Tai biến, biến chứng sau gây tê thần kinh trung ương

Tình hình nghiên cứu và mục tiêu của đề tài trình bày về: Gây tê thần kinh trung ương (gây tê tủy sống và gây tê ngoài màng cứng) ngày càng được áp dụng rộng rãi. Đây là 2 phương pháp vô cảm có nhiều ưu điểm. Tai biến, biến chứng thần kinh sau gây tê tuy hiếm nhưng có khả năng để lại hậu quả nặng nề nếu không được cảnh giác phát hiện và xử trí sớm. Và nghiên cứu với mục tiêu báo cáo những trường hợp tai biến, biến chứng sau gây tê thần kinh trung ương.

Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Nghiên cứu Y học TAI BIẾN, BIẾN CHỨNG SAU GÂY TÊ THẦN KINH TRUNG ƯƠNG Nguyễn Thị Ngọc Đào*, Võ Thị Nhật Khuyên*, Nguyễn Văn Chừng*, Nguyễn Anh Tuấn** TÓM TẮT Đặt vấn đề: Gây tê thần kinh trung ương (gây tê tủy sống gây tê màng cứng) ngày áp dụng rộng rãi Đây phương pháp vô cảm có nhiều ưu điểm Tai biến, biến chứng thần kinh sau gây tê có khả để lại hậu nặng nề không cảnh giác phát xử trí sớm Mục tiêu: Báo cáo nhứng trường hợp tai biến, biến chứng sau gây tê thần kinh trung ương Phương pháp nghiên cứu: Báo cáo trường hợp Kết quả: Tất bệnh nhân phát xử trí kịp thời nên khơng để lại di chứng thần kinh vĩnh viễn Tất bệnh nhân phục hồi cảm giác, vận động hoàn toàn sau thời gian điều trị Kết luận: Tai biến, biến chứng nặng, tổn thương thần kinh sau gây tê thần kinh trung ương xảy thực hành lâm sàng Do đó, cần theo dõi, phát sớm, chẩn đoán can thiệp kịp thời tai biến, biến chứng sau gây tê thần kinh trung ương Từ khóa: Gây tê ngồi màng cứng, gây tê tủy sống, máu tụ màng cứng, gây tê tủy sống toàn bộ, tổn thương thần kinh sau gây tê ABSTRACT COMPLICATIONS AFTER CENTRAL NEURAL BLOCKADE Nguyen Thi Ngoc Dao, Vo Thi Nhat Khuyen, Nguyen Van Chung, Nguyen Anh Tuan * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 15 - Supplement of No - 2011: 319 - 326 Background: Central neural blockade is a common anesthetic method Servere neurology complications after central neural blockade is rare but it can produce irreversible nerve injury, threaten to patient life Early diagnosis and treatment is very important Objective: Reported some cases of servere neurology complications after central neural blockade Methods: Case study Results: All patients were early diagnosed and treated and they recoveried sensory and movement completely after duration of treatment Conclusions: Although servere neurology injury after central neural blockade is rare, it can cause bad outcomes It is very important to monitor, early diagnose and treat Keywords: epidural anesthesia, spinal anesthesia, epidural hematoma, total spinal anesthesia sản khoa Hiệu giảm đau sau phẫu thuật ĐẶT VẤN ĐỀ gây tê NMC chứng minh Gây tê thần kinh trung ương (gây tê tủy nhiều nghiên cứu nước Hai sống, gây tê NMC) phương pháp vô cảm phương pháp vơ cảm tương đối an tồn áp dụng rộng rãi sau phẫu thuật Tai biến, biến chứng thần kinh nặng sau gây Gây tê tủy sống định cho hầu hết tê thần kinh trung ương hiếm, chiếm tỉ lệ phẫu thuật từ rốn trở xuống Gây tê NMC 1/3600 với gây tê màng cứng 1/20000 định chủ yếu để giảm đau