Mục tiêu nghiên cứu của đề tài này nhằm đánh giá hiệu quả của nội soi cắt nội mạc tử cung trong điều trị rối loạn kinh nguyệt điều trị nội không kết quả. Nghiên cứu gồm 30 bệnh nhân rối loạn kinh nguyệt điều trị nội khoa không đáp ứng tại khoa Phụ Sản Trung ương Huế từ năm 2007 đến 2009.
VAI TRÒ CỦA NỘI SOI CẮT NỘI MẠC TỬ CUNG TRONG RỐI LOẠN KINH NGUYỆT ĐIỀU TRỊ NỘI KHÔNG KẾT QUẢ Lê Sỹ Phương*, Bạch Cẩm An*, Trần Thị Ngọc Hà*, Hồ Nguyên Tiến*, Phạm Đăng Khoa*, Nguyễn Anh Tuấn** *: Bệnh viện Trung Ương Huế, **: Đại học Y Huế Tác giả liên lạc: Ths Bs Hồ Nguyễn Tiến – 0982047075 - Email: tienhonguyen@gmail.com TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá hiệu nội soi cắt nội mạc tử cung ñiều trị rối loạn kinh nguyệt ñiều trị nội không kết Phương pháp: Nghiên cứu gồm 30 bệnh nhân rối loạn kinh nguyệt ñiều trị nội khoa khơng đáp ứng khoa Phụ Sản Trung ương Huế từ năm 2007 đến 2009 Kết quả: tuổi trung bình 45 ± 3,4, thời gian phẫu thuật trung bình 24 ± 5,7 phút, thời gian hậu phẫu 2,1 ± 0,6 ngày, phẫu thuật thành công 96,6% Tỷ lệ thành công phương pháp sau tháng theo dõi 93,2% gồm vô kinh (55%), kinh it (21%), kinh nguyệt bình thường (17,2) Tỷ lệ tai biến phẫu thuật 6,6% Kết luận: Nội soi cắt niêm mạc tử cung phương pháp ñiều trị hiệu an tồn bệnh nhân rong kinh điều trị nội khơng kết Từ khóa:cắt đốt nội mạc tử cung, rối loạn kinh nguyệt THE ROLE OF TRANSCERVICAL RESECTION OF ENDOMETRIUM IN WOMEN WITH ABNORMAL UTERINE BLEEDING PERSISTENCE AFTER UNSUCCESSFUL MEDICAL THERAPIES ABSTRACT Study aim: To evaluate the effectiveness of transcervical resection of endometrium in women with abnormal uterine bleeding persistence after unsuccessful medical therapies Patients and methods: Thirty patients undergone transcervical resection of endometrium from 2007 to 2009 at Hue Central Hospital Results: The average age of women was 45 ± 3.4, the mean time of transcervical resection of endometrium was 24 ± 5.7minutes, the mean hospital stay was 2.1 ± 0.6 days, successful operation was 96,6%, The successful rate of transcervical resection of endometrium was 93.2% after follow-up six months with amenorrhea (55%), hypomenorrhea (21%) or normal menorrhea (17,2) The operative complications were 6,6% Conclusion: Transcervical resection of endometrium appears to be sure, safe and effective technique in women with abnormal uterine bleeding persistence after unsuccessful medical therapies Key words: transcervical resection of endometrium, abnormal uterine bleeding ĐẶT VẤN ĐỀ Chảy máu bất thường từ tử cung nguyên nhân khiến người phụ nữ than phiền với nhà phụ khoa chiếm ñến 2/3 phẫu thuật cắt tử cung Hằng năm có khoảng 2,5 triệu phụ nữ Mỹ khám bệnh có liên quan đến rối loạn kinh nguyệt Năm 2002, nước Anh có ñến 13000 phẫu thuật có liên quan ñến rối loạn kinh nguyệt [9,6,4,11] Ở phụ nữ trước mãn kinh, chẩn đốn rối loạn kinh nguyệt có thay ñổi thật tần số, kéo dài hay số lượng máu hay chu kỳ Đối với phụ nữ sau mãn kinh, tình trạng máu âm ñạo sau năm ñều phải xem chảy máu bất thường cần ñược khảo sát Chảy máu bất thường từ tử cung chiếm từ 10 - 30% phụ nữ tuổi sinh ñẻ chiếm 50% phụ nữ quanh mãn kinh Và lý khiến người phụ nữ ñến khám bệnh thường rong kinh, máu sau giao hợp, rong huyết