Hở van ba lá nặng ở bệnh nhân sau phẫu thuật thay van hai lá

Mục tiêu nghiên cứu của bài viết nhằm xác định một số yếu tố liên quan đến tiến triển hở van ba lá sau phẫu thuật thay van hai lá. Bài viết nghiên cứu 55 bệnh nhân (BN) phẫu thuật thay van hai lá do thấp tim không sửa van ba lá. Mời các bạn cùng tham khảo nội dung chi tiết của tài liệu.

TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2013 HỞ VAN BA LÁ NẶNG Ở BỆNH NHÂN SAU PHẪU THUẬT THAY VAN HAI LÁ Đỗ Xuân Hai*; Mai Văn Viện*; Nguyễn Duy Hải* TÓM TẮT Nghiên cứu 55 bệnh nhân (BN) phẫu thuật thay van hai thấp tim không sửa van ba 22/31 BN (70,96%) hở van ba nặng sau mổ Ở BN vấn đề hậu phẫu van hai lá, yếu tố dự báo hở van ba nặng sau mổ là: nhĩ trái trước mổ đo siêu âm ≥ 39 mm, thất phải trước mổ đo siêu âm ≤ 13mm, áp lực động mạch phổi tâm thu (ALĐMPTT) ≤ 78 mmHg Tỷ lệ suy tim độ II nhóm BN hở van ba nặng sau mổ cao nhóm hở van ba khơng nặng * Từ khóa: Hở van ba lá; Thay van hai lá; Van học SEVERE TRICUSPID REGURGITATION IN PATIENTS AFTER MITRAL VALVE SURGERY SUMMARY Many patients with rheumatic mitral valve disease undergoing mitral valve replacement with mechanical valves have severe tricuspid regurgitation 31 patients (70.96%) had severe postoperative tricuspid regurgitation In patients without postoperative problems of the mitral valve, predictors of severe tricuspid regurgitation were dilated left atrium (≥ 39 mm), small right ventricle (≤ 13 mm) and systolic pulmonary artery pressure ≤ 78 mmHg on preoperative echocardiography Patients with severe tricuspid regurgitation had a higher rate of NYHA II class and needed more medications compared to patients with mild to moderate tricuspid regurgitation * Key words: Tricuspid regurgitation; Mitral valve replacement; Mechanical valve ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh van hai thấp bệnh thường gặp nước ta Phẫu thuật thay van hai lựa chọn hiệu quả, giúp cải thiện huyết động chất lượng sống cho người bệnh Tuy nhiên, phẫu thuật thay van hai lá, vấn đề nhiều phẫu thuật viên quan tâm có nên sửa tổn thương van ba kèm theo hay không? Trước đây, số tác giả, có Braunwald CS [2] yêu cầu bảo tồn van ba cho sau phẫu thuật van hai lá, mức độ hở van ba tự giảm dần theo mức giảm áp lực động mạch phổi Theo Carpentier (1974): sửa hở van ba cần thiết nên tiến hành cách có hệ thống phẫu thuật van hai [6] Hiện nay, việc phát sửa chữa hở van * Học viện Quân y ** Bệnh viện 103 Người phản hồi (Corresponding): Đỗ Xuân Hai bsdoxuanhai@yahoo.com.vn 166 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2013 ba phẫu thuật thay van hai trở thành kỹ thuật thường quy Tuy vậy, có BN không sửa van ba phẫu thuật thay van hai Trong số BN này, xuất tỷ lệ BN hở van ba nặng (1) Rung nhĩ Đối tƣợng nghiên cứu BN hẹp van hai chẩn đoán điều trị phẫu thuật thay van hai van học St.Jude Bệnh viện TWQĐ 108 từ tháng đến 11 - 2010, xác định hở van ba mổ, không tiến hành sửa van ba 45 (83,63%) 60,5 ± 9,4 Chỉ số tim ngực (%) Tổn thương van hai Nghiên cứu nhằm: Xác định số yếu tố liên quan đến tiến triển