sau phẫu với gây tê tuỷ sống Do đó, hai phương pháp vơ thuật lớn vùng ngực, bụng, chi dưới, giảm đau ∗ Phân môn Gây mê Hồi sức - Bộ môn Ngoại - ĐHYD TP.HCM Tác giả liên lạc: BSCK1 Nguyễn Thị Ngọc Đào, Chuyên Đề Ngoại Khoa ĐT: 01687528534, ** BV Đại học y dược TPHCM Email: ngthngocdaoy26@yahoo.com.vn 319 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 cảm xem an toàn Mặc dù xảy tai biến để lại tổn thương thần kinh vĩnh viễn ảnh hưởng đến sức khỏe tâm lý BN, chí đe dọa tính mạng khơng chẩn đốn, điều trị kịp thời có biện pháp dự phòng thích hợp Trên giới có nhiều nghiên cứu báo cáo trường hợp tổn thương thần kinh nặng sau gây tê thần kinh trung ương Tại Việt Nam, tai biến, biến chứng thần kinh nặng sau gây tê thần kinh trung ương thực hành lâm sàng chưa thống kê chưa báo cáo Vì vậy, chúng tơi tiến hành nghiên cứu nhằm báo cáo trường hợp lâm sàng tai biến, biến chứng thần kinh nặng sau gây tê thần kinh trung ương loạn cảm giác- vận động Một sau rút catheter NMC, khơng ghi nhận khó khăn, BN bắt đầu có cảm giác tê tăng dần từ rốn xuống hai chân, dị cảm kiểu bỏng rát vùng bụng kèm yếu hai chân Triệu chứng tăng dần đến sau: yếu 2chân (P 3/5, T 2/5), tê dị cảm nhiều hơn, rối loạn tiểu Lúc bác sỹ gây mê mời khám, đề nghị chụp CT scan cột sống ngực xét nghiệm đông cầm máu khẩn Hội chẩn ngoại thần kinh vào thứ 10: yếu hai chân 2-3/5, tê bụng lan xuống chi dưới, chưa rối loạn cảm giác vùng hội âm, bí tiểu, TQ 14”8 (R1.1), TCK 32”3, CT scan cột sống ghi nhận có khối máu tụ NMC kéo dài D4-D9 nặng làm thay đổi tín hiệu tủy D6-D7 Hướng xử trí: Corticoide liều cao tiêm tĩnh mạch phẫu thuật mở sống lấy máu tụ giải áp BỆNH ÁN LÂM SÀNG Bệnh án Bệnh nhân Bùi Minh H nam, 18 tuổi, chẩn đốn lõm ngực type IB tạo hình lồng ngực PT Nuss đặt nâng Thăm khám tiền mê khơng ghi nhận có bất thường: cao 170cm, cân nặng 52 kg, Mallampati I, ASA I, không tiền bệnh lý rối loạn đông cầm máu, không dùng thuốc kháng đông, xét nghiệm tiền phẫu giới hạn bình thường Trước mổ bệnh nhân đặt catheter NMC đoạn D8-D9 đường giữa, Tuohy 18G, luồn catheter sâu khoảng cm Thủ thuật tiến hành dễ dàng, không chạm mạch, liều test Lidocaine + Adrenaline cho kết bình thường Lidocaine 1% 8ml bơm qua catheter NMC 10 phút trước rạch da, sau Marcaine 0.1% Fentanyl 4mcg/ml truyền liên tục sau mổ qua bơm truyền sử dụng lần Coopdech 200ml với tốc độ 5ml/giờ Cuộc mổ tiến hành ổn định gây mê nội khí quản, kéo dài 85 phút Giảm đau MNC trì suốt 72 sau mổ: giảm đau tốt, BN tập vật lý hơ hấp giường ngày đầu, tự xoay trở ngồi dậy ngày thứ hai, tập ngày thứ ba, khơng có rối 320 Bệnh nhân đưa vào phòng mổ 12 sau có triệu chứng, mở sống D4-D8 lấy máu tụ; phẫu thuật kéo dài 3,5 Ngày đầu sau mổ khơng có thay đổi ngoại trừ cảm giác tê có giảm chút Ngày 2-3: vận động cải thiện (3/5), tập tiểu cách kẹp sonde tiểu ngắt quãng Ngày bệnh nhân ngồi dậy tập vật lý trị liệu rút sonde tiểu Ngày 5: sức 4/5, tập đi, tự tiểu, cảm giác phục hồi gần hoàn toàn xuất viện Bệnh nhân hẹn tái khám định kỳ sau mổ tuần, tháng ba tháng để đánh giá hối phục Sau tháng bệnh nhân hồi Chuyên Đề