Kỹ thuật gây tê thần kinh ngoại biên – Phần 1 pps

Kỹ thuật gây tê thần kinh ngoại biên – Phần I Gây tê dây thần kinh kèm theo cánh tay Mặt cánh tay Mặt cánh tay dây thần kinh bì cánh tay nhóm dây thần kinh liên sườn D1, D2, D3 chi phối Do để tiến hành mổ cánh tay để đặt garô vùng này, cần gây tê nhánh thần kinh Để gây tê dây thần kinh cần bơm thuốc tê vào xung quanh bao mạch thần kinh vùng nách vùng bao mạch thần kinh thành ngực, thuốc tê tiêm mức da Chú ý tránh chọc kim vào sâu cung gây tràn khí màng phổi Dây thần kinh bì Dây thần kinh bì tách khỏi đám rối thần kinh cánh tay từ cao áp dụng gây tê đám rối thần kinh cánh tay theo đường nách xương địn khơng đủ để gây tê dây thần kinh bì Để gây tê dây thần kinh tiến hành hai mức khác tuỳ theo loại mổ - Ở hõm nách: Gây tê thần kinh bì cần tiêm thuốc tê từ lớp sâu bao mạch thần kinh hướng xuống tới bờ sau chỗ bám ngực lớn hay quạ cánh tay - Ở mức khuỷu: Chọc kim 3cm nếp lằn khuỷu tay, bơm thuốc tê liên tục từ mặt nhị đầu tới độ sâu 3-4cm Nếu xuất cảm giác dị cảm mặt cẳng tay dấu hiệu tốt Lượng thuốc tê cần thiết từ 3-5ml Xylocain II Gây tê thần kinh trụ Chỉ định - Phẫu thuật hay làm giảm đau vùng da chi phối dây thần kinh trụ - Phối hợp với gây tê thần kinh khác hỗ trợ cho tê đám rối thần kinh cánh tay Kỹ thuật 2.1 Gây tê thần kinh trụ khuỷu tay - Có thể gây tê thần kinh trụ rãnh rịng rọc khuỷu, dễ gây tổn thương thần kinh mức nên người ta thường chọc -3 cm phía rãnh rịng rọc khuỷu - Dùng kim nhỏ 23G, 40mm chọc gần tiếp tuyến với mặt da, -3cm rãnh ròng rọc khuỷu, sau chọc vào sâu 1,5 - mm bơm thuốc tê 2.2 Gây tê thần kinh trụ cổ tay - Mốc: Gân trụ trước Nếp lằn thứ ba cổ tay + Đường phía trước: Chỉ ức chế cảm giác Chọc kim vng góc với mặt da bên gân trụ trước nếp lằn thứ ba cổ tay Sau chọc sây 1,5cm hút kiểm tra khơng có máu ra, khơng tìm dị cảm, bơm -6 ml thuốc tê Trong lúc tiêm dung ngón bàn tay đối diện ấn chặt phía trên, điểm chọc kim để hạn chế lan toả thuốc tê + Đường bên: Dùng kim 23G, 25mm chọc vng góc với mặt da gân trụ trước ngang mức lằn thứ ba cổ tay Sau chọc vào sâu - 1,5cm, hút thử khơng thấy có máu, bơm -5ml thuốc tê đồng thời chẹn điểm chọc kim Không trộn adrenalin vào thuốc tê Hình 12.1 Mốc gây tê thần kinh trụ khuỷu tay III Gây tê thần kinh quay Chỉ định - Mổ làm giảm đau vùng dây thần kinh quay chi phối - Phối hợp với gây tê thần kinh khác (tê đám rối thần kinh cánh tay) Kỹ thuật 2.1 Gây tê thần kinh quay khuỷu tay - Tư bệnh nhân: Nằm ngửa, tay dạng 900, bàn tay ngửa - Mốc: Bờ gân nhị đầu Nếp khuỷu - Kỹ thuật: Điểm chọc kim 2cm bờ gân nhị đầu, nếp khuỷu tay Dùng kim nhỏ 23G, dài 30 - 40mm chọc vng góc với mặt da chạm xương, rút lùi kim lại vài milimet, hút kiểm tra khơng có máu, khơng cần tìm dị cảm, bơm - 10ml thuốc tê Xylocain 2.2 Gây tê thần kinh quay cổ tay - Tư bệnh nhân: Nằm ngửa - Mốc: Bờ cẳng tay hỏm lào - Kỹ thuật: Điểm chọc kim bờ cẳng tay hỏm lào Dùng kim nhỏ 23G dài 40mm chọc da hướng mặt trước cẳng tay vừa chọc kim vào vừa bơm thuốc tê, bơm khoảng 3ml thuốc sau rút lại kim lại đến chỗ chọc kim, xoay ngược hướng 1800 hướng mặt sau cẳng tay lại vừa chọc kim vừa bơm 3ml thuốc da Khoảng chọc kim gây tê tính khoảng nửa vịng cổ tay Khơng trộn adrenalin vào thuốc tê Hình 12 Mốc gây tê thần kinh quay khuỷu tay IV Gây tê thần kinh Chỉ định - Phẫu thuật giảm đau vùng