hở van ba sau phẫu thuật thay van hai ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU (2) Hẹp đơn 42 (76,36%) Hẹp hở 13 (23,64%) Đường kính thất phải (mm) 28,82 ± 4,32 Đường kính van ba (mm) 45,53 ± 7,86 ALĐMP ALĐMP mmHg (Rrast > 65 mmHg R J, McGoon M) 45 mmHg ≤ ALĐMP ≤ 65 mmHg 17 (30,9%) 38 (69,1%) Các số siêu âm khác Hẹp khít (12,72%) Phƣơng pháp nghiên cứu Hẹp nặng 48 (87,28%) - Tiến cứu mơ tả có phân tích Lá van dày, vơi hóa, dính mép van 53 (96,36%) - Số liệu nghiên cứu: triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng trước sau mổ Tổn thương van (vòng van, dây chằng) 40 (72,72%) - Xử lý số liệu: thực phần mềm thống kê SPSS 16.0 for Windows Giãn nhĩ trái KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Bảng 1: Một số đặc điểm BN trước phẫu thuật THÔNG SỐ (n = 55) ĐẶC ĐIỂM 47,62 ± 10 (22 - 59) Tuổi Giới (nữ/nam) Nữ 35 (63,63%) Nam 20 (36,37%) Tiền sử thấp tim NYHA 35 (63,63%) II 45 (83,63%) III 10 (16,37%) 55 (100%) Trong nghiên cứu cđa chúng tơi 100% BN mắc bệnh ë độ tuổi lao động, nữ (63,63%) nhiều nam 66,63% BN có tiền sử thấp tim, số BN theo dõi điều trị thấp Trên siêu âm, chúng tơi nhận thấy tổn thương van hai điển hình thấp: van dày, vơi hóa, dính (96,36%), giãn nhĩ trái, tăng áp lực động mạch phổi (100%) Hở van ba từ vừa đến nặng phát 100% BN chủ yếu giãn vòng van ba * Một số đặc điểm phẫu thuật: Thời gian thở máy: 26,66 ± 14,13 giờ; ngày nằm hồi sức: 2,3 ± 1,21; thời gian rút dẫn lưu tim: 20,24 ± 7,45 giờ; thời gian 169 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2013 chạy máy: 83,51 ± 17,84 phút; thời gian cặp động mạch chủ: 40,02 ± 8,34 phút Đường kính van ba đánh giá phẫu thuật 46,9 ± 8,68 mm, tương đương đường kính thực xác định mổ (p > 0,05) Hở van ba sau mổ Một số kết lâm sàng, cận lâm sàng BN có không hở van ba sau phẫu thuật thay van hai B¶ng 4: ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG Bảng 2: MỨC ĐỘ HỞ VAN BA LÁ (2D) TRƯỚC MỔ Nam/nữ SAU MỔ Không hở hở nhẹ 10 (18,18%) Hở vừa 45 (81,82%) (14,56%) 14 (25,45%) Hở nặng 10 (18,18%) 24 (43,63%) 31 (56,37%) Hở nặng van ba thay đổi theo thời gian theo dõi sau mổ hai nhóm hở vừa van ba nhóm khơng hở hở nhẹ van ba lá, tháng thứ sau mổ, tỷ lệ hở nặng van ba 56,37% 100% BN có vấn đề hậu phẫu, áp lực động mạch phổi tăng cao, có hở van ba nặng Kết lâm sàng sau mổ Bảng 3: TÌNH TRẠNG HỞ VAN BA LÁ NYHA Hë nỈng n I 23 (74,19%) 24 (100%) > 0,05 II (22,58%) < 0,05 III (3,23%) Hở không nặng (n p Theo dõi sau mổ, NYHA chủ yếu I, II Kết khảo sát cho thấy BN có hở van ba nặng, tỷ lệ NYHA II cao so với BN khơng có hở van ba nặng (29%)/ 11 (45,83%)/ > 0,05 22 (71%) 13 (54,17%) 32,60 ± 7,45 > 0,05 20 (64,51%) (37,50%) < 0,05 Kích thước nhĩ trái (mm/m²) 38,80 ± 10,12 32,97 ± 5,40 < 0,05 Kích thước thất phải (mm/m²) 12,37 ± 2,98 15,67 ± 3,23 < 0,001 ALĐMPTT (mmHg) 60,08 ± 15,47 79,96 ± 14,50 < 0,05 Kích thước vòng van ba 47,40 ± 4,26 45,20 ± 4,63 > 0,05 22 (70,96%) 14 (58,33%) > 0,05 Kích thước thất trái cuối tâm trương (mm/m²) 36,60 ± 7,80 31,90 ± 7,20 < 0,05 Kích thước thất trái cuối tâm thu (mm/m²) 23,5 ± 