Ngoại Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 phục hồn tồn sinh hoạt học tập bình thường Bệnh án Bệnh nhân nữ, 54 tuổi, cao 155, nặng 50, chẩn đoán Ung thư trực tràng Dự kiến phẫu thuật cắt trực tràng qua nội soi ổ bụng Thăm khám tiền mê không ghi nhận bất thường Các xét nghiệm tiền phẫu giới hạn bình thường Bệnh nhân có phân loại ASA II Dự kiến phương pháp vô cảm là: gây mê toàn thân sử dụng mặt nạ quản Proseal gây tê NMC Bệnh nhân gây tê NMC đoạn ngực 1112 kim Tuohy 18G, test sức cản hơi, luồn catheter cm thuận lợi Test hút dịch test lidocaine 2% (plaine) âm tính Bơm 10 ml (lidocaine 2% + Marcain 0.5%) Sau bơm - phút: BN kêu chóng mặt, tê hết hai tay, Khó thở sau ngưng thở tri giác, Đồng tử hai bên mm, nhịp tim bình thường (80 l/min) HA ổn định (100/80 mmHg) Hút catheter: có dịch não tuỷ Xử trí: Bóp bóng giúp thở mặt nạ với oxy lít/phút đặt NKQ thở máy hỗ trợ Ephedrine 10 mg bolus 30 mg truyền tĩnh mạch Hoãn phẫu thuật chuyển phòng hồi tỉnh theo dõi Intralipide 10% 500 ml truyền tĩnh mạch Diễn biến sau cố: Tỉnh hoàn toàn sau h, tự thở hoàn toàn sau h, cảm giác vận động phục hồi sau 5-6 h HA nhịp tim hồn tồn bình thường suốt trình cấp cứu Bệnh nhân phẫu thuật lại ngày hôm sau Bệnh án Bệnh nhân nữ, 34 tuổi, chẩn đoán trĩ nội độ III huyết khối, định cắt trĩ Thăm khám tiền mê không ghi nhận bất thường Các xét nghiệm tiền phẫu giới hạn bình thường Bệnh nhân có phân loại ASA I, BN có cân nặng 43 kg, chiều cao 158 cm Phương pháp vô cảm gây tê tủy sống Chuyên Đề Ngoại Khoa Nghiên cứu Y học Gây tê tủy sống đoạn L3-L4 kim 25G, Bupivacaine 0,5% 10mg Fentanyl 20 mcg bơm vào khoang nhện Trong trình gây tê BN than tê đau chân P Sau gây tê phút, mức tê đạt đến đoạn ngực 10 Phẫu thuật kéo dài 30 phút Sau gây tê BN phục hồi cảm giác vận động hoàn toàn chân T, chân P cảm giác vận động mặt cẳng chân, bàn chân rũ, liệt vận động hoàn toàn cổ cẳng chân P BN định chụp MRI cột sống thắt lưng đo điện thần kinh cẳng chân P MRI cột sống thắt lưng ghi nhận: Thối hóa nhẹ cột sống thắt lưng, khơng thấy hình ảnh tụ máu ngồi màng cứng, màng cứng vùng ngực – thắt lưng, thoát vị đĩa đệm L5-S1 có rách bao xơ, khơng chèn ép rễ thần kinh Cấu trúc dạng nang cạnh khớp liên mấu L5-S1 trái nghĩ nang bao hoạt dịch Điện thần kinh cơ: Tổn thương chức rễ S1 bên P, cạnh sống thắt lưng L4, L5, S1 hai bên bình thường, nghĩ đến tổn thương rễ Có tượng phân bố thần kinh tái phân bố thần kinh thuộc chi phối thần kinh đám rối thắt lưng –cùng bên P Kết luận: Bệnh đám rối thắt lưng bên P giai đoạn cấp tiến triển Bệnh nhân điều trị triệu chứng với Corticoid liều cao tập vật lí trị liệu tích cực Sau tháng bệnh nhân phục hồi cảm giác, vận động hồn tồn khơng để lại di chứng BÀN LUẬN Tai biến, biến chứng thần kinh nặng sau gây tê thần kinh trung ương tai biến gặp Một nghiên cứu hồi cứu Moen cs(6) thực từ 1990-1999 Thụy Điển với 1260000 trường hợp gây tê tuỷ sống 450000 trường hợp gây tê màng cứng có 200000 trường hợp gây tê ngồi màng cứng cho giảm đau chuyển Tác giả cho thấy có 127 trường hợp bị tai bị tai biến thần kinh Trong số có 33 trường hợp máu tụ tủy