dây thần kinh chi phối - Phối hợp với tê thần kinh khác hỗ trợ cho tê đám rối thần kinh cánh tay Chống định Khi có hội chứng ống cổ tay (khe Carpien) phải chống định tê thần kinh cổ tay Kỹ thuật 3.1 Gây tê thần kinh khuỷu tay - Tư bệnh nhân: Nằm ngửa, tay dạng 900, bàn tay ngửa - Mốc: Động mạch cánh tay nếp khuỷu tay - Kỹ thuật: Sau bắt động mạch cánh tay khuỷu tay nằm rãnh nhị đầu trong, dùng kim nhỏ 23G, 40mm chọc vng góc mặt da phía động mạch (so với bề mặt da) Sau chạm xương, rút kim trở lại vài milimet sau hút thử lại cẩn thận không thấy có máu ra, khơng cố tìm dị cảm bơm - 10 ml thuốc tê Xylocain 1% Kích thích thần kinh thấy gấp ngón tay sấp bàn tay 3.2 Gây tê thần kinh cổ tay - Tư bệnh nhân: Nằm ngửa - Mốc: Giữa hai bàn tay lớn bé, nếp lằn thứ ba gấp cổ tay - Kỹ thuật: Khi bệnh nhân để ngửa bàn tay, ta nắm tay bệnh nhân kéo ngửa ra, bảo bệnh nhân co chống lại theo tư gấp cổ tay thấy hai gân gan tay rõ da Chỗ chọc kim nằm hai gân tay lớn nhỏ nếp gấp thứ ba cổ tay Dùng kim nhỏ 23G, 25mm chọc vng góc với mặt da vào sâu từ 1,5 2mm, khơng cố tìm dị cảm Hút kiểm tra khơng có máu, bơm 3-5 ml thuốc tê, tiêm chậm không gây đau, rút kim tới da tiêm thêm - 3ml thuốc tê Xylocain 1%, khơng trộn adreanlin vào thuốc tê Hình 12 Mốc gây tê thần kinh khuỷu tay V Gây tê thần kinh chi Giải phẫu đám rối thắt lưng đám rối 1.1 Đám rối thắt lưng Tạo nên đôi thần kinh thắt lưng L1 tạo dây thần kinh bụng sinh dục L2 tạo dây thần kinh đùi bì sinh dục đùi chia nhánh trước sau L3 L4 rễ chia thành nhánh trước sau Các nhánh trước L2, L3, L4 tạo dây thần kinh kinh bịt Các nhánh sau L2, L3, L4 tạo dây thần kinh chậu 1.2 Đám rối Tạo nên từ nhánh trước L5 S1 Các nhánh bên đám rối thắt lưng chi phối đái chậu hố thắt lưng Các dây bụng sinh dục chi phối vùng mông đùi Dây chậu - sinh dục chi phối tam giác Scarpa Dây thần kinh bịt chi phối vùng trước đùi, gối, vùng cẳng chân vùng mặt bàn chân Nó cịn chi phối vùng mông vùng sau đùi 1.3 Vùng chi phối đám rối Các nhánh bên đám rối thần kinh hông nhỏ chi phối mặt mông, mặt sau đùi cẳng chân, chi phối vùng mơng vùng sau đùi Dây thần kinh hơng khoeo ngồi chi phối mặt trước cẳng chân mu chân vùng trước cẳng chân bàn chân Dây thần kinh hông khoeo chi phối mặt sau cẳng chân, mặt ngồi gót chân, mặt mu ngón chân vùng sau cẳng chân vùng gan chân Nguyên tắc gây tê thân thần kinh chi Để gây tê chi dưới, gây tê thân thần kinh vùng dây thần kinh khác xuất phát từ đám rối thắt lưng đám rối cùng, biến đổi gây tê tuỷ sống tê màng cứng Nguyên tắc kỹ thuật giống hệt với nguyên tắc mô tả tê thân thần kinh chi Nhưng nhìn chung số lượng thuốc tê dùng để gây tê chi nhiều Thông thường để gây tê vùng phải gây tê hai nhiều thân thần kinh Các dây thần kinh chi (kích thước lớn hơn) lại nằm khoang giải phẫu rộng nên phải dùng thể tích thuốc tê lớn Có nghĩa bắt buộc phải có tiêu chuẩn xác thể tích thuốc, tổng liều lượng thuốc tê nguy ngộ độc Cũng giống chi trên, gây tê dãy dây thần kinh phải tiến hành dựa hiểu biết mốc giải phẫu Việc tìm thấy cảm giác dị cảm chứng tỏ kim chọc phải dây thần kinh không cần thiết gây tê thần kinh Rất nhiều tổn thương thần kinh thầy thuốc gây nên áp dụng tìm dị cảm bắt buộc Do vậy, cần tôn trọng nguyên tắc xê dịch đầu kim vài milimet có dị cảm tiêm thuốc tê vào lại gây đau Việc sử dụng máy kích thích thần kinh cho phép tìm