Since 1980s, FTCA (Fast Track Cardiac Anesthesia), a balanced anesthesia combining anesthetics with low-dose opioids, has reduced the duration of mecanical ventilation, CCU and hospital stay Objectives and method: Research on 75 patients in selective operation for congestive and acquired heart disease Including criteria: NYHA I-II, EF > 55%, PAPs < 70 mmHg, ASA I-II, CPB time < 120 min, clamp time < 90 All patients were anesthesized with Propofol (5.5mg/kg/h), Fentanyl (15 mcg/kg), Midazolam (0.1mg/kg), Vecuronium (0.1mg/kg) Collected data: haemodynamic changes, ABG peroperative postoperative and postextubation Research aims at feasibility and effectiveness of FTCA in Cho Ray hospital Results: Overall doses of Fentanyl: 14.5 mcg/kg, Propofol: 5.3 mg/kg Averaged postoperative ventilation time: 232 min, stability of haemodynamic and vital signs and ABG Conlusions: FTCA with continuous administration of Propofol, Fentanyl, Midazolam, Vecuronium * BV Chợ Rẫy, TPHCM ** Bộ môn Gây Mê Hồi Sức - ĐH Y Dược, TPHCM 16 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2005 induces stabilized hemodynamic, early conscious recovery, spontaneous respiration Early extubation does not cause cardiovascular and respiratory disturbances postoperatively ĐẶT VẤN ĐỀ Phẫu thuật tim mở để sửa chữa bệnh lý tim dò tật bẩm sinh mắc phải thực tim làm ngưng đập (bằng cách làm lạnh bơm dung dòch gây liệt tim) Trong trình mổ, toàn chức tim phổi thay hệ thống tuần hoàn thể (THNCT) Bắt đầu từ năm 1953, nay, phẫu thuật tim mở dù có bước tiến quan trọng, phẫu thuật nặng nề, đặc biệt ngày đầu hậu phẫu Trước đây, kỹ thuật sử dụng thuốc phiện liều cao gây mê phổ biến rộng rãi, việc thở máy kéo dài sau mổ chuyện tránh khỏi, gây nhiều biến chứng, thời gian nằm hồi sức kéo dài Tuy nhiên, từ thập niên 80 kỷ 20, xu hướng hình thành: kỹ thuật gây mê mổ tim tỉnh nhanh, rút nội khí quản sớm (FTCA: Fast Tracking Cardiac Anesthesia) mà nội dung nghiên cứu khuynh hướng gây mê cân bằng, giảm bớt thời gian thở máy sau mổ, thời gian nằm phòng hồi sức tim tổng thời gian nằm viện Những tiến hiểu biết sinh lý bệnh học hồi sức, kỹ thuật mổ tim, kỹ thuật bảo vệ tim tuần hoàn thể, làm thay đổi diễn tiến hậu phẫu bệnh nhân mổ tim Sự đời thuốc mê có thời gian tác dụng ngắn sử dụng bệnh nhân mổ tim, cho phép trì tình trạng ổn đònh huyết động học mổ bệnh nhân thức tỉnh sớm sau mổ Lợi ích việc rút nội khí quản sớm sau mổ (trong vòng 6-8 sau ngừng can thiệp ngoại khoa) là: giảm biến chứng hô hấp, tim mạch, giảm nhiễm trùng phổi thở máy kéo dài, giải phóng máy thở giường hồi sức nhanh, tiết kiệm chi phí phẫu thuật Ở nước tiên tiến, nơi thực mổ tim với tuần hoàn thể thường quy, số lượng mổ hàng năm lớn, nên việc luân chuyển bệnh nhân an toàn nhanh chóng khỏi phòng hồi sức, việc giảm thời gian nằm viện chi phí nằm viện cần