Kỹ thuật gây tê thần kinh ngoại biên pot

Kỹ thuật gây tê thần kinh ngoại biên I Gây tê dây thần kinh kèm theo cánh tay Mặt cánh tay Mặt cánh tay dây thần kinh bì cánh tay nhóm dây thần kinh liên sườn D1, D2, D3 chi phối Do để tiến hành mổ cánh tay để đặt garô vùng này, cần gây tê nhánh thần kinh Để gây tê dây thần kinh cần bơm thuốc tê vào xung quanh bao mạch thần kinh vùng nách vùng bao mạch thần kinh thành ngực, thuốc tê tiêm mức da Chú ý tránh chọc kim vào sâu cung gây tràn khí màng phổi Dây thần kinh bì Dây thần kinh bì tách khỏi đám rối thần kinh cánh tay từ cao áp dụng gây tê đám rối thần kinh cánh tay theo đường nách xương địn khơng đủ để gây tê dây thần kinh bì Để gây tê dây thần kinh tiến hành hai mức khác tuỳ theo loại mổ - Ở hõm nách: Gây tê thần kinh bì cần tiêm thuốc tê từ lớp sâu bao mạch thần kinh hướng xuống tới bờ sau chỗ bám ngực lớn hay quạ cánh tay - Ở mức khuỷu: Chọc kim 3cm nếp lằn khuỷu tay, bơm thuốc tê liên tục từ mặt nhị đầu tới độ sâu 3-4cm Nếu xuất cảm giác dị cảm mặt cẳng tay dấu hiệu tốt Lượng thuốc tê cần thiết từ 3-5ml Xylocain II Gây tê thần kinh trụ Chỉ định - Phẫu thuật hay làm giảm đau vùng da chi phối dây thần kinh trụ - Phối hợp với gây tê thần kinh khác hỗ trợ cho tê đám rối thần kinh cánh tay Kỹ thuật 2.1 Gây tê thần kinh trụ khuỷu tay - Có thể gây tê thần kinh trụ rãnh ròng rọc khuỷu, dễ gây tổn thương thần kinh mức nên người ta thường chọc -3 cm phía rãnh ròng rọc khuỷu - Dùng kim nhỏ 23G, 40mm chọc gần tiếp tuyến với mặt da, -3cm rãnh ròng rọc khuỷu, sau chọc vào sâu 1,5 - mm bơm thuốc tê 2.2 Gây tê thần kinh trụ cổ tay - Mốc: Gân trụ trước Nếp lằn thứ ba cổ tay + Đường phía trước: Chỉ ức chế cảm giác Chọc kim vng góc với mặt da bên gân trụ trước nếp lằn thứ ba cổ tay Sau chọc sây 1,5cm hút kiểm tra khơng có máu ra, khơng tìm dị cảm, bơm -6 ml thuốc tê Trong lúc tiêm dung ngón bàn tay đối diện ấn chặt phía trên, điểm chọc kim để hạn chế lan toả thuốc tê + Đường bên: Dùng kim 23G, 25mm chọc vng góc với mặt da gân trụ trước ngang mức lằn thứ ba cổ tay Sau chọc vào sâu - 1,5cm, hút thử khơng thấy có máu, bơm -5ml thuốc tê đồng thời chẹn điểm chọc kim Không trộn adrenalin vào thuốc tê Hình 12.1 Mốc gây tê thần kinh trụ khuỷu tay III Gây tê thần kinh quay Chỉ định - Mổ làm giảm đau vùng dây thần kinh quay chi phối - Phối hợp với gây tê thần kinh khác (tê đám rối thần kinh cánh tay) Kỹ thuật 2.1 Gây tê thần kinh quay khuỷu tay - Tư bệnh nhân: Nằm ngửa, tay dạng 900, bàn tay ngửa - Mốc: Bờ gân nhị đầu Nếp khuỷu - Kỹ thuật: Điểm chọc kim 2cm bờ gân nhị đầu, nếp khuỷu tay Dùng kim nhỏ 23G, dài 30 - 40mm chọc vng góc với mặt da chạm xương, rút lùi kim lại vài milimet, hút kiểm tra khơng có máu, khơng cần tìm dị