sống, 32 trường hợp hội chứng chùm đuôi ngựa, 29 trường hợp viêm màng não, 13 trường hợp áp-xe NMC, 20 trường hợp miscellaneous Tổn thương thần 321 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 kinh vĩnh viễn nhận thấy 85 bệnh nhân Tai biến thần kinh nặng xảy với tỉ lệ 1/3600 với gây tê màng cứng 1/20000 với gây tê tuỷ sống Tỉ lệ cao phụ nữ trãi qua phẫu thuật thay khớp gối toàn có gây tê ngồi màng cứng (1/1800) thấp sản phụ (1/25000) Tỉ lệ biến chứng xảy cao bệnh nhân trãi qua phẫu thuật chỉnh hình, tổng quát, mạch máu niệu Tác giả đưa lý luận nhóm bệnh nhân có yếu tố nguy quan trọng như: lưu catheter NMC, bất thường đông cầm máu, nhuyễn xương, xơ hố cột sống ức chế miễn dịch Có nhiều yếu tố nguy liên quan đến tai biến sau gây tê thần kinh trung ương(9) Những yếu tố liên quan đến BN gồm: Giới nữ, xơ vưã động mạch, đái tháo đường, lớn tuôỉ, bệnh lý cột sống (loãng xương, viêm đốt ssosng dạng thấp, viêm xương, bất thường cột sống khác), bệnh thần kinh, bất thường đông máu (bao gồm bệnh lý gan, bệnh lý chảy máu) Những yếu tố liên quan đến kĩ thuật: catheter NMC, chấn thương lúc đam kim, bất thường cảm giác lúc chèn, gây tê liên tục kéo dài, hạ huyết áp Tác giả Moen cs(6) chứng tỏ xơ hóa cột sống lỗng xương yếu tố nguy quan trọng 13 trường hợp liệt hay hội chứng chùm đuôi ngựa vĩnh viễn sau gây tê tuỷ sống xảy BN có yếu tố nguy xơ hố cột sống Ngoài ra, bệnh lý phối hợp làm tăng nguy tổn thương thần kinh lúc gây tê như(9): u tủy, bất thường mạch máu tủy sống, thoát vị đĩa đệm, hội chứng Guillain-Barré, xơ cứng đốt sống, máu tụ tủy sống, ung thư di căn, Thalassemia, nhiễm trùng, thuyên tắc, thầy thuốc (hạ HA, phẫu thuật, tư thế, thuốc) Máu tụ NMC tình trạng tổn thương đám rối mạch máu NMC làm xuất huyết khoang NMC, khối máu tụ đủ lớn gây chèn ép tủy sống chùm đuôi ngựa gây khiếm khuyết thần kinh Máu tụ NMC xảy sau chấn thương, phẫu thuật 322 thủ thuật cột sống; nhiên có nhiều trường hợp tự phát không rõ nguyên nhân Chèn ép tủy sống cấp máu tụ gây liệt khơng hồi phục Máu tụ NMC gây tê NMC biến chứng Tần suất gặp theo y văn 1/190.000-1/80.000, hầu hết dựa vào tổng kết báo cáo trường hợp; thực tế cao nhiều(4,6) Có nhiều yếu tố nguy gây máu tụ NMC giảm đau NMC đề cập, song chấp nhận rộng rãi gồm hai yếu tố: gặp khó khăn lúc đặt rút catheter NMC có bất thường chế đơng cầm máu bao gồm bệnh lý lẫn thuốc sử dụng(8) Trong hầu hết báo cáo máu tụ NMC liên quan với gây mê có đến 1/2 -2/3 trường hợp có bất thường đơng cầm máu, cụ thể có sử dụng thuốc kháng đơng trước trình giảm đau NMC Heparine đặc biệt Heparine có trọng lượng phân tử thấp (LMWH) ghi nhận yếu tố nguy quan trọng gây máu tụ NMC Từ liên tục có khuyến cáo cập nhật thường xuyên cách theo dõi qui định an toàn cho việc gây tê NMC bệnh nhân có sử dụng Heparine LMWH sau: ngưng dùng Heparine (12 với LMWH 24 với LMWH liều cao) trước gây tê trước rút catheter NMC, dùng lại Heparine/LMWH 1- sau gây tê rút catheter Dù không xem yếu tố nguy quan trọng máu tụ NMC, việc gây tê NMC bệnh nhân có sử dụng Coumarine nên thận trọng ngưng trước mổ kiểm tra INR Chưa có báo