máu sau mãn kinh Điều trị ñầu tiên chảy máu bất thường buồng tử cung nội khoa acid tranexamic, ức chế tổng hợp prostaglandin, thuốc tránh thai tổng hợp hay progestogen Tuy nhiên kết tốt làm giảm 50% lượng máu kinh mất, dụng cụ buồng tử cung chứa 85 levonorgestrel có hiệu lại có tác dụng phụ Khi việc điều trị thuốc khơng cải thiện triệu chứng bệnh điều trị phẫu thuật ñược lựa chọn [2] Trước ñây phẫu thuật cắt tử cung phương pháp ñiều trị hiệu cuối cho chảy máu bất thường từ tử cung Tuy nhiên, số lượng ñáng kể phụ nữ bị rối loạn kinh nguyệt mong muốn giữ lại tử cung Từ năm 1981, phương pháp phẫu thuật xâm nhập giới thiệu nội soi cắt niêm mạc tử cung Phương pháp hiệu điều trị nội, có thời gian phẫu thuật ngắn hơn, phục hồi nhanh biến chứng phẫu thuật cắt tử cung Phương pháp cắt nội mạc tử cung hệ ñầu tiên ñược thực nội soi buồng tử cung gồm vòng cắt, laser điện cực đầu tròn Thế hệ thứ hai khơng cần thực nội soi buồng phá hủy niêm mạc tử cung nhiệt lạnh, áp suất nước nóng, vi sóng, điện, laser ngoại trừ phương pháp dùng nước nóng phá hủy niêm mạc [1,2,10] Từ lợi ích nêu chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Vai trò nội soi cắt niêm mạc tử cung rối loạn kinh nguyệt điều trị nội khơng kết quả” Với mục tiêu: Đánh giá hiệu nội soi cắt niêm mạc tử cung ñiều trị rối loạn kinh nguyệt không kết ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Nghiên cứu từ năm 2007 ñến năm 2009 bao gồm 30 bệnh nhân rối loạn kinh nguyệt ñược ñịnh cắt nội mạc tử cung vào ñiều trị khoa Phụ Sản bệnh viện Trung ương Huế ñồng ý tham gia vào nghiên cứu Tất bệnh nhân tham gia vào nghiên cứu ñược chẩn ñoán rối loạn kinh nguyệt ñã ñiều trị nội khoa tháng khơng kết Loại trừ trường hợp rối loạn kinh nguyệt u xơ niêm mạc, tổn thương niêm mạc tử cung ác tính chẩn đốn nội soi buồng tử cung sinh thiết niêm mạc kích thước buồng tử cung lớn (>10cm) dễ thất bại tiến hành phẫu thuật Trước thủ thuật 12 giờ, bệnh nhân dùng Misoprostol 200µg đặt âm đạo để làm mềm cổ tử cung Chúng thực nội soi cắt nội mạc tử cung gây tê tủy sống, bệnh nhân nằm tư phụ khoa Quá trình cắt nội mạc vòng cắt điện theo chiều kim ñồng hồ bắt ñầu mặt sau tử cung ñến góc trái mặt trước cuối góc phải, từ đáy đến eo tử cung Sau dùng điện cực đầu tròn lăn cầm máu để kết thúc thủ thuật Chúng ngưng tiến hành phẫu thuật xuất biến chứng thủng tử cung, chống, chảy máu nhiều khơng thể quan sát buồng tử cung, biến chứng gây mê, dịch bơm buồng tử cung ( > lít) hay thời gian phẫu thuật kéo dài > 60 phút Sau phẫu thuật hai ngày bệnh nhân xuất viện ñược tái khám sau tháng, tháng tháng ñể ñánh giá lại tình trạng kinh nguyệt, triệu chứng đau bụng Về triệu chứng kinh nguyệt: Rong kinh: hành kinh kéo dài ngày Cường kinh: lượng máu kinh nhiều so với chu kỳ bình thường ( > 80ml/chu kỳ ) Rong huyết: máu bất thường ngày, khơng có chu kỳ kinh Về triệu chứng đau vùng chậu sau phẫu thuật: chúng tơi chia làm mức độ: 0: khơng đau, 1: nhẹ, 2: trung bình, 3: nặng KẾT QUẢ Bảng Đặc điểm chung mẫu nghiên cứu Đặc ñiểm Giá trị Tuổi 45 ± 3,4 (40-55) Số 1,52 ± 0,8 (0-3) Số ngày hành kinh ± 1,3 (3-26) Triệu chứng kinh nguyệt Cường kinh 27 (90%) Rong kinh 13 (43,3%) Rong huyết (20%) Tử cung 86 Kích thước (cm) 7,9 ± 0,7 (4-10) Niêm mạc (mm) 7,4 ± 1,2 (5-14) Thời