thiết Phác đồ gây mê tiêu chuẩn chọn bệnh nhân cho vấn đề đề cập thực từ cuối thập niên 80 kỷ trước Trong nước, nghiên cứu rút nội khí quản sớm thực hai trung tâm lớn mổ tim: bệnh viện Việt Đức (Hà Nội) Viện tim Thành Phố Hồ Chí Minh Tại bệnh viện Chợ Rẫy, số lượng bệnh nhân có nhu cầu phẫu thuật tim mạch, ngày tăng Vấn đề giảm thời gian thở máy, thời gian nằm hồi sức mà đảm bảo chất lượng điều trò cần thiết Vì vậy, thực nghiên cứu “Rút nội khí quản sớm bệnh nhân mổ tim tuần hoàn thể” nhằm mục đích đánh giá tính an toàn, tính khả thi hiệu việc rút nội khí quản sớm bệnh nhân mổ tim tuần hoàn thể PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU - Nghiên cứu thực 75 bệnh nhân lên chương trình phẫu thuật tim với tuần hoàn thể cho bệnh lý tim bẩm sinh mắc phải khoa Phẫu thuật lồng ngực -mạch máu khoa Phẫu thuật - gây mê hồi sức bệnh viện Chợ Rẫy - Tiêu chuẩn chọn bệnh: NYHA I-II, E F > 55%, số tim/ngực < 0,6, p lực động mạch phổi tâm thu < 70mmHg, bệnh lý hô hấp, chức gan, thận bình thường, biến chứng trình gây mê phẫu thuật, thời gian tuần hoàn thể < 120 phút, thời gian kẹp động mạch chủ < 90 phút - Các bệnh nhân tiền mê đêm trước mổ Atarax 50mg uống Bệnh nhân đến phòng mổ đặt đường truyền với kim luồn 16 18G,lắp monitor theo dõi chức sống (điện tâm đồ, huyết áp không xâm lấn, SpO2), tiền mê Hypnovel 1-2mg tiêm tónh mạch, thở oxy qua mask 3l/phút, gây tê chỗ để đặt catheter động mạch quay nhằm theo dõi huyết áp động mạch liên tục Khởi mê với Hypnovel 0,10,15mg/kg;Fentanyl 5mcg/kg; Propofol 1,5-2mg/kg; Vecuronium 0,1mg/kg - Sau đặt nội khí quản, bệnh nhân thở 17 Tuần hoàn thể thực với máy Sarn, phận trao dổi oxy loại màng Trong trình mổ, nhiệt độ trực tràng từ 30-34oC, bảo vệ tim dung dòch liệt tim lạnh có máu(cold blood cardioplegia) Sau tổn thương tim sửa chữa xong, bệnh nhân làm ấm đến 36,5oC (nhiệt độ trực tràng), ngừng tuần hoàn thể tình trạng huyết động cho phép Protamine sulphate dùng để trung hoà héparine, bắt đầu ngưng tuần hoàn thể Ở phòng hồi sức, mức độ hồi tỉnh đánh giá 30 phút, theo thang điểm sau: 1.Bệnh nhân không đáp ứng với kích thích đau, 2.Bệnh nhân có đáp ứng với kích thích đau, Bệnh nhân đáp ứng theo y lệnh lời nói, 4.Bệnh nhân tỉnh hoàn toàn Khi tri giác bệnh nhân mức 34, cho làm thử nghiệm cai máy thở Bệnh nhân thở qua ống nội khí quản với oxy 4l/phút, theo dõi liên tục thông số: độ bão hoà oxy qua mạch nảy, huyết áp động mạch xâm lấn, điện tâm đồ Khi nhòp thở 12-20 lần/phút, SpO2 95%, không thay đổi huyết động học, thân nhiệt >36,5 độ C vòng 30 phút, bệnh nhân kiểm tra khí máu động mạch Nếu pH> 7,35; PaCO2 không 50mmHg, PaO2 >100mmHg, SaO2 >95%, bệnh nhân rút nội khí quản 18 Bảng 1: Các đặc điểm trước mổ Tuổi Cân nặng (kg) Chiều cao (cm) Diện tích da (m2 da) Hématocrite (%) PaPs(mmHg) EF(%) Chỉ số tim/ngực 35,55± 10,36(16-58) 48,54± 