cáo nêu lên mối quan hệ Aspirin loại kháng viêm nonsteroid khác (NSAIDs) nguy máu tụ Bên cạnh việc tuân thủ qui định an tồn trên, việc theo dõi định kỳ xét nghiệm đơng máu bệnh nhân cần thiết Các giới hạn cho phép thực gây tê NMC gồm: PT ≥ 50% (INR ≤ 1.5), aPTT mức giới hạn bình thường, số lượng tiểu cầu ≥ 80.000/uL, thời gian máu chảy < phút(2,5) Chuyên Đề Ngoại Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Yếu tố nguy thứ hai việc tiến hành gây tê khó khăn chạm mạch Khoang NMC khoang ảo chứa mỡ, rễ thần kinh xuất phát từ tủy sống đám rối mạch máu Tỉ lệ chạm mạch gây tê NMC dao động khoảng 1-10% cao nhiều sản phụ khoảng 18%(1) Tuy nhiên hầu hết trường hợp tự giới hạn, ngoại trừ bệnh nhân có bất thường đơng cầm máu Dù có nhiều trường hợp máu tụ NMC ghi nhận khơng có chút khó khăn lúc đặt rút catheter(5,8) Việc rút catheter NMC cho có nguy ngang với việc gây tê đặt catheter Bằng chứng báo cáo tổng hợp cho thấy 30-50% trường hợp máu tụ NMC xuất sau rút catheter NMC, chí có trường hợp bị tụ máu sau rút catheter đến 12 giờ(5,6,7,8) Do cần phải tiếp tục theo dõi bệnh nhân 12 sau rút catheter Triệu chứng máu tụ NMC bao gồm: khiếm khuyết vận động khơng tương xứng với tình trạng giảm đau NMC tại, rối loạn cảm giác, đau lưng, rối loạn vòng (bí tiểu)(5,9) Trong khiếm khuyết vận động xem “dấu hiệu sinh tồn” để theo dõi chẩn đoán máu tụ NMC, bệnh nhân bị liệt vận động tiến triễn hai bên (có thể nặng bên đó) Bất xuất tình trạng mà khơng thể giải thích nồng độ thuốc tê cao, liều bolus gần trước sau rút catheter chẩn đốn máu tụ NMC cần phải nghĩ đến loại trừ Rối loạn cảm giác thay đổi nhiều dạng: tê bì, tăng đau, bỏng rát cảm giác hoàn toàn Tuy nhiên triệu chứng thường bị che khuất hiệu giảm đau catheter NMC nên dễ bị nhiễu bỏ sót Đau lưng triệu chứng có độ đặc hiệu khơng cao, có khoảng 38% trường hợp có than phiền đau, cần lưu ý đau lưng xuất muộn sau gây tê Rối loạn vòng thường xuất muộn dễ bị nhầm lẫn biến chứng thuốc Opioids Chuyên Đề Ngoại Khoa Nghiên cứu Y học Ngay nghĩ đến máu tụ NMC phải khẩn trương dứt khoát để chẩn đoán Chụp cộng hưởng từ (MRI) cột sống tiêu chuẩn vàng chẩn đoán loại trừ máu tụ NMC phải thực sớm tốt Nếu khơng có sẵn phương tiện để chụp MRI cần chuyển bệnh nhân đến sở khác để chụp ngay(3,7,9) Cách điều trị biến chứng phẫu thuật mở sống lấy máu tụ giải ép Khả phục hồi người bệnh sau phẫu thuật phụ thuộc vào yếu tố sau: tốc độ thành lập máu tụ, mức độ nặng triệu chứng trước mổ, kích thước khối máu tụ quan trọng hết thời gian từ lúc xuất triệu chứng đến can thiệp phẫu thuật Theo Vandermulent (1994) tiên lượng tốt phẫu thuật trước Gần Meikle (2008) cho khả phục hồi 60% mổ trước 12 giảm xuống 10% mổ sau 24 Thời gian hồi phục sớm sau mổ 1- tháng chậm nhiều không hồi phục can thiệp trễ(7,8,9) Trường hợp bệnh nhân trẻ, khỏe mạnh (ASA I), không ghi nhận bệnh lý sử dụng thuốc ảnh hưởng chế đông cầm máu, xét nghiệm đông cầm máu trước mổ lúc rút catheter giới hạn bình thường, việc đặt rút catheter NMC dễ dàng, suốt trình theo dõi sử dụng giảm đau NMC 72 sau mổ đạt hiệu tốt không ghi nhận khiếm khuyết