gian ñiều trị nội (tháng) 4,2 ± 2,7 (3-6) Triệu chứng rối loạn kinh nguyệt khiến bệnh nhân vào viện hay gặp cường kinh (90%) rong kinh (43,3%) Bảng Đặc ñiểm nội soi buồng tử cung cắt niêm mạc Đặc điểm Giá trị Kích thước buồng tử cung 7,8 ± 0,8 (6-10) (cm) Thời gian thực (phút) 24 ± 5,7 (20-60) Lượng máu (ml) 195 ± 78 (150-550) Lượng dịch bơm buồng (lít) 3,5 ± 1,3 (1.5-5.5) Thời gian hậu phẫu (ngày) 2,1 ± 0.6 (1-3) Đặc điểm nội mạc Bình thường 18 (60%) Quá sản (22%) Polyp (18%) Tỷ lệ thành công 29 (96,6%) Tỷ lệ biến chứng Chảy máu (3.3%) Rách CTC (3.3%) Polyp niêm mạc trường hợp chiếm 18% Tỷ lệ thành công phẫu thuật 96.6%, có trường hợp phải chuyển sang cắt tử cung toàn phần tử cung xơ hóa tồn chảy máu nhiều khơng thể tiếp tục thực tiến hành cắt nội soi buồng Tỷ lệ biến chứng phẫu thuật thấp 6.6 % (2/30) có trường hợp chảy máu nhiều phải chuyển sang cắt tử cung toàn phần, trường hợp rách cổ tử cung Bảng Kết giải phẫu bệnh Kết Giá trị Bình thường 17 (56,6%) Quá sản (23,4%) Polyp niêm mạc (20%) Kết giải phẫu bệnh sau cắt niêm mạc tử cung cho thấy tỷ lệ sản polyp niêm mạc 13 trường hợp ( 43,4% ) Bảng Đặc ñiểm bệnh nhân sau tháng theo dõi Sau tháng Sau Sau tháng tháng n=29 Triệu chứng n=30 n=28 Triệu chứng kinh nguyệt Vô kinh 16 (53,3%) 14 (50%) 16 (55%) Kinh (26,7%) (25%) (21%) Kinh nguyệt (6,7%) ( 18%) (17,2%) bình thường Rong kinh (10%) (3,5%) (3,4%) Rong huyết (3,3%) ( 3,5%) (3,4%) Đau vùng 33,3 % 14,5% 3,4% chậu Tình trạng rối loạn kinh nguyệt cải thiện ñáng kể với tỷ lệ thành công sau tháng 86,7%, sau tháng sau tháng 93,2% BÀN LUẬN 87 Chúng tơi có 30 bệnh nhân nghiên cứu theo dõi tình trạng kinh nguyệt sau phẫu thuật thời ñiểm tháng, tháng tháng Tuổi trung bình nhóm nghiên cứu 45 ± 3.4 Độ tuổi tương tự nghiên cứu O’Connor, Duggal Boujida Trong rong kinh triệu chứng hay gặp phụ nữ ñộ tuổi 30 [3,9,12] Thời gian phẫu thuật trung bình chúng tơi 24 phút Thời gian khác biệt khơng đáng kể so với nghiên cứu khác 10 ñến 28 phút Sự khác biệt mặt thời gian phẫu thuật tỷ lệ biến chứng nghiên cứu tùy thuộc vào kinh nghiệm người phẫu thuật viên [612] Sau phẫu thuật chúng tơi theo dõi 29/30 trường hợp nghiên cứu Tỷ lệ thành công phương pháp cắt niêm mạc tử cung sau tháng theo dõi 93,2% Đây tỷ lệ thành công tương tự với tác giả O’Connor, Duggal… ( 90% cải thiện tình trạng rong kinh) [2,3,9,10] Trong nghiên cứu ngoại trừ trường hợp dừng thủ thuật tử cung xơ hóa chảy máu nhiều phải chuyển sang cắt tử cung qua đường âm đạo, trường hợp lại dung nạp tốt Khơng có trường hợp dừng thủ thuật vượt lượng dịch căng buồng tử cung cho phép ( >6 lít) hay thời gian thủ thuật dài ( >60 phút) Tác giả Istre ñã nhận xét tỷ lệ thành công không bị ảnh hưởng tuổi, nội tiết dùng trước mổ, diện lạc nội mạc tử cung, đường kính trước sau tử cung bề dày niêm mạc tử cung [5] Tỷ lệ thất bại phương pháp 2/29 trường hợp (6.8%) tình trạng rong kinh rong huyết không cải thiện Theo O’Connor cộng sự, rong kinh tái phát thống kinh hay ñau vùng chậu lý phẫu thuật sau Bệnh nhân rong kinh thống kinh ñáp ứng tốt với phẫu thuật, bệnh nhân kinh hay vơ kinh phối hợp với thống kinh khó điều trị Khi tử cung ứ máu điều trị nong hút dịch hay cắt lại niêm mạc tử cung lần hai Đau vùng chậu sau cắt niêm mạc mà khơng có