cảm, bơm - 10ml thuốc tê Xylocain 2.2 Gây tê thần kinh quay cổ tay - Tư bệnh nhân: Nằm ngửa - Mốc: Bờ cẳng tay hỏm lào - Kỹ thuật: Điểm chọc kim bờ cẳng tay hỏm lào Dùng kim nhỏ 23G dài 40mm chọc da hướng mặt trước cẳng tay vừa chọc kim vào vừa bơm thuốc tê, bơm khoảng 3ml thuốc sau rút lại kim lại đến chỗ chọc kim, xoay ngược hướng 1800 hướng mặt sau cẳng tay lại vừa chọc kim vừa bơm 3ml thuốc da Khoảng chọc kim gây tê tính khoảng nửa vịng cổ tay Khơng trộn adrenalin vào thuốc tê Hình 12 Mốc gây tê thần kinh quay khuỷu tay IV Gây tê thần kinh Chỉ định - Phẫu thuật giảm đau vùng dây thần kinh chi phối - Phối hợp với tê thần kinh khác hỗ trợ cho tê đám rối thần kinh cánh tay Chống định Khi có hội chứng ống cổ tay (khe Carpien) phải chống định tê thần kinh cổ tay Kỹ thuật 3.1 Gây tê thần kinh khuỷu tay - Tư bệnh nhân: Nằm ngửa, tay dạng 900, bàn tay ngửa - Mốc: Động mạch cánh tay nếp khuỷu tay - Kỹ thuật: Sau bắt động mạch cánh tay khuỷu tay nằm rãnh nhị đầu trong, dùng kim nhỏ 23G, 40mm chọc vuông góc mặt da phía động mạch (so với bề mặt da) Sau chạm xương, rút kim trở lại vài milimet sau hút thử lại cẩn thận khơng thấy có máu ra, khơng cố tìm dị cảm bơm - 10 ml thuốc tê Xylocain 1% Kích thích thần kinh thấy gấp ngón tay sấp bàn tay 3.2 Gây tê thần kinh cổ tay - Tư bệnh nhân: Nằm ngửa - Mốc: Giữa hai bàn tay lớn bé, nếp lằn thứ ba gấp cổ tay - Kỹ thuật: Khi bệnh nhân để ngửa bàn tay, ta nắm tay bệnh nhân kéo ngửa ra, bảo bệnh nhân co chống lại theo tư gấp cổ tay thấy hai gân gan tay rõ da Chỗ chọc kim nằm hai gân tay lớn nhỏ nếp gấp thứ ba cổ tay Dùng kim nhỏ 23G, 25mm chọc vuông góc với mặt da vào sâu từ 1,5 2mm, khơng cố tìm dị cảm Hút kiểm tra khơng có máu, bơm 3-5 ml thuốc tê, tiêm chậm không gây đau, rút kim tới da tiêm thêm - 3ml thuốc tê Xylocain 1%, không trộn adreanlin vào thuốc tê Hình 12 Mốc gây tê thần kinh khuỷu tay V Gây tê thần kinh chi Giải phẫu đám rối thắt lưng đám rối 1.1 Đám rối thắt lưng Tạo nên đôi thần kinh thắt lưng L1 tạo dây thần kinh bụng sinh dục L2 tạo dây thần kinh đùi bì sinh dục đùi chia nhánh trước sau L3 L4 rễ chia thành nhánh trước sau Các nhánh trước L2, L3, L4 tạo dây thần kinh kinh bịt Các nhánh sau L2, L3, L4 tạo dây thần kinh chậu 1.2 Đám rối Tạo nên từ nhánh trước L5 S1 Các nhánh bên đám rối thắt lưng chi phối đái chậu hố thắt lưng Các dây bụng sinh dục chi phối vùng ngồi mơng đùi Dây chậu - sinh dục chi phối tam giác Scarpa Dây thần kinh bịt chi phối vùng trước đùi, gối, vùng cẳng chân vùng mặt bàn chân Nó cịn chi phối vùng mơng vùng sau đùi 1.3 Vùng chi phối đám rối Các nhánh bên đám rối thần kinh hông nhỏ chi phối mặt mông, mặt sau đùi cẳng chân, chi phối vùng mông vùng sau đùi Dây thần kinh hơng khoeo ngồi