thần kinh Sau mổ bệnh nhân không dùng thuốc kháng đông nào, ngoại trừ Ketorolac Như nói trên, thân NSAIDs khơng làm tăng nguy chảy máu, nói bệnh nhân khơng có yếu tố nguy gây máu tụ NMC Giống trường hợp Sorkradis, bệnh nhân khơng có bất thường cả, dù có sử dụng LMWH liều dự phòng catheter NMC rút 12 sau liều LMWH cuối, chảy máu bắt đầu xuất 12 sau rút(8) Còn trường hợp Ousmane máu tụ NMC rút catheter sau cho LMWH, lại khẳng định cần phải tuân thủ nghiêm 323 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 qui định thời gian đặt rút catheter NMC người dùng kháng đông(8) Dấu hiệu lâm sàng nhận biết tê tủy sống tồn gồm: Trường hợp chúng tơi có chậm trễ việc chẩn đốn (8 sau có triệu chứng) bác sỹ gây mê mời khám bệnh yêu cầu chụp MRI khẩn Như Butterworth nhận xét có bất thường vận động bệnh nhân dùng giảm đau NMC phải chụp MRI để loại trừ, không nên chần chừ suy nghĩ mà cướp hội hồi phục người bệnh(2) Việc hồi phục rõ ràng định thời gian bằt đầu phẫu thuật, bệnh nhân mổ vào thứ 12 sau khởi phát hồi phục tốt Chức vòng bình thường sau ngày, vận động cảm giác gần hồi phục hoàn toàn sau tháng Hệ tuần hoàn: ức chế hạch giao cảm nên gây ảnh hưởng như: tụt huyết áp, nhịp tim chậm, ngưng tim Một báo cáo tổng kết việc chẩn đốn xử trí máu tụ NMC liên quan gây mê Mỹ Meikle thực cho thấy rằng: có khoảng 91% sở đánh giá vận động- cảm giác sau gây tê, 57% có phương tiện sẵn sàng chụp MRI 24 giờ, 44% sở tiếp tục theo dõi vận động sau rút catheter (chỉ có 12% theo dõi đến 12 sau rút) Đáng kể có 33% trường hợp khơng chẩn đốn điều trị 24 đầu nguyên nhân khác khau: 83% chậm trễ việc thăm khám đánh giá, 8.3% khơng có sẵn MRI 24 8,3% chậm trễ việc chuyển bệnh nhân đến sở chuyên khoa thần kinh(8) Vì điều quan trọng để phòng ngừa hạn chế hậu máu tụ NMC phải có kế hoạch theo dõi sát đánh giá bệnh nhân sử dụng giảm đau NMC Phong bế cảm giác vận động lan rộng sau gây tê NMC có khả năng: gây tê tủy sống toàn gây tê màng cứng(9) Tê tủy sống toàn việc phong bế cảm giác vận động thuốc tê lan rộng giới hạn lên tới rễ thần kinh đốt sống cổ Tê tủy sống toàn gây ảnh hưởng lớn lên hệ tuần hồn hơ hấp đe dọa tính mạng khơng phát xử trí kịp thời 324 Hệ hơ hấp: ho, khó nói, khó thở, ngừng thở, giảm độ bão hòa oxy máu Hệ thần kinh: nôn, lo lắng, tê, cảm giác, vận động tứ chi, ý thức Xử trí tai biến gây tê tủy sống toàn chủ yếu điều trị triệu chứng với: Bù khối lượng tuần hoàn Sử dụng thuốc co mạch trì huyết áp Thuốc trì nhịp tim Cung cấp oxy, đặt nội khí quản thơng khí nhân tạo Duy trì thơng khí nhân tạo bệnh nhân có dấu hiệu hồi phục hồn tồn khả tự thơng khí Theo dõi liên tục huyết động, hô hấp, tri giác phục hồi cảm giác, vận động BN Tê tủy sống toàn sau gây tê màng cứng tai biến hiếm, xảy lúc gây tê làm thủng màng nhện, bơm lượng thuốc vào khoang nhện (do liều test bolus) Một nghiên cứu tác giả Dawkins 48000 trường hợp tỉ lệ gây tê tủy sống toàn 0,2% Nguyên nhân bơm số lượng thuốc tê lớn vào khoang nhện Đầu catheter xuyên qua màng cứng (xảy sớm sau làm liều test xảy muộn tiêm lặp lại nhiều lần: catheter có lỗ bên) Do thuốc qua lỗ thủng