dây thần kinh xác mà làm giảm nguy tổn thương thần kinh Trong trường hợp khơng có máy kích thích thần kinh, dùng kim có vát dài Cũng lý người ta khơng dùng kim có đường kính lớn Gây tê dây thần kinh chậu (đùi) bẹn (Tê 1) - Tư bệnh nhân: Nằm ngửa, đùi xoay - Vật liệu: Kim số 22G dài 5-10cm - Kỹ thuật: Điểm chọc nằm cách cung đùi 1-2cm khoảng 1cm phía ngồi động mạch đùi Tuy nhiên, chọc qua cân nơng có cảm giác sức cản đầu kim nằm khoang mạch thần kinh Nhưng thơng thường người ta buộc phải tìm cảm giác dị cảm Tiêm 10ml Xylocain 1% cho phép làm tê liệt dây thần kinh chậu Tiêm 20-30ml dung dịch thuốc tê có kèm theo chèn ép phía cho phép bơm thuốc đẩy lên cao gây tê đám rối thắt lưng Đó gây tê "3 1" (dây thần kinh chậu, đùi bì thần kinh bịt ) 1 Động mạch đùi Dây chằng bẹn Hình 12 Mốc gây tê dây thần kinh chậu (đùi) bẹn Gây tê thần kinh đùi bì mức cánh chậu - Tư bệnh nhân: Nằm ngửa - Vật liệu: Kim số 22G dài 5-10cm - Kỹ thuật: Lấy mốc gai chậu trước cung đùi Điểm chọc nằm khoảng từ 1-2cm gai chậu Chọc qua cân đùi có cảm giác sức cản Sau hướng kim phía gai chậu chạm xương Gây tê dây thần kinh đùi bì tiến hành cách vừa rút kim vừa bơm thuốc tê liên tục Cần 5-6ml (tránh dùng adrenalin) Gây tê dây thần kinh bịt rãnh mu - Tư bệnh nhân: Nằm ngửa - Vật liệu: Kim 22G dài 10cm - Kỹ thuật: Lấy mốc gai mu, điểm chọc từ 1-2 cm ngồi gai mu Kim chọc vng góc với da, chạm xương với mảnh vng mu Sau lại hướng mũi kim ngồi lên sau 1cm, đầu mũi kim nằm rãnh mu Khi tiêm 10ml thuốc tê 6 Gây tê dây thần kinh hông - Tư bệnh nhân: Nằm nghiêng bên đối diện với bên định mổ, đùi bên gấp - Vật liệu: Kim số 22G dài từ 10-15cm - Mốc: Các thành phần giải phẫu làm mốc là: Mấu chuyển lớn Gai chậu sau Khe cụt Từ người ta vẽ hai đường mốc: + Đường "chậu - mấu chuyển" mấu chuyển gai chậu sau + Đường "mấu chuyển - khe cụt" mấu chuyển cụt Bên trái: Gai chậu sau Mấu chuyển lớn Dây thần kinh hông Bên phải: Gai chậu sau Mấu chuyển lớn Vị trí chọc gây tê Hình 12 Mốc gây tê dây thần kinh hông - Kỹ thuật: Nhiều kỹ thuật khác mô tả, tuỳ thuộc vào điểm chọc kim Các kỹ thuật khác mô tả sau: + Từ điểm đường chậu - mấu chuyển kẻ đường vng góc với đường Điểm chọc nằm đường vng góc cách điểm 3cm + Chia đường chậu - mấu chuyển thành phần nhau, từ đường 1/3 1/3 Kẻ đường vng góc với đường này, điểm chọc kim 1cm điểm vng góc Điểm chọc đường nối mấu chuyển - khe cung cụt + Từ điểm đường chậu - mấu chuyển - khe cụt, giao điểm điểm chọc kim Dùng kim ngắn 10cm, chọc từ điểm chọc kim xác định theo kỹ thuật Chọc kim vng góc với da có cảm giác dị cảm gặp xương (ụ ngồi) Có tác giả hướng kim vào phía để tìm dây thần kinh hơng lỗ khuyết hông lớn Dây thần kinh nằm cách da từ 3-10cm Cần 20ml thuốc tê đủ để gây tê thần kinh hông  ... thuốc tê Hình 12 Mốc gây tê thần kinh quay khuỷu tay IV Gây tê thần kinh Chỉ định - Phẫu thuật giảm đau vùng dây thần kinh chi phối - Phối hợp với tê thần kinh khác hỗ trợ cho tê đám rối thần kinh. .. lên cao gây tê đám rối thắt lưng Đó gây tê "3 1" (dây thần kinh chậu, đùi bì thần kinh bịt ) 1 Động mạch đùi Dây chằng bẹn Hình 12 Mốc gây tê dây thần kinh chậu (đùi) bẹn Gây tê thần kinh đùi...Dây thần kinh bì tách khỏi đám rối thần kinh cánh tay từ cao áp dụng gây tê đám rối thần kinh cánh tay theo đường nách xương địn khơng đủ để gây tê dây thần kinh bì Để gây tê dây thần kinh tiến