5,8 21,3 ± 6,1 > 0,05 th¸ng 23 (41,81%) p Hở nặng Hở không (n = 31) nặng (n = 24) 43,60 9,33 Tui tháng TèNH TRẠNG HỞ VAN BA LÁ Rung nhĩ Hở van ba thực thể Tỷ lệ hở van ba nặng tăng theo thời gian sau phẫu thuật Điều phụ thuộc vào yếu tố nào? Chúng sử dụng thuật tốn phân tích hồi quy tuyến tính đa biến để đánh giá mối liên quan biến phụ thuộc (biến kết quả) biến độc lập (biến tác động) Kết phân tích cho thấy có biến độc lập với hở van ba nặng rung nhĩ, kích thước nhĩ trái, kích thước thất phải, áp lực động mạch phổi Tuy nhiên, rung nhĩ chịu tác động nhiều yếu tố nhiễu sử dụng thuốc vận mạch, điều trị Maze mổ hay rối loạn nhịp khác Vì vậy, biến bị loại bỏ Các biến 170 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2013 kích thước nhĩ trái, kích thước nhĩ phải, áp lực động mạch phổi biến liên tục, tuyến tính Chia biến thành nhiều trị số (như yếu vị, vị trí 15, trung vị, vị trí 17, vị trí thứ 25), theo giá trị trung bình biến, xác định ngưỡng liên quan mạnh với hở van ba nặng Kết cho thấy vị trí trung vị với kích thước nhĩ trái 36 mm, kích thước thất phải 13 mm, vị trí yếu vị n17, 18 78 mmHg Bảng 5: OR KHOẢNG TIN CẬY 95% p Kích thước nhĩ trái 1,10 1,02 - 1,18 < 0,001 Kích thước thất phải 1,65 1,42 - 1,94 < 0,05 ALĐMPTT 1,17 1,03 - 1,20 < 0,05 Nhĩ trái ≥ 39 mm(¹) 6,80 < 0,005 Thất phải ≤ 13 mm(²) 3,4 < 0,05 ALĐMPTT ≤ 78 mmHg(³) 7,65 < 0,005 THÔNG SỐ Từ kết phân tích hồi quy tuyến tính, chúng tơi nhận thấy có ba yếu tố tăng nặng hở van ba sau mổ thay van hai nhĩ trái trước mổ đo siêu âm ≥ 39 mm, thất phải trước mổ đo siêu âm ≤ 13 mm, ALĐMPTT ≤ 78 mmHg Để kiểm chứng nhận xét trên, chia BN quan sát thành nhóm Nhóm 1: khơng có yếu tố liên quan hở nặng van ba lá, nhóm 2: có yếu tố (¹), (²), (³), nhóm có yếu tố (¹), (²), (³) nhóm 4: có yếu tố (¹), (²), (³) Kết thấy tỷ lệ hở van ba nặng nhóm I, II, III, IV lµ 0%, 40%, 80%, 96%, khác biệt có ý nghĩa thống kê BÀN LUẬN Trong nghiên cứu này, BN thay van hai thấp tim không tiến hành sửa van ba BN hở van mức độ nhẹ vừa Tuy nhiên, sau mổ (đến tháng thứ 8), 70,96% BN tiến triển hở nặng van ba Trong đó, chủ yếu giãn vòng van (47,40 ± 4,26 mm) Các nghiên cứu giới thấy: giãn vòng van đặc trưng hở [1, 4] Theo Fukuda, có bất thường hình thái vòng van giãn, dẹt, tròn Khi khơng có rối loạn hoạt động van nhân tạo, yếu tố dự báo cho hở nặng van ba nhĩ trái giãn, thất phải giãn ít, áp lực động mạch phổi tâm thu thấp Theo Sagie: tăng áp lực động mạch phổi, giãn thất điều kiện tiên gây hở nặng van ba [2] Những BN khơng có vấn đề hậu phẫu thay van hai bất thường hoạt động van nhân tạo, tái hẹp-hở, xác định yếu tố dự báo hở nặng van ba sau mổ: nhĩ trái trước mổ đo siêu âm ≥ 39 mm, thất phải trước mổ đo siêu âm ≤ 13 mm, ALĐMPTT ≤ 78 mmHg Matsuyama nghiên cứu thấy nhĩ trái giãn > 60 mm yếu tố dự báo hở van ba nặng sau thay van hai Theo số liệu trên, hầu hết hở van ba sau mổ năng, tổn thương thực thể chiếm tỷ lệ nhỏ Vì vậy, thất phải giãn, áp lực động mạch phổi cao, thành phần tăng nặng hở van Sau thay van hai cải thiện hai yếu tố đó, hở van ba giảm Điều giải thích hở van