màng cứng catheter nằm khoang NMC (xảy kim Touhy làm thủng màng cứng trình làm thủ thuật) Trường hợp sau bơm liều bolus khoảng 4-5 phút BN có biểu suy hơ hấp, rối loạn tri giác, tê tay, huyết động ổn định suốt trình hồi sức BN Chuyên Đề Ngoại Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 phát xử trí kịp thời suy hơ hấp với đặt nội khí quản thơng khí nhân tạo Sau đó, rút ngược catheter chúng tơi thấy có dịch não tủy chảy ra, điều gợi ý cho nghĩ đến gây tê tủy sống toàn catheter nằm khoang nhện BN thơng khí hỗ trợ phục hồi khả tự thở hoàn toàn (4 giờ) Cảm giác, vận động BN phục hồi hoàn toàn vào thứ 5, Trong trường hợp chúng tơi nghĩ q trình luồn catheter làm thủng màng cứng catheter vào khoang nhện Khoang màng cứng khoang ảo nằm màng cứng màng nhện, kéo dài từ đố sống S2 đến sàng não thất Khoang màng cứng khác với khoang NMC kể sọ Tỉ lệ gây tê màng cứng khoảng 0,1 đến 0,8% sau gây tê NMC Gây tê khoang nhện gặp sau gây tê tủy sống sử dụng kim đầu bút chì Biểu lâm sàng tê màng cứng gồm triệu chứng triệu chứng phụ Hai triệu chứng 1, Test hút dịch não tuỷ âm tính 2, Lan rộng bất thường ức chế cảm giác sau bơm thuốc tê Ba triệu chứng phụ 1, Xuất muộn ức chế cảm giác hay vận động (sau 10 min) 2, Ức chế vận động khác dùng liều nhỏ Bupivacaine 3, Ức chế giao cảm không tương ứng với liều thuốc tê Chẩn đốn tê màng cứng có hai triệu chứng có triệu chứng phụ Chẩn đoán xác định tê màng cứng bơm chất cản quang qua catheter NMC Trường hợp sau bơm liều bolus khoảng 4-5 phút BN có biểu suy hơ hấp, rối loạn tri giác, tê tay Hút catheter thấy có dịch não tủy chảy nên chứng nghĩ trường hợp gây tê tủy sống toàn sau gây tê Chuyên Đề Ngoại Khoa Nghiên cứu Y học NMC Huyết động ổn định gây tê tủy sống toàn gặp Tác giả Guterres A.P cs báo cáo trường hợp lâm sàng gây tê tủy sống toàn sau gây tê NMC để giảm đau sản khoa với biểu suy hô hấp, ức chế cảm giác vận động lên đến mức C5, hút catheter thấy có dịch não tủy chảy huyết động ổn định suốt trình hồi sức BN phát xử trí kịp thời suy hơ hấp với đặt nội khí quản thơng khí nhân tạo BN thơng khí hỗ trợ phục hồi khả tự thở hoàn toàn (4 giờ) Cảm giác, vận động BN phục hồi hoàn tồn vào thứ 5, khơng để lại di chứng Để tránh biến chứng gây tê tủy sống toàn sau gây tê NMC cần thực thử nghiệm hút dịch não kiều test Lidocaine sau luồn catheter dù loại trừ trường hợp thủng màng cứng Tiêm thuốc tê chậm, ngắt quãng không 5ml/lần, lần tiêm cầ hút catheter kiểm tra Theo dõi đánh giá mức độ tê làm gây tê NMC, tủy sống, tình trạng hơ hấp huyết động, tri giác BN Tổn thương thần kinh sau gây tê tủy sống tai biến hiếm, tỉ lệ khoảng 1/200001/30000(9) Tổn thương thần kinh sau gây tê tủy sống thường có liên quan đến kỹ thuật gây tê tủy sống như: mức gây tê, loại kim gây tê, thuốc tê sử dụng, phương pháp gây tê Tổn thương trực tiếp tủy sống kim lúc gây tê gây tổn thương thần kinh vĩnh viễn cấu trúc thần kinh thường có liên quan đến cảm giác đau rễ thần kinh lúc gây tê (dysesthesias) Horlocker nhận thấy tai biến nhiều gấp 30 lần BN có cảm giác dị cảm lúc gây tê BN khơng có Do đó, nên thực gây tê BN tỉnh Ngoài ra, toortn thương thần kinh sau gây tê tủy sống mức gây tê cao báo cáo Tai biến hay gặp BN có bất thường thần kinh, cột sống trước BN chúng tơi gây tê mức L3-L4 kim đầu bút chì 25G, lúc gây tê BN có cảm giác dị cảm Đồng thời, BN có 325 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 vị đĩa đệm trước Chính yếu tố góp phần gây tổn thương thần kinh sau gây tê May mắn cho BN hồi phục gần hoàn toàn sau tháng điều trị quay trở lại sinh hoạt làm việc bình thường Để giảm tổn thương thần kinh sau gây tê cần gây tê mức thấp chỗ thấp tủy sống đa dạng, việc xác định khoang đốt sống khơng xác ngừng kĩ thuật BN phàn nàn cảm giác dị cảm trình gây tê Nếu cố gắng nhiều lần mà không thực thấy máu dịch não tủy nên chuyển sang phương pháp vô cảm khác chặt chẽ nghiêm túc nhằm phát sớm tai biến xử trí kị p thời Phát sớm xử trí kịp thời tránh tổn thương thần kinh vĩnh viễn TÀI LIỆU THAM KHẢO KẾT LUẬN Tai biến, biến chứng thần kinh nặng sau gây tê thần kinh trung ương gặp gây tổn thương nặng nề, chí đe dọa tính mạng, Do đó, cần có biện pháp phòng ngừa có kết hoạch xử trí thích hợp Theo dõi mức tê, tri giác, chức hô hấp tuần hoàn, mức độ phục hồi cảm giác vận động sau gây tê cần tiến hành cách 326 Brendan T F Bruce B D, Randy R Complications of neuraxial blockade Anesthesiology Clin N Am 2002; 20: 669-93 Butterworth J, Annette D A Lower extremity paralysis after thoracotomy or thoracic epidural: Image first, ask questions later Anesth Analg 2007; 104: 201-3 Christie1 I W, McCabe S Major complications of epidural analgesia after surgery: results of a six-year survey Anaesthesia 2007; 62: 335–41 Hinnerk W Epidural anaesthesia and spinal haematoma Can J Anaesth 1996; 43 (12): 1260-71 Meikle J, Bird S, Nightingale J J, White N Detection and management of epidural haematomas related to anaesthesia in the UK: a national survey of current practice Br J Anaesth 2008; 101 (3): 400-4 Moen V, Dahigren N et al “Servere neurology complications after central neuralaxis blockades in Sweden 1990-1999” Anesthesiology 2004; 101 p950-959 Ousmane M L, Fleyfel M, Vallet B Epidural Hematoma After Catheter Removal Anesth Analg 2000; 90: 1250 Sokratis E V, el et Epidural hematoma secondary to removal of an epidural catheter after a total knee replacement J Bone Joint Surg Am 2007; 89: 2048-50 Sage D.J, Fowler S.J “Major neurologu injury following central neural blockade” Complications of regional analgesia Canada Sphinger 2003 167-192 Chuyên Đề Ngoại Khoa ... nghiên cứu báo cáo trường hợp tổn thương thần kinh nặng sau gây tê thần kinh trung ương Tại Việt Nam, tai biến, biến chứng thần kinh nặng sau gây tê thần kinh trung ương thực hành lâm sàng chưa thống... thuật gây tê tủy sống như: mức gây tê, loại kim gây tê, thuốc tê sử dụng, phương pháp gây tê Tổn thương trực tiếp tủy sống kim lúc gây tê gây tổn thương thần kinh vĩnh viễn cấu trúc thần kinh. .. xử trí kịp thời tránh tổn thương thần kinh vĩnh viễn TÀI LIỆU THAM KHẢO KẾT LUẬN Tai biến, biến chứng thần kinh nặng sau gây tê thần kinh trung ương gặp gây tổn thương nặng nề, chí đe dọa tính