đọng dịch buồng tử cung thường khó giải thích điều trị Ở số phụ nữ, đau vùng chậu ứ máu tử cung, thối hóa u xơ tử cung, lạc nội mạc tử cung hay lạc nội mạc tử cung hay thay ñổi tắc nghẽn huyết ñộng vùng chậu [9] Tai biến nội soi buồng tử cung cắt niêm mạc ñược ghi nhận khoảng từ 4-7% [7] Trong ñó biến chứng hay gặp thủng tử cung chiếm 10%, rách cổ tử cung từ 1-9% Tình trạng đau bụng sau phẫu thuật giảm dần trường hợp (3,4%) sau tháng theo dõi KẾT LUẬN Cắt niêm mạc tử cung phẫu thuật hiệu an tồn trường hợp rối loạn kinh nguyệt khơng đáp ứng với điều trị nội, ñặc biệt hữu ích phụ nữ mong muốn giữ lại tử cung hay có chống định với phương pháp cắt tử cung TÀI LIỆU THAM KHẢO American Scociety for Reproduction Medicine (2008) Indication and options for endometrial alation Feritility and Sterility, 90:S236-40 Apgar BS., Kaufman AH., Nwogu UG, Kittendorf A (2007) Treatment of Menorrhagia Am Fam Physician, 75:1815-17 Duggal, Wadhwa, Sunder Narayan, Tarneja, Chattopadhya (2003) Transcervical Resection of Endometrium – Will it edge out Hysterotomy MJAFI, 59: 202-204 Glasser MH, Zimmerman JD (2003) The HydroThermAblation System for Managemant of Menorrhagia in Women with Submucous myomas: 12 to 24 month Follow-up J Am Asscoc Gynecol Laparosc, 10(4):521-27 Istre O., Forman A & Bourne T.H (1996) The relationship between preoperative endometrial thickness, the anteroposterior diameter of the uterus and clinical outcome following transcervical resection of the endometrium Ultrasound Obste Gynecol Laparosc, 3(4):S35 Lethaby A., Hidkey M., Garry R (2005) Endometrial Restruction techniques for Heavy menstrual bleeding Cochrane Database Syst Re, 4:CD001501 Lucot J.P., Coulon C., Collinet P., Cosson M., Vinatier D (2008) Thérapetique chirurgicale des pathologies fonctionnelles Jourrnal de Gynescologie Obstétrique et Biliologie de la Reproduction, 37: 398-404 Magos AL, Baumann R, Turnbull AC (1989) Transcervical resection of Endometrium in Women with Menorrhagia Br MedJ, Vol.335, No.3:1209-21 O’Connor H, Magos A (1989) Endometrial Resection for treatment of Menorrhgia The England Journal of Medicine, V.335, N.3:151-56 10 Parkin D.E (2000) Surgical interventions: hysterotomy/endometrial destruction for excessive menstrual bleeding The Abnormal Menstrual Cycle, 140-151 11 The ESHRE Capri Workshop Group (2007) Endometrial Bleeding Human Reproduction Update,.13(5):421-31 12 Vibeke Hartvig Boujida, Torden Philipsen, Jan Pell, Joergen C.Joergensen (2002) Five-year Follow-up of Endometrial Ablation: Endometrial Coagulation versus Endometrial Resection, 99 (6) :988-92 88 ... mạc [1,2,10] Từ lợi ích nêu chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài: Vai trò nội soi cắt niêm mạc tử cung rối loạn kinh nguyệt điều trị nội khơng kết quả Với mục tiêu: Đánh giá hiệu nội soi cắt. .. cắt tử cung Phương pháp cắt nội mạc tử cung hệ ñầu tiên ñược thực nội soi buồng tử cung gồm vòng cắt, laser điện cực đầu tròn Thế hệ thứ hai khơng cần thực nội soi buồng phá hủy niêm mạc tử cung. .. niêm mạc tử cung ñiều trị rối loạn kinh nguyệt không kết ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Nghiên cứu từ năm 2007 ñến năm 2009 bao gồm 30 bệnh nhân rối loạn kinh nguyệt ñược ñịnh cắt nội mạc tử