nặng chủ yếu năng, BN có thất phải giãn, áp lực động mạch phổi tâm thu trước mổ không cao, thường bị hở van ba nặng sau mổ, BN thất phải giãn nhiều, áp lực động mạch phổi tăng cao, 171 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2013 mức độ hở van ba giảm sau mổ Nhận xét tương tự Fukuda, Ton-Un Nghiên cứu cho thấy ảnh hưởng hở van ba sau mổ đến mức độ suy tim nhóm hở nặng không hở nặng van ba Kết tương tự nghiên cứu Groves [4], Boyaci Song [2] Điều thay đổi quan điểm có nên sửa van ba phẫu thuật thay van hai hay không? Nhiều nghiên cứu giới nước khuyến cáo nên sửa van ba BN thay van hai có kèm theo hở van ba nặng [1, 3, 6] Hiện nay, sửa van ba trở thành kỹ thuật thường quy cho vòng van ba giãn > 35 mm với kết siêu âm trước mổ: nhĩ trái ≥ 39 mm, thất phải ≤ 13 mm, ALĐMPTT ≤ 78 mmHg KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 55 trường hợp phẫu thuật thay van hai không kèm sửa van ba mổ, nhận thấy: - Ở BN phẫu thuật thay van hai có kèm hở van ba mà không sửa chữa van ba mổ, hở van ba nặng lên theo thời gian - Có yếu tố dự báo hở van ba nặng BN sau mổ thay van hai lá: nhĩ trái giãn, thất phải giãn ít, AL§MPTT khơng cao - Hở nặng van ba sau mổ thay van hai ảnh hưởng trực tiếp đến mức độ suy tim BN Vì vậy, phẫu thuật viên nên cân nhắc định sửa van ba phẫu thuật thay van hai TÀI LIỆU THAM KHẢO Song H, Kang DH, Kim JH et al Percutaneous mitral valvuloplasty versus surgical treatment in mitral stenosis with severe tricuspid regurgitation Circulation 2007,116 (11 Suppl), pp.I246-I250 Sagie A, Schwammenthal E, Palacios IF et al Significant tricuspid regurgitation does not resolve after percutaneous balloon mitral valvotomy J Thorac Cardiovasc Surg 1994, 108, pp.727-735 Fukuda S, Gillinov AM, Song JM, et al Echocardiographic insights into atrial and ventricular mechanisms of functional tricuspid regurgitation Am Heart J 2006, 152, pp.1208-1214 Ton-Nu TT, Levine RA, Handschumacher MD et al Geometric determinants of functional tricuspid regurgitation: insights from 3-dimensional echocardiography Circulation 2006, 114, pp.143149 14 Tei C, Pilgrim JP, Shah PM, et al Kirklin, Barratt-Byes Mitral valve disease with or without tricuspid valve disease Cardiac Surgery Chirchill Livingston USA 2003, pp.485-553 Matsuyama K, Masumoto M, Sugita T et al Predictors of tricuspid regurgitation after mitral valve surgery Ann Thorac Surg 2003, 75, pp.1826-1828 172 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2013 173 ... (56,37%) Hở nặng van ba thay đổi theo thời gian theo dõi sau mổ hai nhóm hở vừa van ba nhóm khơng hở hở nhẹ van ba lá, tháng thứ sau mổ, tỷ lệ hở nặng van ba 56,37% 100% BN có vấn đề hậu phẫu, áp... phẫu thuật thay van hai không kèm sửa van ba mổ, nhận thấy: - Ở BN phẫu thuật thay van hai có kèm hở van ba mà không sửa chữa van ba mổ, hở van ba nặng lên theo thời gian - Có yếu tố dự báo hở. .. 23 (41,81%) p Hở nặng Hở không (n = 31) nặng (n = 24) 43,60 9,33 Tui tháng TÌNH TRẠNG HỞ VAN BA LÁ Rung nhĩ Hở van ba thực thể Tỷ lệ hở van ba nặng tăng theo thời gian sau phẫu thuật Điều phụ