chi phối mặt trước ngồi cẳng chân mu chân vùng trước cẳng chân bàn chân Dây thần kinh hông khoeo chi phối mặt sau cẳng chân, mặt gót chân, mặt mu ngón chân vùng sau cẳng chân vùng gan chân Nguyên tắc gây tê thân thần kinh chi Để gây tê chi dưới, gây tê thân thần kinh vùng dây thần kinh khác xuất phát từ đám rối thắt lưng đám rối cùng, biến đổi gây tê tuỷ sống tê màng cứng Nguyên tắc kỹ thuật giống hệt với nguyên tắc mô tả tê thân thần kinh chi Nhưng nhìn chung số lượng thuốc tê dùng để gây tê chi nhiều Thông thường để gây tê vùng phải gây tê hai nhiều thân thần kinh Các dây thần kinh chi (kích thước lớn hơn) lại nằm khoang giải phẫu rộng nên phải dùng thể tích thuốc tê lớn Có nghĩa bắt buộc phải có tiêu chuẩn xác thể tích thuốc, tổng liều lượng thuốc tê nguy ngộ độc Cũng giống chi trên, gây tê dãy dây thần kinh phải tiến hành dựa hiểu biết mốc giải phẫu Việc tìm thấy cảm giác dị cảm chứng tỏ kim chọc phải dây thần kinh không cần thiết gây tê thần kinh Rất nhiều tổn thương thần kinh thầy thuốc gây nên áp dụng tìm dị cảm bắt buộc Do vậy, cần tơn trọng nguyên tắc xê dịch đầu kim vài milimet có dị cảm tiêm thuốc tê vào lại gây đau Việc sử dụng máy kích thích thần kinh cho phép tìm dây thần kinh xác mà làm giảm nguy tổn thương thần kinh Trong trường hợp khơng có máy kích thích thần kinh, dùng kim có vát dài Cũng lý người ta khơng dùng kim có đường kính q lớn Gây tê dây thần kinh chậu (đùi) bẹn (Tê 1) - Tư bệnh nhân: Nằm ngửa, đùi xoay - Vật liệu: Kim số 22G dài 5-10cm - Kỹ thuật: Điểm chọc nằm cách cung đùi 1-2cm khoảng 1cm phía ngồi động mạch đùi Tuy nhiên, chọc qua cân nơng có cảm giác sức cản đầu kim nằm khoang mạch thần kinh Nhưng thông thường người ta buộc phải tìm cảm giác dị cảm Tiêm 10ml Xylocain 1% cho phép làm tê liệt dây thần kinh chậu Tiêm 20-30ml dung dịch thuốc tê có kèm theo chèn ép phía cho phép bơm thuốc đẩy lên cao gây tê đám rối thắt lưng Đó gây tê "3 1" (dây thần kinh chậu, đùi bì thần kinh bịt ) 1 Động mạch đùi Dây chằng bẹn Hình 12 Mốc gây tê dây thần kinh chậu (đùi) bẹn Gây tê thần kinh đùi bì mức cánh chậu - Tư bệnh nhân: Nằm ngửa - Vật liệu: Kim số 22G dài 5-10cm - Kỹ thuật: Lấy mốc gai chậu trước cung đùi Điểm chọc nằm khoảng từ 1-2cm gai chậu Chọc qua cân đùi có cảm giác sức cản Sau hướng kim phía gai chậu chạm xương Gây tê dây thần kinh đùi bì tiến hành cách vừa rút kim vừa bơm thuốc tê liên tục Cần 5-6ml (tránh dùng adrenalin) Gây tê dây thần kinh bịt rãnh mu - Tư bệnh nhân: Nằm ngửa - Vật liệu: Kim 22G dài 10cm - Kỹ thuật: Lấy mốc gai mu, điểm chọc từ 1-2 cm gai mu Kim chọc vng góc với da, chạm xương với mảnh vuông mu Sau lại hướng mũi kim ngồi lên sau 1cm, đầu mũi kim nằm rãnh mu Khi tiêm 10ml thuốc tê Gây tê dây thần kinh