6,39(38-67) 159,65±7,46(142-175) 1,53± 0,22(1,25-1,73) 40,18% 39,097±11,84(20-61) 64,24 ± 6,13(55-79) 0,55 Thay đổi huyết áp động mạch giai đoạn mổ 140 120 100 Giá trò - Duy trì mê: Fentanyl 5mcg/kg tiêm tónh mạch trước rạch da, sau trì bơm tiêm điện 2mcg/kg/giờ ngừng kết thúc THNCT,Vecuronium 0,05mg/kg/giờ, giảm ½ liều thời gian THNCT ngừng ngừng máy, Propofol 2-6mg/kg/giờ bơm tiêm điện, giảm ½ liều THNCTvà ngừng đóng da Đánh giá độ mê chủ yếu dựa vào lâm sàng, tình trạng mạch, huyết áp, CVP trình mổ; qua điều chỉnh liều lượng, vận tốc tiêm truyền thuốc mê thuốc vận mạch cần KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU HATT HATB HATTr 80 60 40 20 T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 Thời điểm Thay đổ i tầ n số tim giai đoạ n mổ 100 Tần số tim máy với tần số 12 lần/phút, Vt 10ml/kg Các thông số máy thở điều chỉnh để đảm bảo khí máu động mạch bình thường (pH =7,35-7,40; PaCO2 từ 35-40mmHg) 80 60 Tần số tim 40 20 T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 Thời điểm Hình 1, 2: Thay đổi huyết áp, mạch trình phẫu thuật Bảng 2: Các liệu gây mê phẫu thuật: Midazolam (mg) 7,11 ± 2,68 Propofol (mg) 760,22 ± 124,04 (5,35 ±1,16 mg/kg/giờ) Fentanyl (mcg) 751,00 ± 25,06 (14,52 ± 3,28 mcg/kg) Vecuronium(mg) 12,45 ± 5,44 Thời gian gây mê (phút) 245,44 ± 23,77 Thời gian mổ (phút) 213,21 ± 46,33 Thời gian THNCT (phút) 83,24 ± 34,19 Thời gian kẹp ĐMC (phút) 56,68 ± 26,77 Thân nhiệt mổ (oC) 32,14 ± 6,37 Thời gian hồi tỉnh (phút) 35,43 ± 24,54 (10-90) Thời gian hồi phục hô hấp 144, 07 ± 53, 96 (0-200) Thời gian rút nội khí quản 232,45 ±42,52 (30-500) Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2005 BÀN LUẬN Các đặc điểm trước mổ bệnh nhân: Trọng lượng trung bình 48kg, so với nghiên cứu tác giả nước thấp (J Bell: 74,8 kg, Myles: 78kg) Điều giải thích đặc điểm dân tộc: bệnh nhân Việt Nam nhẹ cân bệnh nhân gốc châu u Sự khác cân nặng yếu tố ảnh hưởng đến tổng lượng thuốc gây mê dùng mổ Trong số bệnh nhân nghiên cứu, số lượng bệnh nhân bò bệnh tim bẩm sinh tương đương với số lượng bệnh nhân bò bệnh tim mắc phải, số dò tật tim bẩm sinh, bệnh lý thông liên nhó chiếm đa số nghiên cứu Điều giải thích dò tật tim bẩm sinh, bệnh thông liên nhó làm ảnh hưởng đến chức tim Nhận xét phù hợp với nhận xét hai tác giả Nguyễn Văn Chừng Nguyễn Thò Quý nghiên cứu “rút nội khí quản sớm phòng mổ sau mổ thông liên nhó” p lực động mạch phổi tâm thu (PaPs) (tính theo mmHg, với giá trò bình thường từ 16-20mmHg) nhóm bệnh nhân nghiên cứu 39,01, cao 61mmHg Phân suất tống máu tim (EF) (tính theo %, với giá trò bình thường từ 65-75%) bệnh nhân nhóm nghiên cứu 64, 24 Không có bệnh nhân có EF 55% Giá trò hématocrite trước mổ trung bình bệnh nhân nhóm nghiên cứu 40,18% Dựa kết nghiên cứu 2664 bệnh nhân, Surgenor cộng nhận thấy bệnh nhân có phân suất tống máu tâm thất trái EF < 40% yếu tố làm chậm rút nội khí quản sau mổ Theo Higgins, hématocrite trước mổ 34% yếu tố nguy làm chậm rút nội khí quản Nghiên cứu rút nội khí quản 6h đầu hậu phẫu cho bệnh nhân phẫu thuật van tim, tác giả Nguyễn Văn Chừng Nguyễn Thò Quý chọn bệnh nhân có áp lực động mạch phổi trước mổ tăng nhẹ vừa (48,63+19,15) Thay đổi huyết động trình phẫu thuật: Theo lý thuyết, để trì tình trạng mê giảm đau đầy đủ, bệnh nhân phải trì nồng độ có tác dụngvà ổn đònh thuốc mê huyết tương Với Propofol, nồng độ huyết tương có hiệu lực gây mê trung bình 2-5mcg/ml huyết tương, tương đương với liều trì 6-8mg/kg/giờ truyền liên tục Tuy nhiên, phối hợp Propofol thuốcgiảm đau nhóm phiện để trì mê nồng độ huyết tương có hiệu lực Propofol thấp Nghiên cứu D’Attelis bệnh nhân phẫu thuật van cho thấy trì mê với propofol 1mcg/ml huyết tương/giờ sufentanyl 0,9mcg/kg/giờ huyết động ổn đònh suốt trình mổ rút nội khí quản sớm sau mổ Trong nghiên cứu chúng tôi, huyết áp động mạch nhòp tim có tăng nhẹ thời điểm sau rạch da sau mở xương ức so với giá trò thời điểm sau khởi mê trước rạch da Tuy nhiên, tăng ý nghóa thống kê với p> 0,05 Sau đó, huyết áp ổn đònh suốt trình mổ thời điểm ngừng phẫu thuật, tần số tim huyết áp động mạch trở lại giá trò tương đương với thời điểm sau khởi mê trước rạch da Trong suốt trình mổ, nhận thấy có 32 bệnh nhân (chiếm 43%) phải sử dụng thuốc hạ huyết áp mổ; tỷ lệ phù hợp với nghiên cứu Nguyễn thò Quý 50% bệnh nhân phẫu thuật van tim Mặt khác, có 16 bệnh nhân phải dùng thuốc tăng co bóp tim (Dopamine) vào thời điểm ngừng tuần hoàn thể Các bệnh nhân có phân suất tống máu trước mổ giói hạn thấp nhóm nghiên cứu (EF từ 55-58%), có bệnh nhân có áp lực động mạch phổi tâm thu trước mổ giới hạn cao: PaPs từ 50-60mmHg, phẫu thuật van tim (thay van lá, sửa van lá, thời gian tuần hoàn thể dài (120130phút) Việc dùng thuốc trợ tim phù hợp với nhận đònh Royster R L cộng yếu tố tiên lượng cho việc dùng thuốc trợ tim sau mổ Theo Royster, bệnh nhân có EF từ 4665% trước mổ kết hợp thời gian tuần hoàn thể tới 101-150 phút có 34% số bệnh nhân phải dùng thuốc trợ tim sau tuần hoàn thể 19 Các thuốc dùng phác đồ gây mê rút nội khí quản sớm Theo khuynh hướng giới, điều lựa chọn thuốc gây mê cho phác đồ rút nội khí quản sớm cho bệnh nhân phẫu thuật tim với tuần hoàn thể sử dụng thuốc giảm đau nhóm thuốc phiện liều thấp phối hợp với thuốc mê có thời gian tác dụng ngắn Kỹ thuật gây mê phương pháp tiêm truyền liên tục nhiều tác giả nghiên cứu tác dụng huyết động, thời gian tỉnh, thời điểm phục hồi hô hấp tự nhiên, biến chứng sau mổ sau rút nội khí quản Kết cho thấy phương pháp tốt hẳn việc gây mê cổ điển tiêm liều ngắt quãng giảm liều thuốc mê sử dụng mổ mà đảm bảo huyết động ổn đònh, thời gian ức chế hô hấp sau mổ ngắn Propofol với tính ưu việt thời gian tác dụng ngắn sử dụng phổ biến mổ tim.Vermeyen chứng minh tác dụng hư hại đáng kể đến chức tim mạch sử dụng phối hợp propofol fentanyl liều nhỏ để khởi mê trì mê bệnh nhân mổ bắc cầu động mạch vành.Về mặt dược lực học, gây mê đơn với Propofol xảy tượng thức tỉnh lúc gây mê số bệnh nhân, dù lâm sàng, dấu hiệu huyết động học cho thấy độ mê đủ sâu, giảm đau tốt Do tác dụng gây quên thuận chiều Midazolam nên phối hợp midazolam với propofol tránh tượng Phối hợp Midazolam-Propofol tạo nên tác dụng hiệp lực; kết hợp thuốc Propofol- fentanyl Midazolam làm tăng thêm tác dụng hiệp lực Theo kết nghiên cứu chúng tôi, liều lượng propofol trung bình 5,35+ 1,16 mg/kg/giờ tổng liều 760,22 + 124,04 mg; so với kết Nguyễn thò Quý (tổng liều 276,77 mg)trong nghiên cứu rút nội khí quản phòng mổ cho bệnh nhân phẫu thuật vá lỗ thông liên nhó dùng nhiều thuốc hẵn Điều giải thích thời gian mổ lâu (213 phút so với 96 phút), nhưngliều lượng trung bình tính theo cân nặng nghiên cứu tương đương (khoảng 5,5mg/kg/giờ) So với kết Myles, Atellis 20 lượng propofol tấp hơn, dù thời gian mổ tương đương, trọng lượng bệnh nhân thấp Lý quan tâm nhiều đến tổng liều propofol dùng gây mê dù có nhiểu thay đổi giá thành, thuốc mê đắt tiền so với thu nhập bình quân người bệnh, đặc biệt phẫu thuật tim mở có chi phí khác cho hệ thống tuần hoàn thể, cho van tim, truyền máu Tuy nhiên, rút nội khí quản sớm sau mổ có nhiều tiết kiệm khác để giảm chi phí chung Liều Fentanyl dùng phẫu thuật nghiên cứu trung bình 14,52 + 3,28 mcg/kg So với nghiên cứu Myles, Royse khác biệt (khoảng 15mcg/kg/giờ Một nghiên cứu Lin Lin cộng so sánh ảnh hưởng lên hệ giao cảm huyết động học gây mê với nồng độ fentanyl khác (15mcg/kg, 50mcg/kg, 75mcg/kg) bệnh nhân phẫu thuật bắc cầu mạch vành nhận thấy: khác biệt ảnh hưởng lên hệ thống giao cảm huyết động nhóm nghiên cứu, thời gian rút nội khí quản nhóm khác biệt rõ rệt: từ 4-6 cho nhóm nồng độ thấp, >12 cho nhóm lại Về vai trò thuốc dãn cơ, sử dụng Vecuronium, thuốc dãn có thời gian tác dụng trung bình, với đặc tính ổn đònh tim mạch cao Thời gian từ lúc ngưng thuốc đến kết thúc phẫu thuật khoảng 1giờ,thuốc trì bơm tiêm điện với nồng độ thấp ổn đònh; đó, đến thời điểm tập thở thông thường tác dụng thuốc dãn hết Chúng đánh giá độ dãn tập thở test lâm sàng (nâng đầu, giữ cổ giây) dùng máy kích thích thần kinh Thay đổi huyết động giai đoạn sau mổ Ở thời điểm tập thở sau rút nội khí quản, huyết áp động mạch tăng so với thời điểm trước rạch da ngừng mổ Sự tăng có ý nghóa với p< 0,05 Tần số tim tăng so với thời điểm trước rạch da, so với thời điểm ngừng mổ tăng không đáng kể Kết phù hợp với nhận xét D’ Attellis nghiên cứu bệnh nhân Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2005 phẫu thuật van tim Nghiên cứu giai đoạn tập thở sau rút nội khí quản, huyết áp động mạch tăng so với thời điểm trước rạch da (với p