hông - Tư bệnh nhân: Nằm nghiêng bên đối diện với bên định mổ, đùi bên gấp - Vật liệu: Kim số 22G dài từ 10-15cm - Mốc: Các thành phần giải phẫu làm mốc là: Mấu chuyển lớn Gai chậu sau Khe cụt Từ người ta vẽ hai đường mốc: + Đường "chậu - mấu chuyển" mấu chuyển gai chậu sau + Đường "mấu chuyển - khe cụt" mấu chuyển cụt Bên trái: Gai chậu sau Mấu chuyển lớn Dây thần kinh hông Bên phải: Gai chậu sau Mấu chuyển lớn Vị trí chọc gây tê Hình 12 Mốc gây tê dây thần kinh hông - Kỹ thuật: Nhiều kỹ thuật khác mô tả, tuỳ thuộc vào điểm chọc kim Các kỹ thuật khác mô tả sau: + Từ điểm đường chậu - mấu chuyển kẻ đường vng góc với đường Điểm chọc nằm đường vng góc cách điểm 3cm + Chia đường chậu - mấu chuyển thành phần nhau, từ đường 1/3 1/3 Kẻ đường vng góc với đường này, điểm chọc kim 1cm điểm vng góc Điểm chọc đường nối mấu chuyển - khe cung cụt + Từ điểm đường chậu - mấu chuyển - khe cụt, giao điểm điểm chọc kim Dùng kim ngắn 10cm, chọc từ điểm chọc kim xác định theo kỹ thuật Chọc kim vng góc với da có cảm giác dị cảm gặp xương (ụ ngồi) Có tác giả hướng kim vào phía để tìm dây thần kinh hông lỗ khuyết hông lớn Dây thần kinh nằm cách da từ 3-10cm Cần 20ml thuốc tê đủ để gây tê thần kinh hông Gây tê thần kinh hơng theo đường phía trước - Tư bệnh nhân: Nằm ngửa - Vật liệu: Kim số 22G dài 15cm Bên trái: Gai chậu trước Mấu mu Mấy chuyển lớn Dây TK hông Bên phải: Dây chằng bẹn Mấu chuyển lớn Vị trí chọc gây tê Hình 12 10 Mốc gây tê thần kinh hơng đường phía trước - Kỹ thuật : Dùng bút mực vẽ đường cung đùi từ gai chậu trước xuống gai mu Từ mấu chuyển lớn nối mấu chuyển phía trước đường chạy song song với cung đùi Từ điểm nối 1/3 với 1/3 cung đùi, kẻ đường vng góc với cung đùi đường cắt đường nối mấu chuyển điểm chọc kim Chọc kim vng góc với mặt cắt đường nối mấu chuyển điểm chọc kim Chọc kim vng góc với mặt da chạm xương Sau hướng lại kim vào khoảng 5cm phía sau, kim nằm khoang mạch thần kinh Cần tiêm từ 15- 30ml thuốc tê Xylocain 1% Gây tê thần kinh hông tư phụ khoa - Tư bệnh nhân: nằm ngửa, chi gấp, đùi gấp vào bụng 900, cẳng chân gấp 90o - Vật liệu: Kim 22G dài 15cm - Kỹ thuật: Lấy mốc lồi củ ụ ngồi mấu chuyển lớn Dùng bút vẽ đường nối hai mốc Điểm chọc nằm đường nối Từ điểm dùng kim dài 15cm chọc vng góc với mặt da, chọc sâu vào tới có dị cảm Trong trường hợp khơng có dị cảm, dùng kim dò theo mặt phẳng ngang gây dị cảm Bơm 20ml thuốc tê đủ gây tê Gây tê thần kinh hông khoeo hõm khoeo - Tư bệnh nhân: Nằm sấp nằm nghiêng, chi cần gây tê để lên - Kỹ thuật: Lấy mốc động mạch khoeo hõm khoeo Kim 10cm chọc vng góc với mặt da bên động mạch Kim qua lớp cân nơng có cảm giác sựt sức cản Đa số trường hợp đủ, tìm dị cảm Cần 15ml thuốc tê đủ gây tê Bên trái: Động mạch khoeo Cơ bụng chân Cơ bụng chân bên Thần kinh chày Thần kinh mác chung Động mạch bắp chân Tĩnh mạch hiển Thần kinh bắp chân Bên phải: Động mạch khoeo Hình 12.11 Mốc gây tê thần kinh hông khoeo hỏm khoeo 10 Gây tê thần kinh khoeo cổ xương mác - Tư bệnh nhân: Nằm ngửa nằm nghiêng, chân cần gây tê đặt - Vật liệu: Kim 22G dài 5cm - Kỹ thuật: Lấy mốc đầu xương mác cổ xương mác nằm Chọc kim vng góc với mặt da theo hướng vào cổ phẫu thuật Thường gây dị cảm, khơng có dị cảm chọc kim gặp xương Bơm 5ml thuốc tê đủ gây tê 11 Gây tê dây thần kinh hiển đầu gối - Tư bệnh nhân: Nằm ngửa, chi xoay ngoài, cẳng chân gấp - Vật liệu: kim 22G dài 5cm - Kỹ thuật : Lấy mốc tĩnh mạch hiển khớp gối, mặt cẳng chân nhờ dùng garô để làm tĩnh mạch rõ tiến hành gây tê nhờ tiêm xung quanh tĩnh mạch da 10ml thuốc tê (tránh dùng adrenalin) 12 Gây tê dây thần kinh chày sau cổ chân - Tư bệnh nhân: Nằm sấp nằm nghiêng sang bên mổ - Vật liệu: kim 22G dài 5cm Bên trái: Mắt cá Động mạch chày Thần kinh chày Tĩnh mạch hiển lớn Thần kinh hiển Nhánh gót Thần kinh bàn chân Thần kinh bàn chân bên Bên phải: Mắt cá Động mạch chày Vị trí chọc gây tê TK chày Vị trí gây tê da thần kinh hiển Hình 12 12 Mốc gây tê thần kinh chày thần kinh hiển - Kỹ thuật: Chọc kim mắt cá phía ngồi gân Achile, phía động mạch chày hướng kim trước, vng góc với mộng chày mác Khi nhận thấy chân giật dị cảm tiêm thuốc tiêm dị từ ngồi vào theo bờ xương chày Cần 5ml thuốc tê đủ (chống định tuyệt đối dùng adrenalin ) Chú ý: Rễ gót tách cao, chạy sau bao bọc lấy gân Achile Có thể gây tê hướng kim phía gân Achile tiêm vào bờ gân Achile 13 Gây tê dây thần kinh hiển ngồi gót - Tư bệnh nhân: tốt nằm sấp, nhung trước tiên nằm ngửa nằm nghiêng bên đối diện với bên mổ - Vật liệu: kim số 22G , dai -5 cm - Kỹ thuật: Chọc kim mức mắt cá Tiến hành tiêm da vùng từ mắt cá tới bờ gân Achile Cần 5ml đủ (tránh dùng adrenalin) 14 Gây tê dây thần kinh chày trước cổ chân - Tư bệnh nhân: Nằm ngửa, lấy mốc nhóm cẳng chân trước nằm phía ngồi cách u cầu bệnh nhân gấp bàn chân Lấy mốc gân duỗi riêng ngón cách yêu cầu bệnh nhân duỗi ngón - Vật liệu : Kim 22G dài 3-5cm - Kỹ thuật: Chọc hai gân, kim chọc chạm xương mác, tiêm tối thiểu 5ml thuốc tê (tránh dùng adrenalin ) 15 Gây tê dây thần kinh hiển cổ chân - Tư bệnh nhân: Nằm ngửa - Vật liệu: Kim 22G dài -5cm - Kỹ thuật: Lấy mốc tĩnh mạch hiển nằm trước mắt cá nhờ garô Gây tê dây thần kinh tiến hành cách tiêm da xung quanh tĩnh mạch 3ml thuốc tê (tránh dùng adrenalin) 16 Gây tê dây thần kinh kẽ ngón - Vật liệu: Kim 22G dài 3cm - Kỹ thuật : Ngón cần gây tê tách riêng so với ngón khác Chọc kim gốc ngón, vung mu chân vng góc với mặt da chạm vào lớp da gan chân Từ vừa bơm thuốc tê vừa rút dần kim ra, tiêm bên khoảng 1ml bên ngón chân (chống định tuyệt đối dùng adrenalin) VI Các biến chứng thường gặp - Các biến chứng gây tê thường gặp trường hợp: Dùng liều thuốc tê Phản ứng nhạy cảm với thuốc tê Tiêm thuốc vào mạch máu - Do vậy, để ngăn ngừa biến chứng cần: Khai thác tiền sử bệnh nhân cẩn thận Không dùng liều thuốc tê Khi gây tê da cần phải vừa hút bơm vừa tiêm thuốc, để kim cố định chỗ phải hút trước khơng có máu tiêm thuốc tê Cách xử trí: - Ngất thống qua, buồn nơn, nơn, chân tay có cảm giác kiến bị thường biến chứng tự động hết - Nếu bệnh nhân mê mà hô hấp tuần hồn trì tốt nên cho bệnh nhân thở Oxy, thực đường truyền để truyền dịch hồi sức cần Nếu bệnh nhân ngừng thở phải bóp bóng oxy, đặt nội khí quản, hô hấp nhân tạo cần Co thắt phế quản, ngứa: Có thể tự hết điều trị tiêm 0,5mg adrenalin da dùng thuốc kháng histamin 1-2mg/kg - Nếu bệnh nhân có tụt huyết áp - mạch chậm: Truyền bù khối lượng tuần hoàn dung dịch tinh thể đẳng trương, thở oxy, tiêm tĩnh mạch atropin 0,5mg mạch chậm Nếu sau 5phút khơng có cải thiện tiến hành pha 1mg adrenalin vào 500ml dung dịch NaCl 0,9%, nhỏ giọt bắt đầu 20giọt/phút, tăng thêm 10giọt/phút sau phút khơng hiệu quả, hồ 1mg adrenalin thành 10ml, lần tiêm tĩnh mạch trực tiếp 1-2ml, lập lại 2-3 lần sau 5-10 phút Kết hợp thở oxy Nếu ngừng tim: Bắt đầu hồi sức bước hồi sức ngừng tuần hồn hơ hấp cấp Nếu bệnh nhân bị co giật: Cần theo dõi cẩn thận, nhẹ điều trị diazepam 5mg tiêm tĩnh mạch thiopental tĩnh mạch liều nhỏ 50mg Thở oxy VII Chọn thuốc tê Vì lý tác dụng độc với tim bupivacain, nên tốt tránh dùng thuốc Tuy nhiên định có chống định dùng adrenalin thời gian mổ dài thời gian tác dụng thuốc lidocain đơn (khoảng 1giờ) Do người ta khuyên nên sử dụng lidocain đậm độ tối đa 2% Trong đại đa số trường hợp, người ta sử dụng lidocain với đậm độ 1% có kết hợp adrenalin (adrenalin kéo dài 50% tác dụng, gấp lần ) Tuy nhiên, adrenalin bị chống định dùng tiêm da chỗ tiêm nằm gần động mạch có kích thước bé (thí dụ động mạch chày sau) đặc biệt chi phối cho vùng có bệnh lý động mạch Để gây tê tĩnh mạch, người ta sử dụng lidocain 0,5% khơng có adrenalin  ... thần kinh trụ - Phối hợp với gây tê thần kinh khác hỗ trợ cho tê đám rối thần kinh cánh tay Kỹ thuật 2.1 Gây tê thần kinh trụ khuỷu tay - Có thể gây tê thần kinh trụ rãnh rịng rọc khuỷu, dễ gây. .. thuốc tê Hình 12 Mốc gây tê thần kinh quay khuỷu tay IV Gây tê thần kinh Chỉ định - Phẫu thuật giảm đau vùng dây thần kinh chi phối - Phối hợp với tê thần kinh khác hỗ trợ cho tê đám rối thần kinh. .. Thần kinh bàn chân Thần kinh bàn chân bên Bên phải: Mắt cá Động mạch chày Vị trí chọc gây tê TK chày Vị trí gây tê da thần kinh hiển Hình 12 12 Mốc gây tê thần kinh chày thần kinh hiển - Kỹ thuật: